Patología qx

Localización del apéndice

Inferior y medial al ciego a 2-3cm del orificio ileal

¿Qué capas cubren el apéndice?

Tejido adiposo extraperitoneal

Peritoneo parietal

¿Cuánto mide el apéndice?

3-9cm

¿Quién irriga y drena el apéndice?

Arteria y vena ileocólica → AMS/VMS

¿Quién inerva al apéndice?

Plexo celiaco por medio del plexo MS

¿Cuál es la causa más frecuente de abdomen agudo en niños?

Apendicitis aguda

Paso inicial de apendicitis aguda

Obstrucción de su luz por:

* Fecalitos
* Hiperplasia linfoide
* Parásitos
* Inflamación

¿Qué provoca la infección local que se da por la apendicitis?

Infección de submucosa

Abscesos

Necrosis

Etiología de apendicitis aguda

Fecalitos

Infecciones GI o respiratorias

¿A qué edad es el pico de incidencia de apendicitis aguda?

12-20 años

¿En qué sexo es más prevalente y mortal la apendicitis aguda?

Masculino

Diferencial de apendicitis aguda en neonatos

Sx Hirschprung

Manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda

Hiperalgesia abdominal

Fiebre >38°

Deshidratación

Taquicardia

¿Cómo es el dolor abdominal en apendicitis aguda?

Inicia en epigastrio o zona periumbilical

Irradia a FID

Gradual

Signo en el cual el dolor es producido después de soltar súbitamente una compresión con la mano del examinador en algún punto del abdomen del paciente

Von Blomberg

Signo en el cual la presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda

Rovsing

Signo en el cual se pone al paciente en decúbito lateral izquierdo, el examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha, y si genera dolor se considera positiva

Psoas

Signo en el cual se coloca al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada, luego lleve en rotación interna de la rodilla; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva

Obturador

Signo en el cual al toser aumenta la presión abdominal y tendrá dolor en la fosa ilíaca derecha

Dunphy

¿Cuándo debemos valorar a un px pediátrico por apendicitis aguda?

Cuando presente:

* Fiebre
* Vómitos
* Dolor abdominal en CID
* Datos de irritación peritoneal

¿Con qué debemos diferenciar la apendicitis aguda?

Colitis pseudomembranosa por ab

Adenitis mesentérica

¿Qué sucede durante la etapa subclínica de apendicitis aguda?

Necrosis y perforación de pared

Afección de serosa apendicular y peritoneo parietal

¿Cuáles son las fases de la apendicitis aguda?

Edematosa: hiperemia y edema

Supurada: Exudado fibrinopurulento en serosa apendicular

Gangrenosa: Necrosis de pared y microperforaciones

Perforada: Por fecalitos fuera del apéndice

Abscedada: Retrocecal o subcecal

¿Cómo se realiza el dx de apendicitis aguda?

Clínica

Puntaje d escala de Alvarado

0-4 negativo para apendicitis

5-7 posible apendicitis

8-10 positivo para apendicitis

¿A partir de qué tiempo del padecimiento tiene alto riesgo de perforación?

A partir de las 48 horas

¿Qué estudios podemos solicitar en px con apendicitis aguda?

US y TAC

¿Qué podemos encontrar en la BH en apendicitis aguda?

Leucocitosis con predominio neutrofílico

¿Qué podemos ver en la rx de apendicitis aguda?

Asas centinelas

Escoliosis por espasmo del psoas

Fecalitos

Nivel hidroaéreo en el colon por encima de FID

¿Qué podemos ver en US de apendicitis aguda?

Pared >6mm

Distensión luminal

Masa en FID

Apendicolito

¿Gold Standard en tx para apendicitis aguda?

Cirugía

Manejo pre operatorio de apendicitis aguda

Manejo del estado hídrico

Manejo del dolor

Profilaxis con piperacilina con tazobactam/amikacina

¿Cuándo no hacer cx en apendicitis aguda?

Síntomas

¿Cuál es el tx no qx de apendicitis aguda?

Ab de amplio espectro IV

Analgésicos

Complicaciones de apendicitis aguda

Fístulas intestinales

Celulitis

Abscesos escrotales

Causa más frecuente de obstrucción intestinal en < 3años

Invaginación intestinal

¿Qué es la invaginación intestinal?

Cuando una porción del TD se introduce a un segmento adyacente

Pico de incidencia y sexo más frecuente de padecer invaginación intestinal

6 meses al año

Masculino

¿Qué complicaciones puede causar la invaginación intestinal?

Infarto intestinal por compromiso de la AMS

Perforación → Peritonitis

Muerte

Etiología de invaginación intestinal

Idiopática en 90%

Relacionada con infecciones respiratorias o GI

Post vacuna de rotavirus

Introducción de nuevas proteínas alimentarias

Teoría más aceptada de la invaginación intestinal

Inflamación de placas de Peyer → Hiperplasia nodular linfoide

Puntos de invaginación intestinal

Divertículo de Meckel

Pólipos intestinales

Quistes

Leiomiomas

Hamartomas

Suturas

Neoplasias

¿En qué px podemos observar los puntos de invaginación intestinal?

En > 2 años

¿Cuál es la invaginación intestinal más común?

Ileocólicas

¿Porqué se provoca isquemia o infección en la invaginación intestinal?

Porque el asa invaginada arrastra su mesenterio

¿Qué provoca la obstrucción del drenaje venoso en la invaginación intestinal?

Edema y hemorragia de mucosas

¿Porqué no hay dolor en las primeras 24 horas de la invaginación intestinal?

No hay estrangulación intestinal

¿Qué método de exploración debemos hacer y que sentimos?

Tacto rectal y sentimos el hocico tenca

Clínica de invaginación intestinal

Dolor

Llanto intenso

Letargo

Esfuerzos en defecación

¿Cómo es el dolor en la invaginación intestinal?

Súbito

Tipo cólica

Paroxístico

Intenso

Recurrente

¿Qué otras manifestaciones se producen en caso de Shock en la invaginación?

Peritonitis

Fiebre

Pulso débil y filiforme

Polipnea

Vómitos con bilis

Tríada clásica de invaginación intestinal

Dolor

Masa abdominal palpable en forma de salchicha

Heces en mermelada de grosella

VPP en invaginación intestinal

90% con dolor paroxístico, vómitos y masa palpable

100% + rectorragia

¿Qué se ve en el US de una invaginación intestinal?

Proyección longitudinal → Masa tubular

Proyección transversal → Aspecto de diana o dona

¿Qué vemos en un enema por contraste en invaginación intestinal?

Signo de muelle: contraste estancado en bordes, mientras pasa poco por el sitio estenosado

Imagen en copa

¿Cómo diferenciamos una GE de una invaginación intestinal?

Carácter de dolor

Vómitos con bilis en invaginación

Presencia de rectorragia

Tx de la invaginación intestinal

Reducción hidrostática con bario o solución salina

Reducción qx en px con peritonitis, shock o perforación

¿Al cuánto tiempo se pueden presentar las recidivas de la invaginación intestinal?

A las 72 horas

¿Porqué se forma un vólvulo intestinal?

Malrotación intestinal

¿A qué se debe la malrotación intestinal?

Rotación incompleta del intestino en el desarrollo fetal alrededor de la AMS

¿En qué SDG empieza a rotar el intestino?

5° SDG

¿En que SDG se produce la hernia umbilical fisiológica del intestino medio?

6° - 9° SDG

¿En qué SDG vuelve a entrar el intestino a cavidad abdominal?

12° SDG

Manifestaciones clínicas de malrotación (vólvulo) intestinal

Síntomas de obstrucción intestinal aguda o crónica

* Vómitos biliosos
* Dolor abdominal
* Estreñimiento
* Melena
* Malabsorción
* Retraso del crecimiento
* Reflujo GE

¿Qué estudios dx se pueden pedir en malrotación (vólvulo) intestinal?

US, TAC, enema por contraste, rx de abdomen

¿Qué imagen nos da un US Doppler en malrotación intestinal?

Signo de remolino

¿Qué imagen nos da un enema por contraste en malrotación intestinal?

Pico de pájaro

¿Qué imagen nos da un enema por contraste en vólvulo intestinal?

Grano de café

¿Cuál es el tx del vólvulo intestinal?

Dieta restrictiva de sólidos

Hidratación IV

Reducción con descomprensión mediante sonda rectal y endoscopia

¿Causa más común de obstrucción intestinal alta en el neonato y de vómitos en infantes?

Estenosis hipertrófica del píloro

¿Qué es la estenosis hipertrófica del píloro?

Estrechamiento del canal pilórico por hipertrofia de los músculos que lo componen

¿En quiénes se presenta más la estenosis pilórica?

Raza blanca

Masculino

Primogénitos

¿A qué se puede asociar la estenosis pilórica?

Uso de macrólidos en embarazo o lactancia

Sx de Allport

Sx de Zellweger

Trisomía 18

GE eosinofílica

Teorías de la estenosis pilórica

Hiperacidez gástrica: HCl o aumento de células parietales

Motilidad anormal: Descoordinación entre peristaltismo y relajación pilórica

Inervación anormal: Cantidad disminuida

¿A partir de qué semana se presenta la estenosis pilórica?

3° semana

¿Cuál es el síntoma inicial de la estenosis pilórica?

Vómito no bilioso, en proyectil, progresivo, postprandial

¿Qué alteración ácido-base se produce en la estenosis pilórica?

Alcalosis metabólica hipoclorémica

¿Qué podemos observar en la exploración física de la estenosis pilórica?

Masa pilórica en forma de oliva de 2cm, desplazable arriba y a la derecha del ombligo

Onda peristáltica gástrica

¿Qué estudio de imagen confirma el dx de estenosis pilórica?

US

¿Qué signos observamos en un estudio contrastado en estenosis pilórica?

Signo del cordón: Píloro elongado

Signo del hombro: Píloro en antro

Signo del tracto doble: Bario en píloro

¿Con qué patologías podemos diferenciar la estenosis pilórica?

Reflujo GE

Estenosis duodenal

GE

¿Cuál es el manejo de la estenosis pilórica?

Reposición de líquidos y electrolitos

Equilibrar el ácido-base

Cirugía

Alimentación parenteral 24 horas post cx

Alimentación vía oral 36-48 horas post cx

Tx qx de elección para estenosis pilórica

Pilorotomía

¿Qué es la gastrosquisis?

Defecto congénito de TODAS las capas de la pared abdominal en la cual se hernia el contenido abdominal sin ninguna envoltura

¿En quiénes es más común que se presente la gastrosquisis?

En hijos de madres jóvenes

Prematuros

Hipotróficos al nacer

¿Por qué se da la gastrosquisis'?

* Debilidad congénita de la pared abdominal en la zona donde desaparece la vena umbilical derecha
* Falla en vascularización abdominal
* Agente teratogénico ambiental

Tamaño promedio del defecto de gastrosquisis

3 cm

¿Cómo se encuentra el intestino herniado en gastrosquisis?

Edematoso

Acartonado

Acortado

Cubierto de fibrina

Anomalías GI asociadas a gastrosquisis

Atresia y malrotación intestinal

¿Qué riesgos presentan los px con gastrosquisis?

Hipotermia

Trastorno hidroelectrolítico

Deshidratación

Hipoglicemia

Sepsis

Principal causa de mortalidad en gastrosquisis por intestino eviscerado

Disminución de contractilidad y absorción

Dx prenatal de gastrosquisis

US (16-18SDG)

¿Cómo debe ser el parto en px con gastrosquisis?

Cesárea programada a las 36-38SDG

Diferencias ecográficas entre onfalocele y gastrosquisis

Onfalocele: Saco ecogénico, contorno uniforme, asociado a otras anomalías, cordón umbilical en el centro del defecto

Gastrosquisis: Saco ausente, contorno irregular, sin asociarse a anomalías, cordón umbilical lateral al defecto

¿Cuándo se considera gastrosquisis cerrada?

Defecto parietal se va cerrando en la gestación

¿Qué puede provocar una gastrosquisis cerrada?

Isquemia y pérdida parcial o total intestino

¿Qué cuidados realizar en sala de partos en gastrosquisis?

Protección de intestino eviscerado

Mantener temperatura corporal

¿Qué cuidados realizar en sala de nefrología en gastrosquisis?

Mantener equilibrio hidroelectrolítico

Poner Ab IV

¿Cuál es el tx definitivo de gastrosquisis?

Cierre primario o en etapas

¿Qué es el silo?

Saco con solución fisiológica que se pega a la pared abdominal para hidratar el asa intestinal