Infecciones bacterianas de las vías urinarias

Infecciones de tracto urinario

Presencia de microorganismos patógenos en cualquier sitio del sistema urinario

Patogénesis ITU

Colonización del introito vaginal / metro uretral por flora fecal → ascenso retrógrado a la vejiga 

Síntomas acompañantes: irritativos

Colonización ascendente

Síntomas de almacenamiento o irritativos

Frecuencia urinaria

Urgencia miccional

Nicturia

Incontinencia 

Tenesmo vesical

Problema vesical

Síntomas de vaciamiento u obstructivos 

Disminución del calibre del chorro

Dificultad para iniciar la micción

Chorro urinario intermitente

Goteo terminal
Problema prostático

Síndrome disúrico

Disuria

Polaquiuria

Tenesmo

Urgencia miccional

E. coli

Patógeno principal en adultos

Bacilo Gram (-)

Anaerobio facultativo

Tiene fimbrias (adhesión) y flagelos (movilidad)

Oxidasa negativo

Catalasa positivo

Por fermentación ácida mixta en condiciones anaeróbicas producen lactato, succinato, etanol, acetato y CO2

Tasa de replicación exponencial

Altas densidades: crea un biofilm: resistencia a antibióticos, se crean fácilmente en cuerpos extraños (sondas)

Mecanismos de defensa

Factor protector contra E. Coli

pH ácido

Factores de riesgo

Sondas

Uso inadecuado de antibióticos

Disfunción de vaciamiento (aguantarse las ganas de orinar)

Tracto urinario bajo

De la vejiga hacia abajo

Cistitis (vejiga)

Prostatitis

Epididimitis 

Uretritis (uretra)

Tracto urinario alto

Riñones y ureteros

Pielonefritis (riñones)

Ureteritis (ureteros)

Reinfección

Cuadros de infección recurrentes después de ser erradicada

ITU persistente

Resistente al tratamiento médico, nunca se erradica

Tercera causa más frecuente de fiebre en niños

ITU

Epidemiología

Más prevalente en mujeres 

Más frecuente en hombres neonatos por fimosis 

Reflujo de la orina de la vejiga hacia los riñones

Patogénesis

Hombre de 45 años, acude a urgencias por cuadro de 3 días de evolución con hipertermia de 38 grados centígrados, disuria ardorosa intensa, polaquiuria, neumaturia y dolor en hipogastrio y ambas fosas renales.

EF: Dolor a la palpación en hipogastrio y Signo de Giordano positivo bilateral EGO con abundantes leucocitos y bacterias. Nitritos positivos. Urocultivo positivo más de 1 millón UFC/ml para E. Coli. Antecedente de enfermedad diverticular no tratada. Y cuadros semejantes al actual en dos ocasiones en los últimos 6 meses. Cuenta con estudio de imagen:

ITU alto: pielonefritis

Cistograma

Megaureter

Reflujo: uretero muy grueso

Masculino de 87 años. Portador de sonda por HPB. Refiere fiebre y malestar general además de dolor en hipogastrio. Abordaje?

Factor de riesgo: sonda

ITU

Retirar o cambiar la sonda

Paciente femenino de 3 años, que es llevada a urgencias por la madre por hipertermia de hasta 39 grados centígrados, llanto constante e hiporexia. Madre refiere aumento de la irritabilidad por la noche y durante la micción.

ITU

Paciente femenino de 27 años, quién acude a consulta por cuadro que inició hace 10 días con disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, e incontinencia de urgencia (SIUB). Hace 2 días se agrega hipertermia de 38.4 grados y dolor en fosa renal derecha constante no cólico sin irradiaciones. Hoy amanece con astenia, adinamia, náusea y vómito. A la E.F: signo de Giordano positivo franco derecho y dolor al palpar hipogastrio. EGO con 35 leucos por campo y 25 eritrocitos por campo. Nitritos ++ y abundantes bacterias.

ITU alta

Cuando tiene datos de ITU alta y baja se considera como alta 

Leucocitos, bacterias, nitritos y eritrocitos: mayor valor predictivo 

Microhematuria

Inflamación de la mucosa vesical

Manifestación de eritrocitos elevados

Microhematuria

Presencia de eritrocitos que no son visibles pero si son demostrados en el EGO

Factores predisponentes del huésped

Flujo urinario: malformaciones anatómicas 

Anomalías anatómicas y funcionales de las vías urinarias (megaureter)

Características de la orina y semen

Epitelio Transicional 

Sistema inmunológico

Flora bacteriana normal

Deficiencia estrogénica

Envejecimiento (mucosa más seca, aumenta la capacidad patógena de la bacteria)

Factores predisponentes de las bacterias

Tipo de bacteria y adhesividad

Patógenos más comunes en adultos

E. Coli

Klebsiella

Proteus (asociado a ITU con piedras o litos)

Endobacter

Patógenos más comunes de los niños

Klebsiella Pneumoniae

Enterobacter

E. Coli

Patógenos de infección nosocomial

Pseudomonas (multirresistente)

Staphylococcus spp

Flora periuretral normal

Lactobacilos

Corinebacterias

Estreptococos (< enterococos)

Staphylococcus epidermidis

EGO

Auxiliar en el diagnóstico de enfermedades renales y tracto urinario

Aspectos físicos: color, densidad y aspecto

Aspectos químicos: pH, nitritos, glucosa, proteínas, cetonas, bilirrubina y urobilinógeno

Elementos microscópicos: células, sangre, bacterias, hongos, protozoarios, espermatozoides, filamentos de moco, cilindros y cristales.

Presencia y cantidad de leucocitos y células epiteliales.

Primera orina de la mañana a chorro medio

Análisis microscópico

Leucocitos > 10

Muy alto valor predictivo para ITU

Análisis químicos

Examen microscópico

Litos

Dan dolor tipo cólico

Microhematuria

Urocultivo

Estudio microbiológico que consiste en sembrar una muestra de orina en medios de cultivo para identificar bacterias patógenas y evaluar su sensibilidad a antibióticos (antibiograma).

Alta sensibilidad y especificidad

Usualmente acompañado de antibiograma para determinar la bacteria específica

Gold standard para el diagnóstico de ITUS

Urocultivo

> 100.000 UFC en urocultivo

Diagnóstico de ITU

< 100,000 UFC

Contaminación, repetir muestra

pH alcalino

Indica ITU

Concentración mínima inhibitoria

Cuando se acerca más a 0 es más sensible al medicamento (mejor opción)

Trimetoprim - sulfametoxazol

Medicamento de entrada 

De los más usados para ITU bajo

No funciona para pseudomonas ni enterococos.

Interfiere en el metabolismo bacteriano del folato.

Bajo costo.

Reacciones adversas en 6-8% de los pacientes.

Contraindicado en embarazadas, pediátricos, pacientes con VIH y en pacientes con carencia de ácido fólico.

Crea resistencia bacteriana con facilidad.

BACTRIM F.

Quinolonas

Medicamento de entrada en la vida real (no para el examen)

Amplio espectro de actividad bacteriana

No tiene buena actividad contra Streptococcus ni anaerobios.

Interfiere en la girasa bacteriana del DNA.

Costo relativamente alto.

Efectos adversos raros, excepto gastritis.

No se usan en embarazadas ni en niños.

Muy usadas como tratamiento empírico en IVUs complicadas.

Resistencia bacteriana

Ejemplos quinolonas

• Ciprofloxacino

• Levofloxacino

• Ofloxacino

• Norfloxacino

• Gatifloxacino

Nitrofurantoína

No funciona contra pseudomona y proteus.

Inhibe enzimas bacterianas y actividad del DNA.

Bajo costo.

Puede ocasionar trastornos gastrointestinales, polineuropatía y hepatotoxicidad.

Su uso se ha incrementado en los últimos años

Genera poca resistencia bacteriana.

Se puede dar en niños y embarazadas

Muy usado como profiláctico en pacientes con sonda (⅓ de la dosis clínica: 1 toma diaria (profilaxis), dosis clínica: 1 cada 8 horas)

MACRODANTINA

Aminoglucósidos

Tienen un espectro muy amplio

Más usados en ITU complicadas o de tracto alto.

Solo existen para administración parenteral.

Inhiben la síntesis de DNA y RNA bacteriano.

Ocasionan nefrotoxicidad y ototoxicidad (evaluar creatinina)

Deben evitarse en pacientes nefrópatas.

Es efectivo contra pseudomonas.

Junto con ampicilina son eficaces contra enterococo.

Muy usado en tratamiento empírico de IVU altas

Ejemplos aminoglucósidos

Amikacina: efectivo contra pseudomonas

Gentamicina

Rifampicina

Tobramicina

Kanamicina

Neomicina

Cefalosporinas

Cada generación ha mejorado su espectro.

Inhiben la síntesis bacteriana de la pared celular.

Puede dar reacción de hipersensibilidad y malestar gastrointestinal.

Muy útiles en el tratamiento empírico de IVUs altas.

3ª generación (Cefixima): muy útiles en pielonefritis en niños.

Ceftriaxona es muy usada actualmente en IVU’s altas en adultos.

No es nefrotóxico ni ototóxico

Penicilinas

Cada vez se usan menos por su resistencia bacteriana (1ª generación).

Muy usadas en niños y mujeres embarazadas

Son buenas contra Enterococo, Estafilococo, Proteus y E. Coli

Bajo costo

Pueden dar reacciones de hipersensibilidad

Son muy efectivas si se usan con inhibidores de beta lactamasa (ácido clavulánico).

Amoxicilina + ácido clavulánico: más frecuentemente recetado en pacientes pediátricos

Ampicilina

Carbapenémicos

Antibiótico betalactámico de muy amplio espectro

Hongo Streptomyces cattleya

Útil contra bacterias Gram Negativas y Positivas

Dejarlo para infecciones complicadas resistentes a cefalosporinas

Muy poca nefrotoxicidad y hepatotoxicidad

Muy caras

Colistina

Antibiótico Polimixina

Muy útil contra Gram Negativos multirresistentes

Ataca la membrana celular de la bacteria

Uso limitado

Muy caro

Última opción