Les bases et principes de l'Hémodialyse

Définition de l’hémodialyse

Indispensable à la survie des patients dont la fonction rénale est amputée à 80%

• en mettant en contact indirect le sang avec un liquide de dialyse (dialysat) à travers une membrane semi-perméable synthétique ou naturelle

• sang épuré des excès de liquide (par ultrafiltration) et des déchets / toxines (par phénomène de diffusion) provenant de l’organisme

Quels sont les matériaux pour la dialyse ?

• Circuit extra-corporel : tubules

• Rein artificiel : dialysat

• Générateur de dialyse : machine

• Système d’épuration d’eau : salle d’eau

• Abords vasculaires : fistule artério-veineuse ou cathéter

Quelle est la composition du rein artificiel ?

Membrane semi-perméable :

• un comportant un compartiment interne où circule le sang

• un compartiment externe où circule le dialysat en sens inverse

Quelle est la particularité des membranes de la dialyse ?

Essaient d’imiter le plus possible les propriétés de la membrane de filtration du glomérule rénal

→ Membranes naturelles ou synthétiques

→ Différentes structures physico-chimiques et surfaces

En fonction de quels critères sont choisis / indiques les différents dialysats ?

• Etat rénal

• Corpulence du patient

• Prise de poids

• Respect ou non du régime

Quelles sont les 2 types de membranes, et quels sont leurs inconvénients / avantages ?

• Membranes naturelles : moins bien biocompatibles

• Membranes synthétiques : meilleure perméabilité hydraulique et biocompatibles

Quelles sont les 2 propriétés des membranes ?

• Epaisseur

• Hydrophilie

Expliquez la propriété de l’épaisseur d’une membrane

Constat : la perméabilité aux solutés est proportionnelle au rapport entre coefficient de diffusion et épaisseur de la membrane → coefficient de diffusion dépend de la structure de la membrane

→ plus l’épaisseur de la membrane est épaisse, plus la perméabilité diffusive est faible

Expliquez la propriété d’hydrophilie d’une membrane

• Membranes hydrophiles et cellulosique : ont une bonne diffusion et convection → faible absorption des protéines et mauvaise biocompatibilité

• Membranes hydrophobes et synthétiques : ont une faible diffusion mais coefficient d’ultrafiltration plus élevé (structure poreuse contrebalançant l’effet négatif de l’absorption des protéines) → meilleure biocompatibilité

Qu’est-ce que le générateur d’hémodialyse, et quel est son rôle ?

Machine : effectue la séance + fabrique le dialysat selon les divers paramétrages

Quelles sont les deux lignes utilisés en dialyses et quels sont leur rôles ?

• Ligne veineuse : transporte le sang épuré du dialyseur vers le patient

• Ligne artériel : transporte le sang non épuré du patient au dialyseur

Comment est fabriqué le dialysat ? Dans quel machine, et quelles sont les étapes ? Quelle est la particularité finale de ce dialysat ?

Préparé automatiquement et en continu par la “machine” (générateur de dialysat)

• Réchauffe l’eau déminéralisé (eau osmosée) à 40°C et la dégaze avant son arrivée dans un module

• Arrivée dans le module, elle est mélangée à un soluté sous forme de poche de concentré ou système de select-bag + poudre de bicarbonate

• Dialysat circule dans dialyseur, séparé par du sang dans la membrane semi-perméable → concentration très proche de celle du liquide extracellulaire normal

D’où provient l’eau osmosée, comment se déroule le processus de purification et pourquoi ?

Provient de la ville, dont la composition est trop variable → doit être débarrassée de toutes impuretés, déchets, toxines et éléments nocifs

1. Filtre au charbon : élimine les matières organiques

2. Adoucisseur : débarrasser les sels minéraux

3. Système d’osmose inverse : ôte les derniers substances ionisés et organiques

Qu’est-ce que le concentré d’acide ?

Cartouche de sodium mélangée au select-bag (poches contenant des apports ioniques) → va équilibrer bain de dialyse en ions → permet échange de dialyse quasi physiologique

Qu’est-ce qu’une poche pour nikkiso ?

Poche contenant des apports ioniques + sodium

Quelles sont les particularités de la concentration du dialysat concernant le sodium, et en cas d’anomalies ?

Généralement égale à l’eau du plasma → suffisante pour filtration de 3 à 4L d’eau au cours d’une séance de 4h de dialyse

• Diminution de cette concentration → meilleur contrôle d’HTA mais parfois mal tolérée avec céphalées + crampes

Quelles sont les particularités de la concentration du dialysat concernant le potassium, et en cas d’anomalies ?

Peut-être augmentée de 3 à 4 mmol/L quand la diminution de potassium en fin de dialyse → est à l’origine de troubles du rythme cardiaque surtout chez personnes âgées

Quelles sont les particularités de la concentration du dialysat concernant le calcium, et en cas d’anomalies ?

Légèrement supérieur de 1,75 mmol/L → éviter tout risque de bilan calcique négatif (doit être abaissée lorsqu’il existe un risque d’hypercalcémie)

Quelles sont les particularités de la concentration du dialysat concernant le glucose, et en cas d’anomalies ?

Dialysat contient du glucose → car perte de 20g à 30g de glucose par séance, transporté du sang vers le dialysat

• Perte glucidique favorise le catabolisme protidique → majore la dénutrition

• Concentration de glucose de 8 mmol/L souvent conseillée, surtout chez les diabétiques

Dans quel but est prescrit tel ou tel type de dialysat par le médecin ?

Corriger de manière plus précise l’équilibre hydroélectrolytique du patient, selon ses besoins

A quoi sert le bicarbonate dans le dispositif spécifique sur le générateur d’hémodialyse ? En fonction de quoi varient-ils ?

En général lyophilisé, il sert à équilibrer le PH du dialysat pour corriger l’acidose métabolique des patients

• Varient en fonction des générateurs : mélange de concentré acide + bicarbonate + eau → déterminé par sondes de conduction

Qu’est-ce que le poids sec du patient ?

Poids de référence du patient (poids auquel le patient se sent le mieux)

• Plusieurs séances parfois nécessaire

• Pesée a une grande importance pour calculer poids sec → détermine le poids à perdre pendant une séance (important de peser correctement et être attentif à tout changement qui pourrait fausser le dernier poids)

• Ce poids à perdre va être ajouté dans un volume appelé “restitution” (= volume d’ultrafiltration programmé dans le générateur de dialyse)

Quels sont les deux processus en dialyse ?

• Diffusion : transfert par conduction

• Ultrafiltration : transfert par convection

Comment se déroule le processus de diffusion ?

Transfert passif de solutés à travers d’une membrane semi-perméable sans passage de solvant (l’eau)

• “Gradient de concentration” : passage du milieu le plus concentré au moins concentré

→ Plus le soluté est concentré, plus il aura tendance à diffuser su côté où il est moins concentré

→ Elimination d’une partie des déchets

Comment se déroule le processus d’ultrafiltration ?

Phénomène physique par lequel un liquide traverse une membrane semi perméable, par gradient de pression exercé au niveau de la membrane

• Pression créer par l’action d’un piston ou d’une pompe : soit positive, soit négative

→ Pression hydrostatique positive : liquide poussé à travers la membrane

→ Pression hydrostatique négative : liquide aspiré à travers la membrane

Comment fonctionne le processus d’ultrafiltration en dialyse ?

Combination de dépression positive (côté sang) + dépression négative (côté dialysat) → gradient de pression totale au niveau de la membrane

• Différence de pression entre les deux compartiments = pression transmembranaire (PTM)

→ règle l’importance de l’ultrafiltration, et est utilisé pour faire perdre du poids au patient

→ Côté sang : pression positive est > à pression atmosphérique

→ Côté dialysat : pression négative < à pression atmosphérique