M4.2 Medizin- Verletzungen & Erkrankungen

2. Präsentation

Traumatologische Notfälle

• Verletzung Lebenswichtiger Organe

• Organe des Alltags

Nenne mind. 3

• Schädelhirntrauma

• Wirbelsäulentrauma

• Thoraxtrauma (Verletzung Brustkorb)

• Abdominaltrauma

• Beckentrauma

• Extremitätentrauma

• Polytrauma (mehrere Verletzungen)

  • längerer Heilprozess

  • Abgrenzung Mehrfachverletzten - keine Vitale Bedrohung

Traumatologie

• Diagnostik, Therapie & Wiederherstellung eines Verletzten

• Traumaursache

• Qualität der Einwirkung

• Geschädigtes Organ

• Kausalzusammenhänge (wichtig für BG - Leistungspflicht?

Qualität der Einwirkung

• Ausmaß Schädigung

• Abhängig von … eines schädigendes Gegenstandes

  • Größe 

  • Gewicht

  • Geschwindigkeit 

  • Wucht

  • Gewalt

  • Zeit der Einwirkung

Geschädigtes Organ

• Weichteile

• Knochen

• innere Organe

• Körperhöhle

Kausalzusammenhänge

• Unfallkausalität

  • Zusammenhang versicherter Tätigkeit und Unfallereignis

• Haftungsbegründende Kausalität

  • Zusammenhang Unfallereignis und Gesundheitserstschaden

• Haftungsausfüllende Kausalität

  • Zusammenhang Gesundheitserstschaden und Unfallfolgen

Traumaursache - mechanisch

Sturz, Stoß, Schlag, Stich, Schuss

Traumaursache - chemisch

Säure, Lauge

Traumaursache - thermisch

Hitze, Kälte

Traumaursache - physikalisch

Strahlung, elektrisch

Traumaursache - akustisch

Schall, Knall

Traumaursache - biologisch

Infektion durch Erreger

Verletzung des Bewegungsapparates - Weichteile

• geschlossene Verletzungen (Mantel nicht offen)

• Offene Weichteilverletzung

• Sehnenruptur

• Muskelverletzung

• Gefäßverletzung

• Nervenverletzung

Verletzung des Bewegungsapparates - Knochen

• Traumatische Knochenbrüche

• spontanfrakturen - pathologische Frakturen

• Tumore des Knochens selbst

• Absiedlungen von Tumoren in den Knochen (Metastasen)

• Schwinden der Knochensubstanz durch natürliche Alterung oder durch Medikamente (Osteoporose)

• Brüche durch anlangebedingte Knochenzysten

• Marschfraktur bei chronischer Belastung

Verletzungen ohne Stabilitätsverlust

• Kontusion

• Prellung (z.B. Knochen)

Verletzungen ohne Stabilitätsverlust

• Distorsion

• Zerrung/Dehnung (z.B. Gelenk)

Verletzungen ohne Stabilitätsverlust

• Fissur

• Knochenriss

Verletzungen ohne Stabilitätsverlust

• Infraktion

• Anbruch des Knochens

Verletzung mit Stabilitätsverlust

• Fraktur

• Bruch

Verletzung mit Stabilitätsverlust

• Ruptur

• Riss im Kapselbandapparat/Sehne

Verletzung mit Stabilitätsverlust

• Luxation

• Verrenkung

Verletzung mit Stabilitätsverlust

• Luxationsfraktur

• Verrenkungsbruch

Frakturen - Einteilung nach der Ätiologie (wie etwas passiert)

• direktes Trauma

• Stoß, Schlag, Geschoss, Aufprall

Frakturen - Einteilung nach der Ätiologie (wie etwas passiert)

• indirektes Trauma

• Biegung, Stauchung, Scherung, Torsion, Abriss

Frakturen - Einteilung nach der Ätiologie (wie etwas passiert)

• Überbelastung

• Ermüdungsfraktur

Frakturen - Einteilung nach der Ätiologie (wie etwas passiert)

• Tumor, Knochenerkrankungen

• pathologische Fraktur

Frakturen - Einteilung nach der Frakturform

• geschlossene Frakturen

• offene Frakturen (durchstoßener Weichteilmantel)

• inkomplette Frakturen (Fissur, Grünholzbruch)

• komplette Frakturen

• nicht dislozierte Frakturen

• dislozierte Frakturen

b) kleines Loch, meist weniger kompliziert

c) von außen kommend, größere Weichteilschäden, komplexer

d) Aterie, Wehne, Nerv auch betroffen, komplizierter

Knochenbruchzeichen

Klinisch:

• Fehlstellung der Gliedmaßen

• abnorme Beweglichkeit

• Frakturschmerz

• Frakturhämatom

• Weichteilkontusion

• Knochenreiben

• offene Wunde in der Nähe der Fraktur (offene Fraktur)

Knochenbruchzeichen

bildgebend:

• Röntgenaufnahmen in 2 oder 3 Ebenen

• CT,MRT

• Durchleuchtung unter Funktion (ggf. unter Narkose)

Sichere Frakturzeichen:

• abnorme Beweglichkeit

• groteske Fehlstellung

• Krepitation (Knochenknirschen bei Bewegung, meist schmerzhaft)

• sichtbare freie Knochenenden (offene Fraktur)

• röntgenologischer Nachweis

Unsichere Frakturzeichen

• (Kompressions)Schmerz, Schwellung, Hämatom

• Functio laesa = gestörte Funktionsfähigkeit der betroffenen Extremität durch Schonhaltung

Knochenbruchformen

a) Impressionsbruch

b) Infraktion

c) Fissur

Knochenbruchformen

d) Querbruch

e) Schrägbruch/Spiralbruch

f) Biegungsbruch

Knochenbruchformen

g) Drehbruch

h) Stückbruch

i) Trümmerbruch

Heilkompetenz: Querfrakturen sind schwerer einzuschätzen als der Rest

Mehrfragmentfraktur → Trümmerfraktur → Defektfraktur

• Luxationsfraktur - Verrenkung kombiniert mit Bruch

Einteilung der Frakturen nach der Lokalisation

• Schaftfraktur

• Gelenkfraktur

• Etagenfraktur (mehrere Frakturen eines Knochens)

Mehrfachverletzungen

• Serienfraktur (mehrere Frakturen an einer Extremität/Rippen)

• Etagenfraktur

• Polytrauma (mind. eine Verletzung muss Lebensbedrohlich sein)

Klassifikation nach AO

1 Humerus - Oberarm

2 Ulna + Radius - Elle + Speiche

3 Femur - Oberschenkel

4 Tibia + Fibula - Schien- + Wadenbein

Klassifikation des Segmentes

1 proximal - körpernah

2 diaphysär - Schaftbereich

3 distal - körperfern

Klassifikation nach Frakturtyp: Schaftbereich

A: einfach

B: einfach Mehrfragment

C: komplexe Fraktur

Frakturtyp im Gelenkbereich

A: extraartikulär

B: artikulär partiell

C: artikulär vollständig

Kindliche Knochenbrüche

• nur Haut des Knochens gebrochen

Epiphysen(Wachtumszonen)fraktuen nach Aitken - körperferne Tibia (Schienbein)

a) Aitken 0

• Epiphysen-Lösung

b) Aitken 1

• Fraktur am körpernahen Anteil

Epiphysen(Wachtumszonen)fraktuen nach Aitken - körperferne Tibia (Schienbein)

c) Aitken 2

• Fraktur körperferner Anteil

• Epiphyse evtl. mit abgebrochen

d) Aitken 3

• Fraktur: körpernaher/körperferner Anteil

• Beide teile ober/unterhalb Epiphyse ab

Frakturbehandlung

Diagnose:

• Anamnese des Unfallhergangs

• körperliche Untersuchung

• Röntgen in 2 Ebenen mit den benachbarten Gelenken (ggf. Seitenvergleich), CT, MRT

  • neben offensichtlicher Verletzung kann benachbartes Gelenk auch betroffen sein

  • Seitenvergleich, damit man sieht obs normal ist

Frakturbehandlung

• Prinzipien der Frakturbehandlung

• anatomische Reposition

• Fixation durch Ruhigstellung bis zur Heilung

• Wiederherstellung der Funktion durch Physiotherapie

Frakturbehandlung

• Therapie

• konservative

  • Extension

  • geschlossene Reposition

  • Gips-/Kunststoffverbände

  • Fixierende Ruhigstellung bis zur Knochenheilung

  • z.T. Ruhigstellung angrenzender Gelenke

• operative

  • bessere anatomische Reposition

Gipsbehandlung Vorteile

• keine OP-Trauma

• Fraktur bleibt geschlossen, keine Infektion

• kein OP-Risiko

• Kosten zunächst niedriger → durch Nachbehandlung/Sprechstunde kommen Kosten auf

Gipsbehandlung Nachteile

• keine exakte Ruhigstellung

• Gefährdung der Weichteile, Druckstelle

• erhöhtes Risiko für CRPS (Komplexes Regionales Schmerzsyndrom)

• Immobilisation unverletzer Gelenke

Operative Behandlung - Prinzip

• blutige Reposition

• Fixation der Knochenfragmente durch Implantate

• Erzielen von Übungs- bzw. Belastungsstabilität

Operative Behandlung - Ziele

• Reposition/Rekonstruktion

• Retention/Stabilisierung

• Rehabilitation/Bewegungsübungen

• Arthrosevermeidung

OP-Indikation

• Frakturen bei Mehrfachverletzten

• Gelenkfrakturen

• instabile Frakturen

• offene Frakturen

• Frakturen mit Gefäß-/Nervenschaden

• pathologische Frakturen

Operative Behandlung Vorteile

• Keine Ruhigstellung unverletzter Gelenke - frühfunktionelle Therapie!

• keine Immobilisationsschaden

• Senkung des Thromboserisiko

• Pflegeerleichterung

Operative Behandlung Nachteile

• Narkose/Op-Risiko

• Implantatinfektion, Osteomyelitis, Weichteilinfekt

• Narbenbildung

• Implantat/OP-Kosten → teurer

• ggf. Zweiteingriff zur Metallentfernung

Prinzip der Knochenbruchbehandlung

• 3 Schritt

1. Reposition - Wiederherstellung der natürlichen Stellung

2. Retention - Fixation des eingerichteten Bruches bis zu Heilung durch Verbände / Osteosynthese

3. Rehabilitation - Wiederherstellung aller Funktionen möglichst wie vor dem Trauma

Operative Frakturbehandlung

Kirschnerdraht-Osteosynthese

• kleines Loch

• manipulation zur besseren einrichtung

• erneutes bohren möglich

Operative Frakturbehandlung

Zuggurtung - Intramedulläre Schienung

• Drähte wandern auch gerne mal aus

• nicht so stabil

Operative Frakturbehandlung

Schraubenosteosynthese

• Druck ausüben auf Fraktur

• vermeiden der Verdrehung

Operative Frakturbehandlung

Plattensysteme

Besonderheit Winkelstabile Platte

• in Plattenlöchern gewinde eingebaut die zu Schrauben passen

• Schrauben können sich weniger bewegen → stabilere Osteosynthese

• Nachteil: zu stabil - Platten Wandern aus und Schrauben evtl die Knochen

Operative Frakturbehandlung

Intramedulläre Schienung

a) Nagel im Hohlraum des Knochens - Knochen kann nicht verrutschen - Druck auf Fraktur

b) Nägel lassen sich gegenseitig verspannen - sehr fest eingewachsen - schwer zu entfernen

Operative Frakturbehandlung

Fixateur externe - Fixateur interne

a) Minimal Schrauben in Knochen, möglichst wenig Weichteilschädigung, durch äußere Spannung, potentielle Keimschleuder

b) Stäbe sind innen statt außen, aber nicht direkt an der Fraktur

Operative Frakturbehandlung

Kombinationsosteosynthese

• Verwendung mehrerer Materialien

Operative Frakturbehandlung

Endoprothese

• völlig zerstörtes Gelenk

• nicht erhaltene Knochendurchblutung

• in der Regel großes Gelenk (Oberarmkopf, Ellenbogen, Hüfte, Knie, Sprunggelenk)

• evlt in Verbindung mit Knochenzement

• Teil- oder Totalersatz

Weichteilschonende Operationsverfahren

• Schonung der Knochendurchblutung als Voraussetzung für rasche Knochenheilung

• Erhalt des Muskelsgewebes, Vermeidung von Narbenbildung

• Arthoskopie (mit Kamerasystemen innerhalb des Gelenks) → meist eine Kombination

→Minimal-invasive Chirurgie

• Computernavigierte Chirgurgie

Probleme bei Frakturen mit Weichteilschaden

• primäre Verschmutzung - Kontamination

• sekundäre Knochen- und Weichteilinfektion

• Weichteilquetschung und Nekrose

• Devastierung von Knochen

• Kompartmentsyndrom (Druck im Geweben nimmt durch einblutungen zu)

• neuro-vaskuläre Störungen (Gefäße werden abgedrückt)

• Thrombose - Gewebsthrombose

• Pseudarthrosenbildung

Weichteilschaden

a) Grad 0 = fehlende/unbedeutende Weichteilverletzung, einfache Frakturfromen

b) Grad 1 = oberflächliche Schürfung, einfache bis mittelschwere Frakturformen

c) Grad 2 = tiefe kontaminierte Schürfung, mittelschweren bis schweren Frakturformen

d) Grad 3 = ausgedehnte Hautkontusion, quetschung/Zerstörung der Muskulatur, schwere Frakturformen

Gustilo und Anderson - Klassifikation der offenen Fraktur

Grad 1 Hautläsion < 1cm

Grad 2 Hautläsion > 1cm

Grad 3 ausgedehnter Weichteilschaden

Grad 3 A ausgedehnter Weichteilschaden mit noch adäquater Knochendeckung

Grad 3 B ausgedehnter Weichteilschade mit Deperiostierung und freiliegendem Knochen

Grad 3 C rekonstruktionspflichtige arterielle Gefäßverletzung

Tscherne und Oestern - Klassifikation der offenen Fraktur

Grad 1 Durchspießung der Haut, unbedeutende Kontamination, einfache Frakturformen

Grad 2 Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen

Grad 3 ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß- & Nervenverletzungen, starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung

Grad 4 totale und subtotale Amputation, Durchtrennung der wichtigstens Strukturen

→ wichtig ist die gute Beschreibung und Nennung des Regelwerks

Komplikationen der Frakturheilung

• Weichteilschäden - Kompartmentsyndrom

• Falschgelenkbildung - Pseudarthrose

• Osteomyelitis

• Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

• Lungenembolie - Thrombose

Kompartmentsyndrom

• Symptome:

  • Einschnüren der Weichteile durch komprimierende Verbände

  • Wundverschluss unter Spannung

  • Weichteilschwellung: Hämatom / Ödem

• Folge:

  • Kompression von Gefäßen & Nerven in Muskellogen → Mangeldurchblutung → Absterben, Nerven etc

• Therapie:

  • Spalten der Faszien und Freilegen der Muskellogen

Knochenbruchheilung

Primäre Frakturheilung

• Knochenbruchstücke passen gut aufeinander - Kontaktheilung

• primäre Blutversorgung schnell wieder hergestellt

Knochenbruchheilung

Sekundäre Frakturheilung

• Frakturphase = Zerstörung Durchblutung → angrenzenden Weichteile, Knochenhaut, Knochenmark betroffen - Frakturhämatom

• Entzündungsphase = örtlich vermehrte Durchblutung, mehr Gefäßbildung

• Granulationsphase = Bildung weiches Knochen, Überbrückung Defekt - Kallus

• Phase der Kallushärtung = Einlagerung von Mineralsalzen → Aushärtung des Kallus & Verknöcherung

• Modeling & Remodeling-Phase = Knochen versucht normale Knochenstruktur herzustellen

→ Heilung weitgehend abgeschlossen

Dauer Knochenheilung

• je größer der Knochen desto länger

Störung der Knochenbruchheilung

• mechanisch-technisch

  • Kompression auf Bruch nicht gut ausgeübt

• biologisch-medikamentös

  • Infektionen

Verzögerte Knochenbruchheilung - Pseudarthrose

Definition:

verzögert: nach 3 bis 6 Monaten

Pseudarthrose: nach 3 bis zu 9 Monaten 

• Knochenbruchheilung die nicht stattfindet

Pseudarthrose - Ursachen

• mangelhafte Ruhigstellung Fraktur

• schlechte Fragmentdurchblutung mit Devitalisierung

• Infekt im Frakturbereich

Pseudarthrose - Einteilung

• aseptische Pseudarthrose (hypertroph - überschüssiges Knochenwachstum/ atroph - Knochenlücke)

• Defektpseudarthrose (großer Defekt)

• Infektpseudarthrose (begleitende Infektion des Knochens)

Pseudarthrose- Therapie

• stabile Osteosynthese

• Anfrischen der Pseudarthrose

• Spongiosaplastik (schwammknochen, Knochentransplantation)

• Infektionssanierung mit Sequesterentfernung (toten Knochen entfernen)

• Ultraschall hilft evt. auch

Komplikationen der Frakturheilung

Osteitis - Osteomyelitis

• Bakterielle Besiedulung von Knochengewebe & Knochenmark - primär - sekundär

• Entzündung im Frakturbereich

• Fieber, Rötung, Schwellung, Schmerzen

• Erhöhte Entzündungswerte → sepsis

• Ausräumen des Infektherdes, Entfernung Osteosynthesematerial, Antibiose lokas und systematisch ggf Fixateur externe

Komplikationen der Frakturheilung

Complexes Regionales Schmerz-Syndrom (CPRS)

Schmerzsyndrom unabhängig von Schwere eines Traumas

• Verlauf in Stadien (1-3)

• vorwiegend and körperfernen Extremitäten

• Typ 1: ohne Typ 2: mit Nervenläsion

• psychische Begleiterkrankung berücksichtigen

• Therapie:

  • Schmerzkontrolle, Funktion, Physiotherapie, Ergotherapie, Spiegelthearipie, Reha-Management, Berufshelfer

• Ziel: Maximale Funktion bei Schmerzreduktion

kann bis zur Amputation der Extremität führen

Komplikationen der Frakturheilung

Thrombose - Lungenembolie

Entstehung Blutgerinsel / Thrombose:

• Verminderte Fließgeschwindigkeit des Blutes durch Bewegungsmangel und Ausfall der Muskelpumpe durch Immobilisation der unteren Extremität

Entstehung Lungenembolie:

• Ausschwemmen des Thrombus aus der Vene in die Lungenarterie

Sehnenruptur

plötzliche, überfallartige, richtungsändernde Überdehnung einer maximal angespannten Muskel - Sehneneinheit

Beweiskette zur Ursachenfindung (sehnenruptur)

• Unfallanamnese

• zeitpunkt erstmalige Vorstellung D-Arzt

• erstmalig geschilderte Beschwerden

• genauer klinischer Befund

• bildgebendes Verfahren: Röntgen, Sonographie, CT, MRT

• arthtoskopischer Befund

• feingewebliche Untersuchungen der Rupturzone sowie eines rupturfernen Gewebsanteiles (ist es eine frische oder chronische Verletzung)

• Muskelbauch rutscht nach unten

• auswirkung 10% auf Kraft

• nicht unbedingt zu versorgen

• Delle unten

• Kraftübertragender komplex

• zu versorgen

Riss lange Bizepssehne - SLAP-Läsion

• reisst innerhalb schultergelenkes

Rotatorenmanschette

• muskulärer Mantel des Schultergelenks

  • stellt beweglichkeit sicher

  • Stabilisierung

  • vorallem Muskulär geführt

4 Säulen der Zusammenhangsbegutachtung

• Vorgeschichte (Vorerkrankung, Beruf, Anamnese..)

• Ereignisanalyse (Genauer Bewegungsablauf Unfall, Nachstellung, Arbeitseinstellung, Arztbesuch)

• Klinischer Befund &Verlauf (Initialbefund(Rotatorentest), Verlaufsbefunden, Durchgeführte Therapie)

• Apparative- & morphologische Befunde (Röntgen-, Sonographie-, MRT-, Arthroskopischer Befund, Feingewebliche Untersuchung (Histologie))

Rotatorenmanschettenruptur - geeignete Unfallmechanismen

• (Sub)Luxation(Herrausspringen Knochen aus Gelenk, Sub = bisschen), Schulterluxation (bis 32J 25% WSL - über 40J bis 70%WSL)

• passiv forcierte Außen-/Innenrotation (Sturz mit Festhalten)

• Passive Traktion nach unten, vorne, Mitte (Auffangen fallendes Objekt)

• Axiale Stauchung nach oben, vorne, Mitte (Sturz auf nach hinten gestreckten Arm)

Rotatorenmanschettenruptur - ungeeignete Unfallmechanismen

• Stauchung nach oben, hinten, Mitte (Sturz nach vorn, auf den Arm)

• Direktes Schulteranpralltrauma ( Sturz auf Schulter)

  • Kraftanstrengung (Anheben Last)

Indikation zu Operation

Pro-Operation

• Frische traumatische Verletzung ohne Vorschaden

• Erwerbstätig

• Patient macht mit (compliant)

Indikation zu Operation

Relative Indikation

• Erwartung einer Funktionsverbesserung bei degenerativen Verletzung trotz Atrophie (Schrumpfung Sehne)

• Motivierter Patient

Indikation zu Operation

Kontra-Operation

• Kontraktur im Schultergelenk

• Begleitschäden (Nerven, Gefäße)

• Bereits bestehende degenerative Gelenkveränderung (Alter, mangelnde Einsicht zu Behandlung)

  • einsicht ist wichtig, weil Behandlunsgplan eingehalten werde muss, sonst bringt OP nix

Zeitnahe Arthroskopie (Spiegelung durch Kamera)

• Operationsbefund

• Gewebeprobe von Rupturzone & angrenzenden gesundem Gewebe

• erlaubt exakte Rückschlüsse zur Zusammenhangsfrage: Traumatischer Schaden, Gelegenheitstrauma

Gilt für alle Sehnen und Weichteilverletzungen

Spezielle Knochen- und Gelenkverletzungen

Schlüsselbein - Calviculafraktur

• umso weiter Knochenenden voneinander entfernt sind desto eher eine Operation

• auch konservative Therapie möglich

  • gute Ausheilung

• Ziel Rucksackverband → Aufrechte Position → Druck aufs Schlüsselbein → durch anatomische Haltung kommt es zur Abheilung

  • unangenehm & unpraktisch

Schulterblattfraktur - Scapulafraktur

• eher selten

a) Pfannenhalsfraktur

b) Fraktur von Korakoid & Akromion

c) Korpusfraktur

d) Kantenabsprengung

c) & d) relativ selten - eher konservative Behandlung

Schultereckgelenkverletzung

Einteilung nach Tossy (1-3)

• wie weit weicht das Schlüsselbein ab vom Schulterblatt

• wie viele Sehnen/Bänder sind kaputt

• wie sehr kann man das Schlüsselbein in anatomische Grundfunktion

Tossy 1: Auseinanderweichen Schlüsselbein, Schulterhöhe um halbe Schaftbreite, keine wesentliche Bandverletzung

Tossy 2 : Auseinanderweichen um Schaftbreite, Zerreißung schultereckgelenk-Band

Tossy 3 : Zerreißung aller Bandstrukturen

Schultereckgelenksprengung

Einteilung nach Rockwood (1-6)

• 1-3 konservativ

• 4-6 operativ

Schulterluxation

• Abschlagen, Eindellen des Knochen → Hill-Sachs-Läsion

Schultergelenkluxation

a) Nach unten 

b) Nach vorn

c) Nach hinten

d) Sonderform

• c & d sind selten

  • Schulter zügig einrencken

• verschiedene Arten der einrenckung

• normalerweise kurze Einsätze der Rettungskräfte

  • Vorsicht ist wichtig → kann sich um andere Luxation handeln

Oberarmbruch - Subcapital

• Nagel soll Position fixieren und Knochen zum heilen bringen

• mit vielen, zielgerichteten Schrauben Knochen an richtigen Platz bringen

Oberarmfraktur

• Schaft & distales Ende - einfach

• Druck ist wichtig

Distale Oberarmfraktur - kompliziert

• viele Schrauben notwendig

• Doppelplattensynthese

Ellenbogenverletzung

Ellenbogenluxation

• distale Oberarm springt aus Ellenhaken raus

Ellenbogenluxation

a) Reine Luxation

b) Luxation mit Abriss des Processus coronoideus

Proximale Ulnafraktur

a) Olekranonquerfraktur - ohne OP nicht heilbar

b) Abriss des Processus coronoideus - kann man konservativ behandeln, kommt auf größe an

c) Mehrfachfraktur - operativ

Radiuskopffraktur

Durch Druck auf Radiuskopf

a) Meißelfraktur ohne Dislokation

b) Meißelfraktur mit Dislokation

c) Halsfraktur

d) Trümmerfraktur