Fluidoterapia anestesia

¿Cuándo es importante la fluidoterapia? ¿Y por qué?

En el periodo perioperatorio debido a que su objetivo es mantener la normalidad fisiológica

Objetivos de la fluidoterapia

• Mantener el volumen intravascular

• Asegurar una correcta perfusión de los órganos

• Mantener el equilibrio ácido-base y electrolítico

Indicaciones de la fluidoterapia en anestesia

1. Establecer y mantener el acceso venoso

2. Corregir alteraciones hemodinámicas de los anestésicos

3. Corregir pérdidas insensibles en el periodo perianestésico

4. Corregir déficits según la patología → vómitos, diarreas crónicas, hemorragias

¿Cuándo decidimos que una de las indicaciones en fluidoterapia es la de establecer y mantener el acceso venoso a qué nos referimos?

A tener una velocidad mínima de 5ml/kg/h y un acceso rápido a la circulación sistémica en caso de urgencia

¿Qué alteraciones hemodinámicas pueden producir los anestésicos que debemos corregir con la fluidoterapia?

Vasodilatación y disminución de la contractibilidad miocárdica

¿Cuáles son las pérdidas insensibles en el periodo perianestésico que debe corregir la fluidoterapia?

• Ayuno de sólido y líquido

• Metabolismo basal disminuido → Baja la producción de agua metabólica

• Sigue la producción de orina, salivación y heces

Funciones de la fluidoterapia IV

• Corregir la DH o hipovolemia del paciente

• Proveer fluidos y electrolitos

• Reponer futuras pérdidas

En resumen, corregir de manera individual los déficits del plasma del paciente

Conocimientos necesarios que debemos tener antes de poner fluidoterapia IV

• Déficits y volumen del paciente

• Distribuciones de fluidos por los compartimentos

• Composición de sueros

Qué % de PV supone el agua en un adulto

60%

¿Qué % de PV supone el agua en un neonato?

80%

¿Qué comportamientos hay?

• Compartimento intracelular (ICF)

• Compartimentos extracelular (ECF)

Compartimento intracelular

• El qué está en las células

• Supone un 40% del PV (de ese 60% del total) o 2/3 del agua corporal

Compartimentos extracelular

• El que está FUERA de las células

• Supone un 1/3 del agua corporal o un 20% del PV (De ese 60% del total)

¿En compartimentos se divide el compartimento extracelular?

• Compartimento intersticial (ISF) → 15% del PV o ¾ de ECF

• Compartimento intravascular→ 5% del PV o ¼ del ECF

• Resto de fluidos → 1% del PV

Homeostasis

Equilibrio dinámico en un medio interno

Cómo se obtiene la homeostasis

Se consigue gracias al intercambio de agua, solutos y otros, a través de membranas celulares

¿De qué depende la homeostasis?

• Presión oncótica

• Presión hidrostática

• Presión osmótica

• Permeabilidad del endotelio

Presión hidrostática

Presión de un fluido dentro de un compartimento que lo empuja hacia fuera

Presión osmótica

Presión ejercida por las moléculas dentro de la solución, hacia dentro, por lo que retiene el fluido dentro de los vasos.

Osmolaridad

Está viene determinada por el tipo de y la cantidad de partículas que se encuentran en suspensión en un dicho fluido (presión osmótica)

Ósmosis

Movimiento neto de agua causado por el gradiente de concentración de un soluto a través de una membrana semipermeable

Presión oncótica

Presión ejercida por las moléculas de gran peso molecular, que NO atraviesan membranas, pero atraen moléculas más pequeñas

Coloides, qué tipos de partículas tiene y clasificación

Partículas de gran peso molecular (>30000 Daltons).

• Naturales → Albúmina, globulinas y fibrinógeno

• Artificiales → Almidones

Qué ocurre respecto a la metabolización con las moléculas grandes

Que tardan más tiempo en metabolizar y poder salir del vaso → Pasan más tiempo en él → Más dura el efecto

Características de los fluidos

• Tonicidad

• Ph

Tonicidad

Presión osmótica de un fluido comparada con la del plasma, cuya osmolaridad es de 280-310 mOsm

Según la tonicidad los fluidos se pueden clasificar en :

• Hipotónicos

• Isotónicos

• Hipertónicos

En el cálculo de la osmolaridad sérica quienes intervienen

• Sodio (Na)

• BUN

• Glucosa

Fluidos isotónicos

• Osmolaridad aprox. 200 mOsm/L (la misma osmolaridad del plasma)

• Su administración NO supone un cambio de presión osmótica

¿Qué significa cuando decimos que la administración de los fluidos isotónicos no supone un cambio de presión osmótica?

No cambio de presión osmótica → No redistribución de fluidos entre compartimentos

Fluidos hipotónicos

• Osmolaridad inferior que la del plasma

• Su administración hace que disminuya la presión osmótica → SÍ redistribución de los fluidos

¿Qué redistribución de fluidos producen los fluidos hipotónicos?

Al bajar la presión osmótica → desde menor a mayor osmolaridad → Salida de agua desde el espacio intravascular hasta el intersticial

Fluidos hipertónicos

• Mayor Osm que el plasma

• Efecto transitorio

• Su administración → Aumenta la presión osmótica→ SÍ redistribución de los fluidos

¿Cómo se distribuyen los fluidos al administrar un fluido HIPERTÓNICO?

• Al aumentar la presión osmótica→ desde la menor Osm a la mayor→ Entrada de agua desde el espacio intersticial al intravascular

¿Qué supone un mayor volumen administrado?

Mayor expansión del volumen plasmático

pH del organismo

7.35 -7.45

Cristaloides respecto al ph

La mayoría son ácidos respecto al plasma por lo que se añaden sustancias taponadoras o buffers, que son aniones capaces de donar HCO3- (efecto alcalizante)

Ejemplos de aniones y tipo de metabolismo que sufren

• Lactato

• Acetato

• Gluconato

Sufren un metabolismo oxidativo

3 formas que alcaliniza el lactato

• Donando HCO3- por metabolismo oxidativo

• Consumiendo H+ por: Gluconeogénesis u oxidación a CO2 y H20

Tanto al oxidar el lactato a Co2 y a H2O como al donar HCO3- por metabolismo oxidativo obtenemos CO2 y H20 ¿Qué ocurre con estos productos?

• El CO2→ es un ácido pero como se elimina por respiración al final no va a quitar el efecto alcalizante de los aniones

• H20 → Se consumen por el organismo

Fluidos corporales

• Fluido intracelular

• Fluido intersticial

• Fluido intravascular

Osmol efectivo en el fluido intracelular

Tipo de transporte para el intercambio de agua

Potasio (K)

Para el intercambio de agua con el fluido intracelular se requiere un transporte activo por lo tanto consumen energía

Osmol efectivo del fluido intravascular e intersticial

Tipo de transporte entre estos dos fluidos para el intercambio de agua

• Sodio (Na)

• Ósmosis → Que ni requiere transporte activo ni consumen energía → Simplemente diferente concentración

¿Qué supone perder fluidos hipotónicos del organismo?

• Pérdida de agua pura, no de sales

• Aumento de [ ] Na → Aumento de la Osm del líquido extracelular → Fluidos pasan desde el ICF al ECF → DESHIDRATACIÓN CELULAR

¿Qué supone perder fluidos isotónicos?

• Cómo se pierde agua y sales en la misma concentración → NO hay cambios en la Osm

• Hay equilibrio ECF (intersticial-intravascular)

¿Qué supondrá para el ECF y el ICF alteraciones de las fuerzas de Starling?

Dependerá de la patología

¿Qué supone una alteración en las fuerzas de Starling?

Alteración en la permeabilidad vascular → Pérdida de volumen sanguíneo → Sobrehidratación intersticial

Clasificación de los sueros que vamos a ver según la tonicidad

• Hipotónicos → 5% de glucosa en agua

• Isotónicos → NaCl 0,9%, Ringer lactato o Isofundín

• Hipertónico →NaCl 7,5

Todos ellos siendo CRISTALOIDES

Qué sueros de los que hemos visto están tamponados

• Ringer lactato

• Isofundín

Qué sueros de los que hemos visto NO están tamponados

• NaCl

• 5% de glucosa en agua

¿Qué son los cristaloides?

Son soluciones de iones, tampones y glucosa en diferentes concentraciones, osmolaridad y pH

¿Qué ocurre con el volumen administrado por un cristaloide?

75-85% del volumen administrado se traslada fuera del espacio IV, al espacio intersticial en 1h tras la administración, es decir, no mantiene el volumen IV por tiempo.

Función de los cristaloides

Corregir los déficits en el espacio intersticial

Coloides

Moléculas de alto peso molecular que permanecen en el espacio IV, por lo que producen la expansión y mantenimiento del volumen(formulado en NaCl 0.9%) al atraer agua desde el intersticio

Función de los coloides

Corregir déficits en el espacio IV, ya que aumenta la presión oncótica coloidal

Qué es lo que presentan los fluidos coloides

Presentan moléculas con cargas positivas, por lo que retienen agua desde el intersticio y atraen a moléculas pequeñas

Ejemplos de coloides

• SINTÉTICOS (HES, Gelatinas)

• NATURALES (Plasma, albumina, sangre)

Cristaloides isotónicos ejs

• NaCl 0.9%

• RL

• Isofundín

¿Qué caracteriza el NaCl 0.9%?

• Solución isotónica

• Iones → Na y Cl

• No contiene ningún buffer → ph ácido (6)

Indicaciones de NaCl 0.9%

• Hipocloremia e hiponatremia

• Alcalosis metabólica (alcalosis hipoclorémica por vómitos crónicos)

• Hiperkalemia

Contraindicaciones del NaCl 0.9%

• Acidosis metabólica

• Hipokalemia

• Hipernatremia

Características del Ringer Lactato

• Solución isotónica

• Iones → Na, Cl, K y Ca

• Ph ácido (5-7)

• Buffer → lactato (que alcaliniza)

Controversia del uso del RL

• Insuficiencia hepática → Clínicamente no significativo

• Acidosis lactática → forma de sal → No contribuye a acidosis láctica

Indicaciones del RL

• Hipokalemia

• Acidosis metabólica (Diarrea e IR)

Contraindicaciones del RL

• Co-administración productos sangre (Ca-citrato)

• Co-administración BicarbNa (CarbonatoCa)

• Hiperkalemia

• Alcalosis metabólica

• Pacientes con BHE comprometida

¿Por qué el RL está contraindicado en pacientes con BHE comprometida?

Porque al tener menor Na que el plasma puede favorecer el edema cerebral al producir la salida del líquido de los vasos al espacio intersticial

Isofundín características

• Solución isotónica

• Iones → Na, Cl, K, Ca y Mg

• Buffer → Acetato/Malato (que alcaliniza)

Indicaciones del isofundín

• Hipokalemia

• Hipocloremia

• Hipocalcemia

• Acidosis metabólica (diarrea e IR)

Contraindicaciones del Isofundin

• Hipernatremia

• Hiperkalemia

Cuando NUNCA se usan los cristaloides hipotónicos

En mantenimiento

Cuando se dan los cristaloides hipotónicos

Cuando hay pérdidas de agua pura

¿Qué contienen los cristaloides hipotónicos? ¿Y qué supone esto?

Solo contienen agua y glucosa

¿Si hay una hipoglucemia usaríamos cristaloides hipotónicos?

NO, ya que la glucosa que contiene no es utilizable por el organismo, por lo que cuando haya hipoglucemia cogeremos fluido isotónico y le añadimos glucosa

Ejemplo de cristaloide hipotónico

Glucosa al 5% en agua

¿Qué es lo que caracteriza a la glucosa al 5% en agua?

• Solución hipotónica

• NO tiene IONES

• La glucosa se oxida en agua y CO2

• No buffer → ph ácido (5), por lo que acidifica (oxidación → CO²)

Indicaciones de glucosa al 5% en agua

• Hipernatremia → Producida por la pérdida de agua pura

• Déficit de agua pura

Contraindicaciones de la glucosa al 5% en agua

• Hipoosmolaridad e hiponatremia → Edema

• Acidosis

• Dificultad para mantener el volumen IV

• Glucosa → detrimental (renal, cerebral)

Cristaloides hipertónicos ejemplos

• NaCl 7.5%

Características de NaCl 7.5%

• Solución hipertónica

• Iones → Na y Cl

• No buffer → Ph ácido (5-6)

Indicaciones del NaCl 7.5%

• Rápida resucitación del volumen IV

• Hemorragia

• Aumento del ICP

• Hiponatremia → Pero se corrige muy lentamente

Contraindicaciones del NaCl 7.5%

• Hipernatremia

• Deshidratación

• Administración rápida → Broncoconstricción, disminución de la FC y presión arterial

Recomendaciones tras la administración de NaCl 7.5%

• Monitorizar niveles Na

• Continuar la administración de cristaloides isotónicos durante y posteriormente

Coloides sintéticos ejs

• Dextranos

• HES (hemohes)

• Gelatinas

Coloides sintéticos, qué tipo de partículas tienen

Contienen partículas de diferentes pesos moleculares

Mw

Peso medio molecular, que habla del tamaño de las partículas

Mn

Peso molecular numérico, que se refiere al número de partículas

A mayor Mw

Mayor duración de efecto, por lo tanto la duración del efecto depende del tamaño de las partículas

A mayor Mn

Mayor presión oncótica coloidal (COP), por lo tanto la COP depende del número de partículas

Hemodes

• Polímero sintético de la glucosa (Amilopectina)

• Se añaden grupos hidroxietil a las moléculas de glucosa → reduce velocidad de metabolización

Proporción de sustitución → 200/0.5

Metabolismo más lento

• 200: peso molecular (200kDa) (Mw)

• 0.5: cociente de sustitución. (5 grupos hidoxietil por cada 10 moléculas de glucosa)

Características del HES

• Expande volumen plasma 70-200%

• COP = 32 mmHg

• Efecto clínico →12-48h

• Vida media →25h

• Metabolismo:

• molec pequeñas → filtración renal

• molec grandes → amilasas

Indicaciones del HES

• Shock

• Hipovolemia

• Hipoalbuminemia

• Descensos de la COP

Efectos adversos de HES

• Nefropatías

• Alteración de la coagulación (hemostasia primaria y secundaria)

Isohes

• Polímero sintético (carbohidrato → almidón)

• Produce una modificación química de la amilopectina

Características del Isohes

• Formulado en Isofundín por lo que tiene Ios iones equilibrados: K, Mg, Ca, Na y Cl niveles parecidos a plasma

• pH ácido →buffer →Acetato y Malato (Alcalinización)

• Efecto clínico→12-48h

• No se acumula la dosis máxima (50 mL/Kg/día) mientras que la de Hemohes (20 mL/Kg/día)

Coloides naturales

• Albumina

• Sangre

• Plasma

Albumina

Proteínas plasmática más abundante, que es la principal de la presión oncótica

Funciones de la albumina humana 5%

• Mantener COP (ejercen 75-80% COP)

• Reduce permeabilidad microvascular -

• Inhibe apoptosis cels endoteliales

• Unión a fármacos (fracción libre es la fracción activa)

• Buffer natural (equilibrio acido-base)

• Efectos antioxidantes (lesiones isquemia-reperfusión)

• Correcta cicatrización tejidos

Indicaciones de la albumina humana

Hipoalbuminemia ( < 2 g/dL)

Reacciones adversas de la albumina humana

• Reacciones alérgicas

• Reacciones inmediatas (hinchazón cara, aumento tiempo coagulación, broncoconstricción, vómitos, fiebre)

• Reacciones retardadas (poliartritis, vasculitis, glomerulonefritis)