Les 8: traumagerelateerde jeugdpsychiatrische problematieken

traumatische ervaring (DSM-5)

Bloodstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding, seksueel geweld

Blootstelling kan zijn…

o   Zelf ondergaan

o   Getuige zijn

o   Vernemen ve traumatische gebeurtenis (gewelddadig of ongeluk) bij naaste

o   Herhaaldelijk met de details vd gevolgen geconfronteerd worden

second victim

Herhaaldelijk met de details vd gevolgen geconfronteerd worden, kan professioneel of non-professioneel, bv via media

stressvolle levenservaringen (DSM-5)

Alle andere zeer stressvolle ervaringen:

o   Echtscheiding (tenzij gewelddadige vechtscheiding)

o   Immigratie (tenzij levens- of integriteitsbedreigende ervaringen zoals bij vluchtelingen)

o   Financiële problemen

o   Verhuis

trauma typologie

• type I

• type II

• complex

trauma type I

o   Eenmalig, onverwacht en kortdurend

o   Gebeurt plots, onaangekondigd, duurt relatief kort, daarna is het gedaan en is het reële gevaar geweken

o   Een ander soort v terugkijken en anticipatie angst dan bij volgende 2

o   Bv auto-ongeluk

trauma type II

o   Herhaald, patroon en langdurig

o   Iets begint en het blijft aanslepen

o   Ofwel langdurend, bv oorlogsgeweld, ofwel herhaalt het zich met bep regelmaat, bv mishandeling

complex trauma

o   Is een subtype v type II (in DSM ook geen opdeling gemaakt)

o   Hetgeen dat traumatisch is, gebeurt binnen een hechtingsrelatie

o   Door dezelfde persoon/personen als die je graag zouden moeten zien

o   Gevolg: grote verwarring v emoties

uitgestelde reactie

Symptomen ontstaan heel wat tijd na het eigenlijke gebeuren, want op het moment vh gebeuren was er te weinig besef over wat er gebeurde en de emotie overspoelde je nog niet → jaren later besef je pas wat dit (geweest) is en start de walging, woede…

peri-traumatische stressreactie

gedurende minuten tot uren na trauma

acute stress stoornis

enkele dagen tot 1 maand na trauma

post-traumatische stress stoornis (PTSS)

meer dan 1 maand

symptoomclusters (acute stress stoornis/PTSS)

1. intrusie (≥1)

2. vermijding (≥1)

3. cognitie- en stemmingsverandering (≥2)

4. arousal en reactiviteit (≥2)

5. specificatie: + dissociatieve symptomen

intrusie

ervaringen dringen zich ongevraagd op, minstens 1:

a.    Herhaalde stressvolle dromen of herinneringen

b.    Psychische en fysieke reacties bij ervaren v triggers

c.     Flashbacks (helemaal terug naar het trauma, alsof het opnieuw plaatsvindt)

Bij kleine kinderen wordt dit vaak gezien in hun spelgedrag → wat ze spelen of tekenen

vermijding

minstens 1:

a.    Intern: v eigen pijnlijke herinneringen of gevoelens

b.    Extern: v mensen, plaatsen… die aan het gebeuren herinneren

interne vermijding

van eigen pijnlijke herinneringen of gevoelens

·       Vanalles doen om je hoofd bezig te houden → vaak risicogedrag stellen (drinken, losbandig…)

·       Of door verdoffing: je afsluiten, niet meer willen denken… en een afvlakking krijgen

cognitie- en stemmingsverandering

minstens 2

a.    Amnesie voor (aspecten v) het gebeuren

b.    Vertekende cognities over oorzaak/gevolg (bv zichzelf de schuld geven)

c.    Neg gedachtegang (over zelf en de wereld: alles is slecht)

d.    Neg stemming (angst, afschuw, schuld, boos, schaamte…)

e.     Verminderde belangstelling/deelname

f.    Onthechting/vervreemding v anderen

g.    Onvermogen om pos gevoelens te ervaren

amnesie

·       Het kan dat je geen herinneringen meer hebt aan het gebeuren, terwijl je allerlei symptomen ervaart

·       Angstaanvallen zijn dan vaak heel onduidelijk voor persoon

·       Hierdoor vaak onduidelijke verhalen wanneer jongeren ondervraagd worden over seksueel misbruik

arousal en reactiviteit

minstens 2

a.    Prikkelbaar en woede-uitbarstingen (zonder aanleiding)

b.    Roekeloos, zelfdestructief gedrag (het kan je allemaal niet meer schelen, je hebt het einde vd wereld al gezien)

c.     Hypervigilantie, overdreven schrikreacties (constant alert voor gevaren)

d.    Concentratieproblemen

e.     Slaapproblemen

dissociatieve symptomen

als specificatie, kan er nog bijkomen

a.    Ontkoppeling (spacing out)

b.    Emotionele constrictie (verminderd vermogen om emoties te voelen)

c.     Geheugen blackouts

d.     Depresonalisatie

e.     Derealisatie

f.    Gedissocieerde identiteit (meervoudige PH)

meer aanwezig bij: kindermishandeling en/of verwaarlozing, jongere leeftijd, langere duur, ouder(s) als dader(s)

depersonalisatie

gevoel uit je lichaam te treden of niet meer samen te vallen met je lichaam

derealisatie

gevoel v vervreemding tav de omgeving

gedissocieerde identiteit (meervoudige PH)

Niet alleen uit jezelf treden, maar op dat moment kwijnt je gewone ik helemaal weg en komt er een nieuwe ik op de plaats (kan helemaal anders zijn)  gezien als een soort beschermfunctie

risico- en protectieve factoren

• gezin

• indivdiueel

• trauma

gezin (risico- en protectieve factoren)

o   Tijdens de stressvolle gebeurtenis

o   In de periode erop volgens (steun?)

o   Ouderlijke psychopathologie

individueel (risico- en protectieve factoren)

o   Meisjes > jongens

o   Lager IQ, lager SES

o   Genetische kwetsbaarheid (specifiek/non-specifiek)

o   PH kenmerken en psychische weerbaarheid tot dan toe

o   Fysieke gezondheid/uitputting

trauma (risico- en protectieve factoren)

o   Ernst en mate v levensbedreiging

o   Interpersoonlijk

o   Seksueel

o   Herhaling, cumulatie

verschillen op hersenniveau

• ACC

• amygdala

• PFC

• hippocampus

ACC (trauma)

inhibitie stukje, kleiner (ook bij ADHD)

amygdala (trauma)

te fel reageren, hyperactief op alles dat nadien gebeurt (geluid, aanrakingen…)

PFC (trauma)

denkstuk, minder controle, wanneer dingen je overkomen ben je minder in staat om te denken, maar ook wanneer je op dat moment niks overkomt

hippocampus (trauma)

geheugen, minder volume en werkt minder goed → er kan amnesie zijn, maar nadien werkt je geheugen ook minder goed

peri-traumatische cognitieve verwerkingsstijl

negativiteit, vermijding en ruminatie

PTSS symptoomtheorie

-        Verminderde directe toegang tot herinneringen aan het trauma

-        Geheugensporen beladen met sensoriële en affectieve info

-        Trauma geheugensporen worden getriggerd door omgevingssignalen

neurotoxische stress theorie (NST)

trauma induceert neurobiologische veranderingen in vooral ‘normale’ hersenen

o   Trauma → neurobiologische veranderingen → traumastoornis

o   Bijna heel de wereld gelooft dit, zo wordt het ook meestal uitgelegd

diathese-stress theorie (DST)

o   Neurobiologische kwetsbaarheden → trauma → traumastoornis

o   De veranderingen bestonden al, dan wordt een trauma meegemaakt en omdat je al anders bent, kon je dat trauma niet goed verwerken en kreeg je PTSS

trauma-effecten (Van der Kolk)

o   Trauma beïnvloedt de waarneming: beïnvloedt datgene wat kinderen verwachten, waar ze op focussen en hoe ze info oppikken, interpreteren en ordenen

o   Trauma-geïnduceerde verandering in de perceptie v dreiging

o   Deze beide zorgen voor een impact op meerde niveaus en systemen

o   Globaal: uit zich in hoe ze denken, voelen, reageren en hun biologische systemen reageren

studie brandweermannen

Pretrauma metingen waren voorspellend voor de ernst vd posttraumatische stress

cruciale elementen NST

o   Geen blijvende veranderingen aan hippocampus, amygdala of insula vastgesteld tgv trauma

o   Geen verschil in amygdala reactiviteit vastgesteld

3e factor

die aanleiding geeft tot beide variabelen, verantwoordelijk zijn voor hun associatie (bv OCD en laagbegaafdheid zijn beide geassocieerd met zowel neurobiologische afwijkingen als met meer trauma-ervaringen)

vooraf bestaande kwetsbaarheid?

-        Tweelingstudies: erfelijkheid PTSS = 30-72% (genetische overlap met oa depressie)

-        Epigenetica? Werkt trauma in op genexpressie bij genetisch kwetsbare personen

FKBP5-gen

celeiwit betrokken bij glucocorticoïde stressrespons

-        Je kan goede (onder) of slechte (boven) versie hebben

-        Trauma induceert methylatie bij FKBP5-gen polymorfisme, waardoor het gen niet meer kan worden overgeschreven en FKBP5-proteïne ophoopt (in amygdala en hippocampus) → elke stresservering hierna maakt dit erger en erger

-        Gevolg = verhoogde angst en verminderde stress-coping

-        Gevolg = verhoogd risico op psychiatrische stoornissen

hersenscans van kinderen die trauma ondergingen en relatie met hogere BMI (studie)

Stap 1: relatie trauma – hoge BMI bij jongens en meisjes apart

o   Rekening houdend met mogelijke confounders: SES, genetisch risico voor obesitas, druggebruik en depressieve symptomen

o   Enkel bij jongens gevonden

Stap 2: cortexvolume (en connectiviteit) geassocieerd met trauma?  enkel getest bij jongens

o  Associatie v reductie frontale cortexvolume bij jongens met hogere BMI (en genetisch risico) + trauma op kindertijd (onafh vd confounders)

o   Cortex (cognitieve controle)

o   Hypothalamus (regelt eetgedrag)

Stap 3: longitudinaal onderzoek → gaan hersenafwijkingen vooraf aan obesitas?

o  Associatie tss trauma op kinderleeftijd en latere hogere BMI en kleinere corticale regio’s

o   Mediatie-effect v cortexvolume op relatie trauma en BMI

o   Baseline cortexvolume geassocieerd met latere BMI, maar groter indien trauma

conclusie: jongens met verminderde cognitieve controle hebben meer kans om BIJ trauma obesitas te ontwikkelen → DST

vroeg kinderlijk trauma en trauma-ontwikkelingsstoornis (studie)

Hersenstructuren die instaan voor stressverwerking zijn nog in ontwikkeling bij vroegkinderlijk trauma

Onderzoek bij proefdieren toont:

o   “Trauma by an abusive caregiver changes amygdala development so that stress produces a hyperactive amygdala that halts normal social behavior”

o   Stress-induced neurobehavioral deficits in infants with a history of trauma predicted later life depressive-like behaviors and amygdala, hippocampus, and PFC dysfunction

~NST

theorie van MOBBS

o   PTSS + DIS = emotionele overmodulatie (emotioneel dofheid) → excessieve prefrontale inhibition (top down) vd limbische regio’s, inclusief de amygdala (passieve verdediging)

o   PTSS – DIS = emotionele ondermodulatie (overemotionaliteit) → limbische overactiviteit en verminderde prefrontale controle (bottom-up alsof er voortdurend bedreiging is

defense cascade model

defensieve respons op bedreiging ligt op een continuüm

o  Oriënterende freeze repons (superior colliculus)

o   Threat: fight of flight: sympathieke reactie (oa noradrenaline) en motorische paraatheid

o   Inescapable threat, survival chance low: dissociatieve emotional shutdown en reduced sensorische integratie ~ dissociatie (depersonalisatie, derealisatie, geen geheugenspoor)

trauma-focused CBT

meest effectief (ES tot 1.4)

-        CGT werkt goed, maar probleem: naarmate kinderen de hele tijd herbelevingen hebben en overspoeld worden door gevoelens, dan hebben ze geen toegang tot hun gewone denkgewoontes en -processen → er moet heel veel werk vooraf gebeuren om kinderen zich terug veilig te laten voelen

-        Elk PTSS-symptoom is een soort v hertraumatisering en ze hebben hier geen controle over, dus het is moeilijk om hier als therapie controle op te krijgen

onderdelen CBT

o   Psycho-educatie over PTSS

o   Activatie: uit die passiviteit halen

o   Relaxatietraining

o   Imaginaire, gecontroleerde herbeleving

o   Cognitieve restructurering (controle teruggeven)

o   Gecontroleerde blootstelling aan triggers

EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing)

-        Gecontroleerde herinnering in combinatie met saccadische oogbewegingen

-        Als een onderdeel vd CBT

-        Doel: datgenen dat een trigger normaal in je lichaam gaat oproepen → je lichaam afleiden en iets anders laten doen, zodat de rest vh lichaam in de war is en de schrikreactie niet kan produceren en waardoor dan de oproeping vd herinnering minder belanden wordt en dit moet dan meermaals herhaald worden

treatment program EMDR

1. treatment planning

2. preparation

3. assessment, reprocessing each target

4. desentisation

5. installation

6. body scan

7. closure

8. re-evaluation at beginning of next session

treatment planning (EMDR)

Gedetailleerde voorgeschiedenis v verontrustende symptomen

Planning v behandeldoelen:

·       Verleden en heden

·       Specifiek of algemeen (“iets wat X mij heeft aangedaan”)

preparation (EMDR)

o   Leer de oogbewegingstechnieken toe te passen

o   Leer zelfontspanningstechnieken

assessment (EMDR)

reprocessing each target

o   Foto die het voorstelt

o   Neg overtuiging, emotie en fysieke reactie die ermee gepaard gaan

o   Pos zelfverklaring ter vervanging ervan

desentisation (EMDR)

De therapeut leidt de persoon in sets v oogbewegingen (of andere vormen v stimulatie) met passende verschuivingen en focusveranderingen

installation (EMDR)

Nieuwe overtuigingen kunnen de oude, machteloze opvattingen vervangen

body scan (EMDR)

Identificeer resterende lichamelijke spanningen en focus opnieuw

NICE richtlijnen (UK)

do not offer drug treatment for the prevention or treatment of PTSD in children and young people aged under 18 years

AACAP richtlijnen (US)

SSRI’s can be considered for the treatment of children and adlescents with PTSD

wanneer medicatie?

Jongeren die in behandeling zijn, hebben vaak zoveel extra symptomen en vaak wordt dan wel gegeven voor deze comorbide problemen

SSRI

angst, depressie

clonidine

irritabiliteit, insomnia

carbamazepine

emotionele labiliteit

risperdon

psychose, zelfverwonding, agressie

complex trauma treatment

1. safety first

2. 3-fase model

3. mentalisatie-gebaseerde therapie

4. dialectische gedragstherapie

5. attachment-based gezinstherapie en/of gezinsondersteuning/-therapie

3-fase model

a.    Stabilisatie en symptoom reductie (psycho-educatie, relaxatie, emotieregulatie) → non-verbale therapieën als toegangspoort tot niet-verbaliseerbare emoties

b.    Trauma focused therapy

c.     Re-integratie: relatieherstel

trauma focused therapy

gecontroleerde herbeleving, herstructurering (controle teruggeven), stapsgewijze blootstelling aan triggers

Mentalisatie-gebaseerde therapie

zelfdestructiviteit, impulsiviteit, zelfdepreciatie en -afwijzing vervangen door meer adequate gedachten/handelingen

dialectische gedragstherapie

ambulant programma, combinatie v individuele, groeps- en gezinstherapie, met ook een crisisprogramma → wat als je terug overspoeld geraakt (kan je vaak een nacht terug opgenomen worden)

fasering (behandeling complex trauma)

1.     Regulatie: rustig kunnen blijven bij stress: niet-verbale therapieën

2.     Co-regulatie: rust vd anderen creëert rust bij jezelf

3.     Leren in relatie, vertrouwen bouwen

4.     Mentalisatie via ondersteunen v reflectie

stabilisatie

de versch middelen die je kan inzetten op een bep moment

1.     In de fase dat je compleet overspoelt bent

2.     Als je wil gaan weglopen en dus iets meer toegankelijk bent

3.     Als je emoties voelt

4.     Als je al meer aan het denken bent, pas als laatste niveau

trauma bij volwassenen

Grootste proportie is trauma met type I, daar lijkt DST het meest v toepassing

trauma bij K&J

complex trauma is meest aan de orde en de ontwikkelingsaspecten spelen een belangrijk rol