Diabète, hyper/hypothyroïdie, corticostéroïdes, maladies psychiatriques

Définir diabète insipide

causé par une libération insuffisante d'hormone antidurétique

Nommer 2 types de diabète

Type 1 : insulino-dépendant
Type 2 : non-insulino-dépendant

Nommer les 3 types d'insuline

1. humaines
2. analogues
3. prémélangées

Nommer 3 types d'insuline humaine

1. à action rapide (régulière) : contrôle glycémie post-prandiale
2. insuline NPH (action intermédiaire) : offre couverture basale (1 à 2 fois par jour)
3. insuline U-500 régulière : forme concentrée d'insuline régulière (5x +, 500 unités/mL)

Nommer 2 types d'insuline analogue

1. analogue rapide de l'insuline
2. analogue de l'insuline à action prolongée

Différence entre analogue rapide de l'insuline VS insuline régulière (humamine)

Début et durée d'action plus courte que l'insuline régulière (à action rapide)

Nommer des ex d'analogue rapide de l'insuline et nommer le + fréquent chez nos pt

- Insuline aspart
- Aspart plus rapide
- Lispro (humalog) +++
- Glulisine

À quoi l'analogue de l'insuline à action prolongée peut être comparé?

À l'insuline NPH
- car couverture basale tout au long de la journée
- mais : avec analogue, moins de risque d'hypoglycémie nocturne

Nommer ex d'analogue de l'insuline à action prolongée

- Insuline détémir (Levemir)
- Glargine (biosimilaire, U-100 (lantus), U-300)
- Dégludec

Composition de l'insuline prémélangée et son usage

- Composées d'insuline à action rapide (régulière) et d'insuline NPH
- Peu utilisées pour le tx du diabète de type 1

Nommer 3 ex d'insuline à action rapide (régulière)

- HumuLIN R
- NovoLIN ge Toronto
- Entuzity U-500

Nommer les 2 types de médicament pour le diabète

- Insuline
- Hypoglycémiants oraux

Nommer les 5 types d'hypoglycémiants oraux classiques

Classique :
1. sulfonylurées (1e et 2e gen) => EXAM!!!
2. méglitinides
3. biguanides
4. thiazolidinédiones
5. inhibiteur des alpha-glucosidases

Nommer les 3 types de NOUVEAUX hypoglycémiants oraux

1. inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2
2. inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4
3. analogues du GLP1/agonistes du GLP1R

Nommer les types d'hypoglycémiants oraux qui augmentent le risque accru d'hypoglycémiants

Sulfonylurées et méglitinides car leur mécanisme d'action est direct sur le pancréas : stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas

Durée d'action sulfonylurées vs méglitinides

Durée d'action plus courte pour méglitinide vs sulfonylurées

Nommer ex de sulfonylurées

- Glyburide
- Glimépiride
- Glipizide

Nommer ex de méglitinide

Nateglinide

Quel est le tx de première ligne pour diabète de type 2? EXAM

Metformine (classe des biguanides)

Mécanisme d'action des biguanides

- Diminuent la production hépatique et l'absorption intestinale de glucose
- Augmente la sensibilité à l'insuline périphérique de glucose

En gros : action périphérique car ne favorise pas la sécrétion d'insuline

Quel est l'avantage des biguanides?

Pas associé à risque accru d'hypoglycémie

V ou F. Desfois, les pt rapportent une perte de poids avec prise de metformine.

V, c'est un avantage avec pt avec obésité central

Aussi rapporté : nausée et diahrrée mais en général, le méd est bien toléré et sécuritaire

Quel est le risque des biguanides?

Risque d'acidose lactique, car metformine peut inhiber respiration mitochondriale dans le foie

Pour les pt hospitalisés et immunocomprimés, on évite de prescrire metformine (on change leur prescription pour insuline)

Mécanisme d'action des thiazolidinédiones

- Aug sensibilité à l'insuline (mais pas action direct de sécrétion d'insuline)
- Diminue la gluconéogénèse hépatique

Nommer ex de thiazolidinédiones

- Pioglitazone
- Rosiglitazone

Mécanisme d'action des inhibiteurs des alpha-glucosidases

Inhibent absorption de glucose dans le petit intestin

Nommer ex d'inhibiteur des alpha-glucosidases

- Acarbose
- Miglitol

Mécanisme d'action des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 EXAM

- Diminue réabsorption rénale du glucose
- Augmente excrétion urinaire du glucose
- Diminue les taux sériques de glucose

Est-ce que les nouveaux hypoglycémiants oraux sont des tx de 1e ligne? EXAM

Pas toujours de 1e ligne mais peut être combiné avec metformine pour les pt avec morbidité cardiaque et rénale

Nommer ex d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2

- Canagliflozin
- Empagliflozin (jardiance)

Mécanisme d'action des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4

- Inhibe la dégradation normale des hormones incrétines* et en augmentent ainsi la concentration plasmatique et l'effet biologique donc stimulent la sécrétion d'insuline

* Les incrétines sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la sécrétion d'insuline lorsque la glycémie est trop élevée.

Nommer ex d'inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4

- Linagliptine (trajenta) ou combiné avec metformine (jentadueto)
- Saxagliptine (onglyza)
- Sitagliptine (januvia) ou combiné avec metformine (janumet)

Mécanisme d'action des analogues du GLP1/agonistes du GLP1R

- Quand niveau de glucose élevé, ils activent les récepteurs GLP-1 a/n cells pancréatiques B pour sécréter insuline et réduisent sécrétion de glucagon des cellules a

Quel est l'avantage des analogues du GLP1/agonistes du GLP1R? EXAM

Fonctionne pas quand niveau glucose sont normaux juste quand ils sont élevés

Nommer ex d'analogues du GLP1/agonistes du GLP1R

- Dulaglutide (trulicity)
- Semaglutide (ozempic)
- Liraglutide (victoza, saxenda)

Prise en charge générale des diabétiques type 1 vs 2

Type 1 : insuline
* hypoglycémiant ne fonctionne pas, il y a destruction directe des cellules a du pancréas

Type 2 : dépendant de la sévérité, peut commencer sans méds et juste avec changement de style de vie (exercice et diète)
* desfois méd au départ et même rajout d'un 2e pour les cas ++ sévère

En présence de maladie cardiovasc athérosclérotique, quel nouveau hypoglycémiant est avantageux?

Agoniste des récepteurs du GLP-1

En présence de maladie rénale (néphropathie chronique), quel nouveau hypoglycémiant est avantageux?

Inhibiteur du SGLT-2

Quand est-ce qu'on peut traiter un diabétique dans notre pratique dentaire sans précaution particulière?

Un diabétique non insulino-dépendant dont le diabète est bien contrôlé et sans complications sérieuses (rénales, hypertension, angine) :

- Glucose à jeun > 3.9 mmol/L et < 8.6 mmol/L

Peut-on traiter diabétiques de type 1?

Oui on peut les traiter sans modifier le plan de tx lorsque bien contrôlé

Précautions à prendre avec diabétiques de type 1

- S'assurer bien contrôlé ou non
- RDV tôt le matin et court (1h)
- S'assurer que pt a pris un petit-déjeuner et sa dose habituelle d'insuline après avoir vérifié ses tendances à l'hypoglycémie

Comment les infections affectent les diabétiques?

- La vascularité réduite des tissus chez un patient diabétique peut limiter l'accès à la cible thérapeutique des ATB (faut prévenir les infections et commencer le plus tôt)
- Infections peuvent augmenter le besoin en insuline chez les patients avec DID (type 1)
- Infections sont traitées de façon habituelle (incision, drainage, surveillance si fièvre) mais considérer ATB pour les pt avec diabète mal contrôlé (> 11 mmol/L à jeun) qui doivent subir une intervention invasive et qui a une hygiène dentaire pauvre

Quelle est la cause la plus fréquente d'hyperglycémie causée par des médicaments? Son mécanisme d'action?

Corticostéroïdes
- augmente résistance à l'insuline (diabète type 1)
- induisent des enzymes qui augmentent la gluconéogenèse, lipolyse et protéolyse
- augmente effet du glucagon et de l'épinéphrine qui augmente la glycémie

Les corticostéroïdes diminuent l'efficacité de quel hypoglycémiant?

Sulfonylurées

Donc si pt prend sulfo seulement, en parler au MD car cortico diminue contrôle de sa glycémie

Quelles classes de méds peuvent interagir avec sulfonylurées?

pas contre-indications absolues

AINS (théoriquement, pas beaucoup de litt), salicylates et certains azoles (ex : fluconazole pour tx candidose buccale ou oropharyngée) peuvent aug risque d'hypoglycémie chez pt prenant sulfo

V ou F. Il faut faire attn avec AL chez les diabètes

V, épinéphrine peut aug glycémie

- À utiliser avec caution chez les pt avec comorbidités cardiovasc (hypertension, arythmies, arrêt cardiaque)
- Surtout en contexte maxillo, plusieurs blocs nerveux, épi peut aug glycémie

Définir hypothyroïdie

Relâche insuffisance des hormones thyroïdiennes T3 (triiodothyronine) et T4 (thyroxine)

Différencier hypothyroïdie primaire vs secondaire

Primaire : patho de la glande thyroïde (ex : cancer qui détruit parenchyme de la glande)

Secondaire : patho le long de l'axe hypothalamus-glande pituitaire

Tx pour hypothyroïdie

- Préparation synthétique de sodium lévothyroxine (synthroid) ou sodium liothyronine (cytomel)
- Extrait thyroïdien d'origine porcine ou bovine

* Classe de med qui cause le moins de prob dans notre pratique et pas interaction importante

Nommer les meds à éviter chez hypothyroïdie sévère

Ceux qui dépriment SNC (ex : narcotiques, barbituriques, sédatifs)

Qu'est-ce qui peut précipiter un coma myxoedémateux chez le pt avec hypothyroïdie non ou mal contrôlé ave

Infections buccales aigues

V ou F. Hyperthyroïdie peut être primaire ou secondaire.

V

Quelle est la forme la plus commune de l'hyperthyroïdie?

Maladie de Graves (cause la plus commune d'hyper)

Autre :
- Goitre multinodulaire toxique
- Adénome pituitaire sécrétant de la TSH

Mécanisme d'action de la maladie de Graves

Immunoglobines ayant comme cible les récepteurs de la TSH (thyréostimuline) ce qui permet la rétention excessive de TSH et une surproduction de T4

Tx de l'hyperthyroïdie elle-même

1. Thioamides
2. Thérapie par iode radioactif
3. Thyroïdectomie partielle ou complète (supplément d'iode pour le reste de leur vie car vont être hypo)

Pour réduire les effets adrénergiques (tachycardie, sudation excessive), quel médicament pour pt avec hyperthyroïdie?

B-b non-sélectifs (ex : prodranolol)

Risque de prise de thioamide chez pt avec hyperthyroïdie

Risque de la thérapie d'iode radioactif chez pt avec hyperthyroïdie

Risque entre 16-54% de dysfonction salivaire

Risque AL chez pt avec hyperthyroïdie

Éviter épinéphrine dans les cas non ou mal contrôlées car risque de précipiter une crise thyréotoxique

Risque AINS chez pt avec hyperthyroïde

AINS incluant acide acétylsalicyclique (aspirine) peuvent augmenter les niveaux de T4 circulante

V ou F. Les pt avec hyperthyroïdie non traité ou mal contrôlé (ex : en début de tx) peut développer une crise thyroïdienne causé par une opération chirurgicale.

V peut aussi être précipité par infection, trauma. Donc important de limiter stress et durée des rdv et de se limiter aux rdv les + essentiels.

Crise thyro
- fièvre
- convulsion
- changement rythme cardiaque comme tachy ou fibrillation auriculaire
- prob G-I

Nommer les 8 indications des glucocorticoïdes

1. Désordre surrénalien (insuffisance surrénale)
2. Maladies respiratoires : asthme, MPOC
3. Maladies dermato : pemphigus vulgaire
4. Maladies rhumato : lupus, arthrite rhumatoïde
5. Maladies inflammatoires de l'intestin : crohn
6. Allergie
7. Greffe
8. Cancer : leucémies, lymphomes

Nommer les mécanismes d'action anti-inflammatoire et immunomodulateur des glucocorticoïdes EXAM

Plusieurs mécanismes pas juste 1

1. Action a/n des récepteurs glucocorticoïdes, mènent à la formation d'éléments qui inhibent des facteurs de transcription contrôlant la synthèse de lymphocyte, éosinophile, macrophage, cellules dendritiques et mastocytes
2. Inhibent la phospholipase A2
3. Inhibent les gênes responsables de la cyclooxygénase-2
4. Réduisent production de prostaglandines et leucotriènes
5. Réduisent migration des neutrophiles

V ou F. Notre corps produit de l'hydrocortisone

V, tableau existe pour comparer efficacité de plusieurs corticostéroïdes vs hydrocortisone

V ou F. Il existe des corticostéroïdes de durée d'action courte et longue.

V et aussi durée d'action courte intermédiaire

Courte 8-12h
Intermédiaire 12-36h
Longue 36-72h

Quel est le corticostéroïde le plus puissant?

Dexaméthasone (durée d'action longue) car une dose de 0.75mg équivaut à une dose de 20mg d'hydrocortisone pour le même effet

Nommer les effets adverses de la prise à long terme des corticostéroïdes EXAM sdohoran

HARDOONS

1. Supression surrénalienne (car source exogène de cortisone ++ donc moins de drive pour le corps à produire cortisone endrogène)
2. Diabète type 2
3. Ostéoporose
4. Hypertension
5. Obésité
6. Retard de dév
7. Atrophie cutanée (avec topique, + extrémité inf comme hanche)
8. Nécrose avasculaire

Cause la plus fréquente de la maladie de Cushing

Prise à long terme de corticostéroïde

- Joues rouges
- Bosse au niveau du cou
- Écchymose facile
- Marque d'étirement sur abdomen
- Abdomen tombant
- Bras et jambe mince

Suite à la prise à long terme de corticostéroïde, pt est à risque de crise surrénale. Nommer les 4 éléments caractérisant une crise surrénale.

- Hypothermie
- Hypotension
- Hypoglycémie
- État de conscience altéré

Le risque de crise surrénale est plus élevé chez les pt avec : (8)

+++
1. Arrêt subi de supplémentation stéroïdienne
2. Infection +/- sepsis (avec sepsis car infection s'est rendue dans les VS)

3. Cancer
4. Trauma majeur
5. Douleur sévère
6. Cirrhose
7. Méds qui altèrent le métabolisme ou production de cortisol
8. Pression artérielle basse avant intervention invasive

Pour la dentisterie de routine, quelles sont les recommandations en supp stéroïdienne pour insuffisance primaire, secondaire et tertiaire?

Aucune

Pour la chirurgie mineure, quelles sont les recommandations en supp stéroïdienne pour insuffisance primaire, secondaire et tertiaire? (pour nous)

1. primaire : 25mg d'hydrocortisone ou équivalent avant la chx
2. secondaire : dose thérapeutique
3. tertiaire : aucune

Ce qui est important : on ne recommande pas de supplément et on encourage les pt à prendre leur dose habituelle

Pour le stress chirurgical modéré, quelles sont les recommandations en supp stéroïdienne pour insuffisance primaire, secondaire et tertiaire? (les maxillos)

1. primaire : 50-75 mg d'hydrocortisone ou équivalent avant la chirurgie et jusqu'à 1 jour après. Retour à la dose pré-op à jour 2
2. secondaire : dose thérapeutique
3. tertiaire : aucune

Ce qui est important : il y a des suppléments

Pour le stress chirurgical élevé, quelles sont les recommandations en supp stéroïdienne pour insuffisance primaire, secondaire et tertiaire? (les maxillos)

1. primaire :50mg pré-op puis 50mg d'hydrocortisone IV q8h pour 48-72h après chx
2. secondaire : dose thérapeutique
3. à la discrétion de l'équipe médicale

Ce qui est important : il y a des suppléments

Différence entre insuffisance rénale primaire, secondaire et tertiaire

Primaire : maladie d'Addison, prob au niveau glande elle-même

Secondaire : pt avec une certaine maladie qui prend corticostéroïde et à long terme, peut causer insuffisance secondaire

Tertiaire : pt qui est supp en corticostéroïde à cause arthrite rhumatoïde, peut causer petite insuffisance surrénale

Les désordres du comportement ou psychiatriques les plus fréquemment réflétés à l'histoire médicamenteuse sont :

- Trouble anxieux
- Désordres bipolaires
- Désordres dépressifs
- Spectre de la schizophrénie et les autres troubles psychotiques
- Troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives

Nommer des ex de trouble anxieux

- Phobie spécifique
- Anxiété sociale
- Trouble panique
- Agoraphobie
- Trouble d'anxiété généralisée
- Trouble d'anxiété de séparation

Nommer les 4 grandes classes de meds prescrit pour les troubles anxieux

1. Benzodiazépines
2. Antidépresseurs cycliques
3. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
4. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN)

Mécanisme d'action des benzodiazépines

- Contribuent à inactivation temporaire du complexe amygdalien (perception stress)
- Se couple à récepteur GAB-9, le neurorécepteur inhibiteur le plus commun au niveau du SN
- Action rapide

V ou F. Les benzodiazépines peuvent causer une altération de l'état mental.

V si prise de façon chronique et sevrage du jour au lendemain, altération de l'état mental possible chez les personnes âgées

Nommer ex de benzodiazépine

1. diazépam (valium)
2. lorazépam (ativan)
3. alprazolam (xanax)
4. midazolam (versed)

*Finit en LAM/PAM

Mécanisme d'action des antidépresseurs tricycliques

- Bloquent les canaux sodiques
- Effet anticholinergique (antagoniste compétitifs des récepteurs histaminiques, muscariniques et a-cholinergiques post-synaptiques)
- Inhibent recapture présynaptique de la norépinéphrine, sérotonine et de la dopamine
- Antagonistes des récepteurs GABA A-centraux

Effets secondaires oraux avec les antidépresseurs tricycliques

Pt peut se plaindre de xérostomie car effet anticholinergique et bloque récepteur muscarinique au niveau glande salivaire

V ou F. Les antidépresseurs tricycliques sont fréquemment utilisés aujourd'hui.

F, moins utilisés de nos jours car interaction importante et indice thérapeutique un peu plus faible. On les donne souvent pour dlr neuropathique et parfois pour anxiété et dépression

Nommer des ex d'antidépresseurs tricycliques

- Amitriptyline (Elavil)
- Nortriptyline (Pamelor)
- Doxepin
- Desipramine (Norpramin)
- Imipramine (Tofranil)

Quelle est la classe de méds très fréquent de nos jours pour les troubles anxieux et dépression?

Les ISRS et ISRN

Nommer ex d'ISRS

- Citalopram (Celexa)
- Escitalopram (Lexapro)
- Fluoxetine (Prozac)
- Paroxetine (Paxil)
- Sertraline (Zoloft)

Nommer ex d'ISRN

- Duloxetine (Cymbalta) => aussi approuvé pour dlr chronique
- Venlafaxine (Effexor)
- Desvenlafaxine (Pristiq)
- Levomilnacipran (Fetzima)
- Milnacipran (Savella)

Monothérapie de 1e ligne pour désordre bipolaire

- Lithium
- Antipsychotiques atypiques : quetiapine, risperidone, aripiprazole
- Divalproex

- Antipsychotique + lithium ou divalproex peuvent être en thérapie combiné pour première ligne

Tx de 2e ligne pour désordre bipolaire

- Olanzapine
- Carbamazépine
- Halopéridol

Tx de 1e ligne pour désordre dépressif

- ISRS et ISRN
- Anti-dépresseurs de 2e gen
- Bupropion (Wellbutrin)
- Mirtazapine (Rmeron)
- Trazodone

Tx de 2e ligne pour désordre dépressif

- Anti-dépresseur tricycliques*
- Trazodone (Desyrel)
- Quétiapine (Seroquel)

*Moins commun de nos jours, on utilise quand 1e ligne échoue

V ou F. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont le tx de 3e ligne des désordres dépressifs.

F n'est plus prescrit car beaucoup interactions et index thérapeutique étroit

Tx de 1e ligne pour schizophrénie

Généralement un anti-psychotique de 2e gén
ex : ROAQ
- Risperidone
- Olanzapine
- Aripiprazole
- Quetiapine

Parfois, benzodiazépine comme clonazépam ou diazépam est ajouté pour traiter l'anxiété chronique

Quel méd pour les pt schizophrénique résistants aux tx usuels?

Clozapine

Interactions médicamenteuses avec lithium

Éviter le métronidazole, AINS et tétracyclines pour limiter les risques de toxicité au lithium

- AINS diminue clairance rénale du lithium et augmente les taux sériques
- Toxicité au lithium : complications au niveau du SNC, cardiovasc et rénal

Maladies psychiatriques : limiter les doses d'épinéphrine chez les pt prenant ___

- Anti-dépresseurs tricycliques
- Antipsychotiques
- IMAO

Différence d'effet entre NE et épinéphrine

- NE a surtout effet sur récepteur alpha qui mène à vasodilat et augmente P sanguine a/n VS périphérique
- Épi : à faible dose, affinité plus forte pour récepteur b-1 qui aug rythme cardiaque et contractilité cardiaque mais à haute dose, switch affinité aux récepteurs alpha

* Donc éviter les hautes doses d'épi chez pt prenant anti-dépresseurs tricycliques, antipsychotiques et IMAO

Antipsychotiques : risque de symptômes extra-pyramidaux plus élevé chez quel gen?

1e gen (typiques) > 2e gen (atypiques)

Définir les symptômes extra-pyramidaux

- Dystonies (contractions prolongées involontaires qui mènent à torsion et distorsion)
- Dyskynésie tardive (mvt involontaire hyperactif)
- Parkinsonisme (rigidité parkisonien pas la maladie)