Rozdział 1 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

Najważniejsze rozstrzygnięcie, którego musi dokonać twórca każdej klasyfika­cji, zależy od tego, czy przy definiowaniu pojęć posłuży się

założeniami wybranej koncepcji lub określonego modelu teoretycznego opisującego naturę człowieka (zjawiska psychiczne i zachowanie), czy też zdefiniuje je w bardziej uniwersalny, ateoretyczny sposób.

w psychologii klinicznej zazwyczaj korzysta się z

zało­żeń sformułowanych w obrębie jednego z paradygmatów: psychoanalitycznego, poznawczo-behawioralnego, humanistycznego lub systemowego.

Jeśli nieprawi­dłowe zachowanie ujmuje się jako „chorobę umysłową” (mental illness)

to jest oczywiste, że użyto do jego zdefiniowania modelu medycznego

jeśli zaś stosuje się określenie „wyuczony nawyk”

to nie ma wątpliwości, że posłużono się założeniami behawioryzmu.

Niezmiennie aktualne w psychopatologii (także w psychiatrii i psychologii kli­nicznej) pozostają dwa pytania:

1) jakich pojęć należy używać w systemie klasyfikacji zaburzeń: czy określających stany, procesy, mechanizmy wewnętrz­ne (psychiczne i biologiczne), czy raczej tylko tych, które nazywają zachowanie człowieka?

2) jak stworzyć system klasyfikacyjny charakteryzujący się wysoką trafnością zarówno wewnętrzną, jak i zewnętrzną, uwzględ­niając fakt, że szacowane zjawiska to stany wewnętrzne i/lub zachowania?

Klasyfikacje zaburzeń psychicznych i zachowania tworzy się zarówno w

po­ szczególnych paradygmatach psychologii klinicznej, jak i w psychopatologii

celem klasyfikacji zaburzeń psychicznych jest:

skonstruowanie trafnej wewnętrznie i zewnętrznie klasyfikacji umoż­liwiającej prowadzenie takich badań naukowych, które wyjaśniłyby zachodzą­ce między różnymi objawami związki, ich genezę i patomechanizm, co z kolei wpłynie na efektywność leczenia pacjentów cierpiących na różne zaburzenia

Psychologowie kliniczni zajmujący się zgłębianiem życia psychicznego są skłonni przyjmować tezę, że powinno się używać terminu

zdrowie lub zaburzenie psychiczne i defi­niować je w kategoriach właściwości rozwojowych aparatu psychicznego (cha­rakteru bądź osobowości) oraz dojrzałości i przebiegu procesów psychicznych, uwzględniając cechy biologiczne jednostki

Psychiatrzy zaś lansują założenie, że należy używać

ateoretycznych pojęć, najlepiej zabu­rzone zachowanie, ponieważ wtedy uniknie się skojarzeń z jakąkolwiek teorią psychologiczną ograniczającą (do założeń teorii) zakres i sposób opisywania i wyjaśniania różnorodności sposobów funkcjonowania jednostki.

Spór o to, czy powinno się używać określenia zaburzenia psychiczne czy nie­ prawidłowe zachowania

nie został rozstrzygnięty, we wszystkich znaczących klasyfikacjach bowiem stosuje się albo obie kategorie do opisu występujących u jednostki problemów, albo definiuje się je tak szeroko, że stają się one treścio­wo analogiczne

Pojęć: normalność i zdrowie używano w różnych kontekstach

zamiennie, traktując je jako analogiczne pod względem deskryptywnym (opisowym), afektywnym i wartościującym.

Aktualnie: nie definiuje się pojęcia zdrowie psychicz­ne w kontekście normalności, a pojęcia normalność przy użyciu słowa zdrowie, uznając, że jest to definiowanie idem per idem (to samo przez to samo).

Pojęcie normalny pojęciem szerszym niż termin zdrowie

bo stosuje się je do opisania większej liczby zjawisk; ma ono wiele znaczeń→ normalna pogoda, inteligencja, sprawa itp

Pojęcia zdrowie używa się na ogół do określenia

właściwości i/lub stanu fizycznego, psychicznego i czasami duchowego człowieka.

norma

realny lub ide­alny wzorzec (zwany też prototypem) właściwości jednostki: osobowości, zachowania bądź przebiegu określonych zjawisk: procesów psychicznych, rozwoju jednostki czy rodziny.

normalność

przypisywana konkretnej osobie, grupie społecznej czy instytucji właściwość w przypadku spełniania - wszystkich lub niektórych - kryteriów określonych wzorcem

modele statystyczne

opierają się na założeniu, że najlepszym wskaźnikiem zdrowia jest norma ilościowa. Jeśli zachowanie lub właściwości psychiczne jednostki różnią się od wartości przeciętnej w danej populacji, to jej funkcjonowanie jest anormalne.

modele społeczne-kulturowe

najbardziej relatywistyczny, za normalne uznaje się takie zachowanie jednostki, które jest zgodne z normami społeczno-kultu­rowymi (moralnymi, religijnymi, etycznymi, prawnymi).

Jeśli jednostka łamie normy spo­łeczne, burząc porządek społeczny i/lub zagrażając innym ludziom, to jej zachowanie jest nieprzystosowawcze, czyli anormalne.

W medycynie i naukach społecznych tworzy się

struktury pojęciowe lub systemy teoretyczne opisujące i wyjaśniające normalne i anor­malne funkcjonowanie jednostki.

Norma teoretyczna

w konkretnej koncepcji natury biopsychospołecznej człowieka staje się wzorcem idealnym, do którego odnosi się dane jednostkowe.

Definiowanie zdrowia i zaburzeń przy użyciu normy ilościowej wywodzi się z

modelu statystycznego- normalne lub zdrowe jest to, co prze­ciętne, średnie lub występuje u większości osób

w tym ujęciu

nie rozstrzyga się, jakie właściwości, cechy zachowania bądź przeżywania są istotne i konieczne dla oszacowania stanu zdrowia, ale wskazuje, jaka wielkość odchylenia konkretne­go zachowania, na przykład bierności czy agresywności, od wartości przecięt­nej (lub modalnej) w populacji jest istotna dla zdefiniowania zaburzenia.

Model statystyczny ma szerokie zastosowanie w

koncepcjach biomedycznych, w których na podstawie badań klinicznych populacji osób zdrowych i chorych określa się wielkości - najczęściej w postaci przedziałów - wskazujące na wystą­pienie zdrowia lub choroby.

przedmiotem tych pomiarów mogą być bardzo różne zjawiska

fizyczne - waga, wzrost, czy fizjologiczne - liczba czerwonych i białych ciałek we krwi, tętno, ciśnienie krwi itp

psychiczne; zachowania -zakres pamięci świeżej (liczba zapamiętanych elementów), zdolność do koncentracji uwagi (czas utrzymywania uwagi na zadaniu), a także wielkość doświadczanych emocji pozytywnych i negatywnych.

wynik niższy- zaburzenie wyższy-dewiant

dane stwierdzające zmiany istotne klinicznie w terapii

powinny być tak dramatyczne i oczywiste, że nie istnieje potrzeba przeprowadzenia testów statystycznych (...) aby stwierdzić, iż zmiana ma istotny charakter.

Tezę tę potwierdzają między in­ nymi ustalenia na temat normalnej i nienormalnej, czyli obniżonej w stosunku do występującej w populacji, przeciętnej inteligencji.

Badacze stwierdzili, że dopie­ro istotna klinicznie, a nie tylko statystycznie, wielkość odchylenia od wartości przeciętnych jest adekwatnym wskaźnikiem normalnego i nienormalnego rozwo­ju intelektualnego

w ilościowym podejściu do zdrowia i zaburzeń na ogół zakłada się że

wszyscy ludzie posiadają takie same cechy i właściwości, to jednak spotkać można - szczególnie w koncepcjach zaburzeń osobowości - próby łączenia podejścia statystycznego z normatywnym.

W ujęciach takich z jednej strony z góry przesądza się, jakie właściwości są istotne dla zdefiniowania stanu zdrowia, z drugiej wskazuje się na optymalne dla zdrowia wymiary tych właściwości, które równa­ją się zazwyczaj wartości modalnej lub przeciętnej w populacji

Niebagatelny wpływ na definiowanie zdrowia, zaburzeń psychicznych i za­burzeń zachowania mają

środowisko społeczne i okres historyczny, w którym jednostka żyje. Zachowania, które do niedawna były uznane za zaburzenie (np. homoseksualizm) , aktualnie spotykają się z tolerancją, a nawet aprobatą spo­łeczną; te zaś, które przez pewne środowiska są uznane za normalne (np. dhad w Indiach, susto* w Meksyku), w podręcznikach psychopatologii znajdują swoje miejsce pośród wielu innych zaburzeń psychicznych

wzory i normy kulturowe są nie tylko tworzone przez całe społeczeństwa ale także

mniejsze grupy społeczne

(wzory i normy subkulturowe)

według których jednostka powinna żyć, oraz propagują wartości społeczne (so­lidarność, patriotyzm, woluntaryzm) wskazujące na to, co jednostka powinna uznać za ważne i do czego powinna dążyć.

W modelach tych za zdrowe uznaje się to

co powszechne, typowe dla danej społeczności; to, co pozostaje w ści­słym związku z:

(1) przekazywanym z pokolenia na pokolenie dziedzictwem kulturowym,

(2) aktualnie wypracowanymi i propagowanymi - głównie przez system polityczny, w którym przyszło jednostce żyć - wartościami;

(3) rolami społecznymi - rodzinnymi, zawodowymi i towarzyskimi, które osoba podjęła w życiu dorosłym.

Normy społeczne odzwierciedlają zarówno

wzory i wartości kultury, jak i aktualnie dominujące, często narzucane przez określony system po­lityczny wzorce postępowania, uznane za szczególnie wartościowe

normy społeczne służą

uporządkowaniu pewnych zjawisk społecznych i ochro­nie interesów różnych grup społecznych (np. młodszych - starszych, bogatych - biednych), co w konsekwencji w jakimś stopniu odpowiada większości tworzącej ową społeczność.

Respektowanie przez jednostkę norm społecznych można wy­jaśnić działaniem dwóch zjawisk:

1) ukształtowanym w wyniku złożonego procesu socjalizacji sumieniem

2) obawą przed sankcjami społecznymi lub karnymi.

Osoba, która łamie normy społeczno-kulturowe, etyczne i/lub prawne uspo­łecznionej kultury, jest

nieprzystosowana społecznie, bo narusza ustalony ład i porządek, zagrażając społeczności i żyjącym w niej ludziom.

Pojęcia nieprzy­stosowanie społeczne oraz zaburzone zachowanie są podobne w takim sensie, że wskazują na to

jak jednostka radzi sobie zarówno w środowisku, w którym żyje, jak i z nim; jak zaspokaja swoje i innych potrzeby: biologiczne, psychiczne i społeczne, jakie ma możliwości przeżycia

Normy społeczno-kulturowe mogą w mniejszym lub większym stopniu uwzględniać

indywidualne potrzeby, pragnienia i dążenia jednostki. Jeśli istnieją­ce w społeczeństwie normy pozwalają na utrzymanie dynamicznej równowagi między interesem społecznym a indywidualnymi dążeniami osoby, to z perspektywy salutogenetycznej sprzyjają one rozwojowi mechanizmów zdrowia.

Na fakt ten zwrócił uwagę Lewicki (1969), twierdząc, że jednostka funkcjonuje optymalnie wtedy, gdy

jest w stanie zaspokajać ważne dla niej potrzeby zgodnie z normami społecznymi.

Jeśli zaś normy społeczne są tak skonstruowane, że nie sprzyjają owej równowadze i jednostka staje przed koniecznością zrezygnowania z własnych potrzeb na rzecz podporządkowania się wymaganiom społecznym, to uaktywniają się u niej albo zachowania buntownicze skierowane przeciwko ła­dowi społecznemu, albo intrapsychiczne mechanizmy patogenne przejawiające się w postaci na przykład osobowości bierno-zależnej.

Teoretyczne ujęcia zdrowia i zaburzeń psychicznych (zachowania) tworzą na­ukowcy wielu dyscyplin, takich jak: filozofia, medycyna, psychologia czy socjolo­gia.

Powstałe koncepcje opierają się na odmiennych bądź podobnych założeniach filozoficznych (ontologicznych) o związkach między ciałem i duszą (psyche) lub o ich mechanizmach rozwoju i przemianach.

1) holizm- Arystoteles

2) dualizm- Kartezjusz

3) podejście systemowo-holistyczne

hierarchiczne związki w ekosystemie, którego jednym z podsystemów jest człowiek

Każde podejście zaowocowało wieloma modelami, w których dokonuje się konceptualizacji

(1) zdrowia i choroby;

(2) natury człowieka i jej modyfikacji pod wpływem czynni­ków biologicznych, psychicznych i środowiskowych,

(3) zasad funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej

Model biomedyczny-doktryna filozoficzna

dualizm ciała (somy) i psyche

Model biomedyczny- podstawowe założenia

• zdrowie i choroba są kategoriami rozłącznymi, nie ma stanów pośrednich

• negatywna koncepcja zdrowia, czyli zdrowie to brak objawów choroby (somatycznej lub psychicznej)

• przedmiot badań: choroba

• nie uwzględnia wpływów środowiska

• pacjent traktowany przedmiotowo

Model holistyczno-funkcjonalny -doktryna filozoficzna

holizm - wpływ somy na psyche i odwrotnie

Model holistyczno-funkcjonalny- podstawowe założenia

• pozytywna koncepcja zdrowia-jako równoważenie zasobów (wewnętrznych i środowiskowych) i czynników ryzyka (stresorów)

• źródła: podmiotowe i środowiskowe czynniki ryzyka i zasoby (np. materialne, emocjonalnego wsparcia)

• przedmiot badań: proces i mechanizmy zdrowia

• pacjent jako podmiot: świadomy i aktywny, zdolny do współpracy na rzecz zdrowia

Model ewolucyjny- doktryna filozoficzna

ciało i psyche powstały na drodze ewolucyjnej

model ewolucyjny- podstawowe założenia

• choroba to dysfunkcja fizyczna lub psychiczna spowodowana niepowodzeniem konkretnych mechanizmów wewnętrznych w sprawowaniu naturalnych funkcji przystosowawczych „przewidzianych przez naturę”

• kryteria wyróżnienia dysfunkcji: szkodliwość (cierpienie) dla jednostki lub społeczeństwa

• źródła: interakcja czynników genetycznych i środowiskowych

• przedmiot badań: interakcja czynników genetycznych i środowiskowych w procesie ewolucji

• pacjent jako przedmiot oddziaływania

Model ekologiczno-systemowy -doktryna filozoficzna

holizm- hierarchia podsystemów ekosystemu

Model ekologiczno- -systemowy

• człowiek to hierarchicznie zorganizowany, funkcjonalnie i strukturalnie uporządkowany całościowy podsystem systemu społeczno -kulturowo-ekologicznego

• zdrowie to zdolność jednostki do budowania ciągle nowej homeostazy wewnętrznej ze zmieniającym się środowiskiem - systemem nadrzędnym

• choroba to zaburzenie równowagi funkcjonalnej, które daje początek procesowi zdrowienia - budowania nowej homeostazy

• przedmiot badań: ewolucja następujących po sobie etapów: zdrowie — budowanie nowej równowagi i choroba -jej burzenie i budowanie nowej równowagi

• leczenie powinno być skierowane na systemy społeczno-kulturowe, promocja zdrowia jest skuteczna wobec jednostek

Twierdzenia o uwarunkowaniach i mechanizmach zdrowia i zaburzeń w psychoanalizie, po­ dejściu poznawczo-behawioralnym, humanistyczno-egzystencjalnym i systemo­wym stanowią podstawę do

formułowania złożonych modeli, weryfikowanych w badaniach empirycznych.

Wyniki tych badań, a także obserwacje kliniczne i refleksje nad związkami między teorią i praktyką - interpretowane w kontekście wspomnianych czterech paradygmatów o naturze człowieka - doprowadziły, do stworzenia

modelu salutogenetycznego i modelu patogenetycznego

model salutogenetyczny

zbiór po­wiązanych ze sobą twierdzeń o psychologicznych źródłach (z uwzględnieniem uwarunkowań biologicznych i środowiskowych) oraz mechanizmach i strukturze osobowości, a także przystosowawczych wzorcach zachowania;

model patogenetyczny

składający się ze zbioru twierdzeń o psychologicz­nych (z uwzględnieniem uwarunkowań biologicznych i środowiskowych) przy­czynach i mechanizmach zaburzeń psychicznych, szczególnie tych powiązanych z zaburzeniami osobowości i nieprzystosowawczymi wzorcami zachowania

Każda koncepcja psychologiczna zawiera uporządkowane hierarchicznie zało­żenia dotyczące zdrowia i zaburzeń, na poziomie opisowym i wyjaśniającym:

POZIOM I KLASYFIKACJA OPISOWA

POZIOM II KLASYFIKACJA WYJAŚNIAJĄCA

POZIOM III KLASYFIKACJA WYJAŚNIAJĄCA

POZIOM I KLASYFIKACJA OPISOWA

Opis przejawów

1) Aspekt behawioralny- cech i właściwości funkcjonowania człowieka w różnych obszarach życia

2) Aspekt doświadczeniowy- postrzegania, przezywania i ustosunkowania się do świata i siebie w kontekście wymagań rozwojowych

POZIOM II KLASYFIKACJA WYJAŚNIAJĄCA

system twierdzeń wyjaśniających mechanizmy nabywania, kształtowania się i zmiany struktur psychicznych, które powstały na bazie interakcji jednostki z otoczeniem społecznym na różnych etapach jej życia; twierdzenia te koncentrują się wokół wyjaśnienia mechanizmów rozwoju i utrzymywania się zdrowia psychicznego oraz mechanizmów kształtowania się zaburzeń psychicznych i nieprzystosowawczych wzorców zachowania

POZIOM III KLASYFIKACJA WYJAŚNIAJĄCA

zbiór założeń o istocie struktur psychicznych i interakcji czyn­ników psychicznych z pozostałymi czynnikami - wpływającymi na utrzy­mywanie się zdrowia psychicznego i pojawienie się zaburzeń psychicznych i zachowania - biologicznymi i społeczno-kulturowymi.

Klasyfikacje zaburzeń psychicznych w psychologii opierają się zazwyczaj na kryteriach

wyodrębniania klas pochodzących z poziomu II, tj. wyjaśniającego tworzenie się organizacji osobowości czy aparatu psychicznego

norma teoretyczna (wzorzec idealny) dla klasyfikacji - Adams, Luscher, Bernat

każda klasyfikacja powinna zawierać:

(1) definicję wyodręb­nionego typu i podtypów zaburzenia, ze wskazaniem na występujące między podtypami związki funkcjonalne,

(2) wyjaśnienie przyczyn i procesu kształtowania się zaburzenia,

(3) prognozy o przebiegu i negatywnych konsekwencjach zaburzenia oraz

(4) wskazania na przebieg i najbardziej skuteczne sposoby le­czenia.

W praktyce okazuje się, że każdy system, który wykorzystuje chociażby dwie zmienne: symptomy kliniczne (przejawy) i etiologię, staje się

zagmatwany, a typy zaburzeń słabo homogeniczne i wyodrębnione

Argument, że aktualny stan wiedzy z zakresu psychopatologii pozwala na wykorzystanie jednego kryterium w tworzeniu klasyfikacji, tj. kryterium objawowego, został

w pewnym stopniu przyjęty przez Światową Organizację Zdrowia, pod której auspicjami powstało już dziesiąte wydanie Międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i proble­mów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems - ICD), w znacznie większym zaś przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, wydające już czwartą edycję Podręcznika diagnostycznego i sta­tystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manuał ofMental Disorders - DSM).

Cechy systemu klasyfikacyjnego wg Skinnera (1981, s. 70)

Cztery podstawowe cechy rzetelnej i trafnej klasyfikacji

1) rzetelność; wewnętrzna spójność

2) szerokie spektrum zjawiska

3) trafność opisowa; wysoki stopień homogeniczności własności

4) trafność prognostyczna i kliniczna

1) rzetelność; wewnętrzna spójność

System klasyfikacyjny powinien być rzetelny, a wyodrębnione kategorie zaburzeń wewnętrznie spójne; wysoka rzetelność klasyfikacji powoduje, że diagnoza tego samego przypadku wykonana przez różnych klinicystów kończy się podobnym roz­poznaniem, a diagnoza wykonana przez tego samego klinicystę - w różnym czasie —jest analogiczna.

2) szerokie spektrum zjawiska

System klasyfikacyjny powinien uwzględniać możliwie szerokie spektrum zja­wiska, które szacuje. Wymaga to kompromisu pomiędzy zakresem (wachlarzem) uwzględnianych zaburzeń a precyzją ich pomiaru. W aktualnych klasyfikacjach DSM i ICD stosuje się dość szeroki zakres, ponieważ uwzględnia się zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne i stany organiczne.

3) trafność opisowa; wysoki stopień homogeniczności własności

System klasyfikacyjny powinien charakteryzować się trafnością opisową, przez którą rozumie się wysoki stopień homogeniczności własności definiujących kategorie zaburzeń. Mogą to być na przykład symptomy, dane biograficzne, struktura osobowości

4) trafność prognostyczna i kliniczna

System klasyfikacyjny powinien charakteryzować się trafnością prognostyczną i kliniczną. Kategorie i typy zaburzeń muszą odznaczać się specyficznym przebie­giem, a wszelkie odchylenia od zdefiniowanej dynamiki przebiegu nie powinny być istotne klinicznie.

Struktura badań klasyfikacyjnych, zaproponowana przez Skinnera (1981), składająca się z trzech elementów

1) sformułowania teorii,

2 i 3 określenia trafności wewnętrznej i zewnętrznej

założenia teoretyczne powinny:

• definiować zakres treściowy klasyfikowanych zmiennych, tj. czy będą nimi przejawy, zwane też symptomami zaburzeń, lub/i ich etiolo­gia, oraz wskazać na powiązania istniejące między wyodrębnionymi kategoriami (np. między schizofrenią a psychozą dwubiegunową) i typami (np. schizofrenią paranoidalną a rezydualną) zaburzeń.

• Założenia powinny także określać, który z trzech typów modeli strukturalnych zostanie wykorzystany w tworzeniu kla­ syfikacji: hierarchiczny, kategorialny lub dymensjonalny

Trafność wewnętrzna

jest weryfikowana odpowiednimi - do zdefiniowanego modelu strukturalnego - narzędziami statystycznymi. W DSM i ICD zastosowano przede wszystkim analizę czynnikową, model równań struk­ turalnych oraz analizę ukrytych kategorii

Homogeniczność i wewnętrzna spójność symptomów każdego z wyróżnionych typów na tle pozo­stałych zaburzeń oraz potwierdzona empirycznie, na innych populacjach, ich powtarzalność

trafność ze­wnętrzna systemu

Możliwość generalizacji wyodrębnionych w klasyfikacji kategorii na ogólną populację oraz potwierdzenie na tej populacji

ZAŁOŻENIA TEORII

• zdefiniuj zakres treściowy klasyfikowanych zaburzeń (etiologia vs symptomy)

• określ model klasyfikacji i powiązania miedzy typami

• opisz związki treściwego aspektu klasyfikowania zjawiska ze zmiennymi zewnętrznymi np. rezultatami leczenia

TRAFNOŚĆ WEWNĘTRZNA

• określ wykorzystane do analizy danych fenomenologicznych narzędzia statystyczne

• powtórz badania na nowych próbach

• dokonaj oceny: rzetelności i homogeniczności wyodrębnionych typów

TRAFNOŚĆ ZEWNĘTRZNA

• sprawdź możliwość generalizacji wyodrębnionych typów na inne populacje

• dokonaj oceny trafności: prognostycznej, opisowej i klinicznej

model kategorialny

• zakłada się, że każde ludzkie zachowanie można podzielić na kategorie: zdrowe i zaburzone,

• w kategorii zaburzonych istnieją oddzielne klasy-wiązki (distinct clusters) typów zaburzeń - o wysokiej wewnątrz kategorialnej jednorodności i spójności, które są jednocześnie różne od pozostałych klas zaburzeń

• pomija się zaburzenia graniczne, charakteryzujące się cechami dwu lub więcej klas, albo tworzy klasę: inne, do której przydziela się każde mniej wyraziste i jedno­rodne (homogeniczne) zaburzenie

model dymensjonalny

• zdrowe i zaburzone zachowania różnią się jedynie nasileniem czy intensywnością właściwości biologicznych, psychicznych i społecznych, które definiują te kategorie.

• Na przykład różnią się: zdolnością do uogólniania, przebiegiem procesów poznawczych, nastrojem, poziomem wrażliwości, towarzyskości czy lęku.

• Ludzie nie różnią się między sobą cechami biopsychospołecznymi, różnią się natomiast konfiguracją czy profilem nasilenia tych właściwości. Na przykład po przekroczeniu - wyznaczonego zwykle statystycznie - poziomu intensywności różnych cech funkcjono­wania psychospołecznego, zamiast o osobowości, mówi się o zaburzeniach osobowości.

• Profil odpowiada do pewnego stopnia typowi zaburzenia, choć różne typy zaburzeń mogą mieć - w niektórych wymiarach - nakładające się profile. Diagnozy wielowymiarowe uła­twiają postępowanie terapeutyczne, szczególnie farmakoterapię.

model prototypowy

• zakłada się, że zdrowie i zaburzenia to pojęcia oznaczające hipo­tetyczną kombinację cech psychospołecznych, pojawiających się mniej lub bardziej regularnie razem, co znajduje odzwierciedlenie w obserwowanej rzeczywistości

• Prototyp to uśredniona wielkość jednostek zaburzeń klinicznych danej kategorii lub jednostka naj­bardziej reprezentatywna (konstrukt teoretyczny lub empiryczny), będąca punktem odnie­sienia w kategoryzacji innych, mniej jednorodnych zaburzeń

Stosowane w DSM i ICD kryteria diagnostyczne do wyróżnienia klas zaburzeń psychicznych, chociaż deklaratyw­ nie miały mieć charakter

kategorialny, tak naprawdę często odnoszą się do prototypów. Posługiwanie się w klasyfikacjach wyłącznie prototypami okazuje się dość zwodnicze, nie uwzględnia się bowiem w tym podejściu tego, że u jednostki często współwystępują dwa zaburzenia psychiczne lub więcej.

modele hierarchiczne

• pozwala na tworzenie kla­syfikacji opierającej się na założeniu, że jednostki zaburzeń psychicznych (czy to o charakterze kategorii, czy prototypów) tworzą klasy, które można uporządkować na kolejnym, wyższym poziomie hierarchii w następne klasy.

• Klasy są porządkowane według podobnych kryteriów (np. wielkości cierpienia przysparzanego jednostce - obniżony nastrój, subdepresja, depresja), co wskazuje, że osoba o symptomach danej grupy zaburzeń ma też symptomy wszystkich klas niższych w hierarchii.

modele symetryczne

• wszystkie kategorie zaburzeń są jednocze­śnie odrębne i równorzędne

• Wyróżnione podklasy charakteryzujące się takimi samymi symptomami pierwszorzędowymi (centralne, osiowe) różnią się profilem symptomów drugorzędowych (peryferycznych).

• możliwa jest diagnoza dwóch lub więcej zaburzeń

kolejne wydania ICD i DSM wyrastały z ich

niezadowalającej rzetelności i trafności z jednej stro­ny oraz z refleksji i postępów w zakresie metodologii badań nad klasyfikacjami

ICD i DSM maja podobną historie

powstają w podobnym czasie

zakończenie II W.Ś - problemy społeczne, socjalne, ekonomiczne

tego czasu najwięk­szą uwagę klinicystów i badaczy przykuwały przewlekłe zaburzenia psychiczne o podłożu konstytucjonalnym, takie jak schizofrenia czy depresja, a nagle oka­zało się, że największe grono pacjentów stanowiły osoby z ostrymi zaburzenia­ mi psychicznymi, takimi jak: nerwice wojenne, depresje reaktywne czy napady paniki. Pomocy psychiatrycznej, psychologicznej i socjalnej wymagali żołnierze, którzy cierpieli głównie z powodu różnych traumatycznych zdarzeń przeżytych w czasie wojny, nierzadko też ich rodziny

Konieczne okazało się

ujednoli­cenie kryteriów klinicznych będących podstawą postępowania diagnostycznego, którego rezultaty warunkowały odpowiednie procedury leczenia i/lub przyznania różnych świadczeń zdrowotnych.

Pierwsze wydania podręczników zawierały

narracyjne opisy poszczególnych chorób psychicznych, w których pojawiało się tak wiele niejednoznacznych ter­minów naukowych, że praktycy kliniczni mieli trudności z ich właściwym inter­ pretowaniem. Dwaj specjaliści badający tego samego pacjenta mogli postawić różne diagnozy i wskazywać odmienne zalecenia terapeutyczne.

Ten stan rzeczy uległ zdecydowanej zmianie, gdy w opublikowanym w 1980 roku DSM-III za­ stosowano metodę operacjonalizacji

metoda operacjonalizacja

zdefiniowanie wskaźników koniecznych dla rozpoznania określonego zaburzenia - kryteriów włączania - oraz wskaźników zaburzeń, które nie powinny wystąpić —kryteriów wykluczania

Dzięki ciągle udoskonalanej metodzie operacjonalizacji, która została też wprowadzona do ICD-10 wzrosła znacząco rzetel­ność diagnostyczna systemów klasyfikacyjnych, choć nadal wzbudza ona liczne zastrzeżenia i kontrowersje

wskaźniki te to:

• liczba symptomów (zarówno w postaci przeja­wów zaburzeń psychicznych, jak i nieprzystosowawczych wzorców zachowania) konieczna do rozpoznania konkretnego zaburzenia,

• czas ich występowania,

• dy­namika przebiegu

• brak współwystępowania pewnych objawów lub zdarzeń, na przykład użycia substancji psychoaktywnych czy wystąpienia niektórych schorzeń somatyczny

O ile konieczność uwzględniania kryterium czasu bądź dynamiki przebiegu zaburzenia nie wzbudza wśród klinicystów większych kontrowersji, o tyle kryte­rium wystąpienia

konkretnej liczby symptomów, na przykład dwóch czy trzech, prowokuje liczne dyskusje.

twórcy podręcznika stoją na stanowisku, że podstawą rozpoznania jednostki klinicznej zawsze pozostaje wymagana liczba symptomów.

Zmiany w systemach klasyfikacyjnych występują na poszczególnych etapach ich tworzenia, szczególnie na etapie

wyodrębniania nowych kategorii zaburzeń.

Spośród bogactwa przejawów życia psychicznego i wielości wzorców funkcjo­ nowania jednostki w różnych sferach życia: zawodowej, towarzyskiej czy ro­ dzinnej, wyłania się te, które mają określone znaczenie klinicznie

FAZA SYMPTOMATOLOGICZNA -rozpoznanie faktów klinicznych- objawów- symptomów

Dzięki rozwojowi narzędzi badawczych, na przykład arkuszy obser­wacyjnych, narzędzi do samoopisu czy kwestionariuszy, doszło do rozpoznania i zdefiniowania nowych symptomów (np. zaburzeń pamięci, uwagi).

rozpoznane objawy są grupowane - przy użyciu różnych narzędzi statystycznych - w kategorie/klasy, które charakteryzują się wewnętrzną spójno­ścią i homogenicznością przejawów oraz względną odrębnością od pozostałych zaburzeń.

FAZA NOZOLOGICZNA

na podstawie różnych procedur statystycznych two­rzy się system klasyfikacyjny

FAZA SYSTEMATYZACJI

W procesie rewizji i nowelizacji klasyfikacji można zaobserwować dwie tendencje:

1) odchodzenie od większej liczby kryteriów, będących podstawą tworzenia ka­tegorii zaburzeń psychicznych,

2) rezygnacja z modelu hierarchicznego na rzecz bardziej symetrycznego

Aktualne wersje DSM-IV (1994) i DSM-IV-TR (2000) od­ zwierciedlają próbę

przezwyciężenia myślenia dualistycznego, przejawiającego się w stosowaniu dwóch - symptomatycznego i etiologicznego - kryteriów wy­odrębniania kategorii zaburzeń (co obniża trafność wewnętrzną), oraz poradzenia sobie z kulturową jednostronnością rozwiązań występujących

Wysiłki te zaowocowały, z małymi tylko wyjątkami, niezależną od założeń teoretycznych i etiologicznych klasyfikacją zorientowa­ną na symptomy

Zaburzenie psychiczne w DSM-IV jest definiowane jako

„pojawiający się u jednostki syndrom lub wzorzec zachowania albo wzorzec psychiczny mający znaczenie kliniczne, związany w chwili występowania z odczuwanym cierpie­niem (bolesnym symptomem) bądź upośledzeniem (zakłóceniem w co najmniej jednym ważnym obszarze funkcjonowania) lub z istotnie zwiększonym ryzy­kiem śmierci, bólu, inwalidztwa, albo też z poważnym ograniczeniem swo­body działania. Co więcej, zespół ten nie może być tylko ogólnie akceptowaną i kulturowo usankcjonowaną reakcją na określone zdarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawowe źródła musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej lub biologicznej dys­funkcji występującej u danej osoby”

Przedmiotem klasy­fikacji są

zaburzenia nie osoby

dlatego nie spotyka się w niej określeń typu schizofrenik czy katatonik.

Do kategorii zaburzeń psychicznych nie kwalifikuje się

zachowań dewiacyjnych wynikających z

1) preferencji politycznych,

2) religijnych czy

3) seksualnych jednostki

4) ani też konfliktów zachodzących pomiędzy jednostką a społeczeństwem,

chyba że owa dewiacja czy wzorzec zachowania stanowią objaw opisanej poprzednio dysfunkcji przejawianej przez daną osobę

Określenia jednostka chorobowa (disease, illness) używa się jedynie w odniesieniu do zaburzeń

o niewątpliwej etiologii

Klasy i kategorie zaburzeń psychicznych w DSM-IV (1994)

Oto cechy charakterystyczne klasyfikacji DSM-IV (APA 1994), która zacho­ wuje większość zmian i nowelizacji poczynionych już w jej poprzednich wer­ sjach, szczególnie DSM-III i DSM-III-R:

1) opisowy, ateoretyczny charakter

2) operacjonalizacja kryteriów diagnostycznych

3) diagnoza wieloosiowa

4) symetryczność, niehierarchiczność

5) kodowanie

6) wstępowanie zaburzeń

Opisowy, ateoretyczny charakter

wyodrębnionych kategorii zaburzeń, będą­cy skutkiem rezygnacji z pojęć wywodzących się z paradygmatu psychodynamicznego oraz wyłączenia kryterium etiologii. W opisie przejawów każdego zaburzenia używa się obserwowalnych i dostępnych intersubiektywnie kry­teriów.

Operacjonalizacja kryteriów diagnostycznych

diagnostycznych dla każdego zaburzenia. Określa się nie tylko to, jakie pojawiają się objawy kliniczne, lecz także to, ile musi ich wystąpić; jaki może być przebieg zaburzeń w przypadku stanu ostrego i przewlekłego; jakie mogą występować wtedy konsekwencje. Każda kategoria zaburzeń jest też opisana w formie obrazu klinicznego według przy­jętego algorytmu: wiek i płeć, początek i przebieg zaburzenia, charaktery­ styka funkcjonowania rodziny, zasady różnicowania i kryteria diagnostycz­ne, schemat diagnostyczno-decyzyjny (tzw. drzewka decyzyjne), opisujący poszczególne kroki w procesie postępowania diagnostycznego, oraz słownik użytych w opisie terminów.

Diagnoza wieloosiowa

konieczne dla rozpoznania jest użycie trzech pierw­ szych osi diagnostycznych, jednocześnie zaleca się stosowanie osi IV i V

symetryczność, a nie hierarchiczność

organizacji systemu, przejawiająca się tym, że większość zaburzeń ma charakter równorzędny. Jedynie, w sposób zakamuflowany, pozostawiono prymat zaburzeń organicznych nad innymi, spowodowanymi czynnikami psychicznymi i oddziaływaniami społecznymi

Kodowanie

w USA dla DSM-IV obowiązuje sposób kodowania według wersji ICD-9 zaadaptowanej do celów klinicznych. Autorzy nie zdecydowali się na wprowadzenie kodów alfanumerycznych zastosowanych w najnowszej wersji ICD-10