3. Governance

Was ist die Definition von Governance laut WHO (2007)?

“Sicherstellen, dass strategische Politik-Rahmenbedingungen vorhanden sind und dass diese kombiniert sind mit wirksamer Aufsicht, Koalitionsbildung, Bereitstellung geeigneter

Vorschriften und Anreize, Beachtung der Systemgestaltung und Rechenschaftspflicht.”

Wie definieren Pyone et al. (2016) Governance?

die (formellen und informellen) Regeln für kollektives Handeln und Entscheidungsfindung in einem System mit verschiedenen Akteuren und Organisationen, wobei kein formeller Kontrollmechanismus die Beziehungen zwischen diesen Akteuren und Organisationen bestimmen kann.

Was ist die Aufgabe von Governance?

das GS so zu organisieren dass diese Interesse möglichst gut aufeinander abgestimmt sind.

Welche Kritikpunkte haben Pyone et al. (2016) an der Definition der WHO?

dass diese Definition stark auf politischer Ideologie basiert. Sie impliziert, dass ein Gesundheitssystem durch transparente Regeln, wirksame Aufsicht und Rechenschaftspflicht gesteuert werden kann.

Welche Dimensionen der Governance werden in dem hierarchischen Framework von Böhm et al. (2013) genannt?

Regulierung, Finanzierung, Versorgung

Wie ist die hierarchische Ordnung dieser Dimensionen?

Regulierung (Governance) bestimmt die Finanzierung, welche dann die Versorgung bestimmt.

Was sind die Hauptaspekte von Governance?

Führung, Steuerung, Verwaltung, Regulierung, Aufsicht.

Was ist der Unterschied zwischen Governance und Government?

Governance ist jegliche Form der Steuerung kollektiven Handelns auf ein gemeinsames Ziel, während Government irgendeine Form von politischer Autorität beinhaltet.

Wie wird Governance in den Politikwissenschaften gesehen?

Nicht adäquat fassbar oder erreichbar durch Gesetze, Statuten oder formelle Verfassungen.

Es gibt ungenügende Instrumente, um Verantwortliche zur Rechenschaft zu ziehen, da die Verantwortung auf viele Akteure verteilt ist => Diffus verteilt

Wie wird Governance in der (Neuen) Institutionenökonomie gesehen?

Akteure agieren innerhalb der Grenzen gesellschaftlicher Normen und Regeln. Es gibt eine Reihe von Massnahmen, die eine freiwillige Zusammenarbeit unter Hauptakteuren sicherstellen.

Wie wird Governance in der internationalen Entwicklungsarbeit gesehen?

Es werden Parameter für "gute Regierungsführung" entwickelt, die als Grundlage für Entscheidungen dienen

Wie wird Governance in den Rechtswissenschaften gesehen?

Governance umfasst Regelungssysteme.

Wie viele Frameworks zur Analyse von Governance im Gesundheitssystem gibt es?

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Auf welcher Theorie basieren viele dieser Frameworks?

Prinzipal-Agent-Theorie

Woher stammt die Prinzipal-Agent-Theorie?

(Neue) Institutionenökonomie

Was zeigt die Prinzipal-Agent-Theorie?

Beschreibt die Beziehung zwischen einem Auftraggeber (Prinzipal) und einem Bevollmächtigten (Agent), bei der der Agent im Auftrag des Prinzipals eine Dienstleistung ausführt. Häufig existiert dabei eine Informationsasymmetrie, die der Agent zu seinem Vorteil nutzen könnte.

Was ist die Grundannahme der Prinzipal-Agent-Theorie, wie in fast allen ökonomischen Modellen?

Akteure maximieren ihren Nutzen (Interessen).

Was ist das erste Problem bzw. die erste Annahme der Prinzipal-Agent-Theorie?

Die Interessen zwischen Prinzipal und Agent stimmen nicht zu 100% überein.

Was ist das zweite Problem bzw. die zweite Annahme der Prinzipal-Agent-Theorie?

Ungleichgewicht durch Informationsasymmetrie (Agent hat oft mehr Fachwissen als Prinzipal)

Was kann der Agent aufgrund der Informationsasymmetrie tun?

Er kann dies zu seinem Vorteil ausnutzen (Opportunismus).

Wie wird Opportunismus definiert?

ist das Verfolgen des Eigeninteresses unter Zuhilfenahme von List. Es beschreibt das Bestreben, den eigenen Nutzen auch auf Kosten anderer zu mehren.

Wann kann Opportunismus auftreten?

Wenn der Vertrag unvollständig ist.

Was ist ein geeignetes Mittel zur Bekämpfung von Opportunismus?

Wettbewerb, solange die Partner nicht aufeinander angewiesen sind und ausgetauscht werden können.

Wer ist der Prinzipal und wer ist der Agent im Beispiel des Immobilienhandels?

Prinzipal: Besitzer eines Hauses; Agent: Immobilienmakler.

Welches Interesse hat der Verkäufer?

möglichst hohen Preis erzielen.

Wie wird der Makler bezahlt?

Er bekommt eine Kommission von 5% auf den Verkaufspreis.

Wird der Makler tatsächlich versuchen, das Haus zu einem möglichst hohen Preis zu verkaufen?

Nicht unbedingt, da sein Grenzertrag (zusätzliche Kommission durch höheren Verkaufspreis) oft kleiner ist als seine Grenzkosten (zusätzlicher Zeitaufwand + mehr Inserate schalten, um einen Käufer zu finden, der den höheren Verkaufspreis zahlt).

Was sind die unterschiedlichen Interessen von Verkäufer und Makler?

Verkäufer: hoher Preis; Makler: wenig Aufwand.

Welche Informationsasymmetrie gibt es im Beispiel des Immobilienhandels?

Der Makler kennt den Immobilienmarkt besser.

Der Verkäufer weiss nicht oder kann nicht beobachten, wie sehr sich der Makler bemüht, das Haus möglichst teuer zu verkaufen.

Nennen Sie Beispiele für die Prinzipal-Agent-Theorie im Gesundheitswesen und aus der Schweiz.

Bei Ärztinnen wird die Gebärmutter deutlich weniger oft entfernt als bei Nicht-Ärztinnen.

Gynäkologinnen entfernen halb so viele Gebärmütter wie Gynäkologen.

Was versucht das Beispiel von Domenighetti et al. (1993 und 1985) im Kontext der Principal-Agent-Theorie zu erklären?

Wie Informationsasymmetrien im Gesundheitswesen zu einer unterschiedlichen Behandlungspraxis führen können

Was zeigt das Beispiel von Domenighetti (Gebärmutter Entfernung)?

Ärztinnen (die selbst über medizinisches Fachwissen verfügen) nehmen seltener eine Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) vor als Nicht-Ärztinnen. Gynäkologinnen, die ähnliche medizinische Kenntnisse wie ihre männlichen Kollegen haben, entfernen auch seltener Gebärmuttern als Gynäkologen.

Welche Schlussfolgerung lässt sich aus diesem Beispiel ziehen?

Die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen beruht nicht nur auf objektiven medizinischen Kriterien, sondern wird auch vom Informationsstand und der Position des Patienten/der Patientin in Bezug auf den Arzt beeinflusst

Welches Problem der Principal-Agent-Beziehung im Gesundheitswesen wird durch dieses Beispiel verdeutlicht?

Ärzte könnten Behandlungen empfehlen, die nicht immer im besten Interesse der Patientin sind, insbesondere wenn es eine erhebliche Informationsasymmetrie gibt.

Welche Arten von Informationsasymmetrien gibt es?

Vor Vertragsabschluss (ex ante):

Verborgene Eigenschaften (hidden characteristics),

Nach Vertragsabschluss (ex post):

Verborgene Informationen (hidden information).

Verborgenes Handeln (hidden action).

Welche Probleme können durch Informationsasymmetrien entstehen Bei ex ante (VOR) und ex Post (NACH) ?

Ex Ante => Negativauslese (Adverse Selektion, Market for Lemons)

Ex Post => Moralisches Risiko (Moral Hazard).

Welche Akteure sind im Gesundheitssystem an der Prinzipal-Agent-Beziehung beteiligt?

Bürger, Staat & Politiker, Leistungserbringer (z.B. Ärzte).

Warum ist es schwierig, Verträge abzuschliessen, die alle denkbaren Eventualitäten abdecken?

Unvolkommene Voraussicht

bestimmte Ereignisse sind beobachtbar, aber nicht verifizierbar (vor Gericht)

Welche Möglichkeiten gibt es, die Probleme der Prinzipal-Agent-Theorie zu lösen?

Vertragsgestaltung: Erweiterung der Vertragsfreiheit, erfolgsabhängige Entlohnung, Pacht, Fixlohn.

Kontrolle/Audits: Hierarchie.

Informationssysteme (Überwachung): Zeiterfassung, Controlling, Meilensteine.

Signaling VOR VERTRAGSABSCHLUSS: Agent versucht Prinzipal von seinen Fähigkeiten bzw. der Richtigkeit der Information zu überzeugen (Zeugnisse, Zertifikate, Referenzschreiben, Garantien, Vertrauen, Markennamen/Werbung).

Screening: Prinzipal legt verschiedene Arten von Verträgen (Fixlohn, oder Erfolgsabhängiger Lohn) vor, Agent wählt Vertrag und gibt Prinzipal damit ein Signal, was ihn motiviert (Bewerbungsgespräche, Schreiben etc., Auswahl von erfolgsabhängigem Lohn oder Fixlohn).

Nennen Sie Beispiele für Lösungen der Prinzipal-Agent-Problematik für:

1. Aktionär-Management

2. Arbeitgeber-Arbeitnehmer

3. Vermieter-Mieter

4. Wähler-Politiker

5.Versicherungsanbieter-Versicherungsnehmer:

1. Aktionär-Management: Bonuszahlung

2. Arbeitgeber-Arbeitnehmer: Fairer Lohn für Arbeitsleistung.

3. Vermieter-Mieter: Mietdepot, Betreibungsregisterauszüge.

4. Wähler-Politiker: Regelmässige Wahlen.

5. Versicherungsanbieter-Versicherungsnehmer: In der Schweiz dürfen bei der Grundversicherung keine gesundheitsbezogenen Fragen gestellt werden. Bei der Zusatzversicherung gibt es einen Fragebogen zur Gesundheit.

Was besagt das erste Wohlfahrtstheorem?

Unter gewissen Voraussetzungen ist jedes Wettbewerbsgleichgewicht effizient, d.h. es kann niemand besser gestellt werden, ohne jemand schlechter zu stellen (Definition Pareto-Optimum).

Was ist das Problem mit dem Pareto-Optimum?

Das Gleichgewicht mag nicht gerecht sein, d.h. es verfehlt das Ziel der Equity (gerechte Verteilung von Ressourcen).

Was besagt das zweite Wohlfahrtstheorem?

Die Ausgangsverteilung (Ausstattung) von Gütern kann durch Kompensationen so verändert werden, dass wir ein gerechtes Wettbewerbsgleichgewicht erreichen.

Was sind die Voraussetzungen für ein effizientes Marktgleichgewicht?

Vollkommener Wettbewerb: viele Anbieter, Markteintritt möglich, Preis wird als gegeben angesehen.

Vollkommene Informationen: Käufer eines Guts kennen dessen Preis und Qualität.

Private Güter: nur der Käufer kann das Gut konsumieren.

Keine externen Effekte (Externalitäten): alle Kosten und Nutzen werden bei Produktion und Konsum eines Gutes berücksichtigt.

Vollkommen rationale Akteure: Käufer und Verkäufer erkennen und treffen die für sie beste Entscheidung.

Was passiert, wenn die Voraussetzungen für ein effizientes Marktgleichgewicht nicht erfüllt sind?

Es kommt zu einem Marktversagen, d.h. es wird nicht die optimale Menge an Gütern produziert (zu viel oder zu wenig).

Wie kann das Problem des Marktversagens möglicherweise behoben werden?

Eingriff von aussen, z.B. durch Staatseingriffe oder Regulierung.

Welche zwei Kriterien definieren öffentliche Güter?

Rivalität im Konsum: "Wenn ich es konsumiere, kann es jemand anderes auch konsumieren?"

Ausschliessbarkeit vom Konsum: "Kann jemand vom Konsum des Gutes ausgeschlossen werden?"

Definieren für jeden der vier Quadranten (Rivalität ja/nein, Ausschliessbarkeit ja/nein) was für ein Gut es ist.

Rivalität ja, Ausschliessbarkeit ja: Private Güter

Rivalität ja, Ausschliessbarkeit nein: Allmendgüter

Rivalität nein, Ausschliessbarkeit ja: Mautgüter

Rivalität nein, Ausschliessbarkeit nein: Öffentliche Güter

Finden Sie für jedes der vier Quadranten (Rivalität ja/nein, Ausschliessbarkeit ja/nein) ein Beispiel eines Gesundheitsguts.

Rivalität ja, Ausschliessbarkeit ja: Arztbesuch, Notfallaufnahme.

Rivalität ja, Ausschliessbarkeit nein: Leitungswasser.

Rivalität nein, Ausschliessbarkeit ja: Arzneimittel, Hilfsmittel.

Rivalität nein, Ausschliessbarkeit nein: Grundversicherung, Forschungsergebnisse, saubere Luft.

Was ist das Problem von öffentlichen Gütern?

Sie werden auf dem freien Markt nicht angeboten, weil sie konsumiert werden können, ohne dafür bezahlen zu müssen (Trittbrettfahrerproblem).

Warum muss der Staat bei öffentlichen Gütern eingreifen?

Weil es technisch nicht möglich oder zu teuer ist, potenzielle Nutzer vom Konsum auszuschliessen. Wenn niemand für die Produktion eines Gutes bezahlt, wird es weniger oder gar nicht angeboten.

Wie kann der Staat bei öffentlichen Gütern eingreifen?

Durch Produktion des Gutes durch den Staat oder durch Subventionierung.

Was sind die meisten Forschungsergebnisse?

Öffentliche Güter.

Wie Förder man Forschung, wenn die Ergebnisse zu öffentlichen Gütern werden?

Patente geben dem Erfinder für eine gewisse Zeit ein Monopol, d.h. niemand anders darf das Produkt verkaufen. Mit dem Monopolgewinn sollen die Entwicklungskosten gedeckt werden.

Was ist die Folgefrage zur optimalen Länge eines Patents?

Wenn das Patent zu kurz ist, wird zu wenig geforscht. Wenn das Patent zu lang ist, sind die Preise zu hoch und der Zugang zum Produkt ist eingeschränkt.

Was sind negative externe Effekte?

Jemand wird geschädigt, ohne dafür kompensiert zu werden. Schaden wird nicht vom Verursacher getragen

Nennen Sie Beispiele für negative externe Effekte im Gesundheitswesen.

Umweltverschmutzung (führt zu häufigeren Lungenkrankheiten), Lärm.

Krankenhausinfektionen (Patient die negativen Folgen (höhere Behandlungskosten, längerer Krankenhausaufenthalt, gesundheitliche Risiken).

Rauchen: Raucher verursachen Gesundheitsprobleme wie Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Auswirkung: Die Kosten für die Behandlung dieser Krankheiten werden oft von der Gemeinschaft getragen, etwa durch öffentliche Gesundheitssysteme oder höhere Beiträge in der Krankenversicherung.

Was sind positive externe Effekte?

Jemand erhält etwas, ohne dafür bezahlen zu müssen.

Nennen Sie Beispiele für positive externe Effekte im Gesundheitswesen.

Impfen (schützt nicht nur die geimpfte Person, sondern auch andere, und kann zur Herdimmunität führen).

Medizinische Forschung und Innovation

Beispiel: Ein Pharmaunternehmen entwickelt ein neues Medikament gegen eine schwere Krankheit.

Auswirkung: Die Ergebnisse der Forschung kommen nicht nur den Patienten zugute, die das Medikament erhalten, sondern der gesamten Gesellschaft, indem sie Wissen schaffen und die Gesundheitsversorgung verbessern.

Wie können externe Effekte gelöst werden?

Regulierung: Verbot von schädlichen Stoffen oder Grenzwerte.

Pigou-Steuer: Internalisierung der Kosten der negativen Effekte auf das verursachende Subjekt (z.B. Steuer auf Tabak, Alkohol, Benzin, Abwasser).

Fusion von verursachendem und geschädigtem Subjekt (z.B. Stahlfabrik fusioniert mit Fischereibetrieb).

Subventionen: Übernahme der Kosten für positive externe Effekte durch den Staat (z.B. Kosten für Impfung).