8. Traumatisch hersenletsel

Wat is een traumatisch hersenletsel (THL/TBI)?

Letsel aan schedel (craniaal) & brein (cerebraal) door mechanische kracht die van buitenaf op hoofd terechtkomt

• vb. verkeersongeval, geweldpleging…

• (craniocerebraal trauma)

Welke 4 belangrijke fenomenen zien we bij een traumatisch hersenletsel? Leg deze uit.

1) Acceleratie

• brein versnelt naar voor

2) Deceleratie

• brein beweegt vertraagd naar achter

3) Coup

• plaats waar brein tegen voorkant van schedel botst (na acceleratie)

• waar letsels kunnen ontstaan

4) Contre-coup

• plaats waar brein tegen achterkant van schedel botst (na deceleratie)

• diagonaal tegenover locatie van initiële hersenletsel

• waar ander letsel kan optreden

Gebeurt lineair

Welke 2 soorten traumatisch hersenletsels kunnen optreden? Vergelijk de twee (ernstgraad, bewustzijn, amnesie, ziekte-inzicht, zichtbaarheid op scans).

1) Contusio cerebri

• matig tot ernstig (hersenkneuzing)

• langdurig bewustzijnsverlies (vaak coma)

• langdurige periode van post-traumatische amnesie (PTA)

• vaak anosognosie (volledig/partieel)

• MRI: duidelijke laesies

2) Commotio cerebri

• licht (hersenschudding)

• kort bewustzijnsverlies (geen coma)

• korte periode van PTA

• normaal ziekte-inzicht (soms te goed)

• MRI: geen hersenlaesies of lichte & focale laesies

  • probleem, zeker voor verzekering

Waaronder valt een traumatisch hersenletsel zonder bewustzijnsverlies?

Geen commotio cerebri, maar trauma capitis (hoofdtrauma)

Wat is het post-contusioneel syndroom?

Nooit volledig herstel na contusio cerebri, altijd residu

Wat is het post-commotioneel syndroom?

Wanneer klachten op LT aanhouden (kunnen verder afnemen)

• meerderheid herstelt volledig binnen 3M na commotio cerebri

Welke symptomen van het post-commotioneel syndroom kunnen optreden op lichamelijk, cognitief & psychisch vlak?

Lichamelijk

• hoofdpijn

• duizeligheid

• vermoeidheid, slaapproblemen

• visuele problemen

Cognitief

• concentratie- & geheugenproblemen

• EF problemen

Psychisch

• emotionele verwerkings- & aanvaardingsproblemen

• depressieve stemming

• angst, vb. om terug in auto te stappen

• prikkelbaarheid, overprikkeling

Wat is een whiplash letsel?

Hyperextensie van hals (overbuigen) → hyperflexie hals (te ver overstrekken)

• vb. in auto zitten die stilstaat/langzaam rijdt → plots van achteren aangereden

• geen hersenschudding

• kan gepaard gaan met letsels thv hals/nek

Wat zijn de verschillen tussen een licht traumatisch hersenletsel & whiplash letsel?

Licht THL

• bewustzijnsverlies & PTA

• licht hersenletsel

• geen nekletsel

• hoofdpijn

• minderheid heeft aanhoudende klachten na 3M (post-commotioneel syndroom)

Whiplash letsel

• geen bewustzijnsverlies of PTA

• geen hersenletsel

• nekletsel

• meer pijnklachten (hoofd & nek)

• meer aanhoudende klachten na 6M (post-whiplash syndroom)

Opmerking: soms sprake van beide

Wat zijn 3 overeenkomsten tussen een licht traumatisch hersenletsel & whiplash letsel?

1) Goed ziekte-inzicht

2) Vergelijkbaar chronisch klachtenpatroon op lichamelijk, cognitief & psychisch vlak

3) Selectieve & meestal lichte cognitieve stoornissen

• aandacht, geheugen of EF

• geen stoornissen op vlak van taal, visueel-ruimtelijk…

Traumatische hersenletsels kunnen ook geclassificeerd worden op basis van het schedelletsel (itt hersenletsels). Welke 2 worden onderscheiden? Vergelijk ze.

Open schedelletsel

• altijd schedelbreuk: botsplinters dringen door dura mater (stevig hersenvlies bestaande uit bindweefsel)

• altijd na schotwonde (kogel dringt schedel, brein & cortex door)

• niet altijd na verkeersongeval (meestal gesloten schedelletsel)

• focale hersenletsels

Gesloten schedelletsel

• prevalenter

• geen schedelbreuk, maar indeuk of fractuur

• altijd bij commotio cerebri

• niet altijd bij contusio cerebri

• diffuse hersenletsels (op meerdere plekken, meestal bilateraal frontaal & temporeel)

Wat houdt een coma (loss of consciousness (LOC)) in? Waarvan is dit het gevolg?

Diepe bewusteloosheid (uren - weken - maanden)

Gevolg van ascenderend reticulair activerend systeem (ARAS) → cortex ontvangt geen signalen meer

Patiënt

• niet aanspreekbaar

• opent ogen niet

• zegt niets

• reageert niet/gering op (pijn)prikkels

• volgt geen verzoeken op

• zwakke controle over levensfuncties

• meestal eindig

Wat is het ascenderend reticulair activerend systeem (ARAS)? Waaruit vertrekt die & welke hersendelen zijn betrokken?

Vertrekt vanuit reticulaire formatie in hersenstam

→ Thalamus

→ Limbisch systeem

→ Cerebrale cortex

= Reticulo-thalamo-limbisch-corticaal circuit

• functie: overdag wakker, alert

• contusio cerebri: ARAS ontregeld, uitgeschakeld → coma

Wat is een vegetatieve toestand?

Blijvende coma

• vitale functies verlopen normaal

• automatische (onbewuste) reflexen intact (geeuwen, slikken, hoesten)

• geen bewuste reactie op omgeving

Wat is post-traumatische amnesie (PTA) & waardoor wordt het gekenmerkt (5)?

Na bewustzijnsverlies/coma periode van post-traumatische amnesie (PTA)

• verwardheid

• desoriëntatie (niet weten waar, wanneer…)

• aandachtsstoornis

• geheugenstoornis

• soms motorisch onrustig gedrag

Hoe is de duur van post-traumatische amnesie (PTA) gecorreleerd met de ernst & herstel van THL?

Beste indicator voor ernst THL

• hoe korter PTA, hoe lichter THL, hoe langer PTA, hoe ernstiger THL

• licht (80-85%) > matig (10%) > ernstig (5-10%)

• tabel niet kennen, enkel frequentie

Beste voorspeller van neuraal & cognitief herstel na THL

• wanneer PTA opklaart → neuraal & cognitief herstel → moment revalidatie

Wat is chronische traumatische encefalopathie (CTE)? Waarvan is dit het gevolg? Wat zijn 7 symptomen? Waarvoor vormt dit een risico?

Neurologische aandoening als gevolg van repetitieve hoofdletsels

• vb. American football

Symptomen:

• amnesie

• depressie

• stemmingswisselingen

• prikkelbaarheid

• agressief gedrag

• meer impulsiviteit

• vaak geen ziekte-inzicht

→ Verhoogd risico op ontwikkeling trauma-geïnduceerde neurodegeneratieve aandoening

Wat zijn de 2 belangrijkste risicofactoren voor chronische traumatische encefalopathie (CTE)?

1) Cumulatieve effect van repetitieve hoofdletsels (met/zonder klinische symptomen)

2) Duur blootstelling aan repetitieve hoofdletsels

• vb. sportcarrière

Wat is een blast brain injury? Wat kan dit veroorzaken?

Hoofdletsel na zware explosie

Repetitieve blast brain injuries in oorlogsgebieden → chronische traumatische encefalopathie (CTE)

Wat maakt het verschil tussen primaire & secundaire letsels na een contusio cerebri?

Tijd

Primaire letsels

• onmiddellijk na inwerking van mechanische kracht van buitenaf op schedel & brein

• vooral thv frontale & temporale kwabben

Secundaire letsels

• meestal complicaties van primaire

• ontstaan in uren tot dagen na THL

• ontstaan geleidelijk

Individuele verschillen: verschillende combinaties van letsels kunnen voorkomen

Wat zijn 4 primaire letsels na een contusio cerebri?

1) Open/gesloten schedelletsel

2) Contusies (kneuzingen)

3) Diffuse axonale aantasting

4) Scheuring van hersenweefsel, -vliezen en/of bloedvaten

Waartoe kunnen contusies leiden (primaire letsel)?

(Hemorragische) contusiehaarden / grijzestofletsels

Wat is diffuse axonale aantasting & waartoe (3) kan het leiden (primaire letsel)?

Diffuse axonale aantasting (DAI): axonen stretchen en/of scheuren doordat brein versnelt/vertraagt

→

1) Wittestofletsels

2) Micro-/puntbloedingen

• gevolg van schade aan kleine bloedvaten

3) Axonale degeneratie

Wat zijn 8 secundaire letsels na een contusio cerebri?

1) Hypoxie

2) Bloeddrukdaling (hypotensie)

3) Verstoorde cerebrale doorbloeding

4) Oedeem

5) Hydrocefalie

6) Hersenvliesontsteking

7) Post-traumatische bloedingen

8) Post-traumatische epilepsie

Wat is hypoxie (secundair letsel)?

Te weinig zuurstoftransport naar brein (vb. door longcontusie) → neuronale atrofie

Wat is hydrocefalie (secundair letsel)? Welke ingreep (2) wordt hiervoor gedaan?

Toename liquor in ventrikels → ventrikels groter → druk op hersenweefsel & schedel

Ingrepen:

• ventriculo-externe drainage: via schedel

• ventriculo-interne drainage: via buikholte

Hoe ontstaat een hersenvliesontsteking (secundair letsel)?

Bij open schedelletsel of neurochirurgische ingreep

• bacterie kan hersenen binnendringen in subarachnoïdale ruimte

Waar (5) kan post-traumatische bloeding (hematoom) voorkomen (secundair letsel)?

1) Intracerebraal hematoom

2) Intraventriculair hematoom

3) Epiduraal hematoom

• boven dura mater

4) Subduraal hematoom

• onder dura mater

5) Subarachnoïdale bloeding

Kan jaren na ongeval

Wat zijn 4 neuropsychologische problemen na een contusio cerebri?

1) Cognitieve stoornissen

2) Emotionele veranderingen

3) Gedragsveranderingen

4) Anosognosie

Waarvan (4) zijn de ernst & aard van cognitieve stoornissen na een contusio cerebri afhankelijk? Welke 3 implicaties heeft dit voor cognitieve stoornissen?

1) Omvang & ernst van (primaire & secundaire) letsel

2) Locatie van hersenletsels

• corticaal en/of subcorticaal

• meestal prefrontaal & temporolimbisch

3) Lateralisatie

• meestal bilateraal, zelden unilateraal

4) Duur bewustzijnsverlies & PTA

→ Meestal multipele cognitieve stoornissen

→ Vooral op vlak van aandacht, geheugen, en/of EF

→ Verschillende ernstgraad: licht - matig - ernstig

Welke 5 stoornissen in aandacht treden op na een contusio cerebri?

1) Volgehouden aandacht

2) Verdeelde aandacht

• problemen met multitasken

3) Selectieve aandacht

• problemen met focussen, inhibitie van interferentie

• verhoogde gevoeligheid voor afleiding

4) Alterneren van aandacht

• problemen met cognitieve flexibiliteit

5) Lage informatieverwerkingssnelheid

• praten traag, dingen moeten herhalen

Welke 2 stoornissen in het geheugen treden op na een contusio cerebri? Aan welk hersengebied kan je dit linken?

Vaak temporolimbische letsels →

Retrograde amnesie

• tijdens ongeval & periode ervoor (autobiografisch geheugen)

• krimpt na verloop van tijd: deel van verdwenen herinneringen weer toegankelijk (variabele retrograde amnesie)

• permanente retrograde amnesie voor periode vlak voor t/m ongeval zelf (= zwart gat)

Anterograde amnesie

• onvermogen om nieuwe info vanaf tijdstip van ongeval in het geheugen op te slaan & op te roepen

Scheidingslijn: tijdstip van ongeval

Welke visueel-ruimtelijke stoornissen treden op na een contusio cerebri? Aan welk hersengebied kan je dit linken?

Komen zelden voor

Wel bij ernstige letsels in pariëto-occipitale hersenkwabben

Welke taalstoornissen treden op na een contusio cerebri? Aan welke hersengebieden kan je dit linken?

Ernstige taalstoornissen zelden, maar wel bij ernstige letsels in L taaldominante hemisfeer

Subtiele taalstoornissen wel frequent bij letsels in L temporale kwab

• vb. problemen met woordvinding

Welke 6 executieve stoornissen treden op na een contusio cerebri? Aan welke hersengebieden kan je dit linken?

Vaak letsels in prefrontale kwabben →

1) Verbale vloeiendheid

2) Cognitieve flexibiliteit (set shifting)

3) Planmatig & doelgericht handelen

• vooral bij complexe & ongestructureerde taken

4) Probleemoplossend denken

5) (Non-)verbaal abstract redeneren

6) Besluiteloosheid

Wat zijn primaire vs secundaire emotionele veranderingen die optreden na een contusio cerebri? Aan welke hersengebieden kan je dit linken?

Primaire emotionele veranderingen

• letsels in specifieke hersengebieden (prefrontale kwab, limbisch systeem) → belangrijke rol in emotieregulatie

• stemmingswisselingen, depressieve stemming, overprikkeling, angst…

Secundaire emotionele veranderingen

• reactie op gevolgen van contusio cerebri op sociaal-maatschappelijk vlak

• reactieve depressie, emotionele verwerkings- & aanvaardingsproblemen…

Welke gedragsveranderingen treden op na een contusio cerebri? Aan welke hersengebieden kan je dit linken? Hoe noemen deze syndromen?

1) Gedragsinhibitie

• affectvervlakking, lack of drive, passiviteit, interesse- & intitiatiefverlies…

• letsel in mediale prefrontale hersenkwabben

• mediofrontaal syndroom

2) Gedragsdesinhibitie

• ontremd gedrag, impulscontroleverlies, sociaal ongepast gedrag…

• letsel in orbitale prefrontale hersenkwabben

• orbitofrontaal syndroom

Hoe ziet het ziekte-inzicht eruit na een contusio cerebri? Aan welk hersengebied kan je dit linken?

Anosognosie (partieel/volledig) door letsel in prefrontale hersenkwabben

→ Onderschatting ernst & geen besef van cognitieve stoornissen & gedragsveranderingen (+ impact)

→ Rapporteren geen/weinig klachten op vlak van cognitie & sociaal gedrag

→ Overschatting eigen mogelijkheden

• onrealistische verwachtingen

• vb. ik ben klaar om te werken

Soms confrontatie → ziekte-inzicht neemt toe

• → secundaire (reactieve) emotionele veranderingen