1-Larynx : os, muscles, ligaments et nerfs

Quelles sont les limites du larynx ?

• entre C3 et C6
• Antérieur : muscles infra-hyoïdiens et platysma
• Postérieur : laryngopharynx, début de l’œsophage
• Inférieur : trachée, le larynx se prolonge par celle-ci
• Supérieur : base de la langue, fond de la cavité buccale
• Latéral : glande thyroïde et gaine vasculaire

Légender

Quelles sont les fonctions du larynx

• production de son (vocalisation)
• phonation (organisation des sons en paroles)
• respiration : conduit aérien principal
• protection de la trachée contre le passage d’aliments (prévention des fausses routes)

Légender

Légender

Légender

Légender

Légender

Quand apparaissent les arcs branchiaux (ou pharyngiens) ?

• Entre la 4ᵉ et la 5ᵉ semaine de développement embryonnaire

Quel est l’origine embryologique du larynx

Quelle est la projection vertébrale du début du larynx et ses structures associées

• débute au niveau de C3
• Aditus laryngé = vestibule laryngé
• position plus haute chez la femme
• présence de l’os hyoïde

Quelle est la projection vertébrale de la fin du larynx et la structure associée

• fin au niveau de C6
• présence du cartilage cricoïde qui forme un anneau complet autour des voies respiratoires

Quel cartilage est situé entre C3 et C6 et à quoi est-il lié

• cartilage thyroïdien
• forme la pomme d’Adam
• associé à la glande thyroïdienne qui est elle meme associée au nerf X ( contrôle des muscles moteurs intrinsèque du larynx )

Qu’est-ce qu’une trachéotomie et à quoi sert-elle

• ouverture créée dans la trachée, en dessous de C6
• permet le passage de l’air
• utile en cas d’obstruction des voies respiratoires supérieures

Qu’est-ce qu’une thyroïdectomie partielle ou lobectomie thyroïdienne ? Complication potentielle ?

• retrait chirurgical d’un morceau de thyroïde (en cas de nodules, hyper ou hypothyroïdie)
• nécessite d’éviter d’endommager le nerf X
• une lésion du nerf entraîne des troubles de phonation et de respiration

Quelle est la projection vertébrale du larynx chez l’enfant et comment évolue-t-elle

• plus haute que chez l’adulte, descente progressive avec l’âge
• tous les cartilages du larynx sont situés plus haut
• descend plus chez l’homme que chez la femme , d’où le fait que l’os hyoïde se trouve au dessus de C3 chez elle
• à l’âge adulte, le larynx se trouve entre C3 et C6

Que devient le cartilage thyroïdien avec l’âge et que voit-on en imagerie

• il s’ossifie progressivement
• devient plus blanc en imagerie
• phénomène physiologique normal lié à l’âge

Que signifie une calcification précoce du cartilage thyroïdien ? Quel mécanisme est lié à cela ?

• calcification anormale chez un enfant ou un adolescent
• commence en périphérie et progresse vers le centre
• peut être signe d’un cancer ou d’une tumeur sous-jacente
• augmentation de la vascularisation autour du cartilage qui ( provoque l’ossification du cartilage ) = possible signe d’une tumeur utilisant les éléments autour pour se développer

Quelle est la particularité de l’os hyoïde

• ne s’attache à aucun autre os
• grande mobilité
• point d’ancrage pour des muscles impliqués dans la respiration et la phonation

Quels muscles s’attachent à l’os hyoïde

• au-dessus : muscles supra-hyoïdiens
• en dessous : muscles infra-hyoïdiens

Quel cas clinique est lié à l’os hyoïde

• sa fracture est un signe de strangulation

Où se situe le cartilage thyroïde

• entre C3 et C6

Comment évolue le cartilage thyroïde avec l’âge

• il s’ossifie ou se calcifie progressivement

Comment est formé le cartilage thyroïde

• 2 lames quadrilatères droite et gauche
• se rejoignent en un relief médian (forme la pomme d’Adam)
• présence d’une incisure en V
• il n’est pas fermé à l’arrière, il est fermé par le cartilage cricoïde en arrière

À quoi sert l’articulation du cartilage thyroïde avec le cricoïde

• elle permet un mouvement qui sert à changer la tension dans les cordes vocales

Quel est l’impact potentiel d’un coup entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde

Il peut survenir une luxation de l’articulation thyroïdo-cricoïdienne
• problème de mise en tension des cordes vocales
• entraîne un trouble de la phonation

En cas de trouble de la phonation, quelles causes faut-il envisager

• luxation de l’articulation thyroïdo-cricoïdienne
• lésion du nerf vague X (ex : suite à thyroïdectomie)

Quelles sont les particularités du cartilage cricoïde

• représente embryologiquement le début de la trachée
• forme un anneau fermé uniquement en arrière
• situé au niveau de C6
• partie inférieure du larynx et début de la trachée
• s’articule avec les cornes inférieures du cartilage thyroïde

Avec quels cartilages le cricoïde s’articule-t-il

• cartilage thyroïde au dessus
• cartilage aryténoïde en dessous

Quelle est la forme et la localisation du cartilage de l’épiglotte

• forme de feuille
• au-dessus de l’os hyoïde (donc vers C3)

Quelles sont les caractéristiques et le rôle de l’épiglotte

• concavité dans le plan transversal vers l’arrière

• s’articule avec le cartilage thyroïde (partie inférieure)

• se rabat vers l’arrière : empêche les fausses routes en obstruant l’aditus laryngé ou vestibule du larynx

Que surmontent les cartilages corniculés

• les cartilages aryténoïdes
• présence d’une surface articulaire entre eux
• permet un mouvement articulaire

Quel est l’intérêt clinique des cartilages corniculés

• peu d’intérêt clinique

Quels sont les deux processus présents sur les cartilages aryténoïdes et leurs rôles

• processus vocal : insertion des cordes vocales
• processus musculaire : insertion des petits muscles inter-aryténoïdiens ou crico-aryténoïdiens latéraux

Quel rôle jouent les membranes dans le larynx

• assurent une élasticité
• apportent de la souplesse à l’agencement des cartilages
• permettent une certaine mobilité

Pourquoi la mobilité entre les cartilages est-elle importante

• permet le mouvement du cartilage cricoïde sur le cartilage thyroïde
• permet la mise en tension des cordes vocales

Que se passe-t-il au niveau du larynx lors de la déglutition

• le cartilage épiglottique s’abaisse
• la partie laryngée remonte grâce à de petits muscles
• permet d’induire la mobilité nécessaire

Que trouve-t-on dans la membrane MTH et à quoi sert-il

• relie l’os hyoïde au cartilage thyroïde
• une petite ouverture bilatérale
• permet le passage de l’artère et du nerf des cordes vocales
• utile pour comprendre l’innervation et la vascularisation des cordes vocales

Quel est le rôle des muscles tenseurs du larynx

• mettre en tension les cordes vocales pour la phonation

Quels sont les deux muscles tenseurs du larynx ?

• muscle crico-thyroïdien
• muscle crico-arythénoidien pots.
• muscle thyro-aryténoïdien (muscle vocal)

Localisation et insertion du muscle crico-thyroïdien

• relie le cartilage cricoïde (partie latérale et postérieure) au cartilage thyroïde (cornes inférieures)

Action du muscle crico-thyroïdien sur les cordes vocales

• fait descendre le cartilage thyroïde vers l’avant
• met en tension les cordes vocales

Localisation et insertion du muscle thyro-aryténoïdien

• relie le processus vocal des cartilages aryténoïdes au cartilage thyroïde
• recouvre le ligament vocal

Action du muscle thyro-aryténoïdien sur les cordes vocales

• rapproche les extrémités des cordes vocales sans les étirer
• En se contractant, il module la longueur et l’élasticité du ligament vocal
• Met ainsi en tension les cordes vocales, ce qui influence la hauteur du son

Que provoque une augmentation de tension dans une corde vocale

• augmentation de la fréquence de vibration
• production d’un son plus aigu

Quels muscles agissent sans être directement sur l’axe des cordes vocales

• les muscles entre les aryténoïdes et le cricoïde

Que permet l’articulation entre les aryténoïdes et le cricoïde

• un mouvement de pivot des aryténoïdes sur leurs facettes

Que signifie ABD et ADD pour les cordes vocales

• ABD : écarte les cordes vocales de la ligne médiane
• ADD : rapproche les cordes vocales de la ligne médiane

Que fait le muscle inter-aryténoïdien

• rapproche les cordes vocales en les mettant en tension
• agit comme un adducteur (ADD)

Que fait le muscle crico-aryténoïdien latéral

• fait pivoter les aryténoïdes
• rapproche les processus vocaux -> rapproche les cordes vocales → adducteur (ADD)

Que fait le muscle crico-aryténoïdien postérieur

• fait pivoter les aryténoïdes
• éloigne les processus vocaux de la ligne médiane -> éloigne les cordes vocales → abducteur (ABD)

Comment est modulée l’intensité de la voix

• par l’ouverture/fermeture des cordes vocales

Quel type de mouvement produit une voix forte

• abduction des cordes vocales = ouverture

Quel type de mouvement produit une voix faible

• adduction des cordes vocales = fermeture

Comment est modulée la fréquence de la voix

• par la mise en tension des cordes vocales

Que provoque une mise en tension élevée des cordes

• une voix aiguë = fréquence de vibration augmentée

Que provoque une mise en tension faible des cordes

• une voix grave = fréquence de vibration diminuée

Qu’est-ce que la fente glottique

• l’espace entre les cordes vocales observable en vue supérieure

Comment varie la fente glottique selon l’intensité de la voix

• faible intensité : fermeture partielle
• forte intensité : ouverture

Quel est le rôle de la fermeture glottique lors de la déglutition

• mécanisme protecteur qui évite les fausses routes en fermant l’accès aux voies aériennes

De quoi est composée une corde vocale

• ligament vocal
• muqueuse
• muscle vocal

Que retrouve-t-on juste au-dessus des cordes vocales et quel est leur rôle

• fausses cordes vocales
• repli de la muqueuse -> proéminence sup.
• interviennent dans le chant (pas la phonation)
• peuvent produire 2 sons différents donc 2 fréquences de vibration en même temps

Qu’est-ce que le ventricule de Morgani (ou ventricule laryngé)

• cavité entre les vraies et fausses cordes vocales
• joue un rôle de caisse de résonance pour les vibrations des vraies cordes vocales
• aide à moduler la voix

Quelle est l’importance clinique du ventricule de Morgani

• sépare la région en deux zones : supra-glottique et infra-glottique
• la vascularisation et le drainage lymphatique diffèrent selon la zone
• cela influence le diagnostic et le pronostic des tumeurs => diffère selon la zone touchée par la tumeur

Quel ligament relie l’os hyoïde à l’épiglotte et quel creux forme-t-il

• ligament (ou membrane) hyo-épiglottique
• forme un creux : la fossette hyo-épiglottique

Que forme la fossette hyo-épiglottique ?

• si on suit cette fossette latéralement , elle descend en arrière de la langue
• forme deux fossettes appelées vallécules, de part et d’autre de la langue

Que permet de repérer l’observation des vallécules lors d’une laryngoscopie

• permet d’identifier l’aditus ou vestibule laryngé
• indique l’entrée de la région laryngée lorsqu’on voit le rebord de l’épiglotte ( pas l’épiglotte elle meme mais son relief a travers la muqueuse)
• entrée visible uniquement si la muqueuse est présente (non visible sur os ou cartilage isolés )

Où se situe l’espace graisseux du larynx

• entre l’épiglotte et le cartilage thyroïde
• en avant de l’épiglotte
• descend jusque dans la région infra-glottique

Quel est l’intérêt clinique de l’espace graisseux du larynx

• zone importante pour comprendre la diffusion des tumeurs
• un espace bien cloisonné freine la dissémination tumorale
• si une tumeur est en avant des cordes vocales, elle peut se disséminer plus facilement

Que permet de voir une laryngoscopie indirecte

• fond de gorge en vision indirecte via un miroir
• observation :
⁃ des cordes vocales
⁃ épiglotte
⁃ vallécules (fosse hyo-épiglottique)

En quoi consiste une intubation

• placement d’un tube de la bouche jusqu’à la trachée
• permet une ventilation mécanique en cas d’urgence
• nécessite souvent une extension cervicale pour aligner bouche et larynx

À quoi faut-il faire attention pendant l’intubation

• ne pas coincer l’épiglotte dans le passage
• éviter de toucher les cordes vocales (zone très sensible)
• manipulation délicate pour ne pas altérer la phonation

Quels outils sont utilisés lors d’une intubation

• laryngoscope
• tube d’intubation (dans lequel circule l’air)
• spatule pour repousser la langue et libérer les voies respiratoires

Quels éléments sont à prendre en compte pour le tube d’intubation

• longueur suffisante pour atteindre les poumons
• diamètre adapté pour ne pas léser les tissus

Quel est le rôle du ballonnet sur le tube d’intubation

• fixer le tube dans la trachée pour éviter qu’il se déplace
• permet aussi d’effectuer des mesures (pression, ventilation)

Comment est organisé le système lymphatique du larynx

• séparé en deux zones : supra-glottique et infra-glottique
• rien au niveau direct de la glotte

Pourquoi les tumeurs infra- ou supra-glottiques sont plus dangereuses

• elles peuvent se diffuser via le système veineux et lymphatique, se véhiculent via les lymphocytes
• elles atteignent d’autres régions (cerveau, cou, etc. dans le cas des tumeurs supra-glottiques)
• les veines vascularisent localement les tumeurs
• elles servent aussi de voie de transport à distance

Quel effet peut avoir le goudron ou la nicotine sur les cordes vocales

• Destruction du surfactant alvéolaire → entraîne une perte d’élasticité et une destruction progressive des parois alvéolaires → risque d’emphysème.
• Atteinte de la muqueuse laryngée puis des cordes vocales → irritation, inflammation, lésions.
• Altération de la phonation → voix rauque due à l’irritation et à l’épaississement des cordes vocales.
• Risque de transformation tumorale (larynx, poumons, voies respiratoires) → pouvant modifier encore plus l’intonation et la voix.

Quels sont les nerfs qui innervent la région des cordes vocales et du larynx ?

• Nerf laryngé (branche du nerf vague)
• Comporte plusieurs branches qui innervent muscles et structures sensitives du larynx

Quelles sont les deux branches du nerf laryngé supérieur ?

⁃ Branche médiale ou interne :
• Pénètre à l’intérieur en passant la membrane thyro-hyoïdienne
• S’associe au muscle crico-thyroïdien
• Innerve les muscles vocaux internes
⁃ Branche latérale ou externe :
• Reste en superficie

Quel est l’impact clinique d’une atteinte du nerf laryngé supérieur ?

• Perte de phonation
• Car il innerve le muscle tenseur des cordes vocales

Quel est le trajet du nerf laryngé récurrent gauche ?

• Branche du nerf vague gauche
• Passe sous la crosse de l’aorte
• Remonte le long de la trachée, entre trachée et œsophage
• Innerve le muscle vocal pour la corde vocale

Quel est le trajet du nerf vague droit et ses relations anatomiques ?

⁃ Passe dans la gaine vasculaire avec :
• Artère carotide commune
• Veine jugulaire interne

⁃   Donne le nerf laryngé récurrent droit après le tronc brachio-céphalique

Quel est l’impact d’une rupture du nerf laryngé récurrent ?

• Perte de phonation

Quelles sont les implications cliniques d’une tumeur pulmonaire ?

• Peut comprimer le nerf laryngé récurrent gauche (près de la crosse aortique)
• Provoque une altération de la phonation

Pourquoi un anévrisme de la crosse aortique peut-il toucher la voix ?

• Car il peut comprimer le nerf laryngé récurrent gauche
• En raison de son trajet sous la crosse aortique

Quel nerf peut être lésé lors d’une thyroïdectomie

• nerf laryngé inférieur récurrent (n.l.r.)

Quel est le lien entre thyroïde, nerf et cordes vocales

• la thyroïde est proche du nerf laryngé récurrent, qui commande les cordes vocales. Toute atteinte du nerf lors d’une pathologie ou d’une chirurgie des lobes de la thyroïde se traduit par un trouble de la voix.

Quel est le risque pour la phonation lors d’une chirurgie de la carotide primitive ?

• La carotide primitive se divise en carotide interne (cerveau) et carotide externe (face, cou)
• Au niveau de la bifurcation : glomérule carotidien avec chémorécepteurs (sensibles aux concentrations en O2 etc)
• Le nerf laryngé supérieur (branche du vague) passe à proximité
• Risque : lésion du nerf laryngé supérieur lors de la chirurgie 😱
• Conséquence : trouble de la phonation

Donner les 2 branches du nerf vague impliquées dans les éléments de la phonation

• Nerf laryngé supérieur (branche externe → muscle cricothyroïdien)
• Nerf laryngé récurrent (innerve les muscles intrinsèques du larynx, dont le muscle vocal)

Légender

Légender

Légender

Légender