Anti-inflammatoires et médicaments en rhumatologie

Rhumatologie

Spécialité médicale qui s’intéresse au diagnostic et au traitement des maladies de l’appareil locomoteur

Causes des symptômes articulaires

Auto-immunes

Inflammatoires

Osseuses

Néoplasiques

Métaboliques

Dégénératives

Polyarthrite rhumatoïde

Inflammation de la membrane synovial

Attaque immunitaire au niveau des articulations

Cellules dans le liquide synovial

Neutrophiles

Cellules dans le pannus

Lymphocytes T, macrophages et fibroblastes

(en petites quantités : cellules plasmatiques, endothélium et cellules dendritiques)

Lupus érythémateux disséminé

1. Anticorps anti-ADN (certains avec des complexes immuns) entrent dans la membrane basale ce qui cause l’activation du complément
2. Anticorps anti-ADN se lient aux cellules de l’épithéliumdu tubule ce qui entraîne la mort cellulaire

Les deux voies entraînent des dommages rénaux

Urate monosodique

Goutte

Pyrophoshate de calcium

Pseudo-goutte

Hydroxyapatite

Pseudo-pseudo goutte

PGE2

Inflammation

Protection de la muqueuse gastrique

Flux glomérulaire

Excrétion d’eau et de sel

PGD2

Sommeil

Pathophysiologie de l’asthme

Métabolisme osseux

PGI2

Produite par les cellules endothéliales

Inhibent l’agrégation plaquettaire

Vasodilatation

TXA2

Produite par les plaquettes

Agrégation plaquettaire et coagulation

PGF2 alpha

Contraction utérine

Chambre antérieure de l’oeil

Symptômes digestif induit par les AINS

Saignement

Ulcères

Inhibition de la coagulation

COX-1

Première isoenzyme

Constitutive

COX-2

Deuxième isoenzyme

Inductible

Effets physiologiques COX-1

Estomac

Plaquettes

Effets pathologiques COX-2

Sites inflammatoires

Douleur SNC

Fièvre

Effets physiologiques COX-2

Reins

Inhibiteurs sélectifs COX-1

Aspirine

Inhibiteurs sélectifs de COX-2

Celecoxib

Problèmes réglés avec les coxibs

Toxicité digestive

Inhibition plaquettaire

Problèmes qui persistent avec les coxibs

Hypertension

Diminution du flux glomérulaire

Nouveaux problèmes des coxibs

Toxicité cardio-vasculaire

Acétaminophène

Ne diminue pas les PG (aux sites inflammatoires et paroi de l’estomac)

Ne diminue pas la synthèse de PG

Inhibe la synthèse de PGE2 au SNC

Hépatotoxique

Glucocorticoïdes caractéristiques

Diminuent l’inflammation

Immunosuppresseurs selon la dose

Ne changent pas l’évolution de la maladie

Effets secondaires importants

Mécanisme d’action des glucocorticoïdes

Inhibition de la phospholipase A2 qui produit l’acide arachidonique

Limitations des glucocorticoïdes

Diminuent les symptômes mais ne changent pas l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde

Effets secondaires important à long terme

Effets secondaires glucocorticoïdes

Obésité

Hypertension

Diabète

Cataracte

Ostéoporose

Infections

Anti-rhumatismaux

Agents qui changent l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde

Activité des anti-rhumatismaux

Induisent et soutiennent une rémission

Diminuent l’activité et le dommage tissulaire

Diminuent le besoin d’AINS et de corticostéroïdes

Classes d’anti-rhumatismaux

Agents classiques

Immunosuppresseurs

Agents biologiques

Anti-rhumatismaux classiques

Sels d’or

Sulfasalazine

Anti-malariens (hydroxychloroquine)

Methotrexate

Caractéristiques communes des anti-rhumatismaux classiques

Action lente (3 mois)

Mécanisme d’action partiellement inconnu

Toxicité (hématopoiétique, rénale, cutanée)

Mécanisme d’action anti-malariaux

Change le pool de peptide présenté

Mécanisme d’action methotrexate

Inhibition de l’AICAR transformylase

Immunosuppresseurs principaux

Leflunomide

Cyclosporine A

Cyclophosphamide

Azathioprine

Mécanisme d’action leflunomide

Arrêt de l’activation des lymphocytes en phase G1

Mécanisme d’action de la cyclosporine

Inhibition de la transcription des IL-2, IL-3 et IFN-gamma

Indications des immunosuppresseurs

Polyarthrite rhumatoïde

Arthrite psoriasique

Lupus érythémateux disséminé

Vasculites

Toxicité de immunosuppresseurs

Immunosuppression

Néoplasies

Aplasie médullaire

Avantages agents biologiques

Basés sur la pathophysiologie

Efficacité supérieure

Inconvénients des agents biologiques

Administration parentérale

Très haut coûts

Agents biologiques - anti-TNFs

Adalimumab (Humira)

Golimumab (Simponi)

Agents biologiques - Anti-IL-1

Anakinra (Kineret)

Agents biologiques - Séquestration de CD80/86

CTLA4-Ig (Abataçep)

Agents biologiques - Anti-CD20

Rituximab

Agents biologiques - Anti-IL-6r

Tocilizumab

Sarilumab

Agents biologiques - Anti-IL 12/23

Ustekinumab

Agents biologiques - Anti-IL-23

Guselkumab

Agents biologiques - Anti-IL-17

Sekukinumab

Agents biologiques - Inhibiteurs de kinases

Tofacitinib

Baricitinib

Filgotinib

Complications anti-TNFs

Réactions infusionnelles au sites d’injection

Perte d’efficacité

Infections

Tuberculose

Néoplasie

Aggravation IC ou SEP

Types de traitement de la goutte

Période de crise

Période intercritique

Période de crise - traitement

Anti-inflammatoires, colchicine, glucocorticoïdes et anakinra

Période intercritique - traitement

Diminution de l’uricémie (allopurinol, febuxostat)

Agents uricosuriques

Probenecid

Sulfinpyrazone

Limitations des agents uricosuriques

Inefficaces dans la goutte tofacée

Inefficaces si clairance de créatine < 50 ml/min

Interactions médicamenteuses

Néphrolithiase

Colchicine

Anti-inflammatoire seulement pour la goutte

Traitement aigue

Prophylaxie

Maladies osseuses

Ostéoporose

Maladie de Paget

Métastases osseuses

Fonctions des os

Support

Protection

Métabolisme phosphocalcique

Rétention de certains éléments

Rétention d’éléments par les os

Fluorure

Strontium

Plomb

Matrice osseuse

Collagène

Protéines spécifiques

Hydroxyapatite

Raisons des remodelages osseux

Réparation normale

Croissance

Adaptation aux besoins mécaniques

Réparation de fractures

Effets de la PTH sur les ostéoblastes

Recrutement, prolifération, synthèse = anabolisme

Activent les ostéoclastes

Activité des ostéoclastes

Recrutement, activité = catabolisme

Effets de la vitamine D sur les ostéoblastes

Différentiation, prolifération, synthèse, calcification = anabolisme

Effets de la vitamine D sur les ostéoclastes

Différenciation, activité = catabolisme

Nouvelles approches aux maladies osseuses

Calcium, vitamine D

Oestrogènes et analogues

Calcitonine

Biphosphonates

Analogue de la PTH

Anti-RANKL

Anti-sclérotine