Tema 4. Recien nacido normal

Recién nacido

Se denomina recién nacido o neonato al niño durante los primeros 28 días de vida.

Recién nacido sano

Todo recién nacido a término, de 37 a 42 semanas de gestación, con peso comprendido entre 2500 y 3999 gramos con características morfológicas y reflejos normales, sin ninguna patología aparente.

Clasificación del RN

Por peso:
- Bajo peso. Menos de 2499.
- Normopeso. Entre 2500 y 3999.
- Peso elevado. Por encima de 4000.

Por tiempo de gestación:
- Postérmino. Más de 42 semanas.
- A término. Entre 37 y 42 semanas.
- Pretérmino. Menos de 37 semanas.

Por relación entre el peso y el tiempo de gestación:
- Adecuada relación peso y tiempo de gestación. Percentil 10 - 90.
- Bajo peso para el tiempo de gestación. Por debajo del percentil 10.
- Macrosómico. Por encima del percentil 90.

CIR. Crecimiento intrauterino retardado, RN a término pero de bajo peso.

Características del recién nacido sano

Longitud: 50 cm (rango 47 - 53cm)
Peso: 2500 - 3999 gramos (pérdida de peso los primeros días, 5 - 7%. Por encima de 10% es preocupante).
Diámetro encefálico: 35 cm (33 - 37 cm)
Torax: 32 - 33 cm
Abdomen: redondo, depresivo.
Piel: rosada recubierta del cervix caseoso y el lanugo en los hombros.
En los genitales femeninos: recubiertos de bastante cervix y a veces de sangre y flujo.
Nariz: revisar las fosas nasales.
Ojos y oídos: pabellón auricular.
Revisar boca, labios (labio leporino) y garganta (paladar).
Cordón umbilical. Revisar que haya 2 arterias y 1 vena.
Extremidades superiores: flexionadas y las manos cerradas.
Extremidades inferioes: cortas, flexionadas y curvadas.
Cuello corto y grueso.
Cadera: Abducción simétrica. Para ver si hay displasia congénita de cadera se revisan los reflejos de Barlow (luxa la cadera - movimiento de aducción y fuerza posterior) y Ortolani (recoloca la cadera - movimiento de abducción y fuera anterior).
Huesos blandos.
Fontanelas: Bregmática y lamboidea.

Cuidados inmediatos del RN

* Secar, quitar mucosidades y pinzar el cordón.
* Test de Apgar
* Identificación
* Contacto con la madre: Antes de las dos horas de vida y lactancia materna precoz (1/2 media hora de vida).
* Valoración de signos vitales. La Tº es muy importante.
* Hay que evitar pérdidas de calor. No se baña.
* Pesar, perímetro encefálico y longitud.
* Vit K. Para evitar la EHRN se administra Vit K para ayudar en la coagulación, ya que el RN posee poca cantidad de Vit K. 1mg IM.
* Profilaxis ocular - profilaxis de Crepe. OFTALMIA NEONATORUM. Povidona yodada al 2,5% en los ojos contra el gonococo.
* Vigilancia las dos primeras horas de vida.
* Se toma muestra de sangre del cordón (grupo y Rh) si la madre (-)

Test de Apgar

Mide la adaptación del niño a la vida, y se mide al 1, 5 y 10 minutos de vida. Si:

* 0 - 3. Depresión grave.
* 4 - 6. Depresión moderada.
* 7 - 10. Normal

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Mide:

* Coloración de la piel. Azul o pálido (0), cuerpo rosado y extremidades azules (1) y cuerpo entero rosado (2).
* FC. Sin latidos (0), menos de 100 lpm (1), más de 100 lpm (2).
* Respiración. Ausente (0), lenta e irregular (1), buena con llanto (2).
* Tono muscular. Flácido (0), extremidades ligeramente flexionadas (1), movimiento activo.
* Irritabilidad refleja. Sin respuesta (0), se queja y hace muecas (1), llora, tos, estornudo, movimiento (2):

Funciones del RN

==Función cardio respiratoria==

* FR (40-60 rpm, taquipnea fisiológica, abdominal e irregular), FC (120-140lpm) y TA (80/40).

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==Circulación fetal==

* Ductus arterioso, ductos venoso (Arancio) y foramen oval.
* Cuando se corta el cordón, se cierran funcionalmente por el aumento de la presión.

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==Termorregulación==

* Pasan de 36,5-37º (utero) a 22º (sala de partos).
* Para perder calor: evaporación, conducción, convección y la radiación.
* Para evitar esas pérdidas de calor del RN: secar al nacer, secar la cabeza y ponerle un gorro, MMC, calentar superficies previamente, calentar las manos antes de la exploración, alejar la cuna de la ventana y vestir y arropar.

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==Función gastrointestinal==

* Está madura en su completo: déficit de amilasa y lipasa gástrica.
* El hígado está inmaduro (almacenamiento de Fe y la bilirrubina inactiva pasa a activa por medio de la acción de una enzima).
* La musculatura del estómago no está del todo madura y hay un aumento del peristaltismo, dando una tendencia a la regurgitación.
* 1º defecación. Meconio (mezcla de bilis, secreciones de las glándulas gástricas, bilirrubina y desechos del líquido amniótico deglutado), 24 - 72H.
* 1º micción. Dificultad para eliminar el Na, 24 - 48H.

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==Función inmunológica==

* IgG (placenta, dura 1 año y protege contra infecciones bacterianas y víricas), IgM (el primer mes de vida) e IgA (leche materna, protege frente a enfermedad infecciosas y gastrointestinales, no traspasa la barrera placentaria).
* No están protegidos frente a los TORCHS.

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==Función neurológica==

* La más inmadura, solo nacen con los reflejos básicos: De búsqueda, de Moro (miedo a caer, S. Down no lo tienen), de succión, de marcha, presión plantar y presión palmar, de Babinsky, de Galant y de esgrima.

Cuidados de enfermería al RN en el hospital

Problemas frecuentes en el RN

Caput sucedaneum. Tumefacción edematosa de los tejidos blandos del cuero cabelludo secundario a la presión ejercicida al pasar por el canal del parto.

Cefalohematoma. Hemorragia entre el hueso del cráneo y su periostio. Es secundario a un parto traumático o con forceps

Estafilodermia. Infección de la piel causada por el estafilococo.

Conjuntivitis. Inflamación de la mucosa de los párpados.

Muguet. Infección de la mucosa oral y la lengua por cándida.

Onfalitis. Infección bacteriana del cordón.

Ictericia fisiológica en el RN

La ictericia es el aumento de los niveles de bilirrubina indirecta en sangre como consecuencia de la inmadurez de los sistemas encargados de su eliminación (hígado) provocando así una coloración amarilla en la piel del RN y en la esclerótica ocular. Es una situación fisiológica, no patológica. Ocurre en el 65% de los RN.

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Aparece a las 24h de vida y hasta las 72h primeras horas de vida. Desaparece sola en una semana, si no como máximo en unos 15 días. Si a partir de ese tiempo no ha desaparecido, ahí es cuando se considera una situación patológica. Existen unas tablas con los valores normales de bilirrubina según la edad del RN y que nos permiten decidir si el RN es apto o no para la fototerapia.

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La bilirrubina es un producto del metabolismo de la hemoglobina y viaja por el plasma unido a la albúmina. Cuando llegan al hígado, se separan y una enzima convierte la bilirrubina indirecta en directa para que pueda ser eliminada. No obstante, en el recién nacido existe una enzima intestinal capaz de convertir otra vez la bilirrubina directa en indirecta, pasando de nuevo a la sangre y provocando la coloración amarilla en la piel del RN.

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PAE Ictericia / fototerapia

==NANDA - NOC==

* Hiperbilirrubinemia r/c ictericia fisiológica. NOC: Reducir los niveles de bilirrubina.
* Termorregulación ineficaz r/c Tº ambiente. NOC: Conseguir mantener la tº adecuada entre 36,5 - 37º.
* Posible alteración de zona perianal y conjuntiva r/c heces semilíquidas y anteojos. NOC: Vigilar la aparición de lesiones o infecciones en zona perianal y ocular.
* Alteración sensorial y descanso-sueño r/c luz y desnudez. NOC: Que el bebe se encuentre confortable al lado de sus padres.
* Riesgo de alteración del volumen de líquidos (deshidratación) r/c exposición a la luz y escasez de ingesta de líquidos. NOC: Evitar la deshidratación.

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==NIC==

* Mantener en pañal a 22 - 24º.
* Evitar corrientes de aire.
* Vigilar signos de deshidratación.
* Protección antifaz y cambios posturales.
* La luz se encuentre entre 35 - 50 cm de distancia.
* Prohibido el uso de cremas protectoras.
* Vigilar la alimentación y control de deposiciones.
* Medir nivel bilirrubina: Capilar.
* Mantener en contacto con los padres.

Hijos de madre diabética

Suelen nacer con alto peso (macrosómicos o más de 4000mg). Al nacer hay que vigilar las hipoglucemias (a la media hora de vida y luego según protocolo), ya que una mantenida pueden provocar daños neurológicos en el RN. Los signos visibles de hipoglucemia serían temblores, no activo, no reactivo e hipotónico.

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El objetivo por tanto es evitar esas hipoglucemias, situarnos por encima de los 50mg/dl. Los valores normales pretoma suelen rondar entre 40 - 90mg/dl.

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==NIC==:

* Glucemias a la 1/2 hora de vida y luego por protocolo.
* Favorecer la lactancia materna.
* Si no se consiguen superar esas hipoglucemias, se da biberón.
* En caso de que no se remonten se dará: Gel de dextrosa 40%, una dosis de 0,5mg x kg. Se aplica sobre la mucosa oral y se masajea hasta que se disuelve. Un máximo de 2 dosis. Si todavía no remontan, suero glucosado 10% IV.

Hijos de madres hipertensas

Toda madre se considera hipertensa cuando a partir de la semana 20 iguala u supera 140/90 de TA.

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Clínica

* Prematuridad, CIR, bajo peso, policitemia, mortalidad perinatal, pérdida de bienestar fetal derivando en encefalopatía hipoxi-isquémico e hipertensión pulmonar. Puede suponer la muerte para la madre tanto en países desarrollados como en no desarrollados.

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Factores de riesgo

* Primer hijo, embarazo múltiple, obesidad, diabética o enf. renal, mayor de 35 años, antecedentes de HTA gestacional familiar, antecedentes de HTA.

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Clasificación

* Hipertensión gestacional. Sin proteinuria.
* Preeclampsia. Con proteinuria.
* Eclampsia. Con proteinuria y sintomatología (convulsiones). Supone una emergencia hipertensiva y deriva en una cesárea de urgencia.
* Hipertensión crónica.

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Si no presentan ninguna sintomatología, no hace falta hacerle ningún cuidado diferente en comparación con un RN sano.

Sepsis neonatal

Síndrome clínico que presenta los signos y síntomas de una infección sistémica en los primeros 28 - 30 días de vida, confirmado por un hemocultivo positivo a germen patógeno. Es la principal causa de mortalidad y morbilidad en los RN a términos.

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Es bastante frecuente porque el canal de parto no es aséptico y el niño está en contacto con la sangre de su madre que puede padecer alguna infección.

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^^Clínica^^

* Respiratoria. Respiraciones irregulares con fases de apnea, cianosis
* Gastrointestinal. Retención de alimentos, diarrea, distensión abdominal.
* Termorregulación. Hipertermia, hipotermia.
* Neurológica. Letargia, hipotonía, fontanelas abombadas, quejidos, temblores y convulsiones.
* Piel. Pálida, grisácea, petequias.

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^^Diagnóstico^^

* Hemograma y bioquímica urgentes.
* Reactantes aumentados en fase aguda. PCR (Proteina c reactiva), procalcitonina y citocinas (interleucinas 6 il-6).
* Cultivo de orina con bolsa adhesiva estéril y sonda (punción suprapúbica). Sistemático y sedimento.
* LCR.
* Fiebre.
* Hemocultivos. Son diferentes a los del adulto. Se pincha una vez solo y es un tubo diferente (neonatos).
* Cultivo de exudados y catéteres
* Estudio bacteriológico TORCHS a la madre.

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^^Clasificación^^

* Sepsis previa. Transmisión vertical que aparece antes de las 72h. (streptococo del grupo B, E. Coli).
* Sepsis tardía. Transmisión nosocomial que aparece a partir de las 72h. Estafilococo coagulasa negativo, pseudomona, enterobacterias).

Hijos de madres VIH positivo

Se suele transmitir a través del parto (65%), transplacentaria (20%) y lactancia (15%).

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Tratamiento antirretroviral a las gestantes VIH+, tratamiento antirretroviral a los RN, lavar al RN después del parto, cesárea selectiva.

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==Tratamiento antirretroviral==: Zidovudina (AZT)

* Madres. Durante el embarazo 100mg/5 veces al día. Durante el parto 2mg/kg la 1º hora, posteriormente 1mg/kg (IV).
* Niños. 2mg/kg oral cada 6h durante las primeras 6 semanas de vida. El SIDA en el RN se establece en el 17º mes.

Hijos de madres adictas a drogas

Los narcóticos pasan la barrera embrionaria y el bebe es un adicto pasivo. Se detecta a través de una muestra de orina (más frecuente) y meconio (mayor sensibilidad y mayor estancia de la droga). Los síntomas aparecen entre 1 y 3 días (o hasta un semana) y van a depender de ==factores== tales como:

* Tipo de droga, capacidad del cuerpo para eliminarlo (factor genético), cuánta droga, durante cuánto tiempo se consumió, y si el bebé nació prematuro o a término.

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^^LA CONTRAINDICADA^^

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Los ==síntomas== son:

* Lloriqueo excesivo o chillón, irritabilidad, respiraciones rápidas, succión excesiva, reflejos hiperactivos, dificultad para dormir y temblores.
* Vómitos, diarrea, convulsiones.
* Mala alimentación, aumento del tono muscular y dificultad para aumentar de peso.
* Fiebre y coloración de manchas en la piel.
* Nariz taponada, estornudos.

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==Consecuencias==: La metadona causa problemas de mayor intensidad y gravedad, además de aumento en el peso del niño. La heroína tiene consecuencias menos graves que aparecen durante las primeras 24 - 48h y prematuridad.

* A corto plazo. Aborto, prematuridad, muerte súbita, VIH, CIR.
* A largo plazo. Retraso psicomotor, alteraciones sensoriales, trastornos del sueño, hiperactivo.

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==Protocolo de ingreso==:

* Bioquímica urgente.
* Serología de TORCHS.
* Test de Finnegan. Valoración del SA del RN c/8h (los primeros 4 días). Si la puntuación es menor a 8, se adm fenobarbital oral.

Test de Kramer

Nos permite valorar la ictericia fisiológica en el RN. Permite calcular a ojo los gramos de bilirrubina en sangre del RN en función de la coloración de la piel.

Exanguinotransfusión

Es un procedimiento que se lleva a cabo para contrarrestar los efectos de la ictericia grave o cambios en la sangre. En la total, el intercambio sanguíneo del recién nacido se realiza con sangre de donante y en la parcial, el intercambio de sangre del recién nacido se efectúa con suero fisiológico o plsama.

Valor patológico de la bilirrubina

13 - 14 mgr/dl

En LM: 15 - 16 mgr/dl

Enzimas conversoras de la bilirrubina.

Indirecta a directa: Gluconoriltransferasa

Directa a indirecta: ==Betaglunoridasa==

RN en riesgo

Todo neonato que, debido a su edad gestacional, peso, problemas obstétricos, géneticos, traumatismos o que, por sufrir complicaciones, presenta una mayor posibilidad de morir o resultar gravemente dañado.