H6 - Kritische Analyse

Objectieve benadering

- Gedrag vergelijken met standaard als

kantelpunt dat onderscheid maakt tussen goed-

functionerend en disfunctie

- 'lijn trekken' op het continuüm vanaf wanneer

iets een disfunctie/probleem wordt

Functionele benadering

- Het gaan vragen aan de mensen zelf of het een

probleem is

- Een probleem is een probleem als er last/lijden

is

- Wat zorgt voor de patiënt, partner of relatie dat

er (geen) problemen zijn?

hypoactief seksueel verlangen stoornis - DSM-IV

Mensen met hypoactive sexual desire disorder in DSM-IV gedefinieerd als...

A-criterium: persistent en recurrent deficit in seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit

- Clinicus oordeelt of er een deficiënt of afwezigheid is, rekening houdend met factoren die seksueel functioneren beïnvloeden (leeftijd, context in leven van persoon)

- Moeilijke opdracht voor clinicus: moet zelf beoordelen, maar geen criteria voorgeschoteld

- DUS: mensen met verminderd seksueel verlangen hebben... verminderd seksueel verlangen (Tautologisch)

- Wat is verminderd seksueel verlangen dan?➔niet goed gedefinieerd

B-criterium: lijden➔het is pas een probleem van zodra het een probleem is voor de persoon

C-criterium: niet verklaard door andere stoornis

Clinical judgement

DSM-IV: 'door tekort aan normatieve gender, en leeftijdsgerelateerde data (vb. over hoeveelheid en

mate van seksueel verlangen) moet diagnose zich baseren op clinicus die beslist)

- Moeilijk werk, alsof je met de losse hand keuzes moet maken

Diagnose door clinicus (clinical judgement) moet gebaseerd zijn op (6)

1. Individuele verschillen (leeftijd, geslacht, ...)

2. Interpersoonlijke determinanten (brute of lieve partner, ...)

3. Levenscontext (vb. drukke job, kinderen, ...)

4. Culturele setting (restrictief naar seksualiteit toe of niet?)

5. Stimulatie

- Female orgasmic disorder is de enige waar hierbij beetje context is gecreëerd

6. Distress en interpersoonlijke moeilijkheden

Populatiedata

verdeling van seksueel functioneren (vb. verlangen, frequentie orgasmes, ...)

- Gausscurve, aangezien meeste eigenschappen in populatie normaal verdeeld zijn

- Maar: waar trekken we de lijn en waarop baseren we ons?➔statistisch criterium is inhoudelijk niet

altijd zinvol

Besluit van Nathan

meeste diagnosen in DSM zijn goed geoperationaliseerd, maar voor veel seksuele problemen is

dit niet het geval

- Er zijn veel pogingen gedaan om toch een objectieve standaard te vinden, maar niet gelukt

- We hebben andere oplossing nodig om tot standaard voor diagnose te komen

oplossing Nathan (functionele benadering)

probleem is pas een probleem als het voor de persoon een probleem vormt: lijden

- 2x2 tabel: aan- of afwezigheid stoornis, aan- of afwezigheid lijden/probleem

Welke criteria? Waarom is iets een probleem? (Nathan)

- Vermindert het seksueel plezier

- Maakt dat iemand zich abnormaal voelt

- Een handicap als je een relatie wil (vb. pijn bij vrijen➔maakt relatie lastiger)

- Seksueel functioneren conflicteert met andere doelen

- Partner klaagt over de seksuele problemen

Nathan implicaties: klinisch werk

- Werk achterstevoren: begin niet met het bespreken van het probleem, maar eerst met verhelderen of er

sprake is van een 'probleem' en wat de partners bezig houdt➔lijden en interpersoonlijke moeilijkheden?

- Gebruik ruwe standaarden om de disfunctie objectief te evalueren

- Bepaal adequaatheid van stimulatie: fysiek, psychologisch EN situationeel

- Bestudeer hoe (eventuele) disfunctie samenhangt met distress - is niet altijd duidelijk

Basson

Zij heeft het vrouwelijk seksueel functioneren op een andere manier bekeken, dit deed ze voor

1. seksueel verlangen

2. opwinding

3. vaginisme

2 types seksueel verlangen

1. Spontaan seksueel verlangen, bewuste seksuele 'honger'

2. Responsief seksueel verlangen

Spontaan seksueel verlangen/ bewuste seksuele 'honger'

Verlangen dat uit jezelf opborrelt, opwelling

- Gaat niet zozeer/enkel over zin in seks met je partner, maar is wel een reden om als vrouw aan masturbatie te gaan doen

- zit aan de binnenkant (in je)

- Motiveert om sneller op zoek te gaan/open te staan voor seksuele stimuli in seksuele neutraliteit

- Zorgt voor een positieve verwerking en meer sensitiviteit voor seksuele stimuli (cf. cognities

Bancroft)

- Zorgt voor sterkere en snellere seksuele arousal)

Responsief seksueel verlangen

verlangen als respons op het proces dat al in gang is, 'buitenkant'

- Wordt door spontaan verlangen mee gepusht, en zorgt ervoor dat emotionele intimiteit nog sterker

wordt ervaren

- Motiveert dus éxtra voor het zoeken naar nieuwe seksuele stimuli

DEDOR model (Basson)

beschrijft seksuele opwinding en verlangen als een circulair proces, in plaats van een vast lineair verloop.

Seksuele neutraliteit waarin je in zekere mate receptief bent voor of op zoek gaat naar seksuele stimuli - wordt gemotiveerd door spontaan seksueel verlangen in jezelf

- Impact van seksuele stimuli wordt beïnvloed door psychologische/biologische processen: indien deze positief verwerkt worden, ontstaat lichte vorm van seksuele opwinding die wordt verdergezet in hogere seksuele opwinding en verlangen

- Je gaat verder mee in de seksuele activiteit en dit voelt goed aan (emotionele en fysieke satisfactie).

- Op basis van klinische ervaring van Basson bij vrouwen: hier stopt het niet - men ervaart hierna vaak een sterke emotionele connectie/intimiteit, en deze heeft op zich een extra motiverende waarde om in seksuele neutraliteit toch meer receptief te zijn voor en op zoek te gaan naar seksualiteit; emotionele intimiteit als motivator voor seksuele activiteit

Het model maakt onderscheid tussen:

1. Spontaan verlangen: ontstaat van binnenuit, motiveert om seks te zoeken.

2. Responsief verlangen: ontstaat tijdens seksuele opwinding.

Maximaal positieve cyclus (DEDOR)

Om seksuele opwinding (subjectieve arousal) te ervaren, moeten seksuele prikkels plaatsvinden in een juiste context en ondersteund worden door biologische en psychologische factoren.

- Denk aan een veilige sfeer, voldoende energie en afwezigheid van remmende factoren zoals vermoeidheid, depressie, stress,...

- Als deze voorwaarden aanwezig zijn, kan subjectieve arousal ontstaan, wat leidt tot responsief verlangen: zin die groeit tijdens seksuele activiteit. Als men dan verdergaat met seks, kan dit leiden tot lichamelijke en emotionele satisfactie, al dan niet met orgasme.

- Daarnaast volgen vaak niet-seksuele beloningen, zoals emotionele verbondenheid of minder spanningen in de relatie.

- Deze zorgen ervoor dat iemand de volgende keer sneller openstaat voor seksuele prikkels. Zo ontstaat een positieve cyclus waarin seks motiveert tot meer seks.

Niet-seksuele rewards

die motiveren om de volgende keer sneller seksuele stimuli op te zoeken/receptief

zijn

- Emotionele intimiteit

- Afwezigheid van de negatieve effecten van het vermijden van seks

Maximaal negatieve cyclus (DEDOR)

Weinig motivatie om in seksuele neutraliteit

stimuli op te zoeken/receptief te zijn

- Owv weinig redenen voor seks: geen

emotionele intimiteit, non-sexual rewards,

pijn, ...

- Owv afwezigheid spontaan verlangen

- Weinig bruikbare/gepaste stimuli, ongepaste

context (relationeel, maar ook ruimtelijk, ...),

pure focus op penetratie (<-> stimulatie clitoris)

- Gevolg is dat seksuele stimuli negatief verwerkt

worden, subjectieve arousal geïnhibeerd

- Kan ook onder invloed van depressie en laag

zelfbeeld gebeuren

- Geen subjectieve arousal en dus ook minimale

arousal, geen responsief verlangen ('partner

doet van alles maar ik voel het gewoon niet')

seksuele opwinding

is een samengestelde entiteit

- Het gaat niet enkel over wat in genitaliën gebeurt, het is een volledige ervaring

1. Objectieve component: genitale congestie (zwelling) + vaginale lubricatie

2. Subjectieve component: gevoel van opgewonden te zijn, gedachten en emoties

Opwindingsstoornissen bij vrouwen (Basson)

genitale feedback

respons van het autonoom zenuwstelsel op seksuele stimulus:

genitale congestie

vaginisme

spasme in het buitenste derde van de spier die de vagina omsluit

- subgroep binnen dyspareunie die pijn probeert te vermijden

PARVE

Phobic anxiety regarding vaginal entry

- vrouwen die vaginistisch reageren zijn vrouwen die op een of andere manier angstig zijn om iets toe te laten in de vagina

- pijn wordt bij deze groep vermeden

vulvodynie

Wat? Gelokaliseerde geprovoceerde vulvodynie

Etiologie? Onbekend

Probleem? Pijnlijke coïtus, en wordt pijnlijker elke keer en is(soms, sommigen bijten door)

uiteindelijk niet meer mogelijk

Gevolgen? Minder verlangen, opwinding en orgasme + wanhoop, schuld, angst en vermijding

dyspareunie (Binik)

A. Recurrente, persistente genitale pijn geassocieerd met geslachtsgemeenschap bij man of vrouw

B. Veroorzaakt lijden/interpersoonlijke moeilijkheden

C. Niet exclusief veroorzaakt door vaginisme of te weinig lubricatie, en niet beter verklaard door andere

stoornis

D. Subtypes

a. Levenslang of verworven

b. Gegeneraliseerd of situationeel

c. Door psychologische of gecombineerde factoren

kritiek Basson

overlap tussen dyspareunie en vaginisme

- Vaginisme als deelgroep binnen dyspareunie die penetratie vermijdt

- Maar nog steeds: waarom zijn pijnlijke genitaliën meer een seksueel probleem dan bijvoorbeeld lage

rugpijn? ➔ staat centraal in Binik zijn kritische beschouwing

Kritiek van Binik: pijnstoornissen

A. pijn in 1/meer anatomische plaatsen als belangrijk deel van de klinische presentatie, en is ernstig genoeg om klinische hulp te willen gaan zoeken

B. pijn veroorzaakt significant lijden of problemen in belangrijke domeinen van het functioneren

C. psychologische factoren hebben wellicht een belangrijke rol in de onset, ernst, verergering of onderhouden van de pijn (cf. catastroferende gedachten)

D. niet intentioneel veroorzaakt, en niet doen alsof

E. de pijn wordt niet beter verklaard door stemmings-, angst- of psychotische stoornissen en voldoet niet aan de criteria voor dyspareunie

Standaardbehandeling

herstellen van de seks staat centraal

- Sekstherapie

- Unidimensionele klinische interventies

- Karakteristieken van de pijn werden zelden bevraagd (brandend, stekend, snijdend, pikkend, schurend)

omdat we er weinig aan konden doen

- Geen theoretische basis

- Niet systematisch bestudeerd

Sekstherapie

Sensate focus program, praten over geschiedenis, ... die focust op psychoseksuele en

relationele aspecten (<-> zonder vaginale dilatatie (staafjes van Kegel), eventueel gynaecologische chirurgie)

- Vragen over seks (<-> pijn)

Nieuwe behandeling

- Focus op de karakteristieken van pijn zelf (niet meer enkel vragen over seks, primair doel is niet het

herstellen van seks, maar om met de pijn om te gaan)

- Focus op pain management, fysieke therapie (cf. staafjes van Kegel) en gynaecologische ingreep

- Multidisciplinaire aanpak (seksuoloog, arts, ...)

- Individueel aangepast

mogelijke onderliggende fysiologische pathologieën

- Oppervlakkige/entry dyspareunie: pijn aan de buitenkant/ingang vulva, uitgelokt bij minste aanraking

- Deep dyspareunia: pijn wanneer partner diep doorstoot

Endometriosis

bij menstruatie trekt baarmoeder normaal samen, en gaat baarmoederslijmvlies via

vagina naar buiten <-> hierbij gaat het via eileider en komt het op verschillende plekken in

buikholte terecht ➔ gaat onder invloed van hormonale schommelingen een eigen leven leiden in

buikholte ➔ verklevingen (bvb. darmwand aan eileider, eierstokken aan eileider, ...) ➔ doffe,

knagende pijn

Deep dyspareunia

pijn wanneer partner diep doorstoot

- Endometriosis

- Retroverted uterus

touch test (wattenstaafjestest)

bepaalde triggerpunten zijn bij deze vrouwen

sensitiever en met dus een lagere pijngrens ➔ tot op heden beste diagnostisch instrument om deze vulvodynie vast

te stellen

- Buiten de vagina bevindt zo een punt zich ook op de voorarm op specifieke locatie

- Hypothese: hypergevoeligheid, en hierdoor sneller dingen voelen dan andere vrouwen

Retroverted uterus

baarmoeder naar achter gekanteld, wordt aangeraakt bij diepe penetratie ➔

pijn

Oppervlakkige/entry dyspareunie

pijn aan de buitenkant/ingang vulva, uitgelokt bij minste aanraking

- Vulvar vestibulitis syndrome (VVS) - vroegere benaming, ontsteking vestibulum vulva

- Provoked (uitgelokte) volvodynia (PVD) - zo noemen we het nu vaak

- Algemene term: vulvodynie

- Wat? Brandende pijn door aanraking vulvair vestibulum/buitenkant vulva of bij poging tot

penetratie, waarbij er geen fysieke oorzaak gekend is (je ziet vaak wel vlekjes, maar onduidelijk wat

oorzaak is)

pijncirkel van Spano (psychologische verklaring etiologie)

Indien een vrouw al eens pijn heeft ervaren bij seksuele

activiteit, zal er volgende keer dat er pijn is ook een

herinnering komen aan de vorige keer

- Toename van angst

- Daling van opwinding (afleidende gedachten)

- Als gevolg hiervan: minder lubricatie

- Indien toch seks: vaginaal erytheem (roodheid,

wondjes) waardoor wat pijnlijk, ook prikkend gevoel

bij plassen

- Nog meer associatie met pijn

Na enkele keren doorlopen van deze cyclus, is er naast minder opwinding ook een samentrekking van de

bekkenbodemspieren (cf. 'covidreflex': je verwacht pijn, en ookal wil je je ontspannen - spieren spannen quasi

automatisch op)

Ook de partner heeft invloed op dit proces:

belangrijk om deze ook te betrekken

Hoe cirkel doorbreken? Penetratie stoppen (verschillende reacties hierop: de een vindt het makkelijker dan de ander), zodat de angst voor pijn verdwijnt en hopelijk zo ook de spierspanning - de herinnering aan pijn kan echter wel blijven, en hier kan aan gewerkt worden in therapie - eventueel ook pelotten gebruiken (cf. staafjes)

psychologisch model (psychologische verklaring etiologie)

uitbreiding van de pijncirkel van Spano, door Ramaekers & Ter Kuile (2010) en aanvullingen van Pazmany (2015)

Proces:

- Pijnervaring + Catastrofale gedachten (bv. "Het gaat weer pijn doen")

-> leiden tot angst en hypervigilantie (overmatige focus op vaginale regio).

- Hierdoor: verminderde lubricatie + spierspanning

-> verhoogde kans op mechanische frictie en vulvodynie

-> meer pijn → vicieuze cirkel.

- Benadering door partner (bv. met penis) triggert opnieuw catastrofale gedachten.

Uitbreidingen t.o.v. Spano:

- Negatief seksueel zelfbeeld: zich minder vrouw voelen door pijn bij penetratie.

- Vermijding van intimiteit/seks uit angst voor pijn:

- Zelfs knuffels worden vermeden (angst dat het "leidt tot meer").

- Relatie wordt vaak 'koud'.

- Afname seksueel verlangen en functioneren.

- Seksuele distress: seksualiteit wordt bron van lijden.

Negatieve seksuele zelf-schema's

vrouwelijkheid aangetast, minder 'vrouw' voelen omdat

je die rol niet kan opnemen omwille van penetratie die je niet kan toestaan, je kan je rol niet

waarmaken

Neurobiologische model (etiologie)

Start van een pijnervaring gebeurt vaginaal ter hoogte van receptoren, via afferente

neuronen naar brein

- Brein onthoudt dit ➔ volgende keer bij toenadering van iets naar de vagina:

brein staat op scherp, 'voorbereid op het ergste', maakt meteen associatie

met 'dit gaat pijn doen'

- Gevolg: samentrekken bekkenbodemspieren, angstreactie, ...

- Conditioneringsproces ter hoogte van hersendelen die pijn verwerken

- Perifere sensitisatie: ter hoogte van vulva hypersensitief voor aanraking, sympathische spanning

problemen voor professionals

- Veel professionals zijn betrokken, maar in het verleden vaak enkel vanuit hun kader - unidisciplinair

Nood geweest aan een transformatie

- Van vragen over seks naar vragen over pijn

- Van sekstherapie naar pain management, fysieke therapie (pelotten), en eventueel gynaecologische

ingreep (proberen we te vermijden echter)

- Van unidimensionele klinische interventies naar multidisciplinaire en individueel aangepaste

behandeling

Gynaecologen: Dualistisch perspectief

op zoek naar voor hen gekende organische/fysiologische oorzaak

- Behandel de fysieke oorzaak en pijn zal verdwijnen

- Indien niet gevonden: 'het zit tussen je oren', stuur door naar GGZ

- Gaan uit van psychogene oorzaak

Gynaecologen: Biopsychosociaalperspectief

Vulvaire pijn is multigedetermineerd

- Gebruikmaken van onderzoek en modellen uit pijnonderzoek en gezondheidspsychologie

- Uitzondering: vaginisme (= psychosomatische stoornis waarvoor gynaecoloog vaginaal

spasme moet diagnosticeren, maar zoals eerst gezegd: inter- en intra-individuele

verschillen!)

Geestelijke gezondheidszorg: Dualistisch

- Zoeken naar psychogene oorzaak

Pijn als hysterisch symptoom

Verkeerde koppelinteracties/-communicatie

Slechte seksuele vaardigheden, inadequate opwinding, seksueel trauma verleden, ...

- Indien niet gevonden: dan vaak diagnose vaginale atrofie gesteld

Iets beter gekend in onze tak

Is iets algemeen gekend in de menopauze, nl. ontsteking door droger + dunner

worden van vaginawand

Doorverwijzing naar gynaecoloog

Gedragsmatige interventies

- Sekstherapie

- Fysieke therapie bekkenbodem

Sekstherapie

doel = versterken van verlangen en opwinding (terug prettig maken) + afname van

contractie via pelottentherapie

Bekkenbodem biofeedback

Tamponachtige structuur inbrengen, vrouwen leren om bekkenbodem weer te leren

aanspannen en ontspannen: naarmate je harder duwt, krijg je feedback over wat je

doet (cf. lampjes)

- Kritiek: kan ook vertekend beeld geven, waardoor je indruk krijgt dat het beter gaat

- omdat ook andere spiergroepen zoals buikspieren verbonden zijn en een rol

spelen

Fysieke therapie (pelotten)

- Succesvol in 50%

- Minder pijn tijdens gynaecologisch onderzoek, geslachtsgemeenschap, toegenomen

frequentie geslachtsgemeenschap

Cognitieve gedragstherapie in groep

Psycho-educatie, oefenen, reflecteren, ...

- Lijkt redelijk effectief

5 tracks approach (Ramaekers & Jacobs)

Een vrouw komt consulteren. Ze heeft enkel negatieve ervaringen opgedaan, waardoor penetratie pijnlijk is, dit

signaal wordt doorgegeven aan de hersenen (afferent). De hersenen gaat dit bevestigen (efferent, 1) en er komt

hypervigilatie (2). Dit leidt tot perifere sensitisatie (hypergevoeligheid voor elke aanraking, door hyperfocus).

Hiernaast krijg je ook centrale sensitisatie (het gevoelig-zijn wordt bevestigd door je hoofd, het zit nu dus niet enkel

tussen je benen, maar ook in je hoofd - zo wordt de hypersensitiviteit extra tot stand gebracht) (3). Daarnaast is er

ook een partner in het spel (4) in de interactie (5) tussen partners gebeuren er zaken rondom de pijn (gesprek

erover, een partner die toch wilt penetreren, ...).

Bekkenbodemspieren desensitisatie

a. Opspanning terugdraaien, weer leren ontspannen

b. Leren erop vertrouwen dat ze iets kunnen inbrengen in vagina zonder pijn = centraal

i. Adhv pelotten

c. Leren dat geen contractie nodig is als reactie op mogelijke aanraking

II. Vulvair epithelium desensitisatie

a. Crème gebruiken (2-3 keer per dag)

b. Veralgemeende sensitisatie ➔ via crème aanbrengen vrouw leren dat er een onderscheid is, en dat

maar een bepaald specifiek deel van de vulva pijnlijk is

c. Dit is dus zowel perifeer als centraal sensitiseren, genuanceerder beeld van (niet-)pijnplekken

Patiënt en partner

a. Gedachten, gedrag en gevoelens rond vrijen nagaan

b. Zitten vaak vast in volgend negatief verhaal: seks is pijnlijk, maar vrouw wil niet dat partner vertrekt

dus blijft seks hebben

c. Wat betekent seksualiteit nu voor deze persoon?

(seksuele) relatie

herinstalleren van verlangen, opwinding en plezier

a. Doel om plezier en opwinding terug te installeren

b. Veel van deze vrouwen kunnen genieten van seksualiteit, maar op voorwaarde dat er geen

penetratie is

c. Mensen leren doen alsof penetratie tijdelijk niet bestaat, koppels leren om terug seksueel actief te

zijn maar zonder penetratie (cf. pijncirkel wordt onderbroken)

Problemen voor de therapeut

- Vermijd de val van jezelf de reddersrol toekennen (reparatiereflex) - je kan het niet alleen

- Vermijd dat je de pijn attribueert aan één enkele oorzaak

- Je kan enkel controle hebben op de dimensie van het probleem jij behandelt - multi-gedetermineerd

- Je hebt verantwoordelijkheid om jezelf bij te scholen over wat andere disciplines doen

- Focus je behandeling op meerdere doelen tegelijk

- Verwacht inzake uitkomsten van je behandeling kleine stapjes/verbeteringen en geen tijgersprongen

- Motiveer

- Respecteer dat het moeilijk is, verwacht geen tijgersprongen

therapeut: regisseur

Je bepaalt het script van de film, in de regisseurstoel, we bepalen het verhaal door de vragen die we stellen

- Vertrek vanuit het verhaal van de cliënt

- Vb. wat vertellen mensen over hun pijnervaring? - belangrijk onderscheid

- Primair: al van eerste keer dat seksueel actief

- Secundair: na bijvoorbeeld een trauma, hebben wel goede herinneringen aan periode

waarin seks wel nog fijn en niet-pijnlijk was

- Overkoepelend biopsychosociaal perspectief

Plissit model

Behandeling per stap, op maat van de ernst. Biopsychosociale aanpak: lichamelijk, psychisch en relationeel. Multidisciplinaire samenwerking, kleine behandelstappen.

1. Permission & Limited Information (PLI)

2. Specific Suggestions (SS)

3. Intensive Therapy (IT)

Intensive Therapy (IT)

Angst voor pijn en seks verminderen. Verlangen en communicatie met partner verbeteren. Geleidelijke herintroductie van pijnvrije seks. - Uitzonderlijk: vestibulectomie (chirurgie).

Specific Suggestions (SS)

Stop met penetratie, hygiënische tips (geen zeep, katoenen ondergoed), medicamenteuze hulp, bekkenbodemtherapie. Herstellen van intimiteit zonder seks.

Permission & Limited Information (PLI)

Patiënte geruststellen en normaliseren van klachten. Psycho-educatie over vulvodynie en pijncyclus.