Angststoornissen Obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen Trauma- en gerelateerde stoornissen,

Angst als symptoom

Angst = normale reactie op angst opwekkende prikkel (‘bescherming’)

Pathologische angst = ongewoon intense of langdurige angst die buiten proporties is of angst zonder angstprikkel

Angst gaat gepaard met

met specifieke gedachten, lichamelijke symptomen en gedragingen

Mentale en fysieke klachten gerelateerd aan angst:

– Psychologisch arousal: angstige anticipatie, piekeren, prikkelbaarheid, gevoelig voor geluid, rusteloosheid, slechte concentratie

– Lichamelijke arousal:

• Gastro-intestinaal: droge mond, misselijkheid, slikproblemen, buikpijnklachten, diarree

• Respiratoir: benauwd gevoel op borstkast, moeilijke ademhaling

• Cardiovasculair: hartkloppingen, ongemak in de borst, gevoel van ES

• Genito-urinair: frequente mictie, erectiestoornissen, amenorroe

• Autonoom: transpireren, koude rillingen

• Motorisch: beven, spierpijnen

• Neurologische: tintelingen, draaierigheid, hoofdpijn

DSM-5 Angststoornissen

• Paniekstoornis

• Agorafobie

• Specifieke fobie

• Sociale fobie

• Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)

• Angststoornis door een somatische aandoening

• Angststoornis door een middel

• Separatieangststoornis

• Selectief mutisme

Criteria van een paniekaanval

Een periode van intense angst en ongemak, met 4 of meer van volgende

13 symptomen, acuut opgekomen, met een piek binnen minuten

Cardiopulmonaal

• Hartkloppingen of versnelde hartslag

• Pijn of ongemak op de borst

• Gevoel van ademnood/stikken

• Naar adem snakken

Autonoom

• Zweten

• Koude rillingen of warmte-opwellingen

Gastro-intestinaal

• Misselijkheid of buikklachten

Neurologisch

• Beven

• Duizeligheid, onvastheid, lichthoofdig of gevoelens van flauwvallen

• Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen)

Psychologisch

• Derealisatie of depersonalisatie

• Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek worden

• Angst te sterven

Bij verschillende psychiatrische stoornissen

paniekaanval – Spontaan versus situationeel

• Spontaan: zonder duidelijke aanleiding, ook tijdens slaap (duur: enkele 10 tal minuten)

• Situationeel: uitgelokt door fobische situatie (duur = duur van confrontatie)

Paniekstoornis DSM-5 Diagnostische criteria

A. Recidiverende onverwachte paniekaanvallen

B. Na tenminste één van de aanvallen was er ≥ 1 maand ≥ 1 van de volgende symptomen:

• (a) Voortdurende bezig zijn met of bezorgdheid over het krijgen van een volgende aanval of over de gevolgen van een aanval (vb. controleverlies, hartaanval, “gek worden”)

• (b) Belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen (vermijdingsgedrag: lichamelijke inspanningen, onbekende situaties)

Paniekstoornis: paniekcirkel

Agorafobie DSM-5 Diagnostische criteria

A. Angst over 2 of meer van de 5 volgende situaties

• gebruik van openbaar vervoer (auto, bus, vliegtuig, trein, schip)

• in open plaatsen zijn (parking, brug, marktplein)

• in afgesloten ruimte zijn (winkel, cinema, theaterzaal)

• in rij staan of in menigte bevinden

• alleen buitenhuis zijn

B. Angstig over of vermijding van deze situaties door gedachten dat ontsnappen moeilijk kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekachtige of beschamende verschijnselen krijgt.

Specifieke Fobie

• Angst = kernsymtoom

• Angst enkel in bep. omstandigheden, dus in andere omstandigheden geen angst

• Vermijden van angst uitlokkende omstandigheden

• Anticipatorische angst

• Omstandigheden: situaties, dieren, bloed/injectie/verwonding, natuurfenomenen

Specifieke Fobie DSM-5 Diagnostische criteria (BELANGRIJK)

A. Duidelijke en aanhoudende angst over specifiek object of situatie (bvb vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien)

• Opm. bij kinderen: huilen, woede-uitbarsting, verstijven, vastklampen

B. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie

Specifieke Fobie Epidemiologie

Vier types:

• Diertype: honden, katten, muizen, insecten

• Bloed-injectie-verwondingstype: bloed, wonden, ondergaan van medische ingrepen

• Natuurtype: onweer, storm, grote hoogten, water

• Situationele type: liften, vliegtuigen, afgesloten ruimten

• Andere:

  • slikfobie (vb bang om vast voedsel door te slikken)

  • braakfobie (angst om te gaan braken)

Sociale Angststoornis DSM-5 Diagnostische criteria

A. Een duidelijke angst voor één of meer sociale situaties waarin men blootgesteld is aan een mogelijke kritische beoordeling door anderen (gesprek voeren, onbekende ontmoeten, presteren sociaal moet functioneren

B. De betrokkene is bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen of angstklachten zal vertonen die negatief beoordeeld worden (vernederend of beschamend worden, afwijzing)

Sociale Angststoornis

Angst voor en vermijden van sociale situaties, zoals:

• Gesprekken (bekenden/onbekenden)

• Iets drinken in bijzijn van anderen

• Spreken in het openbaar, voordracht houden

• Sociale samenkomsten, op bezoek gaan

• Het middelpunt van de aandacht zijn

Screening bij patiënten die:

• Schuchter, teruggetrokken, zwijgzaam

• Psychologische symptomen: angst, verlegenheid, gespannen, vermijdend

• Fysiologische symptomen: blozen, zweten, beven, hartkloppingen, GI-last

• Misbruik van alcohol/geneesmiddelen/drugs

• Depressieve symptomen

Sociale Angststoornis Probleem van herkenning

Sociale angststoornis is vaak te weinig herkend en te weinig behandeld

Patiënten met SAD

• Geloven zelf vaak dat ze enkel “beschaamde mensen” zijn en dat dit deel uitmaakt van hun persoonlijkheid

• Vermijden contacten met ongekende mensen en dit houdt ook vaak een consultatie bij een arts in

Sociale Angststoornis Impact op algemeen functioneren

• Lager opleidingsniveau

• Minder scholing

• Werken beneden opleidingsniveau

• Vaker werkloos

• Hebben vaker geen partner

Gegeneraliseerde Angststoornis (GAD) DSM-5 diagnostische criteria

A. Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens), gedurende 6 maanden vaker wel dan niet voorkomend, over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (zoals werk of schoolprestaties)

B. Betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid onder controle te houden

C. Angst en bezorgdheid gaan samen met ≥ 3 symptomen (bij kinderen: ≥ 1)

• 1) rusteloos of gespannen gevoel (“opgedraaid”)

• 2) Snel vermoeid zijn

• 3) spierspanning

• 4) prikkelbaarheid

• 5) Moeilijke concentratie of zich niets kunnen herinneren

• 6) Slaapstoornis

Angststoornis door een middel/medicatie

Angststoornis door een somatische ziekte

Etiologie van angststoornissen

Genetische factoren

• 40%: Meer angststoornissen bij familieleden

• Premorbiede gedragsinhibitie of angstgevoeligheid

Psychologische factoren

• Voorkomen van ingrijpende gebeurtenissen

• Vermijding onderhouden van angststoornis

Biologische factoren

• dorsolaterale PFC, amygdala (emotionele waarde), hippocampus

Angststoornissen: epidemiologie

• Lifetime prevalentie: 19%

• Vrouwen > mannen

• Hoge prevalentie in somatische klinieken: 60% (cardiologie), 10-30% (ORL, pneumo, neuro)

• Hoge co-morbiditeit stemmingsstoornissen en alcohol- en middelenmisbruik

Angststoornissen behandeling

Medicamenteus

• > Serotonerge antidepressiva

  • Start met lage doses en zeer trage opbouw

  • bij stop zonder psychotherapie: 50% herval

• Benzodiazepines (vb Alprazolam)

  • cave afhankelijkheid

  • in begin van AD, of als geen andere behandeling effectief

> Cognitieve gedragstherapie

• exposure in vivo of in vitro (in gedachten) + response preventie (veiligheidsgedrag die angst reduceren, nalaten)

• identificatie van catastrofale cognities identificeren en uitdagen

Overige

• Sociale vaardigheidstraining

• Applied Relaxation

• Applied tension (bloed/verwonding/injectie): spieren opspannen om niet flauw te vallen

Obsessief-Compulsieve en gerelateerde stoornissen

> personen in kindertijd vertonen dwangmatig gedrag (tussen lijntjes lopen, toetsen,…): controle geeft een gevoel van veiligheid in situatie met risico

Als risico groter wordt: meer gevoel van onveiligheid, angst waardoor meer controle gedrag (vb vakantie)

Bij OCS: negatieve gevolgen voor sociaal en beroepsmatig functioneren

Obsessief-Compulsieve en gerelateerde stoornissen: Welke?

• Obsessief-compulsieve stoornis

• Morfodysfore stoornis (‘stoornis in lichaamsbeleving’)

• Verzamelstoornis (‘hoarding disorder’)

• Trichotillomanie (‘haaruittrekstoornis’)

• Excoriatiestoornis (‘huidpulkstoornis’)

• OCS en gerelateerde stoornis door somatische aandoening

• OCS en gerelateerde stoornis door middelen/medicatie

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) DSM-5 diagnostische criteria

A. De aanwezigheid van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies)

B. De obsessies en compulsies kosten veel tijd (meer dan één uur per dag) of verstoren significant het sociale, beroepsmatig functioneren of andere gebieden van functioneren

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) DSM-5 diagnostische criteria

• Dwanggedachten (obsessies)

1) Recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als intrusief en ongewenst beleefd worden en die in de meeste personen een duidelijke angst of lijdensdruk veroorzaken

2) Betrokkene probeert deze te negeren of onderdrukken, of te neutraliseren met een andere gedachte of handeling (een compulsie)

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) DSM-5 Diagnostische Criteria

• Dwanghandelingen (compulsies)

1) Repetitieve handelingen (bvb handenwassen, ordenen, controleren) of psychische activiteit (bvb bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of volgens regels die rigide moeten worden toegepast

2) De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van angst of lijdensdruk of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS): voorbeelden obsessie en compulsies

Obsessies: dwanggedachten, dwangimpulsen en/of dwangbeelden

• Ego-dystoon (ik-vreemd): niet-eigen, opgedrongen en onwenselijk

• Moeilijk om van zich af te zetten

• Gaan gepaard met angst of onrust

• Hinder en schaamte!

• Weerstand: negeren, neutraliseren of stoppen, bv door compulsies

Compulsies: dwanghandelingen (ook psychische activiteiten!)

• Dwanghandelingen: handen wassenen, ordenen, controleren

• Geruststellende psychische activiteiten: bidden, tellen, woorden in stilte herhalen

Obsessief-Compulsieve Stoornis Epidemiologie en beloop

• Lifetime prevalentie is 1%

• Mannen = vrouwen

• Begin: adolescentie of jong-volwassenheid (20J)

• Duurtijd tot diagnose is gemiddeld 10 jaar.

• Tics (20%)

• 1/3 comorbiede cluster C persoonlijkheidsstoornis

• Obsessie van symmetrie/orde, besmetting/cleaning, gevaarlijke gebeurtenis/controle, aggressieve/seksuele obsessies

Obsessief-Compulsieve Stoornis Behandeling

• Farmacologisch

  • Serotonerge AD: SSRI, clomipramine

  • + blokkage dopamine in lage dosis: risperdone, quetiapine

  • Stop medicatie: 50-70% herval binnen 1 jaar

  • Slechts 80% positieve respons bij herstart

• Psychotherapeutisch: CBT

  • Neurochirurgie (‘cingulotomie’ , ‘capsulotomie’) en DBS

Morfodysfore stoornis Stoornis in de lichaamsbeleving

A. Preoccupatie met één of meer onvolmaaktheden in het uiterlijk die niet of minimaal observeerbaar zijn door anderen

B. Op bepaald moment tijdens de stoornis zijn er herhaaldelijke gedragingen (controle met spiegel, huidplukken, geruststelling zoeken) of mentale activiteiten (vergelijken met anderen) als reactie op de bezorgdheden ivm het uiterlijk

Hoarding/verzamelstoornis

A. Persistente moeilijkheid om bezittingen weg te doen of van afscheid te nemen, ongeacht hun waarde

B. Deze moeilijkheid is het gevolg van de noodzaak om zaken te sparen en van de stress bij het wegdoen ervan

C. De moeilijkheden om zaken weg te doen leiden tot accumulatie, waardoor leefruimte verstopt en rommelig wordt en hun gebruik hypothekeert. Als leefruimten ontruimd worden, komt dit enkel door derden

> mannen: epidemiologische studies > vrouwen: klinische samples

> 55-94j

Trichotillomanie

A. Herhaaldelijk uittrekken van haar, met haarverlies tot gevolg

B. Herhaaldelijke pogingen om haar uittrekken te verminderen of stoppen

Diff. Diagnose

• normale haar wegname

• OCD: haar uittrekken in kader van symmetrische rituelen

• ontwikkelingsstoornissen

• sychotische stoornissen: als reactie op waan:hallucinatie

• medische aandoening

• middelenmisbruik: stimulantia

Excoratie stoornis (skin picking)

A. Herhaaldelijk skin picking met huidwonde tot gevolg

B. Herhaaldelijke pogingen om skin picking te verminderen of stoppen

3/4 vrouwen

OCS en gerelateerde stoornis door middelen/medicatie

Amfetamines - cocaine

Aandoeningen van de basale ganglia/striatum: Gilles de la Tourette, Ziekte van Huntington, Ziekte van Parkinson

Trauma en stress gerelateerde stoornissen

• Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

• Acute stress stoornis (ASS)

• Aanpassingsstoornis

• Reactieve hechtingsstoornis

• Ontremd-sociaalcontactstoornis

Traumatische ervaring

A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, een ernstige verwonding of seksueel geweld op één of meer dan de volgende manieren

• Zelf ondergaan van de gebeurtenis

• Persoonlijke getuige van de gebeurtenis bij anderen

• Vernemen van traumatische gebeurtenissen (geweldadig/ongeval) bij naaste familieleden of goede vriend(en)

• Herhaaldelijke en zeer belangrijke blootstelling aan afkerige details van traumatische gebeurtenis (stoffelijke resten verzamelen, politieagenten tgv kindmisbruik verhoren)

Meest frequente traumatische gebeurtenissen

• Verkrachting

• gevechtssituaties

• Verwaarlozing en fysiek misbruik als kind

• Fysiek geweld en dreiging met een vuurwapen (vrouwen)

• Foltering

• POW/concentratiekampen

• << natuurrampen, VKO,...

Prevalentie van traumatische gebeurtenissen

Approximately 20% of individuals exposed to a traumatic event will go on to develop PTSD

Post Traumatische Stress Stoornis (PTSD) Relatie traumatische gebeurtenis en risico op PTSD

ost Traumatische Stress Stoornis (PTSD) Prevalentie van “Probable PTSD” Post-September 11

Post Traumatische Stress Stoornis (PTSD) DSM-5 diagnostische criteria

A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, een ernstige verwonding of seksueel geweld op één of meer dan de volgende manieren (zie traumatische gebeurtenis)

B. De aanwezigheid of één of meer intrusieve symptomen gelinkt aan de traumatische gebeurtenis en gestart na de traumatische gebeurtenis (³1)

• Recidiverende, onvrijwillige, en zich intrusieve pijnlijke herinneringen aan de gebeurtenissen (bij kinderen: soms repetitief spel)

• Recidiverend onaangename dromen met inhoud en affect gelinkt aan de traumatische gebeurtenis (bij kinderen: angstdromen zonder herkenbare inhoud)

• Dissociatieve reacties (eg flashbacks) waarbij de persoon handelt of voelt alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt

• Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken

• Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne en externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken

C. Aanhoudend vermijden van de prikkels gelinkt aan de traumatische gebeurtenis, met start na de traumatische gebeurtenis (1 of 2)

• Vermijding of pogingen om pijnlijke herinneringen, gedachten, gevoelens horend bij het trauma te vermijden

• Vermijding of pogingen om externe aspecten (personen, plaatsen, conversaties, activiteiten, objecten, situaties) die stresserende herinneringen, gedachten en gevoelens horend bij het trauma oproepen te vermijden

D. Negatieve veranderingen in cognitie en stemming gelinkt met de traumatische gebeurtenis beginnend en verslechterend na het trauma (waarvan minstens 2)

• Onvermogen om belangrijke aspecten van het trauma te herinneren (dissociatieve amnesie)

• Voortdurende en overdreven negatieve beliefs en verwachtingen over zichzelf, anderen en de wereld (ik ben slecht, niemand is te vertrouwen, de wereld is gevaarlijk)

• Voortdurende en vertekende cognities over de oorzaak of gevolgen van het trauma die leiden tot het beschuldigen van zichzelf of anderen

• Voortdurende negatieve gemoedstoestand (angst, kwaadheid, schuld, schaamte)

• Verminderd interesse of deelname aan belangrijke activiteiten

• Gevoelens van onthechting en vervreemding van anderen

• Voortdurende onmogelijkheid om positieve gevoelens te beleven (geluk, ...)

E. Belangrijke veranderingen arousal en reactiviteit gelinkt met de traumatische gebeurtenis beginnend en verslechterend na het trauma (waarvan minstens 2) 

• Verstoring van de slaap (Moeite met inslapen of onrustige slaap)

• Prikkelbaar gedrag of woedeuitbarstingen (zonder veel of geen provocatie), typisch verbale en fysieke aggressie naar objecten en anderen

• Concentratiemoeilijkheden

• Hypervigilantie

• Roekeloos of zelf-destructief gedrag

• Overdreven schrikreacties

F. Klachten gedurende minstens één maand

Kort PTSS

A. Blootstelling: Feitelijke/dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld.
B. Intrusieve symptomen (≥1):

• Herinneringen, dromen, flashbacks, disocciatie

• Psychisch lijden of fysiologische reacties bij triggers

C. Vermijding (≥1):

• Interne (gedachten/gevoelens)

• Externe (personen, plaatsen, situaties)

D. Negatieve cognitie/stemming (≥2):

• Amnesie, negatieve beliefs, schuld, vervreemding, geen positieve gevoelens

E. Arousal/reactiviteit (≥2):

• Slaapproblemen, prikkelbaarheid, concentratie, hypervigilantie, schrikreacties, roekeloos gedrag

F. Duur: Minstens 1 maand

Complex PTSD

Aanhoudend, herhaaldelijk trauma: gevangenschap, seksueel misbruik → complex van patroon van symptomen met

• Somatisatie

• Dissociatie

• Affect dysregulatie

• Slechte impulscontrole

• Zelfdestructief gedrag

• Pathologische interactiepatronen

PTSD Epidemiologie

• Lifetime prevalentie: mannen 5% en vrouwen 10%

• Vrouwen meer high-impact trauma dan mannen: verkrachting,verwaarlozing en fysiek misbruik als kind

• Meerderheid maakt >1 traumatische ervaring mee: 

  • mannen (81%) > vrouwen (74%)

• Kans op PTSD na psychotrauma (20%-25%)

Post Traumatische Stress Stoornis (PTSD) Comorbiditeit

• Depressie

• Alcoholmisbruik

• Angststoornissen

• Middelenmisbruik

• Somatisatiestoornis

Risicofactoren voor PTSD

Demografisch

• Vrouw

• Minderheid

• Jongere leeftijd

• Lagere sociaaleconomische status

Cognitief

• Lagere opleiding

• Lagere IQ

Psychiatrisch en trauma VG

Peri-trauma

• Ernst van trauma (kinderen betrokken)

• Levensbedreiging

• verlies van controle (‘helplessness’)

• Gevoelens van schuld en schaamte

• Dissociatie en numbing

Post-trauma – lage sociale steun

DIRECT na traumatische gebeurtenis Behandeling

Preventie

• Psychological first aid: veiligheid en zekerheid (bescherming tegen verdere stress en bedreiging), comfort, steun en praktische hulp (onmiddellijke fysieke zorg), gebruik van eigen netwerk stimuleren (hereniging met ‘loved ones’, samen delen van ervaring, linken met steunbronnen), stimuleren van gevoel van controle, identificeren wie verder hulp nodig heeft

• Debriefing: individueel of in groep 24-72 uur na trauma (doelstellingen, feiten, gedachten, gevoelens, assessment van reacties, educatie, samenvatting)

  • Iedereen tevreden

  • geen effect of verhoging PTSD, zeker als hoger emotioneel uitgeput en verhoogde arousal

  • NIET AANGEWEZEN

• CBT (2 weken na CI): educatie, relaxatie, exposure, cognitieve herstructurering, in vivo exposure

• Farmacologie

  • >SSRI

  • Propranalol? verlaging adrenaline en verlaging consolidatie van traumatische herrinneringen

Posttraumatische Stress Stoornis (PTSD) Behandeling

Psychotherapie: (67% geen PTSD)

• CBT (Exposure imaginair en in vivo)

• EMDR (eye movement desensitization reprocessing)

Medicatie

• AD: >> Serotonerge AD

Acute stress stoornis (ASS) DSM-5 diagnostische criteria

A. Trauma = identiek PTSD

B. De betrokkene heeft tenminste 9 of meer symptomen van één van de 5 categorieën: intrusie, negatieve stemming, dissociatie, vermijding en arousal beginnend en verslechterend na het trauma.

C. Duur van de stoornis is 3 dagen tot 1 maand na het trauma

ASS → meer risico op PTSD (Cave: 50% van PTSD geen ASS)