sykepleie ved sykdommer og skade i huden

sykepleiefaglige utfordringer

Sykepleierens holdninger: sykepleierens blikk og kroppsspråk i det første møtet med pasienten påvirker hvordan kontakten mellom dem blir. Om pas merker at sp reagerer på utseende eller lukt fra sår/utslett kan det bli vansklig å etablere en trygg relasjonhudens f

Observasjon og klinisk vurdering av hudforandringer: sp skal daglig observere hud under stell og gjennomføring av hudbehandling. Observer endringer, subjektiv opplevelse av smerte og kløe.

Fremme pasientenes livskvalitet ved kronisk hudsykdom: å leve med hudsykdommer kan gi stress og psykososiale problemer for pas, for eksempel gjennom mangel på nærhet. Sp kan til en viss grad dekke behov for berøring, nærhet og akseptasjon gjennom bading, smøring og sårstell. Obs på hvordan hendene brukes. For mange påvirker særlig koniske hudsykdommer selvbildet negativt.

Styrke ressurser til egen mestring: mangel på kunnskal om sykdommen og hvordan den behandles kan være til hinder for et godt behandlingsresultat, dermed er undervisning sentralt. Det kan fremme selvstendighet og gjøre pas til en aktiv deltaker, samt styrke medbestemmelse.

hudens fuksjoner

Huden er kroppens største ogan og kan dekke et område på 2 kvadratmeter og veier ca 4 kg. Den har evnen til å regenere seg selv, og til en viss frad reparere enhver skade som oppstår. Skjøtet mellom epidermis og dermis er et potensielt svakt område. Ved skader og enkelte hudsykdommer kan epidermis løsne fra dermis. Om det oppstår skyvekrefter mellom lagene kan det utvikles trykksår.

hudens beskyttelsesfunksjon

 huden danner et elastisk dekke som beskytter de indre organene mot ytre skadelige påvirkninger. Talgkjerteler produserer et beskyttende fettlag og gir huden lavere ph som hindrer oppbløtning og uttøring av huden. Fettlag+surt miljø hindrer skadelige angrep av mikrober. I tilegg til keratinocytter er lagerhans celler, mastceller, lymfocytter, makrofager og fibroblaster viktige. Ved soleksponering dannes pigmentceller som beskytter kroppen mot skader fra solas uv stråler ved å avsorbere energi. Hudepitel blir også tykkere ved soling.

hudens funksjon, temperatur og væskeregulering

 når temepratur runft ljerm dilateres de perifere blodårene i huden og overskuddsvarmen fjernes som varmestråling. Fordamping av svette fra hudoverflaten bidrar ytterligere. For å unngå å tape varme trekker perifere blodårere seg sammen og reduserer blodsirkulasjon i huden, og ørsmå muskler langs hårsekkene trekker seg sammen og gir gåsehud.

huden som sanseorgan

 løse nerveender og respetorer i huden regisetrerer sensorisk stimuli som temperatur, beøring, trykk og smerte. Hudsykdommer kan redusere eller øke følesansen i huden.

huden som signalapparat

 reaksjoner på ulike hendelser og opplevelser kan signaliseres gjennom huden. Ved konstriksjon eller dilatasjon og blodårer kan hudfarge endres.

• Blek hud: anemi kan ses ved at pas ansiktsfarge blir blek. Blekhet kan lettest oververes i øyets bindehinne, i håndflater og negler.

• Rødme: ved lokalse betennelsestilstander vil hudoverflaten bli rød og varm rundt det affiserte området. Pas med feber blir rød i huden fordi blodkarene utvider seg. Det samme skjer når man rødmer ved mental opphisselse.

• Cyanose: lav oksygenmetning, for eksempel som følge av respirasjonsbesvær, fører til blålig hud.

• Blåflekker: hudbløninger i huden er som oftest et resultat av slaf, som har fått blodårer til å briste. Hudblødningene blir vanligvis reabsorbert. Plutselig oppståtte blå merker uten forutgående skade kan være tegn på blodsykdom. Behandling med antikoagulerende legemidler kan gi blodyttredelser eller blødninger fra hud og slimhinner. Også langvarig behandling med glukokortikoider og protein eller vitamin c mangel kan gi blødninger.

• Gul hudfarge: Ved sykdommer i lever som hepatitt er bilirubinmengenden i blodet forhøyet, og huden får et gult skjær. Særlig tydelig på sklera.

• Huden gir også beskjed om ytre påkjenninger, både mikrobeangrep og allergi kan gi hudreaksjoner.

 

Hudforandringer-tegn på sykdom: noen hudforandringer er primære, andre er sekundære og kommer som et resultat av de primære forandringene. Primære og sekundære hudforandringer kalles effloresenser.  Som betyr oppblomstring.

leggsår generelt

et distalt sår for kneet som ikke tilheler iløpet av 6 uker. Venøse og arterielle sår har ulike årsaker. Den generelle diagnosen kronisk leggsår har ofte blitt brukt uten at underliggende årsaker til sårutvikling er avklart. Mange har sårene i flere år eller tiår. Perioder med sårtilheling har vekslet med residiv og utvikling av nye sår.

venøse leggsår

skyldes en venøs klaffesvikt pga tidligere dyp vene trombose eller annen sykdom/skade som skadet veneklaffene. Venøs stase og leggsår ser ut til å gå i arv. Grunnet tyngdekraft oppstår klaffsvikt oftest i beina. Det gir opphoping av blod og høyt hydrostatisk trykk i venene. Væske presses fra venene ut i vevet og det blir ødem. Grunnet ødemet blir blodsirkulasjon og dermed næring og oksygentilførselen til vevet og huden nedsatt og motstandskraft mot ytre traumer og infeksjoner reduseres. Før såret dannes er huden ofte rød, atrofisk og flassende. Om eksemet behandles med glukokortikoidkrem og kompresjonsbehandling blir huden gjerne normalisert og risiko for sårdannelse avtar. Om ødemet ikke behandles kan sår utvikles. Venøse sår er overfladiske og lokalisert på innsiden av leggen i ankelnivå. Om det ikke behandles med kompresjon vil det bli sirkulært og få rundt hele leggen. Sårbynnen er ofte dekket av fibrin (et gulhvitt løssittende belegg) som utvikles fra fibrinogen og andre proteiner i blodet. Sårkantene er atrofiske eller fortykkede, avhengig av hvor lenge såret har vart. Huden på foten og leggen er ofte røtt og hårløs grunnet ernæringssvikten i vevet. Pas har i mange tilfeller synlige varicer i beinet, men det alene er ikke årsak til venøse leggsår.

arterielle leggsår

 oppstår grunnet aterosklerose med trange partier (stenoser) i arteriene som før nedsatt perfusjon. Nedssatt blodtilførsel gjør at såret ofte blir dypt. Det kan gå ned til sener og muskellag, evt gjennom dem. De forehommer hyppigst perifert, dvs på tær, under hel, på ankler men de kan også være lokalisert på leggen og da typisk på utsiden. Det er ofte gule og svarte nekroser i disse sårene. Gule nekroser er dødt bindevev og svarte nekroser er død hud.

arteriovenøse leggsår

 Leggsår kan oppstå grunnet våde arteriell og venøs sirkulasjonssvikt. Dette er blandingssår. Som oftest har pas hatt tendens til et venøst leggsår i mange år. Etter hvert utvikles aterosklerose med nedsatt blodforsyninh. Ved blandingssår er mulighet for tilheling ytterligere redusert. Det ser ut som et vensøst sår, men artereiell svikt gjør at det blir tiltakende nekroseutvikling.

konsekvenser av leggsår for pasientens grunnleggende behov: livskvalitet og opplevelse av velvære

: Kan gjøre hverdagen ekstra vanskelig. Det gir smerter, isolasjon, nedsatt bevegelighet osv. Frykten for alvorlige infeksjoner og amputasjoner er ofte stor. De fleste avhenger av hjelp til sårstell.

konsekvenser av leggsår for pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon

 leggsår skyldes ubalanse mellom filtrasjon og reabsorpsjon i kapillærene, og fjerning av væskeoverskudd gjennom lymfekarene. Trykket i kapillærene er ikke konstant. I horisontalt leie er kapillærtrykket ca 25 mm Hg nær arterien, og reduseres til ca 10 mmhg ved venen. Normalt vil 90% av væsken som filtreres ut fra kapillærene pga kapillærtrykket reabsorberes før blodet retyrnerer til venene. De resterende 10% vil hos friske mennesker tas opp i lymfekarene som til slutt munner ut i hovedvenene  nær hjertet.

Tyngdekraft gjør at blodkarene i ankelnuvpet får et tilleggstrykk på 80-100 mmhg grunnet blodsøylens vekt fra hjertet og ned i ankelen. Økning i arterietrykket kompenseres betytdelig ved at arteriene trekker seg sammen og begrenser forplantning av trykk fra arteriene til kapillærene. Det skjer ikke i venene da de ikke kan trekke seg sammen for å begrense trykket. En trykkøkning i venene vil dermed forplante seg bakover til kapillærene.

Muskel-vene-pumpa er effektiv og reduseer raskt trykket i underkestremitetenes vener fra 80-90 mmhg til ca 30mmhg ved den minste bevegelse. Forutsetning for at den fungerer er fungerende veneklafffer. Ved venøs insuffuens enten grunnet aldring eller posttrombotisk skade vil blodet svinge opp og ned i de delene av venene som mangler funksjonelle klaffer. Når den ikke fungere utvikles ødem raskt. Ødem er den faktoren som i størst grad hemmer tilhelingen ved kroniske sår lokalisert på føtter og legger. Ved kompresjonsbehandling motvirkes utsiving av væske fra kapillærene fordi det lokale vevsstrykket økes og forsterker reabsorpsjonen ved at væske presses inn igjen i vene og lymfekarene. På den måten reduseres ødemet.

diagnostisering av sår

 sår som ikke tilheles spontakt eller ved enkel bandasjering innen 6 uker skal alltid undersøkes av lege. Riktig diagnose er en forutsetning for korrekte tiltak. Om det har sammenheng med sykdom må grunnlidelesen behandles først. Sår som ikke gror kan være maligne, noe som avklares bed hudbiopsi. Ondartede sår kan bli store, smertefulle og illeluktende. Sykehistorie dannet grunnlag for diangose, sammen med klinisk undersøjkelse hvor lege observerer såret og huden rundt, kjenner etter puls på fotryggen og undersøker bevegeligheten i eksremitetene. Vanlige tilleggsundersøkelser er ultralydundersøkelse med dopplerapparat som sier noe om pasientens arterielle vlodsiruklasjon, samt venogradi og angiografi som sier noe om hvor det evt er forsnevringer i sirkulasjonssystemet.

sykepleie til pasienter med kroniske sår

Pas kan dø av alderdom eller alvorlig sykdom før såret tilheles. I tilfeller hvor man ser at aktiv behandling ikke vil føre frem, må sårbehandlingen tilpasses dette, heller enn å bli en belastning for pas. Målet blir da å gjøre det så behagelig som mulig for pas.

sykepleie til pasienter med kroniske sår: datainnsamling og kliniske vurderinger

det er avgjørende å forebygge at det oppstår sår ved å kartlegge pas med økt risiko for sårutvikling

sykepleie til pasienter med kroniske sår: kartlegging av pasienter i risiko for å utvikle trykksår

 om motorisk eller sensorisk funksjon er nedsatt/ikke fungerende er risikoen for å utvikle trykksår til stede. Vurderingen bør skje:

• Ved innleggelse i sykehus

• Ved innleggelse i geriatrisk avdeling

• Når en får risikopasienter i hjemmesykepleien eller annen kommunal omsorg.

De mest brukte vurderingsksjemaene her er norton skalaen og braden skalaen. Ulike risikofakoterer registreres og poengberegnes slik at man får en total skår. Viktigste risikofakoterer er redusert mobilitet, dårlig vevsperfusjon og tørr hud, samt pågående  eller tidligere trykksår. Alder, ernæringstilstand og hudfuktighet er også viktige. Det er anbefalt å stille seg 3 spørsmål:

1. Har pas trykksår ved innleggelse?

2. Har pas behov for hjelp til å endre stilling i stol/seng

3. Vurderer du det som sannsynelig at pas kan få trykksår under innleggelse.

Om man svarer ja på kun ett av dem må forebyggende tiltak iverksettes, som trykkavlastende madrass og snuing.

sykepleie til pasienter med kroniske sår: kartlegging av arteriell blodsirkulasjon hos pas med leggsår

når pas ligger er det systoliske blodtrykket ved ankelnivå normalt ca likt det systoliske blodtrykket i overarmene, evt litt høyere. Ved nedsatt arteriell sirkulasjon er blodtrykket ved angelnivå lavere enn nromalt. Hvor mye avhenger av graden arteriell sirkulasjonssvikt. . Forholdet mellom systolisk blodtrykk målt ved ankel og på overarm gir opplysninger om hvor fod sirkulasjonen er i underekstremitetene. Blodtrykket måles ved dopplerapparat og blodtrykksmansjett. Undersøkelsen kan bidra til å skille mellom venøse og arterielle sår. Ankel-arm-trykkindeksen= systolisk BT ved ankel/systolisk BT i overarm.

Jo lavere tallet for trykkindeksen er, desto større er den arterielle iskemien og faren for gangrenutvikling.

• Ved normal arteriell sirkulasjon har pas med eller uten venøs lidelse trykkindeks på 0.9-1.2

• Ved trykkindeks på mellom 0.8-0.6 har pas blandingssvikt

• Ved trykkindeks på under 0.5 har pas arteriell svikt.

Unormale trykkindeksverdier: ved iskemiske diabetessår er trykkindeksverdien 1.4 +. Det viser at pas har omfattende aterosklerose med påfølgende stive arterievegger som gjør at arteriene ikke slapper sammen når blodtrykksmansjetten blåses opp. Iskemien er derfor kritisk og pas trenger raskt kirurisk behandling. Risiko for gangren er høy. Hos pas med revmatoid arteritt og får leggsår er trykkindeksen mellom 0.9 og 1.2 som er normalt, men fordi leggsår hos en pas med revmatoid arteritt tyder det på aterosklerose, og pas bør henvises til karkirurg for vurdering.

Store ødemer gjør det vanskelig å måle den arterielle blodsirkulasjonen grunnet den store avstanden mellom hud og arterier. Om vanlig pas har lavere enn 0.7 bør pas behnvoses til kirurgisk vurdering med tanke på karkirurgisk kartlegging og evt inngrep.

sykepleie til pasienter med kroniske sår: kartlegging av andre risikofaktorer

: pas allmenntilstand har stor påvirkning på tilheling. Ved lunge eller hjertesvikt blir ikke vevets okygenbehov dekket og faren for sårutvikling øker. Mange eldre har sykdommer som kan gi ledddeformiteter for eksempel muskel og leddsmerter, arterose, revmatoid artritt og osteoporose. Endringer i skjelettet kan føre til at huden (særlig over beinutspring) blir mer utsatt for trykksår og vevsnekrose. revmatoid artritt er en autoimmun sykdom hvor sårtilheling reduseres grunnet betennelsesrekasjon i små blodkar.

Diabetes mellitus har hemmende effekt på sårtilheling. Ved diabetes mellitus får pas redusert perifer mikrosirkulasjon. Nedsatt sirkulasjon kombinert med redusert sensibilitet gjør pas mer utsatt for traumer som kan utvikle seg til sår.

Røyking har negativ effekt på sårtilheling, særlig hos de med diabetes mellitus eller arteriell svikt. Ved røyking endres mikrosirkulasjonen både umiddelbart og på sikt. De umiddelbare forandringene skuldes økning i sirkulerende adrenalin, noradrenalin og vasopressin som utløses av nikotininntaket. Det gir vasokonstriksjon og redusert blodgjennomstrømmning til hiden. Kroniske endringer kommer etter få år med daglig røyking. Åreveggern i de perifere arteriolene blir fortykket og får redusert indre diameter. Det gir varig reduksjon i hudens blodsirkulasjon.

 

sykepleie til pasienter med kroniske sår: kartlegging av pasientens forutsetninger for å gjennomføre behandling

pas med leggsår behandles hovedsakelig i kommunehelsetjenesen. Pas med ressurser kan utføre hele eller deler av behandlingen selv, under veiledning og oppfølging fra helsepersonell. Derfor er det viktig å kartlegge pasientens forutsetninger for å gjennomføre behandlingen, både mulighet til å forstå og for å utføre hele eller deler av behandlingen.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov

I starten av et behandlingsforløp er det viktig ha en realistisk målsetning for behandlingen. Siden sårene ofte skyldes kroniske sykdommer som kan forsinke eller også forhindre den normale sårtilhelingsprosessen er det viktig å fokusere på symtomfrihet, dvs at såret ikke skal likte, væske mye eller gjøre vondt. Grunnleggende sårbehandlingsprinsipper må ivaretas for å fremme sårtilhelingen:

• Opprettholde fuktighet i såret

• Opprettholde temperatur på 37 grader i såret

• Opprettholde optimal venøs og arteriell blodsirkulasjon

• Opprettholde optimal smertelindring

• Opprettholde optimal allmenntilstand og ernæringstilstand hos pas

• Gi optimal behandling av evt underliggende sykdommer som fremmer sårprosessen

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, opprettholde optimal venøs sirkulasjon

ved venøse leggsår iverksettes tiltak for å fremme venøs tilbakestrømmning, som fysisik aktivitet og kompresjonsbehandling. Kompresjonsbehandling med elastisk bandasje kan optiamlisere den venøse sirkulasjonen og forebygge og behandle ødem. Kompressjon kan også brukes ved arterielle leggsår om det også foreligger en venøs komponent. Ødem behandling med elastiske bandasjer bør aldri iverksettes før en er sikker på at pas har en adekvat arteriell sirkulasjon.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, kompresjonsbehandling

•  grunnstammen i behandling av ødem grunnet perifere karskader, venøs svikt eller lymfeødem i underekstermitetene. Ved ødem blit det opphopning av ekstracellulær væske i rommet mellom blodårene og cellene i vevet. Bakenforliggende årsaker til ødem deles i 3 hovedgrupper:

  • Tilstander som påvirker hele kroppen (enkelte legemidler, hjerte, nye, leversykdom, lav proteinmengde i blodet)

  • Sykdom eller skade på blod og lymfekar (venøs insuffiens, venøs blodpropp eller annen hindring av blodets tilbakestrømning til hjertet og redusert lymfetransport som kan gi lymfeødem)

  • Andre lokale tilstander (inflammasjon som følge av skader, kjemikaliser, sterk varme eller kulde, allergiske reaksjoner eller kritisk redusert arteriell blodsirkulasjon)

De fleste skal ha kompresjonsbehandling både på beinet hvor såret er, og på det andre beinet som forebygging der. Viktig unntak er pas med systolisk blodtrykk ved ankelen mindre enn 60mmhg. Den arterielle sirkulasjonen er da sp redysert at kompresjon kan forårsake redusert blodtilføresel til beinet. Pas med systolisk ankeltrykk mellom 60 og 100 mmhg kan ofte bryke en uelastisk kompresjonsbandasje uten at det reduserer den arterielle sirkulasjonen. Hos pas med diabetes er ankel arm indeks ofte falsk høy.

Graden av kompresjon over tid er avhengig av en kompleks interaksjon mellom 4 prinsipielle faktorer:

• Kompresjonsbandasjens fysiske struktur og elastiske egenskaper

• Leggens størrelse og fasong

• Hvilke ferdigheter og teknikker den som utfører bandasjeringen har

• Pasientens fysiske aktivitet

Det fines ulike elastiske kompresjonsbind. Noen er tekstilbind og andre er kohesiv og adhesiv type.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, tekstilbind

 laget av bomullsmateriale med innvevde elastiske tråder med ulik elastitetsgrad. Ofte omtales de som upreparerte kompresjonsbind. Det fins to typer på markedet i dag, som ikke må forveksles med fikseringsbind som man bruker til å fiksere bandasjer med.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, tekstilbind (kortelastiske bind)

 lite elastiske. Det gir kompresjon ved at pas er i aktivitet og bruker muskel-vene-pumpa. Bandasjen har høyt arbeidstrykk og lavt hviletrykk. Brukes hos pas med midle innslag av arteriell innsuffiens som ved diabetres sår og atriovenøse sår, og der trykkindeksen er over 0.5. Siden kapillærene i liten grad påvirkes kan det ligge på om natten. Bindet må legges på minimum en gang daglig. Om pas har omfattende ødemer kan det være nødvendig med omlegging flere ganger daglig når ødemene reduseres og beinets diameter blir mindre. Bindet skal aldri legges rett på huden. Innerst legges en bomullsstrømpe, deretter en vattforing for å utjevne trykket ved maleoler og vrist.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, tekstilbind (langelastiske bind)

 stor elastisitet. Når man legger den rundt leggen skal det være strykket ut 70%, dvs at 10cm ustrukket bind strekkes ut til 17 cm. 70% strekk gir gradert kompresjon. Langelastiske bind gir komrpesjon uavhengig om pas bruker muskel-vene-pumpa eller ikke. Bindet har høyt arbeids og hviletrykk.Disse kan være et alternativ hos inaktive  pas med venøs se leggsår og som selv ikke kan bruke muskel-vene-pumpa. Høyt hviletrykk gir kontinuerlig påvirket blodsirkulasjon. Det føles varmt og ofte stramt for pas. For at pas skal føle velvære og sove om natten tas det vanligvis av om natten. Skal aldri legges rett på huden, men kombineres med en bomullsstrømpe og vattforing.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, tekstilbind (kohesive og adhesive bind)

kohesive bind er selvheftende, og adhesive har klebeflate på den ene siden. Bandasjene brukes alltid i kombinasjon med en eller flere innerbandasjer og når bandasjeribgeb skal ligge på over flere døgn. Kohesive og adhesive bind har en kortelastisk effekt. Ved å legge kompressjonsbandasjen i flere lag (2-4) blir bandasjen stiv og lite elastisk. En stiv kompresjon gir økt effekt på muskel.vene.pumpa selv med små vevegelser. Flerlagskompresjonsbandasjer gir mer effektiv kompressjonseffekt enn enkle bind. Ved venøse sår er målet alltid å kunne bruke en døgnkontinuerlig kompresjonsbehandling. Hensikten er å gi effektiv behandling uten for mange sårskift. Vanlig skifthyppighet med denne bandasjeringen er 1-2 ganger per uke. Døgnkontinuerlig kompresjon kan brukes sammen med lokaltvirkende glukokortikoider eller fuktighetskrem, og er god behandling også ved venøst staseeksem.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, teknikk ved pålegging av kompresjonsbind

•  det er tre faktorer som påvirker hvor mye trykk kompresjonsbandasjen utøver når den legges:

  • Kompresjonsmaterialets evne til elastisitet eller evne til å strekkes uten å miste opprinnelig form

  • Trykket materialet skaper når det er strukket på fot eller legg.

  • Materialets stivhet eller mulighet for å motstå det trykket leggen eller foten utøver mot materialet. En stivere kompresjon gir høyere trykk.

En kompresjonsbandasje skal legges etter anvisning på pakken den kommer i. Metode varierer fra produkt til produkt. Ankelomkretsen kan gi føtinger for hvor bredt kompresjonsbindet bør være. Om omkretsen er under 18cm brukes bind som er ca 7,5-8cm brede. Ved større omkrets brukes bind som er ca 10cm brede. Tekstibind kan legges på med både sirkulær teknikk og fiskebeinsteknikk. Kohesive og adhesive bind skal kun legges på med sirkulær teknikk. Ved pålegging av elastiske bind skal man alltid begynne fremme ved roten av tærne, dekke hælen, også legge bindet helt opp til knehalsen. Ved både fiskebeins og sirkulær teknikk skal hver tur overlappe den forrige med 50%.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: sirkulasjon, forebyggende kompresjonsbehandling

 pas som har blitt behandlet for stase-eksem eller som har et tilhelet venøst leggsår skal oppfordres til å bruke kompresjonstrømper resten av livet for å forebygge ny utvikling av ødem og sår. Kompresjonsstrømper fås i flere ulike kompresjonsklasser. Strømpene bør tas av om kvelden og vaskes daglig etter bruk, og pas bør ha to par støttestrømper. Det anbefales å bytte etter 2 måneders bruk siden kompresjonsevnen avtar med vask og bruk.

 

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret

 når man steller kroniske sår må man planlegge stell ut fra regler om smittevern. Ved å ta utgangspunkt i reglene ved kontraktsmitte forebygger man sprening av bakteriene i såret til andre pasienter.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, rengjøring

 alle kroniske sår rengjøres med kroppstemperert vann fra springen eller med fysiologisk saltvann. Rengjørngsvæasken bør ha tilnærmet kroppstemperatur for å unngå nedkjøling av såret. Sårene kan med fordel spyles slik at fibrin og bakterier skylles vekk. Til spylingen kan en bruke 50-60ml sprøyte eller såret kan spyles med en hånddusj. Fibrinet i såret, skorper og død hud på huden rundt såret gjernes forsintig med en pinsett, uretral-spatel eller en skarp skje fordi de gir grobunn til bakterier og mulige infeksjoner.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, opprettholde temperatur på 37 grader i såret

for å unngå at såret utsettes for skadelige temperaturer må man ta hensyn til temperatur under hele sårbehandlingen. Nedkjøling av såret vil føre til karkontraksjon som reduserer celleaktiviteten. Selve sårskiftet må være så godt forberedt at nab bruker minst mulig tud op detm ig skyllevæske som brukes må være kroppstempererte. I den kalde årstiden må sårområdet polstres ekstra, og trekkfulle omgivelser må håndteres.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, opprettholde fuktighet i såret

: alle kroniske sår skal ha en fuktighetsbevarende lokalbehandling fordi det fremmer sekundær sårtilheling. Med lokalbehandling menes de produktene som legges i og på selve såret. Om såret ikke tilfekkes med egnet sårbandasje vil det dannes en sårskorpe. Skorpen forårsaker et dehydrert miljø som hemmer utvikling av epitelvev som kan dekke sårflaten. Etter hvert utvikles en mer omdattende vevsvæske og det kan oppstå infeksjoner og sårtilhelingen reduseres. Behandling som sikrer et fuktig sårmiljø bidrar til at fibrin, nekroser og bakterier løsner fra sårbunnen og letterere lar seg fjerne når man rengjør såret. Tørr bandasje skal kun benyttes op tørr nekrose.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, debridering

Å fjerne nekrotisk vev, fibrin og annet uønsket materiale fra sårbunnen reduserer bakterienivået i sårhulen, fremmer celleaktivitet som er nødvendig for sårtilheling og forebygger ifneksjoner. Mangelfull debridering øker risikoen for utvikling av sårinfeksjoner, osteomylitt og livstruende sepsis. Det finnes flere metoder for å debridere. Ved skarp revisjon fjernes det døde vevet fra såret. Dette gjøres i lokal eller generell anestesi. Metoden er rask, men påvirker også det levende vevet i såret. Om pas har nedsatt allmenntilstand og redusert arteriell blodsirkulasjon er risikoen for infeksjonsutvikling etter behandling til stede.

Hydrokolloide sårbandasjer kan stimulere til debridering. Disse okklusive sårplatene fremmer kroppens egne enzymer til autolyse. Metoden er skånsom men tar tid da sårplatene må ligge i minst 72 timer før de oppnår optimal effekt. Sterilt fremstilite fluelarver som plassseres i såret kan spise opp nekrotisk vev, mens avføring fra larvenn gar sp lav pH at bakterieveksten dempes. Fluelarver er dyre og leveres ofte i "teposer" som plasseres i såret. Når det kun er mindre mengder fibrin som skal fjernes er det ofte tilsrekkelig å bruke fibrinløsende sårgel som holder på fuktigheten og gjør at pH holdes lav. Gelen fører også til at fibrin løsner enklere fra sårbunnen, og dermed går opprenskingen av såret raskere.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, debridering (behandling av sårkanten)

det er i sårkantene og rundt hårfolliklene at epitelvevet dannes. Når selve sårhulen er fylt med granulasjonsvev pg nekrotisk vev er fjernet, vil epitelcellene vandre over sårflaten og danne grunnlaget for ny hud. Dette kan se ut som et hvitt, tynt, voksaktig hudlag. For at det skal skje må selve sårkanten bestå av levende, friskt vev. Væskingen fra såret må være under kontroll ettersom sårkantene er i konstant fare for å bli oppbløtt av sårvæsken fra såret. Uten behandling vil oppbløtingen av sårkanten føre til celeldød, og sårkanten blir hyperkeratotisk. Under sike forhold skjer ingen nydannelse av epitelvev og sårtilheling. For å beskytte sårkantene mot oppbløtning kan man pensle dem med barriærefilm. Den påføres sårkanten of 3-4cm utover fra såret. Påfring av sinkpasta rundt sårkantene har tilsvarende effekt. Fjerning av sinkpasta gjøres mest skånsomt med olje.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, debridering (behandling av tørr hud)

 Årsaken til den tørre, flassete og ofte kløende huden er oftest den nedsatte nøringstilførselen til vevet grunnet venøs insuffiens og ødemeutvikling. Andre årsaker er aldersbetinget atrodi med mindre talgproduksjon som fører til at hudens beskyttende effekt reduseres. Da øker gjennomtrengeligheten for kjemiske stoffer og uttørking av den aldrende huden. En svekkelse av hudens syrekappe og barriærefunksjon fører ofså til at eldre lettere får hudinfeksjoner. For å forebygge sekundærinfeksjoner i vevet må hiden behandles med fuktighetskrem. I noen tilfeller brukes fuktighetskrem tilstatt et keratolytisk middel for å fjerne den flassende huden raskt og effektivt. Den kroniske venøse insuffiensen oppretthilder ernøringsbristen i vevet slik at flassdannelen kommer tilbake. Ofte kan det observeres utvikling av mer hissig eksem rundt såret. Det kan være en reaksjon på selve såret, og er et resultat av den indlammasjonsreaksjonen som skjer i vevet. Sndre ganger kan det være en allergisk reaksjon på en komponent i det utstret som brukes i sårbehandlingen. Eksemreaksjonen vil da kunne spre seg utover hele pasientens kropp. Om slike reaksjoner oppstår må allergenet identifiseres og fjernes fra behandlingen. Lege kan forordne egnet kortikosteroid for å behandle eksemet.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: infeksjonsforebygging og lokalbehandling av såret, debridering (bandasjering)

• Bandasjering: Effektiv håndtering av sårvæsken er sentralt i god sårbehandling. Endringer i sårvæskens volum og natur gir sp info om sårets underliggende årsak, og kan fi indikasjoner om evt økning i den bakterielle floraen og om det har oppstått en infeksjon. Ulike bandasjer har spesifikke funksjoner som tar hensyn til sårvæskens volum, viskositet og natur. Flere områder må vurderes ved valg av bandasje.

  • Sårets væskemendre og bandasjens evne til å absorbere denne

  • Behovet for å øke eller redusere fuktighetsnivået i såret

  • Sårets størrelse og lokalisasjon

  • Tilstedeværelsen av bakterier, nekrotisk vev og/eller fibrin

  • Sårets omliggende hud

  • Behovet for å kombinere flere forskjellige bandasjer i sprbehandling, for eksempel en fibrinbandasje med en polyuretan-/skumplate.

  • Om bandasjen brukes i kombo med kompresjonsbehandling.

Ofte må behandlingen differensieres, slik at man bruker ulike bandasjer etter forholdene i såret, ettersom bandasjer kun kan imøtekomme noen få av alle fakotrene som må vurderes.

Det fines flere hovedtyper sårbandasjer:

Alginatbandasjer

disse er utviklet fra strukturstoffet i brunalgene. Bandasjens effekt kommer av en ioneutvekslingsmekanisme som gjør at den absorberer serøs væske fra såret om omdanner den til en hydrofil gel. De fleste alginatbandasjene har en hemostatisk effekt, og brukes derfor fote til åp behandle sår som lett blør eller etter kirurgi. Bandasjen har ingen effekt på ikke-væskende sår. Ved lite væsking fra såret vil bandasjen henge fast i sårbunnen. Om det skjer må det fuktes med nacl for å ikke traumatisere såret. Sårkantene må beskyttes mot oppbløting siden sårvæsken trekker ut i hele bandasjen. Også den delen som dekker selve sårkanten. Skal kun brukes på sår som væsker mye.

Fiberbandasjer

 utviklet av hydrocellulose og har opptil 50% høyere absorpsjonskapasitet enn alginatbandasjene. Bandasjen opprettholder sin struktur når den vlir fuktig og kan kapsle inn minst 80% av bakteriene i såret. Bandasjen har en vertikal absorpsjonseffekt, slik at såret ikke bløtes opp. Denne bandasjen brukes til sår som er kolonisert eller infisert og som væsker mye.

Hydrokolloider

Dette er okklusive sårplater som inneholder sodiumkarboksymetylcellulose, polysobutylen, gelatin og pektin. Dette danner en fleksibel elastisk masse med en heftende innside og en ugjennomtrengelig utside av polyuretan. Platene fremmer et fuktig sårtilhelingsmiljø ved å danne en gele på sårflaten. Fuktigheten og den okklusive effejten fører til en autolytisk debridering og dannelsen av granulasjonsvev og epitelialiseringen stimuleres. Platene brukes primært på lett til moderat væskende sår, og kan med fordel brukes på sår der det er nødvendig å fjerne nekrotisk vev for å stimulere tilheling. Den okklusive effekten kan påvirke sårkantene, så disse må behandles med barriærefilm for å beskyttes mot oppbløting. Platene skal ikke benyttes på infiserte sår og brukes med stor forsiktighet på sår under ankelnivå der den arterielle sirkulasjonen er svekket. På godt granulerende sår kan fortsatt bruk av hydrokollioide plater føre til overskytende granulering som er uheldig.

Skumbandasjer

hovedsakelig laget av hydrofilt polyuretanskum, som har absorberende effekt, og som brukes på sår som væsker mye. De er ikke egnet til behandling av tørre sår, eller sår som inneholder mye nekrotisk vev. Bandasjene har som regel et sperresjikt som forhindrer at absorbert sårvæske renner tilbake i såret. Væsken i bandasjen vil til en viss grad trekke ut i polstringsmaterialet rundt sårområdet. Ofte har disse bandasjene en heftekant slik at man ikke trenger å teipe dem.

Superabsorberende bandasjer

 laget med en kjerne av silica som jar evne til å ta opp store mengder væske og holde på den. Kjernen i bandasjen lekker ikke væske og overflaten kjennees derfor tørr ut. Bandasjen brukes ved sterkt væskende sår, der sårkanten og huden rundt såret er utsatt for maserasjon. Bandasjene lages med og uten bordekant. De skal legges nærmest mulig sårflaten men ikke i direkte kontakt med sårflaten.

Videre finnes bandasjer tilsatt aktivt kull som kan dempe vond lukt fra såret. Mange bandasjer er også tilsatt ionisert eller metallisk sølv, jod eller jonning for å gi bandasjen antibakteriell effekt.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: opplevelse av velære

Opprettholde optimal smertelindring: de fleste med kroniske sår har sårsmerter som kan gjøre det krevende å få resnset såret tilstrekkelig. Smertene reduserer utholdenhet og motivasjon under langvarig behandling. Pas bør få smertelindrende legemidler så lang tid i forhånd at det hjelper under sårstellet. Smerter fører til økende produksjon av stresshormoner, inkludert katekolaminer, noe som medfører karkonstriksjon og ytterligere forverring av oksygen og næringstilførsel til sårområdet. Dermed hemmes sårtilheling. Om smertene lindres vil stressresonsen avta, som gir bedret sårtilheling.

intervensjoner for å ivareta pasientens grunnleggende behov: ernæring

Opprettholde optimal allmenntilstand: sårtilheling går langsommere hos eldre siden vevsmetabolismen reduseres ved økt alder. Tilheling avhenger av tilstrekkelig næringstilførsel. Både underernæring og mangeltilstander kan forsinke tilhelingsprosessen. Protein er viktig for produksjon av nyte celler, nye blodkar og kollagen. Kollagen bidrar til økt styrke i alle vev, også i huden. Energi i form av karbohydrater og fett gir våde energi til tilhelingsprosessen og bidrar til at proteinene blir brukt til vevsoppbyggingen. Ved anemi er blodets evne til å transportere oksygen redusert, og såret får for lite oksygen for tilhelingsprosessen. Anemi forekommer ofte hos pasienter med leggsår.