ARTO INFERIORE - quarto plico

Sviluppo dell’Anca - clinica

Cingolo Pelvico

Sviluppo e clinica:

• L’Anca è un osso piatto, voluminoso, pari e simmetrico, che nasce dall’unione di Ileo-Ischio-Pube che all’inizio sono separati e tenderanno ad unirsi con lo sviluppo in corrispondenza dell’Acetabolo → che è una cavità emisferica che accoglie la testa del femore formando l’articolazione dell’anca (coxofemorale).
  La linea di fusione delle ossa dell’anca è a forma di Y e qui la cartilagine si chiama Triradiata (la fusione completa avviene tra i 20-25 anni).

• Clinica → l’articolazione dell’anca è importante valutarla in neonati e bambini per escludere DISPLASIA CONGENITA, una malformazione che rende difficile il mantenimento della testa del femore nell’acetabolo, provocando instabilità e difficoltà nella deambulazione 

Cingolo Pelvico

• Le Anche lateralmente, il Sacro posteriormente e la Sinfisi Pubica anteriormente → formano il CINGOLO PELVICO

• Funzione → collega il tronco agli arti inferiori, per sostenere e trasmettere il peso agli arti inferiori e trasmettere le forze generate dagli arti inferiori allo scheletro assiale. Funge anche d’attacco per muscoli e legamenti, come quelli della parete addominale.

Ileo

Parte superiore dell’anca, presenta il Corpo e l’Ala:

• Corpo → robusto e articolato con pube ed ischio

• Ala → appiattita, forma a ventaglio, con il margine superiore che rappresenta la CRESTA ILIACA

Cresta Iliaca:

• Decorre dalla spina iliaca anteriore superiore alla posteriore superiore, poi sotto a queste abbiamo anche le spine iliache anteriore e posteriore inferiore

• Poi posteriormente alla Spina Iliaca Anteriore Superiore abbiamo il Tubercolo Iliaco (o della cresta iliaca)

• Lungo la cresta iliaca individuiamo i labbri esterni e interni tra la zona intermedia, dove si inseriscono i muscoli larghi dell’addome

Incisure, Eminenze e Linee:

• Posteriormente → sotto la Spina Iliaca Posteriore Inferiore, abbiamo la Grande Incisura Ischiatica

• Anteriormente → sotto la Spina Iliaca Anteriore Inferiore, abbiamo l’Eminenza Ileopubica, punto di fusione con il pube

• Medialmente → dall’osso sacro, all’eminenza ileopubica, abbiamo la Linea Arcuata, che separa la grande pelvi dalla piccola pelvi

Superfici Ileo

Fossette di Venere

Superficie Glutea (laterale):

• Convessa

• Con le tre linee glutee inferiore, anteriore e posteriore per l’inserzione di muscoli

• Grande Gluteo posteriormente alla linea glutea posteriore

• Medio Gluteo tra la posteriore e anteriore

• Piccolo Gluteo tra la anteriore e inferiore

Superficie Sacro-Pelvica (mediale):

• Presenta la faccetta auricolare che forma un articolazione sinoviale (diartrosi) con il sacro (cartilagine ialina)

• E superiormente abbiamo la Tuberosità Iliaca che forma invece una articolazione fibrosa (sindesmosi, grazie al legamento interosseo)

Fossette di Venere:

• Due piccole depressioni cutanee visibili in regione lombare

• Corrispondono superficialmente alle spine iliache posteriori superiori

Ischio e Pube

Forame Otturatorio

ISCHIO:

• Ha una forma a L

• Costituito da Corpo e Ramo raccordate dalla Tuberosità Ischiatica situata posteriormente.

• Superiormente a quest’ultimo, abbiamo la Spina Ischiatica verso la faccia mediale, che separa la grande (superiormente) dalla piccola (inferiormente) incisura ischiatica.

Queste incisure diventano fori grazie a due legamenti:

• Legamento Sacrospinoso → dall’osso sacro alla spina ischiatica

• Legamento Sacrotuberoso → dall’osso sacro alla tuberosità ischiatica

PUBE:

• Costituito da un Corpo e Ramo Superiore e Inferiore:

  • Il ramo inferiore si fonde con il ramo dell’ischio e il ramo superiore si fonde con il corpo dell’ileo

  • Medialmente al corpo abbiamo la superficie sinfisaria dove si articola con il controlaterale attraverso la Sinfisi Pubica

• Sul margine superiore del corpo del pube abbiamo la Cresta Pubica, che termina con il Tubercolo Pubico dove si inserisce il legamento inguinale che arriva alla spina iliaca anteriore superiore

• Poi dall’eminenza ileopubica al tubercolo pubico abbiamo la Linea Pettinea, come continuazione della linea arcuata dell’ileo.

FORAME OTTURATORIO:

• Delimitato da ischio e pube

• Nel vivente è chiuso dalla membrana otturatoria, con un piccolo canale per il passaggio di vasi e nervi otturatori.

Apofisi

Avulsione

Le apofisi sono sporgenze ossee che si sviluppano da centri di ossificazione secondari, quindi non partecipano all’allungamento dell’osso, ma ne modellano la forma e rappresentano siti di inserzione muscolare:

• Cresta Iliaca → muscoli obliquo esterno, interno e trasverso dell’addome

• Spina Iliaca Anteriore Superiore → muscolo sartorio e tensore della fascia lata

• Spina Iliaca Anteriore Inferiore → muscolo retto del femore

• Tuberosità Ischiatica → estensori dell’anca e flessori del ginocchio

• Piccolo Trocantere del Femore → muscolo ileopsoas (flessore dell’anca)

(anche acromion e oleocrano dell’arto superiore sono apofisi)

Clinica:

• Contrazione rapida e violenta di questi muscoli contro resistenza può staccare i tendini dall’inserzione ossea → Avulsione

Articolazioni del cingolo Pelvico → sinfisi pubica e sacroiliaca

Legamenti del Cingolo Pelvico

Forami Ischiatici

Sinfisi Pubica:

• Anteriormente

• Tra le due ossa pubiche

• Articolazione fibrocartilaginea con superfici articolari rivestite da ialina

• La sinfisi pubica si compone del disco interpubico e legamento pubico anteriore, posteriore e inferiore

Articolazione SacroIliaca:

• Posteriormente

• Tra le superfici auricolari di ileo e sacro

• Articolazione sinoviale progettata per trasmettere il peso agli arti inferiori

Legamenti del Cingolo Pelvico:

• Legamenti Sacroiliaci → anteriori, posteriori e interossei

• Legamenti Sacrospinoso e Sacrotuberoso → tra sacro e spina e tuberosità ischiatica

• Questi legamenti sono molto importanti per contrastare la rotazione del sacro, senza la quale il sacro tenderebbe a scivolare in avanti e in basso sotto il peso corporeo (stabilizzano l’articolazione L5-S1).

I legamenti Sacrospinoso e Sacrotuberoso trasformano le incisure ischiatiche in FORAMI:

• Grande Forame Ischiatico → passa il muscolo PIRIFORME che origina dalla faccia anteriore del sacro e si inserisce sul grande trocantere.

  • Questo mi va a dividere il grande forame in sovrapiriforme (dove passa nervo e vasi glutei superiori) e infrapiriforme (dove passa nervo ischiatico, nervi e vasi glutei inferiori)

• Piccolo Forame Ischiatico → dove passa il muscolo otturatore interno e strutture neurovascolari dirette al perineo

Dimorfismo Sessuale della Pelvi

Differenze:

• Più leggera e sottile nelle donne

• Apertura superiore più ovale e largo nelle donne (importante per la gestazione del feto) → ciò è dovuto all’angolo sottopubico più ampio, cioè convergenza dei rami del pube più ampia

• Grande pelvi meno profonda e ali dell’ileo più laterali nella donna

• Piccola pelvi più ampia e cilindrica nella donna (nel maschio è a forma di cuore per il promontorio che sporge in avanti)

Femore - estremità prossimale

Osso più voluminoso, lungo e pesante della coscia.

ESTREMITA’ PROSSIMALE

Testa del femore:

• Arrotondata e si articola con l’acetabolo dell’anca.

Collo del femore:

• Collega testa a corpo.

• E’ inclinato inferoposterolateralmente, formando un angolo di circa 125° con il corpo

Trocanteri:

• Tra collo e corpo.

• Grande Trocantere lateralmente e Piccolo Trocantere medialmente (il grande trocantere presenta la fossa trocanterica dove si inserisce il muscolo otturatore esterno).

• I trocanteri sono uniti anteriormente dalla Linea Intertrocanterica e posteriormente dalla Cresta Intertrocanterica (la cresta presenta il tubercolo quadrato dove si inserisce il muscolo quadrato del femore)

Femore - corpo ed estremità distale

CORPO:

• Superficie anteriore → liscia e leggermente convessa

• Superficie posteriore → dal piccolo trocantere scende la linea spirale, mentre dal grande scende la tuberosità glutea → queste scendono e continuano lungo il corpo come LINEA ASPRA che a sua volta continua cresta sopracondiloidea mediale e laterale verso il basso (e tra questa la superficie poplitea)

• La linea aspra è formata da labbro mediale e laterale, sedi di inserzione muscolare, mentre la tuberosità glutea è sede di inserzione del grande gluteo e adduttore.

ESTREMITA’ DISTALE:

• Abbiamo il Condilo Mediale e Laterale

• Anteriormente tra i condili abbiamo la superficie patellare che si articola con la Patella

• Posteriormente tra i condili abbiamo la fossa intercondiloidea con la linea intercondiloidea superiormente.

• Poi ancora più ai lati, abbiamo l’Epicondilo Mediale e Laterale.

  • Il mediale presenta il tubercolo adduttore per il muscolo grande adduttore

  • Mentre il laterale presenta il solco per il muscolo popliteo.

Articolazione Coxofemorale

Superfici articolari

Capsula articolare e legamenti

Vascolarizzazione testa del femore

E’ un’articolazione sinoviale enartrosi (diartrosi a sfera).

La differenza della spalla è che qui l’acetabolo è più profondo e accoglie gran parte della testa del femore → maggiore stabilità, ma minore mobilità.

Superfici articolari (rivestite da ialina):

• Acetabolo dell’Anca → superficie articolare detta faccia semilunare.

  • Ha forma di ferro di cavallo, cioè è interrotta dall’insicura dell’acetabolo, ma completata dal Legamento Trasverso dell’Acetabolo.
    La cavità è approfondita dal Labbro Acetabolare.

• Testa del Femore → Al centro presenta la Fovea Capitis dove si inserisce il Legamento della Testa del Femore che origina dal legamento trasverso e incisura acetabolare

CAPSULA ARTICOLARE:

• Si inserisce su margine e labbro acetabolare, legamento trasverso, linea e cresta intertrocanterica

• Conferisce stabilità all’articolazione

Legamenti:

• Legamento Ileofemorale → a forma di Y. dalla spina iliaca anteriore inferiore alla linea intertrocanterica.

  • E’ il più robusto e limita l’estensione.

• Legamento Pubofemorale → forma triangolare, dal ramo superiore del pube ed eminenza ileopubica alla linea intertrocanterica.

  • Limita l’abduzione.

• Legamento Ischiofemorale → forma spiraliforme, dal corpo dell’ischio al grande trocantere.

  • Limita la rotazione interna.

VASCOLARIZZAZIONE TESTA DEL FEMORE:

• Il legamento della testa del femore nella fovea capitis dà passaggio a piccoli vasi importanti nella prime fasi dello sviluppo, poi quando la testa del femore è ossificata, si obliterano.

• Quindi la principale fonte di vascolarizzazione della testa del femore diventa l’Arteria Femorale Profonda, il particolare il suo ramo, cioè l’ARTERIA CIRCONFLESSA MEDIALE.

Movimenti dell’Anca

Molto mobile, ma meno della spalla. I movimenti sono:

• Flessione → limitata, a ginocchio esteso, dalla tensione dei muscoli posteriori della coscia

• Estensione → limitata dal legamento ileofemorale

• Abduzione → limitata dal legamento pubofemorale

• Adduzione → limitata dall’arto controlaterale e legamento della testa del femore

• Rotazione esterna → limitata da legamenti ileofermorale + pubofemorale

• Rotazione interna → limitata dal legamento ischiofemorale

Nell’insieme si ha il movimento di circonduzione.

Tibia - Estremità Prossimale

Osso mediale, lungo e robusto della gamba

ESTREMITA’ PROSSIMALE:

• Abbiamo i Condili mediale e laterale che formano il piatto tibiale (superficie piatta).

  • Questi si articolano con i Condili femorali che sono convessi, quindi si ha un ingongruenza → superficie piatta su convessa.

  • Inoltre, lateralmente al condilo laterale abbiamo una faccetta articolare per la fibula → articolazione tibio-fibulare prossimale (sinoviale)

• Tra i due condili abbiamo l’Eminenza Intercondiloidea che presenta i Tubercoli Intercondiloidei mediale e laterale che dividono un’Area Intercondiloidea anteriore e posteriore dove si inseriscono i Legamenti Crociato Anteriore e Posteriore.

• Sotto i condili, abbiamo la Tuberosità Tibiale, dove si inserisce il Legamento Patellare → prolungamento del tendine patellare del muscolo quadricipite femorale.

Tibia - corpo ed estremità distale

CORPO:

• Linea Poplitea → sulla faccia posteriore prossimale, per l’inserzione del Muscolo Soleo (NON il muscolo popliteo)

ESTREMITA’ DISTALE:

• Medialmente abbiamo il Malleolo Mediale, che insieme a quello laterale della fibula e alla superficie articolare inferiore della tibia si forma la PINZA TIBIO-FIBULARE che accoglie il TALO (articolazione con il piede)

• Lateralmente abbiamo l’Incisura Fibulare, che forma l’articolazione tibio-fibulare distale (sindesmosi con fibre collagene)

• Posteriormente abbiamo il Solco Malleolare dove scorrono i tendini del Muscolo Tibiale Posteriore e Flessore Lungo delle Dita

Fibula (o Perone) - corpo ed estremità

Nervo fibulare comune

E’ l’osso laterale della gamba.

NON PARTECIPA ALL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO, QUINDI NON SOSTIENE IL PESO.

ESTREMITA’ PROSSIMALE:

• Testa cui apice è inserzione per il Muscolo Bicipite del Femore (compartimento posteriore).
  A questo livello abbiamo anche i Legamenti Fibulare, Popliteo e Arcuato dell’articolazione del ginocchio.

CORPO:

• Lungo e sottile

ESTREMITA’ DISTALE:

• Malleolo laterale con medialmente la faccetta articolare per l’articolazione della caviglia, mentre posteriormente abbiamo il Solco Malleolare per il passaggio dei tendini dei Muscoli Fibulari Lungo e Breve

• Posteriormente abbiamo anche la fossa malleolare (si inseriscono alcuni legamenti)

NERVO FIBULARE COMUNE:

• Ramo terminale del Nervo Ischiatico

• Decorre superficialmente attorno al collo della fibula → sede vulnerabile a traumi con conseguenze su movimenti e sensibilità

• Questo nervo contiene radici per i muscoli del compartimento anteriore e posteriore della gamba.

Patella o Rotula

Osso Sesamoide più grande.

Osso breve e piatto.

Accolto nello spessore del tendine del quadricipite femorale.

Le ossa sesamoidi migliorano la meccanica muscolare → aumentano forza e leva dei muscoli sull’osso su cui si inseriscono (la patella migliora quindi la meccanica del quadricipite)

Articolazione del Ginocchio

Superfici articolari:

• Superiormente i Condili del Femore, arrotondati e convessi

• Inferiormente dei Condili Tibiali, piani

• Anteriormente la Patella (che si articola con la superficie patellare del femore)

• Quindi abbiamo l’articolazione femoro-tibiale e femoro-patellare

E’ un articolazione sinoviale di tipo GINGLIMO ANGOLARE:

• Però oltre Flessione ed Estensione permette anche Scivolamento e Rotazione (nell’insieme Rotolamento):

  • (durante la rotazione il condilo femorale si sposta avanti o indietro rispetto al piatto tibiale), movimento che comunque avviene durante flesso/estensione.

• Parliamo allora di Ginglimo Modificato dovuta alla geometria piatta su convessa

Articolazioni Tibio-Fibulari

La fibula non partecipa all’articolazione del ginocchio, però si articola con la tibia sia prossimalmente che distalmente, inoltre sono unite dalla membrana interossea.

Articolazione tibiofibulare prossimale:

• Sinoviale, superfici articolari piane, quindi Artrodia → sono permessi solo piccoli movimenti di scivolamento che accompagnano i movimenti della caviglia

• Tra condilo laterale della tibia e testa della fibula

• Presenta una capsula fibrosa rinforzata dal legamento della testa della fibula anteriore e posteriore

Articolazione tibiofibulare distale:

• Fibrosa, quindi Sindesmosi → anche qui movimenti limitati e funzione di stabilizzazione.

• Tra incisura fibulare tibia ed estremità distale della fibula

• Fasci di connettivo formano il legamento interosseo come continuazione della membrana interossea.

• Ci sono poi i legamenti tibiofibulari anteriore e posteriore.

Menischi

Sono due dischi fibrocartilaginei semilunari, presenti tra le superfici articolari incongruenti (femore e tibia)

In generale:

• Forma a cuneo, più alti al margine laterale, superficie superiore concava e inferiore piatta

• I corni anteriori e posteriore sono rispettivamente nell’area intercondiloidea anteriore e posteriore della tibia

• Tra i due menischi anteriormente abbiamo il Legamento Trasverso del Ginocchio, che ne limita i movimenti

Menisco mediale:

• Forma di C, semicircolare, perché le estremità sono più distanziate

• Aderente a Capsula Fibrosa e Legamento Collaterale Mediale → poiché più aderente, è meno mobile, quindi è il più lesionato

Menisco laterale:

• Forma di O, circolare, perché le estremità sono più ravvicinate

• Dal corno posteriore origina il Legamento Menisco-Femorale, che accompagna il legamento crociato posteriore fino al condilo mediale del femore.

• E’ più mobile, perché non aderisce alla capsula ed è separato dal legamento collaterale laterale dal tendine del muscolo popliteo.

Legamenti Crociati e Membrana Sinoviale

LEGAMENTI CROCIATI:

• Sono 2, si incrociano, sono intra-capsulari e extra-articolari (la membrana sinoviale li esclude dalla cavità articolare)

• Legamento Crociato Anteriore:

  • Dall’area intercondiloidea anteriore della tibia

  • Alla Superficie Mediale del Condilo Laterale del Femore

• Legamento Crociato Posteriore

  • Dall’area intercondiloidea posteriore della tibia

  • Alla Superficie Laterale del Condilo Mediale del Femore

• Garantiscono stabilità, guidano il Rotolamento, impediscono lo spostamento anteriore e posteriore della tibia.

MEMBRANA SINOVIALE

• Esclude i legamenti dalla cavità articolare

• Forma delle borse non comunicanti con la capsula che riducono l’attrito

• Borsa Sovrapatellare → profondamente al tendine del quadricipite

• Borsa Prepatellare → anteriormente la patella

• Borsa Infrapaptellare Sottocutanea e Profonda → sotto la patella, anteriormente e posteriormente al legamento patellare

LEGAMENTI ESTRINSECI DEL GINOCCHIO

Legamento patellare e Retinacoli patellari

Clinica

Legamento Popliteo Obliquo e Arcuato (posteriori)

Legamenti Collaterali

Test del Cassetto

LEGAMENTO PATELLARE:

• Prolungamento del tendine del muscolo retto del quadricipite femorale

• Origina dall’apice della patella e si inserisce sulla tuberosità tibiale.

RETINACOLI PATELLARI:

• Ai lati del tendine del quadricipite e del legamento patellare,

• Come espansioni del vasto laterale e mediale si inseriscono ai lati della tuberosità tibiale

CLINICA:

• La forza di trazione sviluppata dal quadricipite tenderebbe a spostare la patella lateralmente (lussazione laterale)

• In questo, il retinacolo e vasto mediale forniscono un rinforzo maggiore rispetto quello laterale, bilanciando questa tendenza allo spostamento laterale

LEGAMENTI POSTERIORI DEL GINOCCHIO:

• Legamento Popliteo Obliquo → espansione del muscolo semimebranoso (che si inserisce sotto il condilo mediale della tibia)

• Legamento Popliteo Arcuato → esteso tra testa della fibula e superficie posteriore capsula fibrosa del ginocchio

LEGAMENTI COLLATERALI:

• Legamento collaterale mediale (tibiale) → appiattito, tra epicondilo mediale del femore e superficie mediale della tibia → aderisce alla capsula fibrosa e le sue fibre si fondono con il menisco mediale

• Legamento collaterale laterale (fibulare) → cordoniforme, tra epicondilo laterale del femore all’apice della fibula → non aderisce alla capsula, infatti è separata da essa dal tendine del muscolo popliteo

• Funzione → stabilizzano l’articolazione in estensione (tesi in estensione), limitano la rotazione del femore sulla tibia.

TEST DEL GINOCCHIO:

• Le strutture più lesionate sono il crociato anteriore, collaterale e menisco mediale.

• Test del Cassetto → a ginocchio flesso, il medico sposta in avanti la tibia rispetto il femore. Il legamento crociato anteriore dovrebbe impedire questo movimento che se avviene il test è positivo è indica lesione del crociato anteriore

• Test dei Menischi → forze di pressione e rotazione evocano dolore selettivo.

Ossa del Piede (26) → tarso del piede (7)

Scheletro del piede:

• Tarso

• Metatarso

• Falangi

Altra suddivisione:

• Retropiede → talo e calcagno

• Mesopiede → navicolare, cuboide, cuneiformi, metatarsi

• Avampiede → falangi

TARSO DEL PIEDE (7 ossa brevi):

• Talo (o astragalo) → superiormente si articola con le ossa della Gamba, inferiormente con la tuberosità del Calcagno e anteriormente con il Navicolare.

• Calcagno → superiormente si articola con il talo e anteriormente con il cuboide

• Navicolare → anteriormente al talo, sul margine mediale del piede, è palpabile la sua tuberosità, dove si inserisce il tendine del muscolo tibiale posteriore.

• Cuboide → anteriormente al calcagno, nella parte laterale del piede. Distalmente con 4-5 metatarso

• Cuneiforme mediale, intermedio e laterale → che si articolano con il navicolare (il laterale anche con il cuboide) prossimamente e con i primi 3 metatarsi distalmente

Talo

TALO:

• Testa → con superficie articolare convessa per l’osso navicolare

• Collo → sulla superficie superiore si attaccano legamenti, su quella inferiore abbiamo il solco del talo, che insieme a quello del calcagno formano il Seno del Tarso che accoglie il Legamento Talocalcaneale

• Corpo → forma cubica, con processo laterale e posteriore. Superficie superiore per le ossa della gamba

  • Il processo posteriore presenta il tubercolo mediale e laterale separato dal solco per il tendine del muscolo flessore lungo dell’alluce

Clinica:

• Il processo posteriore del talo è chiamato anche malleolo posteriore ed è clinicamente importante per la sua frattura nel corso di movimenti eccessivi

N.B. nessun muscolo si inserisce sul talo, si inseriscono piuttosto legamenti della caviglia e calcagno.

Articolazione talocrurale (caviglia)

E’ un articolazione sinoviale a ginglimo angolare. quindi permette solo movimenti di:

• Flessione dorsale (cioè estensione del piede)

• Flessione plantare

Superfici Articolari:

• Le superfici articolari di tibia e fibula che chiamiamo PINZA accolgono il corpo del talo

• I lati della pinza rappresentano i malleoli che hanno le superfici articolari che si articolano con le superfici malleolari del talo

• La superficie articolare del corpo del talo è anteriormente più larga, ciò significa che durante l’estensione del piede (flessione dorsale) l’articolazione è più stabile, rispetto la flessione plantare, dove posteriormente l’incastro è minore, infatti è qui che è più probabile una lussazione.

LEGAMENTI ARTICOLAZIONE TALOCRURALE:

• Legamento Collaterale Mediale (più robusto):

  • O Deltoideo per forma tirangolare

  • Dal malleolo mediale a talo, calcagno e navicolare.

  • Infatti è formato da 4 componenti che sono i legamenti tibiotalari anteriore e posteriore, tibiocalcaneale e tibionavicolare

• Legamento Collaterale Laterale (più debole):

  • Tra malleolo laterale, talo e calcagno

  • Legamento talofibulare anteriore e posteriore, e calcaneofibulare.

Articolazione Subtalare

Articolazione Talocalcaneonavicolare

Articolazione Trasversa del talo

ARTICOLAZIONE SUBTALARE:

• Articolazione sinoviale piana (artrodia) → tra TALO e CALCAGNO sottostante

• Tra i due, nel seno del tarso, abbiamo il legamento interosseo talocalcaneare a stabilizzare

ARTICOLAZIONE TALOCALCANEONAVICOLARE:

• Tra testa del Talo e sporgenza del Calcagno (sustentaculum tali) (artrodia)

• Tra testa del Talo e Navicolare (enartrosi)

• Entrambe condividono la stessa cavità articolare

ARTICOLAZIONE TRASVERSA DEL TARSO:

• Indica due articolazioni distinte, cioè con propria cavità articolare

• Indica l’articolazione talocalcaneonavicolare che è allineata all’articolazione calcaneocuboidea tra calcagno e cuboide (artrodia)

• Le linea delimitata da queste articolazioni è quella usata per l’amputazione del piede quando necessario

Queste articolazioni (soprattutto subtalare) permettono i movimenti di:

• Inversione → pianta guarda medialmente

• Eversione → pianta guarda lateralmente

Ossa Metatarsali

Prossimamente, con le basi si articolano con il Tarso.

Distalmente, con le teste si articolano con le Falangi.

Base del 5° metatarso → si inserisce il tendine del Fibulare Breve

Sotto la testa del 1° metatarso → due ossa sesamoidi per Flessore breve dell’alluce

Clinica:

• L’alluce valgo non è dovuto alle ossa sesamoidi, ma all’articolazione metatarso-falangea.

• Le ossa sesamoidi possono piuttosto sublussarsi come conseguenza.

Archi del piede

Osservando l’impronta del piede nudo notiamo che il margine mediale non poggia sul suolo → questo è dovuto alla presenza degli ARCHI PLANTARI

ARCHI FISIOLOGICI DEL PIEDE:

• Arco Longitudinale Mediale e Laterale

• Arco Trasverso

• La loro funzione è di ammortizzare e distribuire il peso, e aumentare la flessibilità del piede.

Arco longitudinale mediale:

• Formato dal margine mediale del piede

• Calcagno - Testa del Talo (chiave di volta, punto più alto) - Navicolare - Cuneiformi - Primi 3 Metatarsi

Arco longitudinale laterale:

• Formato dal margine laterale del piede

• Calcagno (chiave di volta) - Cuboide - 4° e 5° Metatarso

Arco trasverso:

• Sotto la pianta del piede

• Cuboide - Cuneiformi - Basi dei Metatarsi

QUESTI ARCHI SONO STABILIZZATI DA:

• Stabilizzatori passivi → cioè legamenti, che dal più superficiale al più profondo sono:

  • APONEUROSI PLANTARE,

  • PLANTARE LUNGO

  • PLANTARE BREVE (calcaneocuboideo),

  • CALCANEONAVICOLARE (il più importante)

  • Questi legamenti contrastano l’appiattimento dell’arco sotto carico.

• Stabilizzatori attivi → cioè i tendini dei muscoli che raggiungono il piede.

  • Tra i più importanti abbiamo il muscolo adduttore dell’alluce (intrinseco)

Muscoli dell’arto inferiore

Con la loro estremità prossimale si inseriscono sulla pelvi, mentre con la loro estremità distale si inseriscono sullo scheletro della parte libera dell’arto inferiore

Muscoli della Regione Glutea

Sono 3 e vanno dall’Ileo al Femore:

• Grande, medio e piccolo gluteo.

• Il grande gluteo è il più voluminoso e superficiale

GRANDE GLUTEO:

• Origine:

  • Posteriormente alla Linea Glutea Posteriore presente sulla superficie laterale dell’ala dell’ileo,

  • Margine laterale della superficie posteriore del sacro

  • Legamento sacrotuberoso

• Inserzione:

  • Tratto Ileotibiale

  • Tuberosità Glutea del femore.

• Innervazione → Nervo Gluteo Inferiore

• Funzione

  • Coinvolto nell’estensione ginocchio grazie al contatto con il tratto ileotibiale nel mantenimento della posizione eretta prolungata.

  • Coinvolto nell’estensione dell’anca non attivamente, ma quando ci dobbiamo alzare o raddrizzare da una posizione flessa

  • Rotazione laterale anca.

MEDIO GLUTEO:

• Origine → superficie laterale ileo, tra cresta iliaca e linee glutee anteriore e posteriore

• Inserzione → grande trocantere del femore (superficie laterale)

PICCOLO GLUTEO:

• Origine → superficie laterale ileo, tra linea glutea anteriore e inferiore

• Inserzione → grande trocantere del femore (superficie anteriore)

Funzione medio e piccolo gluteo:

• Principali Abduttori dell’anca (insieme al tensore della fascia lata)

• Stabilizzano la pelvi durante la deambulazione, infatti in caso di deficit, la pelvi pende verso il lato non in appoggio (si ha andatura anserina)

  • Segno di Trendelenburg positivo → quando sollevando un arto, la pelvi cade verso il lato sollevato.

• Quindi se si lesionano i muscoli sx, la pelvi pende a dx

Innervazione:

• Medio e piccolo innervati dal Nervo Glueo Superiore

Iniezione Intramuscolare

Viene usata la regione glutea → in particolare il quadrante superiore esterno dove raggiungiamo il muscolo medio gluteo

Questo per evitare di prendere il nervo ischiatico.

Altra sede è la ventrogluteale, localizzata ponendo:

• Indice su spina iliaca anteriore superiore e poi abducendo il medio

• Il triangolo che si forma è sede di iniezione e qui si coinvolge il tensore della fascia lata

• Questa è la sede di elezione, più libera da vasi e nervi

Tensore della Fascia Lata

Muscolo Piriforme

Tensore della fascia lata:

• Origine → cresta iliaca, tra spina iliaca anteriore superiore e tubercolo iliaco

• Inserzione → si continua come ispessimento della fascia lata chiamato Tratto Ileotibiale, che scende lungo la parte laterale della coscia e si inserisce anteriormente sul condilo laterale della tibia (tubercolo di Gerdy)

• Funzione:

  • Mantenimento del ginocchio in estensione.

  • Contribuisce a abduzione e rotazione interna insieme ai muscoli glutei.

Muscolo Piriforme:

• Origine → superficie anteriore del sacro

• Inserzione → margine superiore Gran Trocantere del Femore

• Funzione → Rotazione laterale coscia.

Rotatori Laterali dell’Anca (7)

Gruppo di muscoli brevi tesi con funzione:

• Rotazione laterale (esterna) della coscia

Essi sono:

• Grande gluteo

• Piriforme

• Gemello Superiore → dalla spina ischiatica alla fossa trocanterica (medialmente al grande trocantere)

• Otturatore Interno → dalla superficie interna della membrana otturatoria alla fossa trocanterica

• Gemello Inferiore → dalla tuberosità ischiatica alla fossa trocanterica

• Quadrato del femore → dalla tuberosità ischiatica al tubercolo quadrato sulla cresta intertrocanterica

• Otturatore Esterno → dalla superficie esterna della membrana otturatoria alla fossa trocanterica

Fascia Lata

Compartimenti della coscia

Nell’arto inferiore abbiamo due fasce:

• Fascia lata per la coscia

• Fascia Crurale per la gamba

Fascia Lata:

• Si inserisce sul legamento inguinale, margine delle ossa pelviche e legamenti posteriori

• Lateralmente è ispessita dal tratto ileotibiale

• Dalla sua fascia profonda partono 3 setti che si inseriscono sulla linea aspra del femore dividendo la coscia in un compartimento anteriore, mediale e posteriore

COMPARTIMENTO ANTERIORE (4):

• Muscolo Quadricipite del femore

• Sartorio

• Ileopsoas

• Pettineo

• Innervazione → Nervo Femorale

COMPARTIMENTO MEDIALE (6):

• Pettineo (si anche qui 😉)

• Otturatore Esterno

• Gracile

• Adduttore Lungo e Breve

• Grande Adduttore

• Innervazione → Nervo Otturatorio

COMPARTIMENTO POSTERIORE (3):

• Bicipite Femorale

• Semimebranoso e Semitendinoso

• Innervazione → Nervo Ischiatico

Muscolo Ileopsoas

(compartimento anteriore)

MUSCOLO ILEOPSOAS:

• Comprende grande psoas (o psoas maggiore) e muscolo iliaco

• Origine Grande Psoas → processi trasversi vertebre lombari e T12

• Origine Muscolo Iliaco → Fossa Iliaca

• Inserzioni → Si inseriscono sul Piccolo Trocantere del Femore

• Passa per l’articolazione dell’anca, dove la borsa sinoviale ileopettinea riduce l’attrito

• Il piccolo psoas è presente solo nel 30% degli individui

Decorso:

• Il muscolo ileopsoas passa sotto il legamento inquinale

• Qui un ispessimento della fascia che riveste il muscolo, forma l’arco ileopettineo e si inserisce sull’eminenza ileopubica dividendo lo spazio retroinguinale in due

• Compartimento laterale attraversato dal muscolo ileopsoas e nervo femoreale

• Compartimento mediale attraversata da arteria e vena femorale, vasi linfatici e linfonodi profondi.

Muscolo Pettineo

Muscolo Sartorio

(compartimento anteriore)

PETTINEO:

• Muscolo di confine tra compartimento anteriore e mediale

• Origine → ramo superiore del pube e linea pettinea

• Inserzione → linea pettinea del femore (linea spirale, sopra la linea aspra)

• Innervazione sia Nervo Otturatorio (L2-4) che Femorale (L2-3)

• Permette:

  • Flessione, rotazione interna e adduzione dell’anca

SARTORIO:

• Origine → Spina Iliaca Anteriore Superiore

• Decorso → mediale, infatti passa sopra i muscoli del compartimento mediale

• Inserzione → sulla tibia, medialmente alla tuberosità tibiale.

  • Stessa area raggiunta dal gracile (compartimento mediale) e semitendinoso (compartimento posteriore) che nell’insieme formano la ZAMPA D’OCA

• Permette:

  • Anca → Flessione, abduzione e rotazione laterale

  • Ginocchio → Flessione, rotazione mediale gamba (a ginocchio flesso)

• Innervazione → Nervo Femorale

Muscolo Quadricipite del Femore

(compartimento anteriore)

Componenti:

• Retto femorale

• Vasto laterale, intermedio e mediale

Origini:

• Retto femorale, 2 capi:

  • Capo retto dalla spina iliaca anteriore inferiore

  • Capo riflesso dal solco dell’acetabolo

• Vasto laterale → superficie laterale grande trocantere e labbro laterale linea aspra

• Vasto intermedio → superficie anterolaterale corpo del femore

• Vasto mediale → labbro mediale linea aspra, linea spirale (posteriormente) e linea intertrocanterica (anteriormente)

Inserzione:

• Patella, poi continua come legamento patellare fino la tuberosità tibiale

Funzione:

• Estensione del ginocchio

• Il retto femorale contribuisce anche alla flessione dell’anca

Muscolo Otturatore Esterno

Muscolo Gracile

Muscoli Adduttori Breve e Lungo

(compartimento mediale)

Muscolo Otturatore Esterno:

• Origine → superficie esterna membrana otturatoria e margine osseo adiacente (ramo ischiopubico)

• Inserzione → fossa trocanterica (superficie mediale grande trocantere)

• Funzione → rotazione laterale della coscia (e adduzione)

Muscolo Gracile:

• Origine → ramo inferiore pube (vicino la sinfisi pubica)

• Inserzione → medialmente alla tuberosità tibiale

• Funzione:

  • Adduzione anca

  • Flessione e rotazione interna gamba a livello del ginocchio

• Clinica → il suo tendine è molto lungo e può essere prelevato per la ricostruzione di legamenti crociati

Muscoli Adduttori breve e lungo:

• Origine Adduttore Breve → corpo e ramo inferiore pube

• Inserzione Adduttore Breve → labbro mediale linea aspra (terzo prossimale)

• Origine Adduttore Lungo → cresta pubica

• Inserzione Adduttore Lungo → labbro mediale linea aspra (terzo medio)

• Funzione → Adduzione coscia (anche flessione coscia)

Muscolo Grande Adduttore

(compartimento mediale)

Parte Adduttoria:

• Origine → superficie esterna ramo ischiopubico

• Inserzione → Tuberosità glutea, linea aspra, linea sovracondiloidea mediale

• Funzione → adduzione coscia (anche lieve flessione coscia)

• Innervazione → nervo otturatore

Parte Estensoria:

• Origine → tuberosità ischiatica

• Inserzione → tubercolo degli adduttori sull’epicondilo mediale del femore

• Funzione → estensione coscia

• Innervazione → nervo ischiatico

IATO ADDUTTORIO:

• Tra le due inserzioni, si forma lo iato adduttorio attraversato da Arteria e Vena Femorale

• Questi vasi, dal compartimento anteriore, passano dietro nella fossa poplitea come arteria e vena poplitea

Vascolarizzazione coscia

Triangolo Femorale

Canale Adduttore

Vascolarizzazione:

• Arteria Femorale per il compartimento anteriore (iliaca esterna → comune → aorta addominale)

• Arteria Femorale Profonda (ramo della femorale) per compartimento mediale e posteriore → da questa originano rami perforanti che attraversano la parte aponeurotica (adduttoria) del grande adduttore e raggiungono il compartimento posteriore.

Triangolo Femorale:

• Limiti:

  • Superiormente legamento inguinale

  • Lateralmente il sartorio

  • Medialmente adduttore lungo

  • Pavimento pettineo e ileopsoas

  • Tetto fascia lata, sottocute e cute

• Contenuto:

  • Nervo Femorale e rami

  • Arteria e vena femorale (reperibili per incannulazione o prelievi)

  • Vasi linfatici e alcuni linfonodi

Canale Adduttorio:

• Dall’apice del triangolo femorale allo iato adduttorio

• Pareti:

  • Anteromediale il sartorio

  • Posteriore adduttore grande e lungo

  • Anterolaterale il vasto mediale

• Contenuto:

  • Arterie e vena femorale

  • Vasi linfatici

  • Nervo Safeno (ramo del nervo femorale da cui prende solo fibre sensitive) → questo non attraversa tutto il canale, distalmente lo abbandona anteriormente e decorre verso il ginocchio.

Muscolo Bicipite Femorale

Muscolo Semitendinoso

Muscolo Semimebranoso

(compartimento posteriore)

MUSCOLO BICIPITE FEMORALE:

• Capo Lungo → origina dalla tuberosità ischiatica

• Capo Breve → origina dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra

• Inserzione comune → apice della testa della fibula, decorrendo lateralmente all’articolazione del ginocchio

• Funzione:

  • Estensione coscia (capo lungo)

  • Flessione e rotazione laterale gamba

• Innervazione;

  • Nervo Tibiale per capo lungo

  • Nervo Fibulare Comune per capo breve

  • Rami del nervo ischiatico o sciatico che dalla regione glutea si separa a livello della fossa poplitea

MUSCOLO SEMITENDINOSO:

• Origine → Tuberosità Ischiatica

• Inserzione → medialmente alla tuberosità tibiale

MUSCOLO SEMIMEBRANOSO:

• Origine → Tuberosità Ischiatica

• Inserzione → posteriormente al condilo mediale della tibia

• Passando dietro al ginocchio, invia un’espansione fibrosa → il legamento popliteo obliquo che rinforza la capsula del ginocchio

Funzione di entrambi (semitendinoso e semimembranoso):

• Estensione coscia

• Flessione e rotazione mediale gamba

Innervazione di entrambi → nervo tibiale

N.B.

• Capo lungo bicipite femorale, semitendinoso e semimebranoso fanno parte dei muscoli ischiocrurali → termine che indica che originano dalla tuberosità ischiatica e raggiungono le ossa della gamba (crura)

Fascia Crurale

Compartimenti della Gamba

Fascia Crurale:

• Riveste i muscoli della gamba

• Invia setti connettivali verso la fibula che divide i muscoli della gamba in tre compartimenti → anteriore, posteriore e laterale

• Suddivisione completata dalla membrana interossea e tibia che divide il compatimento anteriore da quello posteriore

• Innervazione → compartimento posteriore dal Nervo Tibiale, compartimento anteriore e laterale del Nervo Fibulare

Compartimento Posteriore della Gamba

I muscoli del compartimento posteriore della gamba sono FLESSORI PLANTARI DEL PIEDE, divisi in superficiali e profondi dal setto intermuscolare trasversale.

SUPERFICIALI:

• Gastrocnemio + Soleo (sotto gastrocnemio e plantare) che insieme formano il MUSCOLO TRICIPITE DELLA SURA

• Plantare (sotto al gastrocnemio)

PROFONDI:

• Popliteo → agisce solo sull’articolazione del ginocchio

• Muscolo Flessore Lungo delle dita e dell’alluce → agiscono solo sull’articolazione della caviglia

• Muscolo Tibiale Posteriore → agisce solo sull’articolazione della caviglia

• Sulla caviglia, oltre flessione permettono anche inversione del piede

Muscoli superficiali del compartimento posteriore della gamba

Tricipite della sura

Muscolo Plantare

Tricipite della Sura:

• Gastrocnemio

  • Capo Laterale e mediale che originano dalla faccia posteriore del condilo laterale e mediale del femore

  • Inferiormente si uniscono formano il Tendine D’Achille (o calcaneare) che si inserisce sulla superficie posteriore del calcagno (tuberosità calcaneare)

  • La sporgenza del polpaccio è dovuta soprattutto a questi due capi

  • Clinica → In caso di rottura del tendine d’achille, il paziente non riesce ad effettuare flessione plantare

• Soleo

  • Origine:

    • Testa e collo della fibula,

    • Linea solea (o solco popliteo) della tibia

    • E arcata tendinea connettivale che unisce questa due sedi

  • Si inserisce distalmente al tendine d’achille

Muscolo Plantare:

• Origine → Linea Sopracondiloidea Laterale del femore

• Inserzione → faccia posteriore del calcagno accalcandosi medialmente al tendine d’achille.

• Clinica → il suo tendine è molto lungo e può essere prelevato per la ricostruzione di altri tendini (es per i tendini della mano)

FUNZIONE:

• Sono Flessori Plantari

• Gastrocnemio e Plantare agiscono sia sull’articolazione del ginocchio che caviglia,

• Mentre il Soleo agisce solo a livello della caviglia

Muscoli profondi del compartimento posteriore della gamba

Muscolo Popliteo e Fossa Poplitea

POPLITEO:

• Origine → epicondilo laterale del femore

• Inserzione → faccia posteriore della tibia sopra la linea solea

• Attraversa la capsula fibrosa del ginocchio che presenta una discontinuità per il suo passaggio, infatti la separa dal menisco laterale

• Funzione:

  • A catena aperta, cioè quando la tibia si può muovere → rotazione mediale della tibia sotto il femore

  • A catena chiusa, cioè quando il piede e fisso al suolo → rotazione laterale del femore sopra la tibia

  • Il suo ruolo principale è per iniziare il movimento di flessione del ginocchio → quando siamo a ginocchio esteso, i condili femorali sono bloccati sulla tibia e i legamenti sono in massima tensione → per sbloccare il movimento, la contrazione del popliteo causa la rotazione mediale o laterale descritta sopra, così che i condili femorali possano riprendere il rotolamento.

FOSSA POPLITEA (forma losagna, rombo):

• Limiti:

  • Superolaterale → muscolo bicipite femorale

  • Superomediale → semimembranoso e semitendinoso

  • Infero mediale e laterale → gastrocnemio

  • Pavimento → superficie poplitea femore, capsula articolare, muscolo popliteo

• Contenuto:

  • Muscolo Plantare

  • Arteria Poplitea (ramo della femorale, giunta attraverso aito adduttorio)

  • Vena Poplitea

  • Nervo Fibulare Comune e Tibiale (rami terminali del nervo ischiatico)

  • In ordine latero-mediale e superficiale-profonda→ nervo, vena, arteria

• Clinica:

  • Il polso popliteo è difficile da palpare, si deve chiedere al pz di flettere il ginocchio per rilassare i muscoli, e palpare profondamente nella parte mediale della fossa

  • L’aneurisma dell’arteria poplitea è l’aneurisma periferico più frequente

Muscoli profondi del compartimento posteriore della gamba

Muscolo flessore lungo delle dita e dell’alluce

Tunnel Tarsale

Muscoli intrinseci del piede (flessore breve dita e quadrato del piede)

MUSCOLO FLESSORE LUNGO DELLE DITA E DELL’ALLUCE:

• Il flessore lungo delle dita origina dalla superficie posteriore tibia e raggiunge le quattro falangi distali delle dita laterali

  • Funzione → flessione articolazioni interfalangee e mantenimento arco longitudinale laterale

  • Inoltre origina i muscoli lombricali del piede

• Il flessore lungo dell’alluce origina dalla superficie posteriore fibula e raggiunge la falange distale del primo dito

  • Funzione → flessione alluce e mantenimento arco longitudinale mediale

• Decorso → decorrono posteriormente il malleolo mediale e articolazione della caviglia, attraversano il tunnel tarsale e a livello della pianta del piede si incrociano (chiasma plantare)

  • Il Flessore Lungo delle dita passa per il Solco Malleolare della tibia (insieme al tibiale posteriore)

  • Mentre il Flessore Lungo dell’Alluce passa per il Solco Malleolare di Talo e Calcagno

TUNNEL TARSALE:

• Limiti → malleolo mediale, talo e calcagno, chiuso dal retinacolo dei flessori

• Contenuto:

  • Tendine del muscolo tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e dell’alluce

  • Arteria e vena tibiale posteriore (da arteria poplitea e vene plantari)

  • Nervo tibiale (dal nervo sciatico)

MUSCOLI INTRINSECI DEL PIEDE:

• Muscolo Flessore breve delle dita → teso tra tuberosità calcaneare e falangi medie 2-5 dito

• Muscolo Quadrato del piede → dalla faccia plantare del calcagno al tendine comune del flessore lungo delle dita (contraendosi, modifica la direzione del tendine comune, favorendo la flessione delle dita)

• Altri sono i lombricali, gli interossei palmari e dorsali, estensore breve dell’alluce, abduttore dell’alluce e mignolo, adduttore dell’alluce, flessore del mignolo

Muscoli profondi del compartimento posteriore della gamba

Muscolo Tibiale Posteriore

Tibiale posteriore:

• Origine → superficie posteriore di membrana interossea, fibula e tibia

• Decorso → passa posteriormente al malleolo mediale, attraversa il tunnel tarsale e forma il chiasma crurale con il tendine del muscolo flessore lungo delle dita

• Inserzione → tuberosità dell’osso navicolare (da qui partono linguette connettivali verso le ossa navicolari e metatarsi 2-3-4 che stabilizzano l’arco trasversale del piede)

• Funzione → flessione plantare piede, inversione piede (sollevamento margine mediale)

Compartimento Anteriore della Gamba

Muscolo Tibiale Anteriore

Retinacoli degli estensori

I muscoli del compartimento anteriore della gamba sono ESTENSORI DEL PIEDE E DELLE DITA (flessori dorsali):

• Sono speculari ai muscoli profondi del compartimento posteriore

• Muscolo Tibiale Anteriore

• Muscolo estensore lungo delle dita e dell’alluce

• Muscolo fibulare terzo

MUSCOLO TIBIALE ANTERIORE:

• Origine → superficie laterale tibia e membrana interossea

• Inserzione → passa anteriormente l’articolazione della caviglia verso il margine mediale del piede, raggiunge la pianta del piede e si INSERISCE su cuneiforme mediale e primo metatarso

• Funzione → flessione dorsale del piede (estensione) e inversione.

RETINACOLI DEGLI ESTENSORI:

• I tendini del compartimento anteriore passano sotto al retinacolo degli estensori che funge da puleggia mantenendo i tendini aderenti allo scheletro.

• Retinacolo superiore degli estensori → tra i margini anteriori di tibia e fibula

• Retinacolo inferiore degli estensori → a forma di Y, dal calcagno al malleolo mediale e sotto il margine mediale del piede

Muscolo estensore lungo delle dita e dell’alluce

Muscolo fibulare terzo

(compartimento anteriore della gamba)

Muscolo estensore lungo delle dita:

• Origine → condilo laterale tibia, fibula, membrana interossea

• Inserzione → falangi distali 2-3-4-5 dita

Muscolo estensore lungo dell’alluce:

• Origine → margine anteriore fibula e membrana interossea

• Inserzione → falange distale alluce

Muscolo FIbulare Terzo:

• Origine → superficie anteriore fibula e membrana interossea

• Inserzione → tuberosità 5 metatarso

• Funzione → anche eversione del piede

Compartimento Laterale della Gamba

Muscolo Fibulare Lungo e Breve

Retinacoli Fibulari

I muscoli del compartimento laterale partecipano alla FLESSIONE PLANTARE e EVERSIONE DEL PIEDE (solleva margine laterale) e al sostegno dell’arco longitudinale laterale e trasversale

MUSCOLO FIBULARE LUNGO:

• Origine → testa fibula e faccia laterale corpo fibula (2/3 superiori)

• Inserzione → cuneiforme mediale e primo metatarso

• Decorso → posteriormente al malleolo laterale e articolazione caviglia, dove è mantenuto in sede (insieme al fibulare breve) dai RETINACOLI FIBULARI (sup e inf), poi piega in avanti lungo la faccia laterale del calcagno, decorre obliquamente lungo la pianta del piede e raggiunge il margine mediale del piede.

MUSCOLO FIBULARE BREVE:

• Origine → faccia laterale fibula (metà distale)

• Inserzione → 5 metatarso

RETINACOLI FIBULARI:

• Superiore → tra malleolo laterale e calcagno

• Inferiore → dal calcagno si continua con il retinacolo inferiore estensore.

  • Questo invia connettivo verso la troclea fibulare dividendo i due tendini.

• A questo livello i tendini dei fibulari sono avvolti da guaina sinoviale

Il Plesso Lombare

Il Plesso Lombare è formato dai rami anteriori dei nervi spinali lombari L1 a L4 che si mescolano tra loro, con il contributo del nervo sottocostale (ramo anteriore di T12)

Localizzazione → anteriormente ai processi trasversi e in rapporto con l’origine del Muscolo Grande Psoas

Rami terminali del Plesso Lombare:

• Il ramo anteriore del nervo spinale L1 origina:

  • Nervo Ileoipogastrico

  • Nervo Ileoinguinale

• Le divisioni anteriori dei rami anteriori di L1 e L2 originano invece:

  • Nervo Genitofemorale

• Le divisioni anteriori dei rami anteriori L2-L3-L4 originano:

  • Nervo Otturatore

• Le divisioni posteriori dei rami anteriori di L2-3-4 originano:

  • Nervo Femorale

• Le divisioni posteriori dei rami anteriori L2 e L3 inviano esclusivamente fibre sentitive che originano:

  • Nervo Cutaneo Laterale della Coscia

• Poi abbiamo il TRONCO LOMBOSACRALE che si forma dai rami anteriori di L4 e L5 e va a prendere parte alla formazione del plesso lombosacrale.

Plesso lombare - RAPPORTO CON IL MUSCOLO GRANDE PSOAS

Rami che emergono dal margine laterale del grande psoas:

• Nervo Ileoipogastrico e ileoinguinale

  • Questi decorrono lungo la parete posteriore e laterale dell’addome decorrendo tra muscolo trasverso e obliquo interno innervandoli

  • L’ileoinguinale decorre in corrispondenza dalla spina iliaca anteriore superiore e si impegna nel canale inguinale (attraversa la parete posteriore e esce dall’anello superficiale)

  • Raggiungono e innervano la regione ipogastrica e inguinale, qui rami cutanei sensitivi innervano la cute soprastante

• Nervo Cutaneo Laterale della coscia

  • Più inferiormente per poi passare sotto il legamento inguinale entrando nella coscia passa

  • Innerva cute parte laterale della coscia fino al ginocchio

Ramo che emerge dalla faccia anteriore:

• Nervo Genitofemorale

  • Divide in un ramo genitale che raggiunge il funicolo spermatico innervando muscolo cremastere e cute genitali esterni

  • E un ramo femorale (sensitivo) che decorre con l’arteria femorale e innerva la cute della coscia

Rami che emergono dal margine mediale del grande psoas:

• Nervo Otturatore e Tronco Lombosacrale

  • Il nervo otturatore attraversa piccola pelvi e foro otturatorio raggiungendo la parte mediale della coscia innervando i muscoli mediali della coscia

Nervo Femorale:

• Accompagna il muscolo ileopsoas attraversando lo spazio retroinguinale e la lacuna dei muscoli lateralmente all’arteria femorale che invece attraversa la lacuna dei vasi

• Va a innervare il compartimento anteriore della coscia e pettineo (insieme all’otturatore) e invia anche rami cutanei per la superficie anteriore e mediale della coscia.

Nervo Safeno e lacuna

L’arco pettineo (ispessimento fascia iliaca) separa lo spazio sotto il legamento inguinale in lacuna dei muscoli (lateralmente) e lacuna dei vasi (medialmente)

Il nervo safeno è un ramo sensitivo del nervo femorale che proseguendo:

• Entra nel triangolo femorale e canale adduttorio tra muscoli del compartimento anteriore e mediale

• Accompagna l’arteria femorale che però attraversa lo iato adduttorio per raggiungere la fossa poplitea, mentre il nervo safeno attraversa la parete anteriore del canale adduttorio per raggiungere medialmente il ginocchio e inviare il ramo infrapatellare per poi terminare sul margine mediale del piede

Plesso Sacrale

Il plesso sacrale è dato dall’unione dei rami anteriori dei nervi spinali:

• L4 e L5 che formano il Tronco Lombosacrale

• S1 a S4

• Questi rami si mescolano originando diversi rami terminali che innervano:

  • i muscoli della regione glutea e compartimento posteriore della coscia

  • tutti i muscoli della gamba e piede

• Questi rami entrano nell’arto inferiore attraversando il grande forame ischiatico

Rami terminali del Plesso Sacrale:

• L4, L5 e S1 originano:

  • Nervo Gluteo Superiore

  • sopra il muscolo piriforme

  • per gluteo medio piccolo e fascia lata

• L5, S1 e S2 originano:

  • Nervo Gluteo Inferiore

  • sotto il muscolo piriforme

  • per grande gluteo

• S1, S2, S3, esclusivamente con fibre sensitive, originano:

  • Nervo Cutaneo Posteriore del Femore

  • per il quadrante inferolaterale della regione glutea e parte posteriore della coscia e perineo

• S2, S3, S4 originano:

  • Nervo Pudendo

  • per le strutture del perineo e genitali esterni, tra cui nervo rettale inferiore per lo sfintere esterno anale

  • Decorso → esce dalla cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico, per poi rientrare dopo aver circondato la spina ischiatica e passato sotto il legamento sacrospinoso

• L4 a S3 originano:

  • Nervo Ischiatico

  • per i muscoli posteriori della coscia e tutti della gamba e del piede

Abbiamo poi Rami Collaterali, diretti, cioè non rami terminali, che innervano i muscoli profondi della regione glutea e sono:

• Nervo per il Muscolo Quadrato (raggiunge anche gemello inferiore e articolazione anca con fibre sensitive)

• Nervo per Otturatore Interno (raggiunge anche il gemello superiore)

• Nervo per il Piriforme

Nervo Ischiatico

E’ il più voluminoso dell’organismo

Decorso:

• Esce dalla pelvi dal grande forame ischiatico, sotto il piriforme

• Passa sotto il grande gluteo e scende nella coscia lungo la linea mediana tra grande trocantere e tuberosità ischiatica

• A livello della fossa poplitea divide nei suoi rami terminali:

  • Nervo Tibiale e Fibulare comune

NERVO TIBIALE:

• Dalla fossa poplitea scende nel compartimento posteriore della coscia innervandolo (ad eccetto del capo breve bicipite femorale innervato dal fibulare)

• Passa dietro il malleolo mediale e attraversa il tunnel tarsale dove nel piede divide in PLANTARE MEDIALE E LATERALE

• Invia sia rami motori che sensitivi per la cute

• Funzione → flessione plantare e inversione

• E’ quindi per il compartimento posteriore della gamba

NERVO FIBULARE COMUNE

• Dalla fossa poplitea si porta lateralmente dove avvolge il collo della fibula

• Decorre superficialmente, infatti è il più frequentemente lesionato:

  • Lesione causa piede cadente, perché manca la flessione dorsale controllata

• Divide in Nervo Fibulare superficiale e profondo:

  • Nervo Fibulare Superficiale per i muscoli fibulari lungo e breve e cute laterale gamba, caviglia, piede e dita
    Funzione → eversione piede
    E’ quindi per il compartimento laterale della gamba.

  • Nervo Fibulare Profondo per i muscoli del compartimento anteriore della gamba e muscoli dorsali del piede (estensore breve dita e alluce).
    Anche cute tra alluce e secondo dito.
    Funzione → flessione dorsale piede e inversione (anche eversione con il fibulare terzo).
    E’ quindi per il compartimento anteriore della gamba.

Nervo Surale

Deriva dall’unione:

• Nervo Cutaneo Mediale della sura

  • dal nervo tibiale

• Nervo Cutaneo Laterale della sura

  • dal nervo fibulare comune

Sono per la zona superficiale del polpaccio, poi passa dietro il malleolo laterale e innerva la cute laterale del piede.

Vascolarizzazione Arto Inferiore

Arteria Iliaca Interna ed Esterna

La vascolarizzazione dell’arto inferiore è dovuta ai rami dell’ARTERIA ILIACA INTERNA e dell’ARTERIA FEMORALE

ARTERIA ILIACA INTERNA:

• L’aorta addominale discendente termina dividendosi in un’arteria iliaca comune dx e sx, ciascuna delle quali si divide a sua volta in un’arteria iliaca interna ed esterna

• Quella interna, nella cavita pelvica, invia rami destinati alla regione glutea e coscia mediale prossimale:

  • ARTERIA GLUTEA SUPERIORE E INFERIORE: attraversano il grande forame ischiatico rispettivamente sopra e sotto il piriforme accompagnando i nervi glutei

  • ARTERIA OTTURATORIA: raggiunge la parte mediale della coscia prossimale attraversando il canale otturatorio.

    • Origina l’arteria acetabolare che va nell’incisura acetabolare per vascolarizzare la testa del femore

    • e rami pubici

  • Altri rami della iliaca interna: iliolombare, sacrali laterali, pudenda interna, ombelicale, rettale mediale, uterina e vaginale (nella donna), deferenziale (nell’uomo)

ARTERIA ILIACA ESTERNA:

• Ha calibro maggiore della interna e prima di lasciare la cavità addomino-pelvica origina l’ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE e l’ARTERIA CIRCONFLESSA ILIACA PROFONDA per la parete anterolaterale dell’addome

  • La epigastrica inferiore si anastomizza con l’epigastrica superiore della toracica interna all’interno della guaina del muscolo retto dell’addome

  • I rami pubici della epigastrica inferiore si anastomizzano con quelli dell’arteria otturatoria (anastomosi corona mortis, di rilevanza clinica perché la sua lesione durante interventi di ernia inguinale o femorale causa importante sanguinamento)

• Superato lo spazio retroinguinale, diventa ARTERIA FEMORALE

Arteria Femorale

Dall’arteria iliaca esterna:

• Appena superato il legamento inguinale e lo spazio retroinguinale abbiamo l’ARTERIA FEMORALE che

  • Attraversa il triangolo femorale, il canale adduttorio e raggiunge la fossa poplitea dove diventa ARTERIA POPLITEA

Nel triangolo femorale origina:

• ARTERIA EPIGASTRICA E CIRCONFLESSA ILIACA SUPERFICIALE:

  • Per parte inferiore addome e superiore coscia, passano sopra e sotto il legamento inguinale

• ARTERIA PUDENDA ESTERNA SUPERFICIALE E PROFONDA:

  • Per la parte mediale regione inguinale e perineo

• ARTERIA PROFONDA DEL FEMORE:

  • Origina dalla parete laterale dell’arteria femorale e invia:

  • Arteria Circonflessa Mediale del femore → per testa e collo femore

  • Arteria Circonflessa Laterale del Femore → con ramo discendente che partecipa all’anastomosi del ginocchio

  • 3-4 arterie perforanti che si portano nel compartimento posteriore della coscia e si anastomizzano tra loro per vascolarizzare tutti i compartimenti

• ARTERIA GENICOLARE DISCENDENTE

  • Coinvolta nell’anastomosi del ginocchio

Arteria Poplitea

Al margine inferiore del muscolo popliteo (che corrisponde al margine superiore dell’arcata tendinea del soleo) di divide in:

• Arteria Tibiale Anteriore e Posteriore

ARTERIA TIBIALE POSTERIORE:

• Decorre nel compartimento posteriore della gamba vascolarizzandola e invia l’ARTERIA FIBULARE

• Poi attraversa il tunnel tarsale dietro il malleolo mediale e si divide in ARTERIA PLANTARE MEDIALE E LATERALE

ARTERIA TIBIALE ANTERIORE:

• Decorre nel compartimento anteriore della gamba vascolarizzandola e raggiunge il piede come ARTERIA DORSALE DEL PIEDE che tra i capi del primo muscolo interosseo dorsale diventa ARTERIA PLANTARE PROFONDA che si anastomizza con l’arteria plantare laterale

• Il polso dell’arteria dorsale del piede è importante per valutazione della perfusione periferica

N.B. il compartimento laterale della gamba è vascolarizzata da rami del fibulare e tibiale anteriore

Anastomosi dell’Anca

Anastomosi del Ginocchio

Anastomosi Caviglia e Piede

ANASTOMOSI DELL’ANCA comprende:

• Anastomosi trocanterica coinvolge → arteria glutea superiore e inferiore (della iliaca interna), arteria circonflessa mediale e laterale del femore (della femorale)

• Anastomosi crociata coinvolge → arterie perforanti, circonflessa mediale e laterale della femorale profonda, glutea inferiore della iliaca interna

ANASTOMOSI DEL GINOCCHIO:

• Dall’arteria poplitea originano:

  • Arterie Genicolari Superiori Mediali e Laterali

  • Arteria Genicolare Media

  • Arterie Genicolari Inferiori Mediali e Laterali

• Queste si anastomizzano con:

  • Arteria Tibiale Ricorrente

  • Arteria Fibulare Circonflessa

• Questo garantisce il flusso durante la flessione del ginocchio.

ANASTOMOSI DEL PIEDE:

• Tra le Arterie Tibiale Anteriore e Posteriore, e Fibulare

• Forma la rete arteriosa malleolare mediale-laterale, e la rete arteriosa calcaneale

Polsi arteriosi lungo l’arto inferiore

Arteria Femorale:

• Posizione: Triangolo femorale

• Localizzazione: Sotto il legamento inguinale

Arteria Poplitea

• Posizione: Fossa poplitea

• Localizzazione: Dietro il ginocchio

Arteria Tibiale Posteriore

• Posizione: Tunnel tarsale

• Localizzazione: Dietro il malleolo mediale

Arteria Dorsale del Piede

• Posizione: Dorso del piede

• Localizzazione: Tra il primo e il secondo metatarso, tra tendine dell’estensore lungo dell’alluce e delle dita.

Vene Arto Inferiore

Abbiamo VENE PROFONDE E SUPERFICIALI in comunicazione attraverso VENE PERFORANTI con numerose valvole importanti per il ritorno del sangue che è contro gravità.

VENE PROFONDE:

• Nella parte prossimale della coscia la vena poplitea diventa VENA FEMORALE

• La vena femorale attraversa lo spazio retroinguinale, ed entra in cavità addominopelvica dove diventa VENA ILIACA ESTERNA

• Quest’ultima si unisce alla vena iliaca interna formano la VENA ILIACA COMUNE che con la controlaterale formano la VENA CAVA INFERIORE

  • La vena iliaca interna riceve anche le vene glutee superiore e inferiore

VENE SUPERFICIALI:

• Grande variabilità, ma le principali sono la VENA GRANDE E PICCOLA SAFENA

• Vena Grande Safena

  • Origina dalla parte mediale dell’arco venoso dorsale del piede e sbocca nella vena femorale

• Vena Piccola Safena

  • Origina dalla parte laterale dell’arco venoso dorsale del piede e sbocca nella vena poplitea

• Clinica grande safena:

  • E’ utilizzata nel bypass coronarico

  • Viene prelevata, rovesciata perché le valvole sono rivolte verso l’alto e utilizzata per il bypassare il frammento ostruito dell’arteria coronaria

N.B. la vena varicosa è la dilatazione di una vena superficiale

Vasi Linfatici Arto Inferiore

Vasi linfatici che seguono la PICCOLA SAFENA drenano prima ai linfonodi poplitei e poi a inguinali profondi

Vasi linfatici che seguono la GRANDE SAFENA drenano direttamente ai linfonodi inguinali superficiali