Zorjan ppt 2 - EBP more in depth

prvih par slajdov ni zajetih, ker so na prvem pptu identični

1. steber EBP

Trenutno dostopni najboljši empirični dokazi:

• Kvaliteta empiričnih dokazov

• Reprezentativnost vzorca

• Posplošljivost pristopov, ki so testirani v kontroliranih pogojih, na področje klinične prakse

2. steber EBP

Klinična ekspertiza:

• Klinične izkušnje

• Klinično presojanje

Uporaba kliničnih veščin in preteklih izkušenj za hitro idenfitikacijo posameznikovih težav in diagnoze ter individualnih tveganj ter prednosti potencialnih intervencij

Pomembna veščina, saj empirični podatki niso vedno dostopni

Sposobnost prepoznavanja smiselnih vzorcev

3. steber EBP

• pacientove preference in vrednote

Primer učinkovite intervencije, ki se redko uporablja: prepravljanje

Vpr za aktivnost: ali vsi stebri enako pomembni, kateremu potencialno dat prednost? Answered by daddy chat

Formalno noben steber ne bi smel imeti absolutne prednosti, vendar:

• empirični dokazi predstavljajo temelj, saj določajo, kaj je verjetno učinkovito in varno,

• klinične izkušnje pomagajo interpretirati in prilagoditi dokaze konkretni situaciji,

• pacientove potrebe usmerjajo izbiro in način izvajanja obravnave.

➡ Lahko rečemo, da imajo empirični dokazi epistemološko prednost (določajo meje sprejemljivega), ne pa praktične nadvlade.

EBP ni hierarhija, temveč dinamično ravnotežje:

• znanost pove, kaj deluje v povprečju,

• klinična presoja pove, kako to uporabiti,

• pacient pove, kaj je zanj smiselno in sprejemljivo.

Ovire EBP - odpori do EBP

Bolj pogosti med praktiki, ki so starejši in med tistimi, ki prihajajo iz zasebnih zavodov, ki EBP ne poučujejo

Pogosto vidijo znanstvene izsledke kot manj pomembne za klinično delo v primerjavi z drugimi viri (npr. klinične izkušnje, intuicija, mnenje kolegov)

Kateri so vzroki odpora do EBP?

1. Naivni realizem

2. miti o človeški naravi

3. aplikacija skupinskih verjetnosti na posamezni primer

4. breme dokaza

5. nerazumevanje ebp

6. praktične ovire

Kaj je naivni realizem

Prepričanje, da je zunanji svet takšen, kot ga vidim

Gre za zmotno prepričanje, ki zanemari vlogo pričakovanj, pristranosti ter interpretacij

• Post hoc, ergo propter hoc napaka v sklepanju (po tem, zato zaradi tega)

• Zelo relevantno za področje psiholoških intervencij

• Kaj so potencialni vzorki za izboljšanje pacienta po obravnavi?

  • Intervencija res deluje

  • Placebo učinek (izboljšanje lahko pripišemo učinkom pričakovanja)

  • Spontana remisija (socialna podpora, pozitivne izkušnje)

  • Regresija k povprečju (ekstremni rezultati postanejo čez čas manj ekstremni)

  • Utemeljevanje truda

  • Interferenca večih pristopov

EBP NAS VARUJE PRED NAIVNIM REALIZMOM

• pomaga nam izločiti potencialne druge razlage izboljšanja stanja pacienta

• RCT-ji: spontana remisija in regresija k povprečju se zgodi v obeh pogojih

Alternativa EBP: izvajanje single case eksperimentov

Kaj so miti o človeški naravi?

1. miti o spominu:

• določeni spomini potlačeni

• psihopatologija izhaja iz travm, ki so potlačene

• uporaba sugestivnih tehnik, povezanih s psevdospomini

2. miti o izvoru psihopatologije iz zgodnjih izkušenj:

• drži v primeru dolgotrajne in intenzivne zlorabe

• zanemarjanje enako pomembnih izkušenj kasneje v življenju

• zanemarjanje rezilientnosti posameznikov

3. miti o učinkovitosti nepodprtih intervencij

• analiza sanj

Kaj pa aplikacija skupinskih verjetnosti na posamezni primer?

1. Nomotetsko vs. idiografsko razumevanje človeške narave:

• Nomotetsko: poudarja razumevanje univerzalnih pravil, ki držijo za večino posameznikov

• Idiografsko: poudarek na posameznem primeru

Primer:

N: VKT v povp. dober učinek pri depresiji, ker večina depressed ljudi neg. miselne vzorce — splošni vzorec, ki velja za veliko ljudi

I: pri eni konkretni osebi npr. depression vzdržujejo medosebni konflikti in in izguba pomemb. odnosa, VKT ji ne pomaga, bolj učinkovita je obravnava, usmerjena v odnose — tu nas zanima, kaj velja za tega posameznika, ne za vse na splošno

2. Prepričanje, da nomotetske ugotovitve ne morejo biti aplicirane na posameznika

• vsak posameznik “drugačen”

• skupine sest. iz posameznikov

• sprejemanje odločitev preko kliničnih izkušenj vs. stat. podprtih ugotovitev

3. podrobnejše analize moderatorskih spremenljivk

• moderatorske sprem. kot orodje za povezovanje N in I pristopov

• za koga in pod kakšnimi pogoji je pristop učinkovit?

Razlaga: Če je povezava med pristopom (npr. terapija) in učinkom (npr. zmanjšanje depresije) različna za različne skupine ljudi ali pod različnimi pogoji, govorimo o moderatorskem učinku.

Kaj je breme dokaza?

Prepričanje, da morajo skeptiki dokazat/pokazat, da pristop ni učinkovit.

Invalidirani vs. nevalidirani pristopi - tu mby mišljeno validirani?

Odprtost za pristope (ki so smiselni) in še niso bili validirani

Kaj je nerazumevanje EBP kot vzrok odpora

EBP…

• Omejujejo inovativnost in razvoj novih pristopov / intervencij

• Zahteva “one size fits all” pristop, ki ni realističen (uporaba priročnikov)

• Izloča nespecifične vplive pri delu s pacientom (terapevtski odnos, pričakovanja in ostali skupni faktorji)

• Niso posplošljive na posameznike, ki niso bili vključeni v kontrolirane študije

• Zanemarja dokaze, ki niso na najvišji ravni (RCTs)

• So nepotrebne, ker so vsi pristopi isto učinkoviti (Dodo bird verdict)

  • Danes vemo, da so VKT pristopi bolj učinkoviti kot drugi pristopi za določene motnje (npr. anksiozne)

• So neuporabne, ker sprememb ne moremo ustrezno kvantificirati, vedenje pa je preveč nepredvidljivo

Katere so praktične ovire, ki privedejo do odpora do EBP?

• Čas

• Pomanjkljivo poznavanje resursov

• Statistična kompleksnost

• Slaba ekološka veljavnost študij

• Delovna mesta ponekod tega ne zahtevajo, status quo

Kako lahko naslovimo te ovire?

• Vključevanje relevantnih tematik v izobraževanje (naivni realizem, pristranosti)

• Dobro poznavanje zgodovine klinične psihologije in psihiatrije

• Izobraževanje, ki ni namenjeno samo spoznavanju protokolov, ampak vključuje tudi argumentirano razlago, ki temelji na empiričnih dokazih

  • Zakaj je v določenem primeru nek pristop smislen? Nas argumenti prepričajo?

• Sodelovanje med raziskovalci in praktiki – oboje informira delo na obeh polih

Kakšna je veljavnost kliničnih izkušenj in presojanj?

Več vs. manj kliničnih izkušenj:

• MMPI interpretacija ni povezana z leti izkušenj posameznika (tisti z več let izkušenj niso bolj točni)

• Bolj in manj izkušeni psihiatri se ne razlikujejo v veljavnosti diagnoz

• Starejši psihiatri večkrat podpirajo uporabo metod, ki niso več podprte. Tisti, ki imajo dodatna specialistična znanja (npr. nevropsihološka) so bolj točni pri zaznavanju težav iz specifičnega področja

Specialisti vs. specializanti (vs. podipl. študenti)

• Specialisti niso bolj uspešni pri napovedovanju odziva na terapijo

• Ni razlike pri presojanju glede na nobeno vrsto informacij (intervju, vedenjska opažanja, instrumenti..)

• Določene študije pokažejo razlike, vendar samo, ko vključijo študente čisto na začetku (do 15 tednov)

Primerjava z laiki (ig psihologov z izkušnjami):

• Navadno uspešnejši, posebej ob dodatnih psihometričnih podatkih

• Ne, ko so dodatni podatki projekcijski testi

Zakaj je učenje na podlagi izkušenj ovirano?

• Soočanje z nejasnimi in kompleksnimi vprašanji

• Vloga številnih kognitivnih in okoljskih vplivov

CHAT: Učenje na podlagi izkušenj je pogosto oteženo, ker se moramo pri resničnih situacijah soočati z nejasnimi in kompleksnimi vprašanji, ki nimajo enostavnih ali takojšnjih rešitev. Naša sposobnost učenja ni le odvisna od same izkušnje, temveč jo močno vplivajo kognitivni dejavniki (npr. predhodna prepričanja, pristranosti, omejena pozornost ali pomnilnik) in okoljski dejavniki (npr. socialni pritisk, časovne omejitve, dostop do informacij). Zaradi teh vplivov lahko posameznik napake ne prepozna, vzorce napačno interpretira ali ne poveže izkušenj s splošnimi spoznanji, kar ovira učinkovito učenje in izboljšanje praks

Kateri kognitivni procesi vplivajo na napake pri presojanju?

1. Pristranskosti ali miselne napake

• predhodne informacije/prepričanja, ki negativno vplivajo na interpretacijo podatkov, ki so na voljo.

• Sistematične napake v mišljenju, sklepanju, procesiranju in interpretiranju informacij

2. Hevristike

• Enostavna pravila ali bližnjice, ki vplivajo na procese odločanja in presojanja

Katere vrste miselnih napak so relevantne

1. Potrditvena pristranost (confirmatory bias):-

• Informacije pregledujemo na način, da potrdimo naše predhodno ustvarjene hipoteze

• Veliko diagnoz se postavi v roku 30 – 60 s

• Informacije, ki se ne skladajo s predhodnimi prepričanji, pogosteje zanemarimo

• Lahko prispeva k prevelikemu prepričanju v svoje spretnosti (overconfidence)

• Konfirmatorno testiranje hipotez, ki je pod vplivom pristranskosti zaradi spola, rase, starosti

• Primer by chat: Terapevt sreča mladostnika, ki je tih in umaknjen, in hitro zaključi, da ima socialno anksioznost. Ko fant v resnici kaže znake depresije brez socialne anksioznosti, terapevt te podatke spregleda ali pripiše drugim vzrokom, ker se ne skladajo s prvotno hipotezo.

2. Iluzorne korelacije:

• Prepričanje, da obstaja povezava, čeprav je ni ali pa, da je povezava močnejša, kot je v resnici

• Tendenca, da zaznavamo vzorce v podatkih in svetu

• Primer by chat: Na primer: terapevt verjame, da vsak otrok, ki je tiho in umaknjen v šoli, nujno trpi za anksiozno motnjo.

3. Pristranost “gledanja nazaj” (hindsight bias)

• za dogodke, ki so se zgodili, naknadno oblikujemo razlage

• “I knew it all along” učinek

• Primer by chat: Terapevt dela z odraslo klientko, ki se po seriji terapij zdi, da se počasi spoprijema z anksioznostjo. Po nekaj mesecih klientka doživi nepričakovan napad panike. Terapevt si kasneje misli: “Seveda sem vedel, da bo prišlo do tega, ker je bila vedno zelo napeta in občutljiva.” V resnici pa napad ni bil predvidljiv, a hindsight bias povzroči, da terapevt naknadno ustvari občutek, da je izid bil predvidljiv.

4. Hevristike na podlagi dostopnosti informacij

• lažje prikličemo nenavadne primere in dogodke

• frekvenc dogodkov in povezanosti, ki niso v skladu s prepričanjem, si ne zapomnimo

• Primer by chat: Terapevt obravnava skupino adolescentov in ocenjuje tveganje za samopoškodovanje. Pred kratkim je imel primer mladostnika, ki se je resno poškodoval, zato je ta dogodek močno zapisan v spominu. Zaradi tega preceni verjetnost, da bodo vsi podobni pacienti poskušali samopoškodovati, čeprav statistično večina mladostnikov v skupini tega ne stori. Obenem spregleda pogoste, a manj dramatične primere, kjer adolescenti uspešno obvladujejo stres, ker ti niso čustveno tako močni ali sveži v spominu.

Kakšna je narava povratnih inf v klinični praksi

Učenje preko kliničnih izkušenj zahteva konkretne, točne in takojšnje povratne informacije glede točnosti (ali netočnosti) kliničnih ocen in zaključkov

Povratne informacije v klinični praksi so pogosto zavajajoče

• Nedostopnost povratnih informacij

• Prisotnost vseh navedenih pristranskosti

• Socialno zaželeno poročanje pacientov / klientov?

Kateri so napotki za zmanjšanje napak v presojanju?

1. Konceptualizacija problemov na več različnih načinov

• situacijo skušamo razumeti na podlagi več teorij/pristopov

2. Oblikovanje več različnih delovnih hipotez

• več razlag vedenja/simptomov pacienta

3. Nenehno opominjanje, da so osebne izkušnje samo anekdotski dokazi

• lasne izkušnje in opažanja niso dovolj za končne sklepe, ker jih moramo podpreti z empiričnimi dokazi

4. Poznavanje osnovnih principov verjetnosti

• razumeti statistiko in verjetnost, da ne precenjujemo moči določenih simptomov/dogodkov

5. Bodimo “hudičev advokat” pri lastnemu presojanju

• iščemo sistematično dokaze, ki nasprotujejo naši hipotezi, da preprečimo potrditveno pristranost in overconfidence