Cardiologia AP1

Definição de Insuficiência Cardíaca

Disfunção cardíaca que causa um inadequado suprimento sanguíneo p atender necessidades metabólicas tissulares na presença de retorno venoso normal OU suprimento sanguíneo adequado com elevadas pressões de enchimento

ICFEr (IC com FE Reduzida)

FEVE <= 40%

IC com FE intermediária

40% < FEVE < 50%

ICFEP (IC com FE Preservada)

FE >= 50%

Fração de ejeção

(VDF - VSF)/VDF

Estágios de IC - AHA

A - Só fatores de risco, SEM cardiopatia estrutural, SEM sintomas

B - COM cardiopatia estrutural, SEM sintomas

C - COM cardiopatia estrutural, COM sintomas atuais/pregressos

D - Sintomas refratárias, precisa de intervenção esp.

Classificação de IC - NYHA

1 - Sem limitação aos esforços habituais

2 - Sintomas desencadeados aos esforços habituais

3 - Sintomas desencadeados aos pequenos esforços

4 - Sintomas em repouso

Fisiopatologia da IC

• Lesão miocárdio

• Falha de contratibilidade

• Ativação de SRAA

Sintomas de baixo DC - IC

• Cansaço

• Fadiga

• Dispneia aos esforços

• Anorexia

• Alteração de estado mental (choque cardiogênico)

Exame físico - IC de baixo DC

• Taquicardia

• galope em B3 ou B4

• Taquipneia

• Diaforese (sud. fria)

• Hipoperfusão periférica (TEC elevado)

• Pulso fino

• Caquexia

Sintomas - IC com congestão pulmonar (ICE)

• Tosse noturna

• ortopneia

• dispneia

• DPN

• Respiração de Cheyne-Stokes

Exame físico - IC com congestão pulmonar (ICE)

• Taquipneia

• Crepitações ´ pulmonares

• MV abolido em base

  • Mais em base direita

• Desvio de ictus p esquerda

Sintomas - IC com congestão sistêmica (ICD)

• Edema de MMII

• Empachamento

• Plenitude pós-prandial (dev. à hepatomegalia)

• Desconforto em QSD

Exame físico - IC com congestão sistêmica (ICD)

• Turgência jugular

• Refluxo hepatojugular

• Hepatomegalia

• Ascite

• Edema periférico

• Impulso paraesternal

Sinais maiores de IC - Framingham

• DPN ou ortopneia

• Ingurgitamento jugular

• Estertores finos nas bases

• Cardiomegalia

• Edema agudo de pulmão

• B3

• Refluxo hepatojugular

• Perda de >= 4,5kg em 5 dias como resposta ao tto

Sinais menores de IC - Framingham

• Dispneia aos esforços

• Tosse noturna

• Edema de MMII

• Hepatomegalia

• Derrame pleural

• FC > 120bpm

• Diminuição da capacidade vital (1/3 da reg.)

DX de IC - Framingham

• 2 sinais maiores

  OU

• 1 sinal maior + 2 menores

Fármacos que aumentam sobrevida - ICFER

1. Inibidor de neprilisina + BRA-II (IRAN - sacubitril + valsartana)

2. IECA

3. BRA

4. Espironolactona

5. Betabloqueadores

6. Inibidores de SGLT2

7. Nitrato + Hidralazina*

8. Ivabradina*

Inibidor de neprilisina + BRA-II (IRAN)

• Sacubitril + valsartana (Entresto)

• Aumenta níveis séricos de BNP, mas não de NT-proBNP

Contraindicações - IECA

• Hipotensão sintomática

• K > 5,5

• Estenose bilateral de a. renal

• Creatinina > 3,5

• ClCR < 20mL/min

Indicações - BRA

• Intolerância a IECA

• Terapia inicial se: IC pós-infarto e IC crônica c/ disfunção diastólica

Uso de betabloqueadores em pacientes de IC com comorbidades

Cautela

• DM c hipoglicemia recorrente

• asma

• isquemia de MMII em repouso

Extrema cautela

• Bradicardia: FC < 55 bpm

• Hipotensão: PAS < 80 mmHg

NÃO USAR

• Asma com broncoespasmo

Titulação da dose - betabloqueadores para IC

• Iniciar c dose baixa, aumenta ao longo de 2sem, efetiv. de 8 a 12sem

• Se tiver piora da IC → Ajustar diurético OU usar drog. vasoativa

Espironolactona - IC

• Menos síntese de colágeno e retenção hidrossalina

• Introd. após IECA, pd causar hipercalemia

• Avalia função renal

Espironolactona em IC - Contraindicações

• Creatinina > 2,5

• Clearance < 30

• K > 5,0

Betabloqueadores usados no tto de IC

• Succinato de metoprolol

• Carvedilol

• Bisoprolol

Hidralazina + Nitrato

• Pacientes negros com IC NYHA III ou IV

• Pcts refratários ou c CI

Ivabradina - IC

• Inibe corrrente IF

• Otimizados c betablock em dose máx

• Pré-requisito: FC >= 70bpm, Ritmo sinusal

Diuréticos em IC

• Furosemida (Lasix; de alça); associar tiazídico se refratário

• Alívio de sintomas

• Pd causar hipopotassemia (de alça)

Digitálico (Diogxina) em IC

• Se ICFER (aumenta contratibilidade)

• Alívio de sintoma, não altera mortalidade

• Ef. colaterais: xantopsia, sintomas TGI, cardiotoxicidade

• Risco maior se: hipocalemia, hipomagnesemia, hipotireoidismo

Cardiodesfibrilador implantável (CDI)

• FE <= 35% + NYHA II/III (msm com tto)

• Cardiopatia isquêmica > 40 dias do IAM OU não isquêmica

Assistência ventricular

• Coração artificial; ponte p Tx

• ponte p recuperação em miocardite aguda

• em casos de ICC refratária

Ressincronizador (TRC)

• FE <= 35%, refratário, ECG SINUSAL

• Paciente com BRE, QRS alargado >= 150ms

Conduta - ICC Estágio A

• Dieta + Atv física + imunização

• Se DM + doença coronariana: gliflozina

Conduta - ICC estágio B

• IECA

• Betablock

Conduta - ICC Estágio C

• Entresto OU Ieca OU Bra

• Betablock

• Espironolactonia

• Gliflozina

• Consid. diuréticos

Conduta - ICC Estágio D

Igual C, mas ADC 2 Linha

• Ivabradina, vasodialtador, digitálico…

Placas com ___ rompem mais

Pouco cálcio

Relação Covid x Risco CV

Estímulo da produção inflamatória causa o rompimento da placa

Escore de Cálcio

Exame não invasivo (TC de coração + ECG) que avalia o risco de doenças cardiovasculares, como o infarto, através da quantificação de calcificações nas artérias coronárias. Indicado para pcts assintomáticos > 40 anos com fatores de risco vasculares (FRV)

Risco CV Baixo - ScCa

• SCORE < 1%

• Sem outros FRV

• ScCa não recomendado

  • Hábitos de vida saudáveis

Risco CV Intermédio - ScCa

• SCORE >= 1% e < 5% (OU SCORE < 1% + FRV)

• ScCa recomendado e = 1-100

• Se percentil 51-75, considerar introdução de estatina

Risco CV elevado - ScCa

• SCORE >= 1% e < 5% (OU SCORE < 1% + FRV)

• ScCa recomendado e > 100 OU P > 75

• Considerar estatina, ponderar AAS

Risco CV muito elevado - ScCa

• SCORE >= 5%

• ScCa não recomendado; >400

• Considerar estatina e AAS

• Confirmar ausência de sintomas

Risco baixo - Framingham

Escore de risco global < 5% em homens ou mulheresR

Risco intermediário - Framingham

• Escala de risco global = 5 a < 20% em homens

• Escala de risco global = 5 a < 10% em mulheres

• Pacientes com diabetes sem doença aterosclerótica subclínica ou estratificadores de risco

Risco alto - Framingham

• Escala de risco global > 20% em homens

• Escala de risco global > 10% em mulheres

• Aterosclerose subclínica

• Aneurisma de aorta abdominal

• Doença renal crônica

• LDL elevado

Risco muito alto - Framingham

• Aterosclerose significativa (> 50% de obstrução)

• Com ou sem sintomas clínicas

• Cerebrovascular ou vascular periférica

Endocardite infecciosa

• Inflamação infecciosa do endotélio cardíaco

• Vegetação valvar, abscesso etc.

• Bacteremia + Lesão cardíaca orévia

Microbiologia - Endocardite aguda em valva nativa

Staphylococcus aureus

Microbiologia - Endocardite subaguda em valva nativa

• Streptococcus viridans. Steptococus bovis, HACEK, enterococos

  • S. bovis —> investigar CA de cólon

• Doença “arrastada”

Microbiologia - Endocardite em valva protética

1. Precoce (<2m): infecção hospitalar - Staphylococcus coagulase negativa, S. aureus agressivo, bactérias gram-negativas hospitalares

2. Intermediária (2-12m): mista

3. Tardia (>12m): trata como nativa

Clínica - Endocardite

• Síndrome infecciosa: febre, perda ponderal, fadiga

• Manifestações locais cardíacas: lesão valvar, sopro regurgitante

  • Febre + Sopro —> pensar em endocardite

• Fenômenos sistêmicos: embólicos e imunológicos

Fenômenos embólicos - Endocardite

• Petéquias purulentas

• Lesões de Janeway: embolias sépticas NÃO-DOLOROSAS p pés e mãos

• Hemorragias subungueais

• Aneurima micótico

• Hemorragias conjuntivais

• Abscesso esplênico ou cerebral

Fenômenos imunológicos - Endocardite

• Manchas de Roth

• Esplenomegalia

• Nódulos de Osler: lesões DOLOROSAS nas mãos

• Glomerulonefrite

• Fator reumatóide positivo

Endocardite do usuário de drogas intravenosas

• Staphylococcus aureus

• Acomete mais valvas DIREITAS (esp. tricúspide)

• Pneumonia necrosante

• Não necessita de lesão cardíaca prévia

Diagnóstico de endocardite

Critérios de Duke-ISCID; DX confirmado se:

• 2 Maiores

• 1 Maior + 3 Menores

• 5 Menores
  

Critérios maiores de Duke - Endocardite

1. Microbiologia

2. Imagem

3. Cirúrgico

Microbiologia - Critérios Maiores de Duke - Endocardite

• Hemoculturas positivas

  • Microrganismo típico em >= 2 amostras

  • Microrganismo atípico em >= 3 amostras

  • Hemocultura positiva p Coxiella burnetti em 1 amostra

• Outros testes

  • PCR para Coxiella, Bartonella ou T. whipplei

  • Sorologia para Coxiella e Bartonella

Imagem - Critérios Maiores de Duke - Endocardite

• ECO ou TC: vegetação, perfuração, abscesso, aneurisma

• Nova regurgitação ou nova deiscência parcial de prótese valvar

• PET-TC: atividade metabólica anormal

Eco transesofágico - Endocardite

Feito se:

• endocardite prévia

• prótese

• quadro grave (S. aureus)
  Janela ruim: obesidade, gravidez, tórax em tonel

Critérios Menores de Duke - Endocardite

1. Febre > 38

2. Condição predisponente

3. Fenômenos vasculares

4. Fenômenos imunológicos

5. Evidência microbiológica que não entra como critério maior

6. PET-TC anormal antes de 3 meses

7. Sopro novo de regurgitação valvar (apenas se eco indisponível)

Tratamento - Endocardite aguda em valva nativa

• 4 a 6 semanas

• Estafilo

• Oxacilina + gentamicina

• Usuário de droga: vancomicina + cefepime ou imipenem

Tratamento - endocardite subaguda em valva nativa

• S. viridans, enterococs

• aguardar cultura ou

• Ampicilina + Ceftriaxona

Tratamento de endocardite em valva protética

• TTO >= 6 semanas. Valva com < 1 ano

• Gentamicina + rifampicina

Profilaxia - Endocardite

Amoxicilina 2g 1h antes

Definição - Estenose Mitral

Dificuldade da valva mitral de abrir para passagem do sangue de AE para VE —> Dilatação de AE —> Aumento retrógrado de pressão —> Congestão pulmonar

Relação entre Estenose Mitral e Insuficiência Tricúspide

Estenose mitral —> Sobrecarga eventual de VD —> Insuficiência tricúspide

• Insuficiência tricúspide pode causar alívio da dispneia, pois reduz o fuxo ao pulmão

Epidemiologia e etiologia - Estenose Mitral

• 2/3 dos pcts são do sexo feminino

• Reumática

• Doença degenerativa (idosos; países desenvolvidos)

• Doença de Whipple

Fisiopatologia - Estenose Mitral

• Se área valvar mitral (AVM) < 2cm2 —> Sangue só vai de AE par VE se tiver aumento do graidente pressórico átrio-ventricular

• Se AVM < 1,5cm2 —> Pressão AE deve ser > 25 mmHg p manter DC

  • Aumento de Pvenose e Parterial pulmonar —> redução de complacência pulmonar —> dispneia de esforço

Débito Cardíaco - Estenose Mitral

• EM Moderada: DC normal aumenta menos do que o esperado durante exercício físico

  • EM Grave: redução de DC, que pode reduzir ou não aumentar no esforço

Manifestações clínicas - Estenose Mitral

Fibrilação atrial, rouquidão (compressão do n. laríngeo recorrente), disfagia (compressão do esôfago), dispneia (piora c aumento de FC), infecções respiratórias, sinais de insuficiêncai ventricular direita

Inspeção e palpação - Estenose Mitral

• EM Grave: rubor malar

• Hipertensão pulmonar grave OU Estenose tricúspide associada: onda “a” proeminente no pulso venosos jugular

• Impulso de VD na BEE

• Frêmito diástolico no ápice

Ausculta - Estenose Mitral

• Ruflar diastólico (entre B2 e B1)

• Estalido de abertura da mitral

• Reforço pré-sistólico (pela pressão da contração do átrio tentando abrir a válvula)

• B1 Hiperfonética

• Se tem HP: click de ejeção sistólico

  • Sopro de Graham Steel

Sopro de Graham Steeel

Sopro diastólico de insuficiência pulmonar, decrescendo, no bordo esternal esquerdo (BEE), consequente à dilatação do anel da valva pulmonar

• ocorre em pcts com HP grave

ECG - Estenose Mitral

• SAE + SVD + SAD

• Olhar onda P em D2 e V1

• P mitrale: onda P bífida (corcova), duração aumentada > 120ms = SAE

  • Índice de Morris: onda P negativa em V1 >1 mm2

RX torácico - Estenose Mitral

• Arco pulmonar aumentado

• Sinal do duplo contorno

• Congestão pulmonar

• Sinal da Bailarina: brônquio fonte esquerdo retificado e elevado

Ecocardiograma - Estenose Mitral

• Análise de folhetos: espessamento, calcificação, mobilidade

• Análise do aparelho subvalvar

• Área valvar < 1,5cm2 = grave

Cateterismo - Estenose Mitral

• Usa qnd tem discrepância entre exame físico e eco

• Determinação de lesões associadas com estenose aórtica e insuficiência aórtica

• coronariografia pré-operatória

  • Homens >40a, mulheres > 45a, pcts jovens com FR

Tratamento clínico - Estenose Mitral

• Profilaxia p FR e endocardite infecciosa com penicilina

• Pcts sintomáticos: restrição de sal + diurético

• Betabloquedor —> redução da FC e aumento do tempo diastólico

• BCC não dihidropiridínico

• Warfarin

  • por 1 ano se embolia prévia; indefinidamente em pcts com FA

Valvotomia - Estenose Mitral

• Pcts sintomáticos c AVM < 1,5

• Técnica percutânea (VMPB)

  • Pcts c/ cúspides flexiveis e pouca calcificação comissural

  • Sem trombo de AE

  • Sem espessamento signifcativa de estrut. subvalvares

• Técnica cirúrgica

  • Inviabilidade ou insucesso da percutânea

  • re-estenose mitral

Substituição da valva mitral - Estenose Mitral

• Indicações: insuficiência mitral significativa associada, valva mitral distorcida por procedimento prévio

• Ideal: EM crítica, AVM < 1,5 cm2, NYHA grau III

Valvoplastia percutânea com balão (VAPB) - Estenose Mitral

• Terapia de escolha p pcts c/ EM moderada a severa, com morfologia favorável (Block <= 8)

• Pcts assintomáticos

• Balão de Inouê

Insuficiência Mitral

Valva mitral não fecha na sístole, gerando sobrecarga de AE e VE, podendo progredir para IC esquerda

Causas - Insuficiência Mitral

• IM Aguda: endocardite, infarto, doença reumática

• IM Crônica: prolapso da valva mitral

Sintomas - Insuficiência Mitral

• Fadiga, dispneia aos esforços, otropneia

• IC esquerda, ictus desviado

• Aumento do AE —> rouquidão, disfagia

• Embolia sistêmica, mas menos freq. q EM

• Hepatoemgalia, edema de MMII, ascite, turgência jugular (se cursar c hipertensão pulmonar)

Inspeção/Palpação - Insuficiência Mitral

• Pulso venoso jugular

  • Hipertensão pulmonar: onda “a” proeminente

  • Se tiver insuficiência tricúspide grave, onda “v” proeminente

• Frêmito sistólico no ápice cardíaco

• VE hiperdinâmico

Ausculta - Insuficiência Mitral

• Sopro holossistólico

  • Ápice, pode irradiar p axila

• Impulso sistólico ativo

• B3

• B1 hipofonética

ECG - Insuficiência Mitral

• SAE

• SAD se tiver hipertensão pulmonar

• Hipertrofia de VE

Raio-X Torácico - Insuficiência Mitral

• Aumento de AE e VE

• Em casos graves, AE pode formar bordo direito da silhuet cardíaca

• Congestão pulmonar e edema intersticial

• Calcificação do anel mitral

Ecocardiograma - Insuficiência Mitral

• Fração regurgitante >= 50% = grave

• Determinação da etiologia: calcificação do anel mitral, discinesia do VE, ruptura da cordoalha tendínea…

Insuficiência Mitral CrÔnica GRAVE

• Volume regurigtante >= 60mL/batimento

• FR >= 50%

• Área efetiva do orifício insuficiente >= 0,4cm2

Tratamento clínica - Insuficiência Mitral

• Assintomático: não trata

• Varfarina se tiver FA

• Profilaxia p prevenir EI se tiver hist

• Vasodilatadores, digitálicos

• Nitroprussiato ou nitroglicerina EV na IM AGUDA

Tratamento cirúrgico - Insuficiência Mitral

Indicado se:

• FE < 60

• DSFVE > 45mm

Contraindicado se:

• FE < 30%

Outras indicações p reparo precoce de valva mitral em pcts com IM assintomáticos

• FA de início < 3 meses

• Hipertensão pulmonar

• Redução progressiva de FEVE

• Aumento na DSFVE

Tratamento intevencionista - Insuficiência Mitral

• Hemodinâmico: mitralclip

• Cirúrgico: Se a etiologia for prolapso de valva mitral → plastia precose

  • Caso não → prótese valvar

Estenose aórtica

Dificuldade de abertura da valva aórtica

Causas - Estenose Aórtica

• Calcificação degenerativa

• Valva aórtica bicúspide

• Febre reumática

Fisiopatologia - Estenose Aórtica

• Estenose —> Aumento de pressão —> Hipertrofia concêntrica de VE —> Acúmulo de sangue —> Eventual dilatação de VE