Mediastino, cuore e respiratorio - PLICO 5

Mediastino in generale

Nella cavità toracica, tra le due logge polmonari, abbiamo il Mediastino che accoglie gli organi toracici.

Abbiamo il Mediastino Superiore e Inferiore separati dal PIANO TRASVERSO DEL TORACE che ha come limiti:

• Anteriore → seconda costa/cartilagine costale e angolo sternale

• Posteriore → disco intervertebrale T4-5

Mediastino Superiore (contenuto vascolare)

Arterie (2):

• Arco Aortico, mentre aorta ascendente e discendente sono nel mediastino inferiore:

  • Abbiamo anche i suoi tre rami, anteriormente alla trachea → cioè Arteria Brachiocefalica, Arteria Carotide Comune e Succlavia di Sinistra

• Legamento Arterioso → tra arco aortico e tronco polmonare, è il residuo obliterato del condotto (dotto di botallo) che bypassa la circolazione polmonare in vita intrauterina, convogliano il sangue dal ventricolo destro, tramite il tronco polmonare, direttamente nell’aorta

Vene (5):

• Vena Cava Superiore e le Vene Brachiocefaliche:

  • Anch’esse anteriormente alla trachea

  • Le vene brachiocefalice derivano dalla giugulare interna + vena succlavia (unione dietro l’articolazione sterno-clavicolare)

  • Insieme formano la vena cava superiore (unione a livello della prima costa) che sbocca nell’atrio destro

  • Le Vene Brachiocefaliche hanno lunghezze diverse, cioè la destra scende subito verticalmente nella vena cava superiore, mentre la sinistra si porta da sinistra a destra e poi si unisce ad essa.

• Vena Intercostale Superiore Sinistra e Vena Intercostale Suprema:

  • La suprema raccoglie sangue dal primo spazio intercostale e sbocca nella vena brachiocefalica

  • La intercostale superiore sinistra drena secondo, terzo e quarto spazio intercostale e sbocca direttamente nella vena brachiocefalica sinistra, decorrendo lateralmente all’arco aortico.

  • Invece la intercostale superiore destra non è nel mediastino superiore, perché è più corta e sfocia nella vena azygos.

  • La vena azygos è nel mediastino posteriore che risale dalla cavità addominale, scavalca il bronco destro e raggiunge la vena cava superiore con il suo arco, passando così nel mediastino superiore.

Linfatico (1):

• Dotto Toracico → decorre il suo ultimo tratto, che raccoglie la linfa da arti inferiori, addome e parte sinistra del torace. Si dirige verso l’angolo venoso sinistro (tra giugulare interna e succlavia sinistra)

Contenuto non vascolare:

• Timo, Esofago, Trachea

Mediastino Superiore (contenuto nervoso)

Lato Destro:

• Nervo Vago Destro:

  • Entra nel torace anteriormente all’arteria succlavia destra, poi origina il Nervo Laringeo Ricorrente Destro che passa sotto a questa e risale tra trachea e esofago

  • Poi continua posteriormente alla vena cava superiore e peducondolo polmonare dove siamo nel mediastino inferiore.

• Nervo Frenico Destro:

  • Scende anteriormente al muscolo scaleno anteriore ed entra nel torace tra vena succlavia e origine della brachiocefalica

  • Passa anteriormente alla vena cava superiore e peduncolo polmonare dove siamo nel mediastino inferiore

  • Qui prosegue lungo il pericardio e raggiunge il diaframma in prossimità dell’orifizio della vena cava inferiore

Lato Sinistro:

• Nervo Vago Sinistro:

  • Entra nel torace tra arteria carotide comune e succlavia sinistra

  • Raggiunge l’arco aortico e origina il nervo laringeo ricorrente sinistro, che passa sotto l’arco aortico e risale tra trachea ed esofago

  • Poi continua posteriormente al peduncolo polmonare

• Nervo Frenico Sinistro:

  • Scende tra carotide comune e succlavia sinistra, passa lateralmente l’arco aortico passando anteriormente al nervo vago

  • Poi prosegue lungo il pericardio, passa anteriormente al peduncolo polmonare e raggiunge il diaframma

N.B. il peduncolo polmonare è il complesso di strutture che entrano nel polmone: bronco, arteria e vene polmonari, strutture linfatiche e rami nervosi.

Mediastino Inferiore, suddivisione

E’ suddiviso in tre porzioni:

• Anteriore, medio e posteriore

La struttura di riferimento è il cuore, che è nel mediastino medio, così come le strutture che decorrono sulla sua superficie (es. nervi frenici)

Quindi il Mediastino Anteriore sarà lo spazio tra:

• Superficie anteriore del pericardio fibroso e superficie posteriore sterno e cartilagini costali

Mentre il Mediastino Posteriore sarà lo spazio tra:

• Superficie posteriore del pericardio fibroso e colonna vertebrale

Contenuti:

Mediastino anteriore

Mediastino medio

(mediastino inferiore)

Contenuto mediastino anteriore (4):

• Timo → in età pediatrica, poi regredisce e lo troviamo solo in quello superiore.

• Arteria e Vena Toracica Interna → lungo i lati dello sterno, con i rami mediastinici che vascolarizzano timo e pericardio

• Legamenti Sterno-Pericardici → tra pericardio e faccia posteriore dello sterno, per stabilizzare la posizione del sacco pericardico

  • Superiore → tra manubrio e pericardio

  • Inferiore → tra processo xifoideo e pericardio

• Linfonodi → localizzati negli spazi intercostali

Contenuto mediastino medio (8):

• Cuore nel suo sacco pericardico

• Arterie e Vene Pericardiofreniche → originate dall’arteria toracica interna e vena brachiocefalica, vascolarizzano pericardio fibroso e diaframma (parte superiore)

• Nervi Frenici → aderenti al pericardio fibroso

• Tratto terminale della Vena Cava Superiore → prima di sboccare nell’atrio destro

• Aorta Ascendente → che origina dal ventricolo sinistro

• Tronco polmonare e arterie polmonari → che originano dal ventricolo destro

• Vene Polmonari → dirette all’atrio sinistro

• Carena (biforcazione trachea) e bronchi principali

Contenuto Mediastino Posteriore

(mediastino inferiore)

Contenuto mediastino posteriore (5):

• Aorta discendente toracica → posteriormente al cuore, da cui originano:

  • Arterie intercostali posteriori

  • Rami viscerali → a. esofagee, bronchiali, mediastiniche, freniche superiori

• Esofago → che scende dal mediastino superiore posteriormente al cuore, attraversa il diaframma e raggiunge lo stomaco e cavità addominale

  • L’esofago è accompagnato dal plesso esofageo formato dai nervi vaghi che incrociano posteriormente i peduncoli polmonari

  • Poi distalmente, avvicinandosi al diaframma, le fibre formano un Tronco vagale anteriore e posteriore

• Vena Azygos e Emiazygos (e emiazygos accessoria) → rispettivamente a destra e sinistra della colonna vertebrale

  • La azygos forma un arco sopra il bronco principale destro e sbocca nella faccia posteriore della vena cava superiore

  • La emyazigos si unisce alla azygos a livello di T8

  • La emyazigos accessoria si unisce alla azygos a livello di T7

• Dotto Toracico:

  • Origina dalla cisterna del chilo anteriormente a L1-2 che origina dalla confluenza di dotti linfatici intestinali e dotto lombare sx e dx (riceve la linfa dalla zona sottodiaframmatica del corpo).

  • Poi attraversa il diaframma (dallo iato aortico) passa posteriormente all’aorta ed esofago, inizialmente a dx poi si posta a sx della colonna.
    Infine a livello dell’apertura toracica superiore fa un arco sopra la succlavia e termina nell’angolo venoso sx

  • ha aspetto a collana per le numerose valvole

• Tronco del simpatico → decorre ai lati della colonna. A livello toracico presenta i gangli toracici e poi i nervi splancnici

Circolazione cuore

Il sangue refluo ritornerà al cuore tramite la Vena Cava Superiore e Inferiore, insieme al Seno Coronario (che raccoglia il sangue dalle pareti del cuore stesso) che sboccano tutti nell’Atrio Destro, dove termina la grande circolazione.

Qui il sangue viene spinto durante la sistole atriale dall’atrio al ventricolo destro, dove inizia la piccola circolazione o circolazione polmonare:

• Ventricolo destro → tronco polmonare → arterie polmonari dx e sx che portano sangue non ossigenato ai polmoni

• Qui, il sangue viene riossigenato nei capillari polmonari degli alveoli polmonari e ritorna attraverso le 4 vene polmonari all’atrio sinistro

Poi il sangue passa dall’atrio al ventricolo sinistro (sempre con la sistole atriale) e da qui verrà distribuito a tutto il corpo attraverso la aorta. Qui inizia la grande circolazione o circolazione sistemica

A livello degli organi, a livello capillare avvengono gli scambi gassosi, il sangue viene deossigenato e tornerà al cuore attraverso le vene cave.

La unidirezionalità del flusso è garantita dalle valvole cardiache.

Tessuto Adiposo Cardiaco

Visibile come macchia gialla sulla superficie del cuore:

• Aumenta con l’età

• E’ localizzato nello spessore dell’epicardio e al di sotto di esso

• E’ più abbondate sulla superficie anteriore superiore, cioè sulla faccia sterno-costale

• Si accumula soprattutto in corrispondenza dei solchi

Orientamento e superfici del cuore

Faccia Antero-superiore o Sterno-costale

Piano verticale obliquo rispetto quello orizzontale

Il cuore poggia sul diaframma:

• Con apice diretto a sinistra, in avanti e in basso

• E base diretta in alto, a destra e indietro

Distinguiamo la faccia antero-superiore o sterno-costale:

• Leggermente convessa, diretta in avanti e verso sinistra

• Costituita principalmente da:

  • Ventricolo Dx

  • Parte dell’auricola dx, propaggine anteriore dell’atrio dx

  • Piccola parte del ventricolo sx

• E’ compreso tra margine ottuso e acuto:

  • Il margine acuto separa la faccia diaframmatica che è quella inferiore che poggia sul diaframma

  • Il margine ottuso non è un bordo netto, è arrotondato dove si sviluppa la faccia polmonare sinistra, rivolta verso la faccia mediastinica del polmone sinistro

• Presenta i Solchi:

  • Solco Interventricolare Anteriore → inizia dal margine ottuso e la porzione a dx del solco che corrisponde a quella del ventricolo dx è più estesa

  • Solco Atrioventricolare (o coronario) → tra auricole e ventricoli sottostanti, dove decorrono l’arteria coronaria dx e sx → quella sx, nel tratto sx del solco, posteriormente al tronco polmonare, divide in circonflessa e interventricolare anteriore che decorre nel solco interventricolare anteriore.

• E’ visibile il Peduncolo Vascolare che comprende:

  • Tronco polmonare, vena cava superiore, aorta ascendente

  • Lateralmente a questo peduncolo troviamo le due auricole degli atri

Faccia Diaframmatica (postero-inferiore)

Base del cuore

La faccia diaframmatica è’ la faccia inferiore che poggia sul diaframma:

• Formata da:

  • Ventricolo sx (per la maggior parte)

  • Parte del ventricolo dx

• Presenta i Solchi:

  • Solco Interventricolare Posteriore → che separa le due porzioni e quando incontra il Solco Atrioventricolare continua superiormente come Solco Interatriale

  • Il punto dove solco interventricolare posteriore, interatriale e solco coronario (solco atrioventricolare) si incontrano si chiama CRUX CORDIS (croce del cuore)

Base del cuore:

• E’ la porzione superiore al seno coronario ed è costituita prevalentemente dall’Atrio Sx (in minimo anche dal dx) dove sboccano le 4 Vene Polmonari (superiori e inferiori di dx e sx)

• La parte dell’atrio sx presente tra le 4 vene polmonari, si chiama vestibolo (parte liscia)

Caratteristiche cuore

Il cuore occupa il mediastino medio

Situato dietro lo sterno:

• In proiezione anteriore → a livello delle cartilagini costali 2 a 5

• In proiezione posteriore → a livello tra T5 e T8

Rivestito dal sacco pericardico, è spostato per due terzi a sinistra, infatti sul polmone sinistro è presenta l’incisura cardiaca più marcata

Lunghezza apice-base circa 13 cm

Diametro a livello della base circa 10cm

Auricole Atri

Sono propaggini, estroflessioni muscolari degli atri

Le due auricole sono in rapporto con l’origine dei grandi vasi:

• Auricola dx → aorta

• Auricola sx → tronco polmonare

Atrio Destro

caratteristiche, porzioni, valvole, sviluppo fetale, triangolo di koch

Atrio destro:

• Ha sviluppo verticale (quello sx lo ha orizzontale)

• Forza cubica

• 6 pareti

• E’ raggiunto dal Seno Coronario e Vene cave (quello sx è raggiunto dalle vene polmonari)

L’atrio destro presenta due porzioni interne separate dalla Cresta Terminale internamente che corrisponde al Solco Terminale esternamente:

• Porzione liscia → deriva dall’incorporazione del seno venoso destro durante l’embriologia

• Porzione trabecolata → il nome è dovuto al fatto che presenta irregolarità, rappresenta l’atrio destro propriamente detto e presenta i muscoli pettinati.

Valvole:

• Le vene cave e seno coronario sono provviste di valvole, più importante in quella inferiore dove il flusso è antigravità, qui si pensa evitano il reflusso (funzione più rilevante in vita fetale con la valvola di Eustachio per la cava inferiore e di Tebesio per il seno coronario)

• Poi il sangue passerà dall’atrio dx al ventricolo dx attraverso la Valvola AV Tricuspide.

Sviluppo Fetale:

• Durante la vita fetale è presente una comunicazione tra atrio dx e sx attraverso il FORO OVALE, che bypassa la circolazione polmonare in quanto non funzionale (infatti è la placenta che funge da polmone)

• Poi si sviluppa dal tetto dell’atrio verso il canale AV il SEPTUM PRIMUM che lascia aperto il Foramen Primum, che prima di chiudersi si perfora superiormente formando il Foramen Secundum

• Poi a dx del septum primum, dal lato dell’atrio dx, si sviluppa il SEPTUM SECUNDUM che si sovrappone al foramen secundum → si sviluppa il Foro Ovale

• Alla nascita i due setti si uniscono e la comunicazione tra atri si perde → il foro si trasforma in Fossa Ovale

Triangolo di Koch:

• La valvola di Eustachio (della vena cava inf.) emette un’espansione fibrosa → Tendine di Todaro

• Questo costituisce uno dei tre margini del Triangolo di Koch

• Uno dei suoi apici indica la sede del Nodo Atrioventricolare, importante per il sistema di conduzione cardiaco

• Gli altri apici sono rappresentati dalla Valvola di Tebesio e Valvola Tricuspide

Atrio Sinistro

Atrio sinistro:

• Ha sviluppo trasversale

• Forma cubica

• E’ raggiunto dalle 4 vene polmonari

• Superficie interna prevalentemente liscia, solo in corrispondenza dell’auricola è trabecolata.

  • Assenza di una struttura netta che separi le due zone

• Rappresenta la porzione più posteriore del cuore, in stretto rapporto con l’esofago → infatti è visibile la valvola mitrale nell’ecocardiografia trans-esofagea

Valvole:

• Valvola Bicuspide o Mitrale tra Atrio e Ventricolo Sx

• Valvola del Foro Ovale → visibile nel setto interatriale e corrisponde alla porzione inferiore del septum primum

Spessore Pareti Cardiache

Trabecole carnee, corde tendinee, muscoli papillari

Spessore pareti cardiache:

• Atri → spessore circa 1mm

• Ventricolo dx → spessore circa 3mm

• Ventricolo sx → spessore circa 9mm, più spesso perché pompa nella grande circolazione, per la quale serve più pressione

• Spessore dovuto principalmente al miocardio

Superficie interna dei ventricoli:

• Presenta irregolarità dovute alle TRABECOLE CARNE, che possono essere di diverso tipo

• Trabecole di PRIMO ORDINE:

  • aderiscono alla parete con una sola estremità

  • si proiettano nel lume ventricolare

  • formano i muscoli papillari

• Trabecole di SECONDO ORDINE:

  • aderiscono alla parete con entrambe le estremità

• Trabecole di TERZO ORDINE:

  • aderiscono completamente alla parete ventricolare

Corde tendinee:

• Dai muscoli papillari originano le corde tendinee costituito da connettivo denso fibrillare

• Queste si inseriscono sui margini delle cuspidi valvolari e insieme a muscoli papillari formano IL COMPLESSO VALVOLARE ATRIOVENTRICOLARE

• Questo complesso garantisce la funzionalità delle valvole.

Ventricolo Destro

Setto Interventricolare

Ventricolo Destro:

• Comunica con:

  • Atrio dx attraverso l’orifizio atrioventricolare destro dotato dalla Valvola Tricuspide (cuspide anteriore, posteriore e mediale)

  • Tronco Polmonare tramite l’orifizio polmonare dotato dalla Valvola Polmonare

• In rapporto con le Tre Cuspidi della valvola abbiamo 3 Muscoli Papillari:

  • Anteriore → invia corde tendinee alla cuspide anteriore e posteriore

  • Posteriore → invia corde tendinee alla cuspide posteriore e mediale

  • Mediale (o settale perché in corrispondenza del setto) → invia corde tendinee prevalentemente alla cuspide mediale

  • Le corde tendinee si inseriscono sul margine libero delle cuspidi e sulla faccia ventricolare parietale

• Le cuspidi hanno due facce:

  • Faccia Ventricolare Parietale → a valvola chiusa rivolta verso il ventricolo, a valvola aperta rivolta verso la parete

  • Faccia Atriale → a valvola chiusa rivolta verso l’atrio, a valvola aperta a contatto con il flusso sanguigno

• Trabecola Setto-Marginale o fascio moderatore (di Leonardo Da Vinci):

  • E’ una trabecola di secondo ordine di particolare rilievo

  • Origina dalla parete settale e raggiunge il muscolo papillare anteriore

  • Al suo interno decorre la porzione terminale della branca destra del fascio atrioventricolare → importante per la rapida propagazione dello stimolo e per la contrazione dei muscoli papillari

• Anche nel ventricolo abbiamo due porzioni separate dalla Cresta Sopraventricolare:

  • Porzione Trabecolata → porzione di afflusso che riceve sangue dall’atrio dx

  • Porzione Liscia → quella vicino l’origine del tronco polmonare, detta cono arterioso o infundibolo

Setto Interventricolare:

• Estensione maggiormente muscolare, ma la porzione superiore è membranosa e deriva dalla fusione dei cuscinetti endocardici

• Questa porzione membranosa è in parte al di sopra e in parte minima al di sotto del livello dell’orifizio atrio ventricolare destro

  • Tale che la porzione al di sopra non mi separa i due ventricoli, ma Atrio Destro da Ventricolo Sinistro

  • Questa parte si chiama Setto Atrioventricolare che quindi è la parte superiore della porzione membranosa del setto interventricolare

Ventricolo Sinistro

Ventricolo Sinistro:

• Comunica con:

  • Atrio Sinistro attraverso l’orifizio atrioventricolare sinistro con la Valvola Mitrale

  • Aorta Attraverso l’orifizio aortico con la Valvola Aortica

• Qui le porzioni afflusso ed efflusso decorrono parallelamente e siccome lo spazio è stretto, il sangue che entra attraverso l’orifizio AV compie un’inversione di direzione a tornante facendo una curva molto stretta e sale verso l’aorta

• Qui abbiamo due muscoli papillari (trabecole carnee di primo ordine):

  • Anteriore e posteriore che inviano corde tendinee a entrambe le cuspidi

Valvole del cuore

• Valvole Atrioventricolari:

  • Valvola Mitrale, tra atrio e ventricolo sx → 2 cuspidi

  • Valvola Tricuspide, tra atrio e ventricolo dx → 3 cuspidi

• Valvole Arteriose:

  • Valvola Polmonare → tra ventricolo destro e tronco polmonare

  • Valvola Aortica → tra ventricolo sinistro e aorta.
    In corrispondenza della valvola ortica e seni aortici, originano le arterie coronarie

  • Ogni Valvola Arteriosa è costituita da tre Cuspidi Semilunari

  • Ogni cuspide è costituita da una sottile lamina fibrosa rivestita da endocardio → il margine inferiore è inserito nella parete arteriosa, mentre quello libero presenta un rigonfiamento → Nodulo di Morgagni per la valvola polmonare e Nodulo di Aranzio per la valvola aortica

  • Queste sono dette Valvole Sumilunari e hanno forma di una tasca o nido di rondine

  • Durante la diastole, la pressione del ventricolo diminuisce, quindi il sangue dall’aorta tende a ritornare indietro. In effetti lo fa, ma va a riempire le tasche formate dalle cuspidi semilunari, provocando la chiusura passiva della valvola e quindi impedisce il reflusso nel ventricolo

Seni Aortici e Arterie Coronarie

Posteriormente alle cuspidi della valvola aortica sono presenti i SENI AORTICI dx e sx, dove originano le ARTERIE CORONARIE

Durante la diastole, mentre il sangue tende a ritornare nel ventricolo:

• Una parte abbiamo detto che va a riempire le tasche che chiudono la valvola

• Un’altra parte invece entra nelle Arterie Coronarie

Due delle 3 cuspidi della valvola aortica sono coronariche (quella dx e sx), mentre una (quella posteriore) no perché non origina nessuna coronaria.

Scheletro Fibroso del cuore

Rapporti Orifizi

Fascio Atrioventricolare

Scheletro fibroso del cuore:

• E’ ben osservabile dopo la rimozione degli atri

• Gli orifizi atrioventricolari sono completamente circondati da anelli fibrosi, quelli arteriosi no.

• Funzioni → inserzione cuspidi, isolamento miocardio atriale e ventricolare, che comunicano funzionalmente solo a livello del sistema di conduzione cardiaco

Trigoni Fibrosi:

• Tra Anello Fibroso Atrioventricolare Sx e Anello Fibroso Aortico → Trigono Fibroso Sinistro

• Tra i due Anelli Fibrosi Atrioventricolari e Anello Fibroso Aortico → Corpo Fibroso Centrale che si continua con il Trigono Fibroso Destro

• Lo scheletro fibroso dell’orifizio polmonare è invece separato dal resto ed è più superiormente → l’unione di esso con l’orifizio aortico avviene tramite il Tendine del Cono Arterioso

Rapporti degli orifizi:

• Osservando la faccia sterno costale → l’orifizio polmonare è anteriore a quello aortico, infatti il tronco polmonare maschera l’origine dell’aorta

• Osservando la base del cuore → abbiamo prima la valvola polmonare, più in alto e in avanti di quella aortica, infine ancora più posterioinferiormente abbiamo le due valvole atrioventricolari

Il Fascio Atrioventricolare:

• Attraversa lo scheletro fibroso

• Prima il corpo fibroso centrale che si continua con la parte membranosa del setto interventricolare, quindi poi attraversa il setto per propagare ai ventricoli

Diastole e Sistole

DIASTOLE:

• Ventricoli dilatati

• Valvole AV aperte

• Valvole Semilunari Chiuse

• Quindi il sangue passa dagli atri ai ventricoli

SISTOLE:

• Ventricoli contratti

• Valvole AV chiuse

• Valvole Semilunari aperte

• Quindi il sangue passa dai ventricoli al tronco polmonare e aorta

Toni Cardiaci

Soffi Cardiaci

I toni cardiaci sono i suoni prodotti dalla chiusura delle valvole cardiache:

• 1° Tono Cardiaco

  • Generato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari

  • Si chiude prima la mitrale e poi la tricuspide

  • Si verifica subito dopo l’inizio della sistole ventricolare → in questo momento abbiamo sia le valvole AV che semilunari chiuse (fase di contrazione isovolumetrica, poi successivamente, con l’aumento della pressione nel ventricolo, si aprono le valvole semilunari)

• 2° Tono Cardiaco

  • Generato dalla chiusura delle valvole semilunari

  • Si verifica all’inizio della diastole ventricolare → in questo momento, diminuendo la pressione nei ventricoli, il sangue torna indietro e riempie le tasche semilunari, determinandone la chiusura

  • La diastole, cioè la fase di riempimento ventricolare, è la fase più lunga del ciclo cardiaco

Soffi Cardiaci:

• Non coincidono con i toni

• Soffio sistolico → tra T1 e T2

• Soffio diastolico → tra T2 e T1

• Sono generati dal flusso turbolento del sangue che avviene a livello degli orifizi, indice di insufficienza o stenosi valvolare → ciò genera un flusso anomalo che genera un rumore patologico

Aia cardiaca

Focolai di Ausculazione

L’aia cardiaca è la proiezione del cuore sulla parete toracica che si proietta anteriormente tra la 3 e 6 costa, spostato per 2/3 verso sinistra.

Focolai di Auscultazione:

• Non si ausculta direttamente sopra la loro proiezione anatomica, perché cartilagini e ossa riducono la trasmissione del suono, si sfrutta la direzione del flusso, che trasporta il suono lontano dalla sede valvolare

• Valvola Mitrale:

  • Il flusso si dirige verso l’apice del cuore, quindi si ausculta a livello del 5 spazio intercostale sinistro, lungo la linea emiclaveare

  • Qui è percepibile l’itto della punta (pulsazione dell’apice)

• Valvola Tricuspide:

  • Il flusso si dirige verso il ventricolo destro, si ausculta a livello del 5 spazio intercostale sinistro, linea parasternale

• Valvola Aortica:

  • Il flusso si porta in alto e a destra verso l’aorta, si ausculta a livello del 2 spazio intercostale destro, linea parasternale

• Valvola Polmonare:

  • Il flusso si dirige in alto e a sinistra verso il tronco polmonare, si ausculta a livello del 2 spazio intercostale sinistro, linea parasternale

Miocardio

Sistema di Conduzione

Il miocardio è costituito da fibre muscolari striate cardiache organizzate in più strati e direzioni diverse.

Distinguiamo:

• Miocardio di lavoro

  • Ha funzione contrattile → genera il gradiente di pressione che muoverà il sangue

• Miocardio di conduzione

  • Ha funzione di generare e propagare lo stimolo elettrico

  • Il cuore ha un pacemaker intrinseco, cioè proprio, quindi batte anche se isolato da fibre nervose

Sistema Di Conduzione Cardiaco:

• Nodo Senoatriale → Fasci Internodali → Nodo Atrioventricolare → Fascio Atrioventricolare (fascio di His) → Branca dx e sx del fascio di His → Fibre di Purkinje

• La contrazione dei ventricoli avviene quando lo stimolo arriva alle fibre di purkinje, in contatto con i cardiomiociti ventricolari, poi la propagazione prosegue cellula cellula tramite le giunzioni comunicanti (nei dischi intercalari)

• Nodo Senoatriale

  • E’ localizzato nell’atrio destro in prossimità dell’orifizio della vena cava superiore, lungo il solco terminale

  • E’ il pacemaker fisiologico del cuore, cui cellule sono capaci di autodepolarizzazione con stimolo di frequenza 60-70 bpm

  • Lo stimolo generato si propaga al miocardio atriale e poi al nodo atrioventricolare

• Nodo Atrioventricolare

  • Sempre localizzato nell’atrio destro, nella parte inferiore del setto interatriale e sopra all’inserzione della cuspide settale della tricuspide

  • Capacità di autodepolarizzazione con stimolo di frequenza 20-30 bpm → se il nodo sa non funziona, funge esso da pacemaker, però la frequenza sarà insufficiente per un’adeguata perfusione.

• Fascio Atrioventricolare

  • Attraversa il corpo fibroso centrale, la parte membranosa e muscolare del setto interventricolare

  • Si divide in due branche, lungo il lato destro e sinistro del setto interventricolare

  • La branca dx in prossimità dell’apice entra nella trabecola setto-marginale, raggiunge la base del muscolo papillare anteriore e prosegue come plesso sottoendocardico

  • La branca sx si divide in più diramazioni ed è diretta ai muscoli papillari anteriore e posteriore

• Fibre di Purkinje

  • Continuazione delle branche, in posizione subendocardica

  • Si distribuiscono lungo le pareti ventricolari e nei muscoli papillari

  • Consentono una rapida e sincrona attivazione del miocardio ventricolare

Innervazione del Cuore

Fibre Efferenti (motorie viscerali)

Il cuore possiede un pacemaker intrinseco dato dal nodo senoatriale con una frequenza a circa 60 bpm.

Il cuore però è innervato da fibre efferenti viscerali del simpatico e parasimpatico che modulano la frequenza e forza di contrazione:

• Il Simpatico usa come neurotrasmettitore la Noradrenalina che aumenta forza di contrazione, frequenza cardiaca

  • Queste fibre originano nella sostanza grigia del midollo spinale, nei neuromeri T1 a T6 dove partono fibre pre gangliari che fanno sinapsi nei gangli paravertebrali del tronco simpatico con altri neuroni dalla quale partono fibre post-gangliari che formano i Nervi Cardiaci Cervicali e Toracici che raggiungono il Plesso Cardiaco

• Il Parasimpatico usa come neurotrasmettitore l’Acetilcolina, che riduce la forza di contrazione e la frequenza cardiaca

  • Qui fibre pre-gangliari originano dal Tronco Encefalico, dove abbiamo una struttura chiamata Nucleo Dorsale del Nervo Vago

  • Queste fibre decorrono il Nervo Vago, e la sinapsi avviene direttamente in gangli cardiaci intrinseci, dalla quale partono fibre post-gangliari dirette al miocardio

Plesso Cardiaco

Nel Plesso Cardiaco quindi troviamo:

• Fibre post-gangliari del simpatico

• Fibre pre e post-gangliari del parasimpatico

• Gangli Parasimpatici

Localizzazione:

• Parte superficiale → tra tronco polmonare e aorta

• Parte profonda: tra aorta e trachea

  • qui troviamo il ganglio parasimpatico

Le fibre post-gangliari di entrambi raggiungono:

• Nodo senoatriale e atrioventricolare, modulandone l’attività elettrica

Fibre Afferenti (sensitive viscerali)

Dolore da infarto

Afferenti parasimpatiche → decorrono con il nervo vago, trasmettono informazioni sensoriali e sono dirette al tronco encefalico

Afferenti simpatiche → decorrono con i nervi cardiaci, trasmettono stimoli dolorifici e sono dirette al midollo spinale

Perché il dolore toracico da infarto è irradiato ad altre zone del corpo come il braccio sinistro?

• Nel Midollo Spinale a livello T1-T4 entrano sia:

  • Fibre afferenti del cuore

  • Fibre afferenti somatiche dai dermatomeri T1-T4

• Questi dermatomeri sono strisce cutanee della parte anteriore del torace, ma siccome che T1 partecipa alla formazione del plesso brachiale, è coinvolto anche l’arto superiore nella sua parte mediale

Vascolarizzazione del cuore - arterie coronarie

La vascolarizzazione del cuore è affidata alle ARTERIE CORONARIE, che originano dai SENI AORTICI, dietro le cuspidi della valvola aortica

• L’infarto miocardico è dovuto alla mancanza di apporto ematico al miocardio

Arteria Coronaria Destra:

• Origina dal Seno Aortico Destro

• Decorso → in avanti tra tronco polmonare e auricola destra,

  • Prosegue nel solco atrioventricolare destro, raggiunge il margine acuto del cuore e poi continua sulla faccia diaframmatica

• Rami che emette sulla faccia sternocostale (5):

  • Ramo del Nodo Senoatriale (nella maggior parte dei casi)

  • Ramo del Cono Arterioso

  • Rami Atriali

  • Rami Ventricolari Anteriori

  • Ramo Marginale destro (o arteria del margine acuto)

• Rami che emette sulla faccia diaframmatica:

  • Raggiunto il crux cordis origina:

  • Arteria Interventricolare Posteriore (invia rami settali per 1/3 posteriore del setto) e Ramo Posterolaterale destro che decorrono nel solco interventricolare posteriore

  • Ramo del Nodo Atrioventricolare

• Quindi la coronaria destra vascolarizza entrambi i pacemaker

Arteria Coronaria Sinistra:

• Origina dal Seno Aortico Sinistro

• Decorso → in avanti tra tronco polmonare e auricolare di sinistra, per poi dividersi subito in:

  • Arteria Interventricolare Anteriore e Arteria Circonflessa

• Arteria Interventricolare Anteriore → nel solco interventricolare anteriore fino a raggiungere l’apice del cuore dove incontra quella posteriore. I suoi rami sono:

  • Ramo del cono arterioso che può anastomizzare con il ramo del cono arterioso della coronaria dx

  • Rami diagonali verso il ventricolo sx (sono tre e li chiamiamo LAD, arteria discendente anteriore sinistra)

  • Rami settali che penetrano nel setto (vascolarizza 2/3 anteriori del setto)

• Arteria Circonflessa → decorre sotto l’auricola sinistra e prosegue lungo il solco atrioventricolare. I suoi rami sono:

  • Ramo Marginale Sinistro

  • Rami Posteriori del Ventricolo Sinistro

  • Ramo Atriale

  • In una minoranza dei casi emette ramo del nodo SA e AV, che però generalmente vengono dalla destra.

Dominanza coronarica

Occlusioni più frequenti

Il termine dipende dall’origine dell’arteria interventricolare posteriore:

• Dominanza destra (più frequente) → quando origina dalla coronaria destra

• Dominanza sinistra → quando origina dalla coronaria sinistra

  • in questo caso sia la interventricolare posteriore che anteriore originano dalla coronaria sx, che quindi vascolarizza tutto il setto interventricolare

• Codominanza → quando entrambe contribuiscono alla vascolarizzazione posteriore del setto

Sottotipi di Dominanza Destra:

• Tipo 1 alfa (più frequente):

  • Con rami settali posteriori dall’arteria interventricolare posteriore per i 1/3 posteriore del setto

  • E rami settali anteriori dall’arteria interventricolare anteriore per i 2/3 anteriori del setto

• Tipo 1 gamma:

  • I rami settali posteriori sono più estesi quindi irrorano i 2/3 posteriori, mentre quelli settali anteriori i 1/3 anteriori

Occlusioni più frequenti:

• L’estensione dell’infarto dipende dal tipo vaso occluso

• Se l’occlusione coinvolge l’arteria interventricolare anteriore abbiamo un’infarto anteriore che coinvolge ventricolo sx e parte del dx

• Se coinvolge l’arteria coronaria destra allora è coinvolto atrio e ventricolo dx

Drenaggio Venoso Del Cuore

Le vene seguono il decorso delle coronarie e confluiscono nel SENO CORONARIO.

Localizzazione → parte posteriore sinistra del Solco Atrioventricolare

Il seno coronario si apre nell’atrio destro in prossimità del setto interatriale, vicino lo sbocco della vena cava inferiore ed è dotato anche di valvola semilunare rudimentale

Principali vene cardiache:

• Vena Cardiaca Magna → accompagna l’arteria interventricolare anteriore

• Vena Cardiaca Media → accompagna l’arteria interventricolare posteriore

• Vena Cardiaca Parva → accompagna l’arteria coronaria destra

• Vena Posteriore del Ventricolo sx → accompagna i rami arteriosi posteriori del ventricolo sx della circonflessa

• Vene cardiache anteriori e Vene Cardiache Minime → drenano principalmente atri e ventricolo dx e possono sboccare direttamente nell’atrio senza passare dal seno coronario

Parete del Cuore

Epicardio e Pericardio

Il miocardio (che determina prevalentemente lo spessore della parete cardiaca) è rivestito:

• Internamente da ENDOCARDIO

• Esternamente da EPICARDIO

• Entrambi costituiti da:

  • Epitelio pavimentoso semplice

EPICARDIO:

• Rappresenta:

  • La superficie esterna del miocardio

  • Il foglietto viscerale del pericardio sieroso

PERICARDIO:

• Il cuore è avvolto dal Sacco Pericardico formato da Pericardio Fibroso e Sieroso

• Il pericardio fibroso è il rivestimento esterno, costituito da tessuto connettivo fibrillare denso

  • Limita i movimenti del cuore

  • Inferiormente si continua con la fascia diaframmatica e forma i legamenti pericardiofrenici (1 anteriore e 2 laterali)

  • Anteriormente si ancora a sterno e cartilagini costali tramite i legamenti pericardiosternali (superiore e inferiore)

  • Superiormente si continua lungo le radici dei grandi vasi (vena cava superiore, aorta, tronco polmonare) come tonaca avventizia

  • Posteriormente è in rapporto con il mediastino posteriore e colonna vertebrale a livello T5-8

  • Supero-posteriormente è in continuità con la lamina prevertebrale della fascia cervicale profonda.

• Il pericardio sieroso è al di sotto e si dispone in due foglietti:

  • Foglietto Parietale → aderente al pericardio fibroso

  • Foglietto viscerale → aderente al cuore (epicardio)

  • Tra questi due foglietti si forma la cavità pericardica, con liquido sieroso, molto importante per permettere lo scorrimento dei foglietti durante il ciclo cardiaco.

  • La sierosa per definizione è costituita da mesotelio (epitelio pavimentoso semplice) e connettivo sottomesoteliale, rivestimento comune a pericardio, pleura e peritoneo

Seni Del Pericardio

I seni del pericardio sono dovuti alla riflessione del parietale sul viscerale.

Cioè durante lo sviluppo, quando il cuore cresce e i vasi emergono, il pericardio sieroso si ripiega, creando recessi

Seno Obliquo:

• Localizzato posteriormente agli atri, tra vene polmonari e vena cava superiore

Seno Trasverso:

• Posteriormente Tra Aorta Ascendente, Tronco Polmonare e Atri

• Dovuto al ripiegamento del tubo cardiaco primitivo

• Deriva dalla scomparsa del mesocarpo dorsale, che lo ancorava alla superficie

Archi Aortici nello sviluppo

Il simbolo del cuore che conosciamo deriva dalla forma dell’arco aortico

Durante lo sviluppo embrionale si formano 6 paia di archi aortici:

• Il 4 arco sinistro origina l’Arco Aortico definitivo

• Il 4 arco destro contribuisce a formare il Tronco Brachiocefalico

• Il 5 arco destro e sinistro e il 6 destro scompaiono

• Il 6 arco sinistro forma il Dotto Arterioso nella vita fetale

• Il 1 origina l’arteria mascellare, il 2 la stapediale e ioidea, il 3 la carotide comune

Questo sviluppo spiega perché i due Nervi Laringei Ricorrenti (dal nervo vago) hanno decorso diverso:

• quello sx passa sotto l’arco aortico e quello dx sotto la succlavia dx.

Circolazione Fetale

Nel feto, fegato e polmoni non sono ben sviluppati, quindi è la Placenta la fonte di sangue ossigenato e nutrienti

Per questo motivo, questi due organi vengono bypassati attraverso:

• Dotto Venoso → connette il Ramo Sinistro della Vena Porta alla Vena Cava Inferiore, bypassando i sinusoidi epatici

• Foro Ovale → nel setto interatriale, consente il passaggio da atrio dx a sx, bypassando la circolazione polmonare

• Dotto Arterioso → connette tronco polmonare ad arco aortico, anch’esso bypassa la circolazione polmonare

Percorso del sangue ossigenato:

• Placenta → vena ombelicale (che porta sangue ossigenato) → fegato, che viene per lo più bypassato attraverso il dotto venoso d’arazio, dal ramo sinistro della vena porta → vena cava inferiore → atrio destro

• Da qui il sangue passa all’atrio sinistro attraverso il Foro Ovale → ventricolo sinistro → aorta

• Dai rami dell’arco, viene garantito ossigeno a testa, collo e arti superiori

Percorso del sangue deossigenato:

• Vena cava superiore porta sangue deossigenato (da testa, collo, arti superiori) → atrio destro → ventricolo destro → tronco polmonare → dotto arterioso (si bypassa la circolazione polmonare) → arco aortico

• A livello dell’aorta discendente, il sangue ossigenato si mescola con quello deossigenato

• Da qui il sangue raggiunge le arterie iliache comuni, poi interne, ciascuna delle quali origina un’arteria ombelicale che riportano sangue non ossigenato alla placenta

Alla nascita:

• Con l’inizio della respirazione polmonare e delle funzione epatica

• Il dotto venoso di oblitera e diventa legamento venoso

• Il foro ovale si chiude e diventa fossa ovale

• Il dotto arterioso di botallo si oblitera e diventa legamento arterioso (se questo non si oblitera si ha ipertensione polmonare e ipertrofia ventricolo dx)

• Le arterie ombelicali:

  • Il tratto distale si oblitera e diventano legamenti ombelicali laterali

  • Il tratto prossimale diventano rami dell’arteria iliaca interna per visceri pelvici

Aorta Ascendente 5-4-2

Aorta Ascendente:

• Origina dal ventricolo sinistro a livello della 3 cartilagine costale

• Sale in alto, in avanti, a destra e termina a livello del margine superiore della 2 cartilagine costale

• Lunghezza → 5-7cm

• E’ rivestita sia dal pericardio sieroso che fibroso

• E’ nel mediastino medio

Rapporti Anteriori (5):

• Cono Arterioso del Ventricolo dx

• Tronco Polmonare

• Auricola destra

• Timo (in base al grado di degradazione)

• Polmone destro → con le pleura che forma il seno costo-mediastinico

Rapporti Posteriori (4):

• Seno Trasverso del Pericardio

• Atrio Sinistro

• Arteria Polmonare Destra

• Bronco Principale Destro

Rapporti Laterali (2):

• A destra → vena cava superiore

• A sinistra → atrio sx e tronco polmonare

Arco Aortico 5-3-4-1

Arco Aortico:

• E’ il continuo della aorta ascendente → a livello della 2 articolazione sterno-costale

• Curva postero lateralmente a sinistra e termina al margine sinistro del corpo di T4

• E’ nel mediastino superiore

Rapporti Antero sinistri (5)P NN VA:

• Pleura mediastinicia sinistra

• Nervo Frenico Sinistro (passa anteriormente al peduncolo polmonare) + Vasi Pericardionefrici (dalla toracica interna)

• Nervo Vago Sinistro (dietro al frenico, che passa dietro al peduncolo polmonare)

• Vena Intercostale Superiore Sinistra → che vengono dalle intercostali posteriori del secondo terzo e quarto spazio intercostale e sbocca nella vena brachiocefalica sinistra

• Arteria Polmonare Sinistra

Rapporti Inferiori (sotto l’arco, 3) B T Nlr:

• Bronco Principale Sinistro

• Tronco Polmonare

• Nervo Laringeo Ricorrente Sinistro (ramo del Nervo Vago)

Rapporti Posteriori a destra (4) TE DL Nlr Pcp:

• Trachea con dietro l’Esofago

• Dotto Toracico e Linfonodi Tracheobronchiali superiori

• Nervo Laringeo Ricorrente Sinistro

• Plesso cardiaco profondo (tra aorta e trachea)

Rapporti Superiori (1):

• Dietro la vena brachiocefalica sinistra, originano i tre rami:

  • Tronco brachiocefalico, carotide comune e succlavia sinistra

Aorta Discendente Toracica

Aorta Discendente Toracica:

• Origina dall’arco aortico a livello di T4 (piano trasverso del torace) fino a T12

• Diventa Aorta Discendente Addominale quando attraversa il diaframma

• E’ nel mediastino posteriore

Rapporti:

• Sinistra → polmone sx + pleura mediastinica

• Destra → esofago, dotto toracico, vena azygos

• Anteriori → ilo polmonare sinistro (con peduncolo polmonare), pericardio fibroso, atrio sinistro

  • Più inferiormente abbiamo l’incrocio esofago-aorta dove l’esofago passa anteriormente

• Posteriori → Vena Emyazygos e Emiazygos accessoria, Catena Simpatica Sinistra e Colonna Vertebrale

Rami Aorta Discendente Toracica (6):

• Arterie Pericardiche per il pericardio fibroso e sieroso (strato parietale)

• Arterie Mediastiniche per i tessuti del mediastino

• Arterie Bronchiali → due di sinistra (superiore e inferiore) e una di destra che però generalmente origina dalla terza arteria intercostale posteriore

• Arterie Esofagee

• Arterie Intercostali Posteriori dalla 3 alla 12, mentre 1 e 2 originano dalla arteria succlavia (dal tronco costocervicale, tramite la arteria intercostale suprema)

• Arterie Freniche Superiori → per il diaframma superiore

Aorta Discendente Addominale 5-2-1

Aorta discendente addominale:

• Attraversato il diaframma dall’orifizio aortico, a livello T12, l’aorta discendente toracica diventa addominale e continua fino a L4, dove biforca nelle Arterie Iliache Comuni

• Esegue un decorso retroperitoneale, anteriore alla colonna

Rapporti Anteriori (5):

• Plessi e gangli paravertebrali del simpatico

• Corpo del Pancreas

• Vena Splenica e Renale Sinistra

• Duodeno → porzione orizzontale, C duodenale

• Radice del Mesentere

Rapporti Laterali:

• A destra (2):

  • Vena Cava Inferiore con dietro la Vena Lombare Ascendente Destra

  • Pilastro destro del diaframma

• A sinistra (2):

  • Vena Lombare Ascendente Sinistra

  • Pilastro Sinistro del diaframma

Rapporti Posteriori:

• Corpi vertebrali T12-L4

Rami Dell’Aorta Discendente Addominale:

• Dalla faccia anteriore originano i Rami Viscerali Impari:

  • Tronco Celiaco → che emette la Gastrica Sinistra, Epatica Comune e Splenica

  • Arteria Mesenterica Superiore → origina a livello di L1 e vascolarizza l’intestino dal duodeno distale ai 2/3 del colon trasverso

  • Arteria Mesenterica Inferiore → origina a livello di L3 e vascolarizza l’ultimo 1/3 del colon trasverso fino al retto

• Dalla faccia laterale originano i Rami Viscerali Pari:

  • Arterie Renali → origine ad angolo retto (questa origine facilita l’ipoperfusione renale, che attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone facendo aumentare la pressione).
    La dx è più lunga.

  • Arterie Surrenali Medie → mentre le superiori originano dalle freniche superiori e le inferiori dalle renali

  • Arterie Gonadiche → testicolari o ovariche

• I Rami Parietali invece, sono:

  • Arterie Freniche Inferiori (faccia anteriore)

  • Arterie Lombari (faccia posteriore)

  • Arteria Sacrale Media (unico ramo parietale impari)

• A livello di L5 abbiamo le Arterie Iliaca Interna ed Esterna, dalla biforcazione della Iliaca Comune:

  • La Iliaca Interna per la cavità pelvica

  • La iliaca esterna per l’arto inferiore

Sistema Portale

Vena Splenica, Mesenterica superiore e inferiore formano la VENA PORTA:

• La vena porta “porta” i prodotti della digestione provenienti dall’intestino

• Questa entra nel fegato e forma i Capillari Sinusoidi Epatici che arrivano alle Vene Epatiche e queste alla Vena Cava Inferiore

Invece il sangue ossigenato è portato dalla Arteria Epatica (dal tronco celiaco)

Vie aeree in generale

Funzioni naso

Naso Esterno e Cavità Nasale

Nel seguente ordine abbiamo la sequenza dell’aria:

• Vie aeree superiori:

  • Naso esterno

  • Cavità Nasale

  • Seni Paranasali

  • Faringe

• Vie aeree inferiori:

  • Laringe

  • Tranchea

  • Bronchi e bronchioli

L’aria passa dal naso (non dalla bocca), che ha funzione:

• Filtrare, riscaldare, umidificare:

  • La funzione di riscaldamento è dovuta alla ricca vascolarizzazione presente

  • La funzione di filtrazione è dovuta alla Vibresse, peli rigidi al margine superiore interno delle narici

• Un’altra funzione è raccogliere ed eliminare le secrezioni provenienti dai seni paranasali e dal dotto naso lacrimale, che sarà convogliato verso faringe e poi esofago (quindi anche i seni paranasali presentano cellule muco-secernenti)

NASO ESTERNO:

• Parte cartilaginea (flessibile)

• Parte ossea formata da:

  • Ossa nasali

  • Processo nasale dell’osso frontale

  • Processo frontale dell’osso mascellare

CAVITA’ NASALE:

• Due cavità separate dal setto nasale

• L’apertura verso la cavità nasale è rappresentata dalle narici (rivestite da cute)

• Mentre la parete mediale è liscia, quella laterale no, infatti sporgono le tre conche nasali, che dividono la cavità nasale in canali di passaggio chiamati meati

  • Quando l’aria passa attraverso i meati, il percorso è turbolento proprio perché sono canali irregolari, quindi l’aria permane di più e viene filtrata, umidificata e riscaldata meglio

• (i limiti, cioè tetto, pavimento, parete mediale e laterale, comunicazioni, le abbiamo fatte nel primo plico)

• Epitelio:

  • Respiratorio → pseudostratificato cilindrico ciliato

  • Olfattivo → al tetto (rappresentato dai neuroni a contatto con l’esterno)

Vascolarizzazione Cavità Nasale

Vascolarizzazione:

• Carotide Interna:

  • Arteria Oftalmica con i rami etmoidali anteriori e posteriori verso la mucosa del tetto e parete mediale cavità nasale

• Carotide Esterna:

  • Arteria Infraorbitaria, dalla mascellare, per la cute esterna

  • Arteria Sfenopalatina, dalla mascellare, attraversa il foro sfenopalatino dalla fossa pterigopalatina, per setto e pareti laterali

  • Arteria Faciale con l’arteria labiale superiore, per la punta del naso

  • Arteria Palatina Discendente, dalla mascellare, che prima di attraversare il canale palatino invia rami nasali che raggiungono la cavità nasale dal foro sfenopalatino

• Tutti questi rami si anastomizzano tra loro, per garantire la vascolarizzazione in caso di rottura:

  • Riconosciamo l’Area di Kiesselbach o zona di Little a livello del setto antero inferiore → sede tipica di epistassi

• Vene:

  • Plessi venosi submucosi → la loro ostruzioni causa la congestione nasale

Innervazione Cavità Nasale

Innervazione:

• Sensibilità Generale:

  • Trigemino → con il nervo oftalmico (V1) per la parte superiore e il nervo mascellare (V2) per la parte inferiore.

• Sensibilità Olfattiva:

  • Nervo Olfattivo

• Parasimpatico secromotore:

  • Stimola la secrezione mucosa

  • Nel tronco encefalico abbiamo il Nucleo Salivatorio Superiore dove sono localizzati Neuroni Pregangliali.

  • Questi neuroni, attraverso il nervo facciale e poi il suo ramo, il nervo grande petroso, raggiunge il ganglio pterigopalatino nella fossa pterigopalatina attraverso il canale pterigoideo

  • Qui avvengono sinapsi con fibre postgangliari che attraverso i rami del Nervo Mascellare raggiungono le ghiandole della mucosa nasale

  • Questi rami in particolare sarebbero il Nervo Sfenopalatino e il Nervo Palatino maggiore

• Simpatico vasomotore:

  • Regola il calibro arteriolare (congestione)

  • Dal midollo spinale a livello T1-L2 abbiamo Neuroni Pregangliari

  • Questi neuroni raggiungono, attraverso la radice anteriore del nervo spinale, il ganglio cervicale superiore.

  • Qui avvengono sinapsi con fibre postgangliari, che raggiungeranno la fossa pterigopalatina attraverso il Nervo Petroso Profondo (anch’esso attraversa il canale pterigoideo)

  • Nella fossa pterigopalatina, attraverserà il ganglio pterigopalatino senza fare sinapsi e poi attraverso i rami del Mascellare raggiungono i vasi della mucosa nasale

Seni Paranasali

I seni paranasali sono dilatazioni delle ossa craniche attorno alla cavità nasale con la quale comunicano:

• Seni Frontali → osso frontale

• Cellule Etmoidali → osso etmoide

• Seno Sfenoidale → corpo sfenoide

• Seno Mascellare → osso mascellare

• Non tutti sono presenti fin dalla nascita, infatti le sinusiti nei primi anni di vita riguardano le cellule etmoidali (presenti fin dalla nascita)

(seno mascellare, con tetto e pavimento, orifizio di drenaggio, già fatto nel primo plico)

(iato semilunare già fatto nel primo plico, ma in aggiunta diciamo che oltre a ricevere il seno frontale, riceve anche quello mascellare e cellule etmoidali anteriori)

Unità Osteo-Meatale:

• Seno Frontale, Mascellare e Cellule etmoidali anteriori drenano nel meato nasale medio

• In caso di sinusite si ha occlusione e ristagno, e estensione dell’infiammazione

Faringe

Faringe:

• Canale fibromuscolare lungo 12-14 cm (connettivo + muscolare striato)

• Origina dalla base cranica e termina con la cartilagine cricoidea della laringe, a livello di C6

Porzioni e aperture:

• Rinofaringe (nasofaringe) → comunica con la cavità nasale tramite coane e dà passaggio all’aria

  • limite anteriore → palato molle

  • limite superiore → corpo sfenoide e clivo sfenoide

• Orofaringe → comunica con la cavità orale tramite l’istmo delle fauci, via comune a cibo ed aria

  • limite anteriore → palato molle e margine superiore epiglottide

• Laringofaringe → comunica con la cavità orale tramite l’adito laringeo

  • limite anteriore → cartilagine cricoidea laringe

  • Qui si separano il bolo che va nell’esofago e l’aria che va nella laringe

Fascia Faringo-Basilare:

• Scheletro fibroso che dà supporto alla Faringe

• Si inserisce su:

  • Tubercolo faringeo osso occipitale

  • Margine anteriore canale carotideo

  • Lamina mediale processo pterigoideo

  • Tuba uditiva

Spazio Retrofaringeo:

• SI separa dai corpi vertebrali da muscoli prevertebrali e fascia cervicale profonda

• E’ uno spazio virtuale riempito di lasso e linfonodi, via di diffusione di infezioni.

Rapporti Laterali:

• Fascio vascolo nervoso del collo (giugulare interna, carotide comune, nervo vago)

• Nervi cranici glossofaringeo, vago, accessorio (quelli del foro giugulare) e ippoglosso

Tuba Uditiva

Sulla parete laterale del Rinofaringe:

• è presente l’orifizio della tuba uditiva (o di Eustachio) che si scava nell’osso temporale e serve ad equilibrare la pressione nell’orecchio medio → condizione necessaria per la vibrazione corretta della membrana timpanica e la trasmissione del suono agli ossicini.

• Quindi serve a rendere la pressione dell’aria ai due lati della membrana uguale

Struttura tuba uditiva:

• Prevalentemente cartilagine a ferro di cavallo, completata da connettivo fibroso

• Le pareti sono generalmente collassate, ma durante la deglutizione attraverso la contrazione del tensore ed elevatore del velo palatino, si dilatano permettendo il passaggio di aria nell’orecchio medio → per questo masticare una gomma sull’areo equilibria la pressione

Toro Tubarico (torus tubarius):

• E’ un rilievo della mucosa sulla parete laterale del rinofaringe causato dalla cartilagine della tuba uditiva

• Si continua con due pieghe causate dalla muscolatura sottostante:

  • Anteriore → Piega Salpingopalatina

  • Posteriore → Piega Salpingofaringea

Decorso:

• A livello dell’Orifizio Faringeo del Rinofaringe origina la porzione cartilaginea della tuba uditiva che si continua posterolateralmente passando tra la fessura sfenopetrosa e petrosquamosa per poi terminare nell’orecchio medio

Anello di Waldeyer, tessuto linfoide associato:

• Tonsilla Tubarica → sotto la mucosa del toro tubarico

• Tonsilla Faringea (adenoide) → all’origine della faringe

• Tonsille Palatine → passaggio tra orale e orofaringe

• Tessuto Linfoide Diffuso → lungo le pareti faringee e adito laringeo

• Tutte insieme formano l’anello di Waldeyer, una barriera contro patogeni aereo-digerente.

• Clinica tonsilla faringea → con l’età tende a regredire, in caso di ipertrofia causa ostruzione rinofaringe e rende difficoltosa la respirazione orale

Laringe

Laringe:

• Lunga circa 6 cm, a livello C3 a C6

• Posizione: nel triangolo anteriore del collo

Limiti:

• Anteriore:

  • Cute, sottocute, Fascia cervicale superficiale, Platisma e

  • Fascia cervicale profonda che si sdoppia nella lamina superficiale (che riveste trapezio e sternocleidomastoideo) e lamina pretracheale che si divide in una muscolare che riveste i muscoli sottoioidei, e una viscerale per laringe, trachea, esofago, tiroide

  • I muscoli sottoioidei che troviamo anteriormente la laringe sono: omoioideo, sternoioideo, sternotiroideo, tiroioideo

• Laterale → Tiroide e fascio vascolo nervoso del collo

• Posteriore → Laringofaringe

• Superiore → Osso ioide, base lingua, epiglottide

• Inferiore → Trachea

Sospensione della Laringe:

• La Laringe è sospesa all’osso ioide e base della lingua

• Questo è importante perché durante la deglutizione sollevano la laringe determinando:

  • Abbassamento epiglottide che chiude l’adito laringeo

  • Passaggio bolo verso l’esofago

Scheletro Cartilagineo della Laringe:

• Impari:

  • Tiroide, Cricoide, Epiglottide (cartilagine elastica)

• Pari:

  • Aritenoidi

  • Croniculate e Cuneiformi

Cartilagine Tiroidea e Cricoidea

CARTILAGINE TIROIDEA:

• E’ la più voluminosa

• Due lamine quadrangolari si uniscono anteriormente formando la Prominenza Laringea o Pomo d’Adamo (più acuto nell’uomo)

• Superiormente e inferiormente abbiamo le rispettive Incisure Tiroidee

• Posteriormente abbiamo i Corni superiori e inferiori:

  • Su quelli superiori abbiamo il legamento tiroioideo laterale per l’osso ioide

  • Mentre su quelli inferiori abbiamo la superficie articolare con la cricoide → l’articolazione cricotiroidea permette l’inclinazione della cartilagine tiroidea rispetto la cricoide, importante per modulare la tensione delle corde vocali e quindi il tono della voce

• Membrana Tiroidea → sospende la laringe (cartilagine tiroidea) all’osso ioide

• Corde Vocali → legamento + muscolo vocale (se aggiungiamo la mucosa parliamo di Piega Vocale)

  • Dalla faccia interna della cartilagine tiroidea al processo vocale dell’aritenoide

CARTILAGINE CRICOIDEA:

• Forma di anello con castone

• Sulla sua superficie laterale si articola il corno inferiore della tiroide, mentre sulla superficie superiore si articola con le aritenoidi

• Legamento Cricotiroideo → anteriormente, unisce cricoide a tiroide

• Legamento Cricotracheale → inferiormente, unisce cricoide a trachea

Accessi di emergenza delle vie aeree:

• Cricotirotomia → incisione verticale cutanea + orizzontale del legamento cricotioideo.

  • Rischio emorragico per lesione istmo tiroideo molto vascolarizzato presente sotto

  • Soluzione rapida e temporanea usata in emergenza

• Tracheostomia → preferita per un accesso definitivo, eseguita in ambiente chirurgico e con legatura dei vasi tiroidei

• Sequenza palpabile: incisura tiroidea superiore → prominenza laringea → linea fusione lamine tiroidee → legamento cricotiroideo → anello cricoideo → anelli tracheali

Cartilagini Aritenoidi

Aritenoidi:

• Forma Triangolare

• Base che si articola con la Cricoide e presenta due processi:

  • Processo Vocale (anteriore) → si inserisce il legamento vocale

  • Processo Muscolare (posteriore) → si inseriscono muscoli laringei

• Apice dove si inseriscono legamenti diretti verso l’epiglottide (legamento ariepligottico)

• Lateralmente abbiamo la cresta arcuata che separa:

  • Fossa Triangolare (superiore) → dove si inserisce il legamento vestibolare (margine inferiore libero della membrana quadrangolare)

  • Fossa Obliqua (inferiore) → dove si inserisce il muscolo vocale

Membrane Fibro Elastiche:

• Cono elastico → teso tra aritenoidi, cricoide e cartilagine tiroidea

  • Il suo margine superiore libero è il legamento vocale

• Membrana quadrangolare → tesa tra aritenoidi ed epiglottide

  • Il suo margine superiore libero è il legamento ariepligottico

  • Il suo margine inferiore libero è il legamento vestibolare

Corniculate e Cuneiformi

Epiglottide

Ventricolo laringeo

Cartilagini accessorie (piccoli ammassi di cartilagine elastica)

• Corniculate → sopra l’apice delle aritenoidi

• Cuneiformi→ localizzate nelle pliche ariepiglottiche, non articolate con altre cartilagini

Epiglottide:

• Cartilagine a forma di foglia/scudo

• Ancorata alla faccia interna della tiroide tramite il legamento tireoepiglottico a livello della quale avviene il suo spostamento per deviare il bolo alimentare durante la deglutizione

Ventricolo laringeo:

• Invaginazioni della mucosa, tra legamento vestibolare e vocale

• Influenzano il tono della voce (ruolo non ben noto, sono più sviluppati negli animali per suoni particolari)

(n.b. la glottide è l’apertura tra le corde vocali)

Muscoli Intrinseci ed Estrinseci della Laringe

Muscoli Estrinseci:

• Muscoli dove solo una estremità si inserisce sulla Laringe

• La loro azione provoca lo spostamento dell’intera laringe, soprattutto durante la deglutizione

• Muscoli sottoioidei:

  • Tiroioideo e Sternotiroioideo → in continuità tra loro, si inseriscono sulla linea obliqua della cartilagine tiroidea

  • Sternoioideo

  • Questi abbassano l’osso ioide e la laringe

• Muscolo Costrittore Inferiore della Faringe:

  • Raggiunge posteriormente la cartilagine tiroidea della laringe

  • Eleva la laringe

Muscoli Intrinseci:

• Muscoli dove entrambe le estremità si inseriscono sulla Laringe

• La loro azione è nel regolare la fonazione e il passaggio dell’aria, aprendo e chiudendo la rima della glottide e variando la tensione delle pieghe vocali

• Muscolo Cricotiroideo:

  • Dall’arco della cartilagine cricoide al margine inferiore della cartilagine tiroidea

  • E’ il muscolo tensore delle corde vocali, infatti ruota la cartilagine tiroidea in avanti e in basso, aumentando la tensione e la frequenza del suono

• Muscolo Cricoaritenoideo posteriore:

  • Dalla superficie posteriore della lamina della cricoide al processo muscolare dell’aritenoide

  • E’ il principale muscolo respiratorio della laringe e l’unico dilatatore della glottide → tira i processi muscolari abducendo i legamenti vocali, quindi allarga la rima della glottide

• Muscolo Cricoaritenoideo laterale:

  • Dal margine superiore dell’arco cricoideo al processo muscolare dell’aritenoide

  • Importante per la fonazione → tira i processi muscolari adducendo i legamenti vocali, quindi riduce l’apertura della rima della glottide

• Muscolo Tiroaritenoideo (muscolo vocale):

  • Dalla superficie interna della cartilagine tiroidea (angolo) al processo vocale e fossa obliqua delle aritenoidi

  • Importante per il controllo del tono, soprattutto nel canto → aumenta la tensione nella parte anteriore e rilassa la parte posteriore delle pieghe vocali

• Muscolo Aritenoideo Trasverso:

  • Tra le due cartilagini aritenoidi

  • Adduce le aritenoidi, quindi chiude la rima della glottide

• Muscolo Aritenoideo Obliquo:

  • Dal processo muscolare di un aritenoide all’apice dell’aritenoide controlaterale, poi continua come muscolo ariepiglottico

  • Adduce le aritenoidi, mentre il muscolo ariepiglottico chiude l’adito laringeo, importante durante la deglutizione

Cavità della Laringe

La cavità della laringe rivestita da mucosa è suddivisa in:

• Vestibolo Laringeo → a livello dell’adito laringeo, quindi laringe superiore

• Segmento Medio → comprende piega vestibolare e vocale, ventricolo laringeo e glottide

• Segmento Sottoglottico → dopo la glottide, quindi cartilagine cricoide e trachea.

Rivestimento della cavità laringea:

• Tutta la mucosa della laringe è rivestita da epitelio respiratorio (cilindrico ciliato)

• Nei fumatori abbiamo metaplasia con epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato, generalmente presente solo a livello delle pieghe vocali per fornire più resistenza, dato lo stress delle vibrazioni

• Sotto l’epitelio delle pieghe vocali, abbiamo, in sequenza:

  • Connettivo lasso

  • Connettivo denso ricco di fibre elastiche (del legamento vocale)

  • Connettivo denso ricco di collagene

  • Muscolo vocale

• A livello del vestibolo laringeo e segmento sottoglottico possiamo trovare ghiandole a secrezione mucosa, sierosa e mista

• La sottomucosa è presente solo nel segmento sottoglottico e continua nella trachea

Laringoscopia

Indiretta → con uno specchietto introdotto nella cavità orale, ma richiede il mantenimento della lingua del paziente

Con fibre ottiche → utilizza uno strumento che permette di osservare anche strutture più profonde

A respirazione forzata:

• L’epiglottide è sollevata

• L’adito laringeo è aperto

• Sarà visibile:

  • Pieghe ariepiglottiche

  • Mucosa aritenoidi

  • Cartilagini corniculata e cuneiforme

  • Pieghe vestibolari, vocali e ventricolo laringeo

• Le pieghe vocali, a differenza dell’epitelio diverso dal resto della mucosa, ha un colore diverso:

  • bianco brillante

  • zona priva di vasi e il nutrimento avviene per diffusione

Durante la fonazione:

• Le pieghe vocali si avvicinano e l’aria che passa fa vibrare i margini vocali producendo il suono

Manovra di Valsavia (trattenere l’aria):

• Pieghe vocali e vestibolari si adducono → quelle vestibolari coprono le vocali

• Blocco completo del passaggio dell’aria e aumento pressione toracica e addominale

Deglutizione:

• I muscoli estrinseci della laringe la sollevano

• L’epiglottide si abbassa

• L’adito laringeo si chiude

• Il bolo viene deviato nell’esofago.

Vascolarizzazione Laringe

Drenaggio venoso

Arterie:

• Arteria Laringea Superiore:

  • Origina dall’arteria tiroidea superiore, ramo della carotide esterna

  • Penetra la membrana tiroioidea

• Arteria Laringea Inferiore:

  • Origina dall’arteria tiroidea inferiore, ramo del tronco tirocervicale della succlavia

Vene:

• Vena Laringea Superiore:

  • Drena nella vena tiroidea superiore, che sbocca nella giugulare interna

• Vena Laringea Inferiore:

  • Drena nella vena tiroidea inferiore, che sbocca nella vena brachiocefalica

Innervazione Laringe

Innervazione:

• Il nervo vago invia il nervo laringeo superiore e ricorrente

• Nervo Laringeo Superiore:

  • attraversa membrana tiroioidea

  • accompagna arteria e vena laringea superiore

  • è per il muscolo cricotiroideo, invia anche fibre sensitive alla mucosa laringea

• Nervo Laringeo Ricorrente:

  • A sx → passa sotto l’arco aortico, risale verso la laringe, tra trachea ed esofago

  • A dx → passa sotto la succlavia e sale sempre tra trachea ed esofago

  • Innerva tutti gli altri muscoli intrinseci della laringe, invia anche fibre sensitive per la mucosa

• A livello del segmento medio le loro fibre sensitive si sovrappongono → Ansa di Galeno

• Danni al Nervo Laringeo Superiore:

  • A fibre motrici → paralisi muscolo cricotiroideo → voce monotona perché non si può modulare la tensione delle pieghe vocali

  • A fibre sensitive → perdita sensibilità vestibolo e segmento medio, si perde il riflesso di chiusura della laringe e rischio aspirazione

• Danni al Nervo Laringeo Ricorrente:

  • Se unilaterale, il controlaterale può compensare, avremo voce rauca

  • Se bilaterale, respirazione profonda difficoltosa, perdita della fonazione, pieghe vocali in posizione intermedia (cadaverica)

Drenaggio Linfatico

Drenaggio Linfatico:

• Posteriormente → Linfonodi Cervicali Profondi Laterali, lungo la giugulare interna

• Anteriormente → Linfonodi Cervicali Profondi Anteriori che si dividono in 3 gruppi:

  • Prelaringei → linfonodo precricoideo o di Delfico, in corrispondenza dell’anello della cricoide, spesso associato a tumori della glottide

  • Pretracheali → anteriormente la trachea

  • Paratracheali → lateralmente la trachea

• I vasi collettori di questi linfonodi confluiscono nel tronco giugulare, poi tronco succlavio, poi:

  • A sx → dotto toracico

  • A dx → angolo venoso (dove succlavia e giugulare interna formano la vena brachiocefalica)

Trachea

Trachea:

• Tubo di 15-20 anelli di ialina incompleti uniti tramite legamenti anulari (o tracheali) lungo circa 13 cm e con diametro 2 cm

• Abbiamo prima il Tratto Cervicale a livello di C6, come continuazione della cartilagine cricoidea della laringe

• E poi abbiamo il Tratto Toracico che termina nel nel mediastino superiore, in corrispondenza dell’angolo sternale, dove biforca nei due bronchi principali (a livello T4-5)

Parete:

• Internamente abbiamo tonaca mucosa e sottomucosa, poi segue la tonaca fibromuscolocartilaginea e più esternamente la avventizia

• Tonaca Fibromuscolocartilaginea:

  • Cartilagine ialina (anteriormente e lateralmente)

  • Connettivo che riveste gli anelli

  • Tessuto muscolare liscio solo posteriormente dove tra gli anelli abbiamo fasci con decorso trasversale che formano il muscolo tracheale e fasci con decorso longitudinale che formano il muscolo tracheoesofageo

(l’ultima cartilagine si chiama carena)

Rapporti Trachea

TRATTO CERVICALE:

• Rapporti anteriori 8 (dall’esterno all’interno):

  • Cute

  • Sottocute

  • Fascia cervicale profonda → lamina superficiale e lamina pretracheale viscerale

  • Muscolo Sternotiroideo e Sternoioideo

  • Istmo della Tiroide

  • Vene Tiroidee Inferiori (che drenano nelle vene brachiocefaliche)

  • Arteria Tiroidea Ima (incostante, può originare dal tronco brachiocefalico)

  • Arterie Tiroidee Inferiori (dal tronco tireocervicale della succlavia)

TRATTO TORACICO:

• Rapporti anteriori 4:

  • Sterno

  • Timo

  • Vena Brachiocefalica Sinistra

  • Arco Aortico con Tronco Brachiocefalico e Carotide Comune Sinistra

RAPPORTI POSTERIORI DI ENTRAMBI:

• Esofago

• Nervi laringei ricorrenti (nel tratto cervicale entrambi, in quello toracico solo il Sx)

RAPPORTI LATERALI:

• Entrambi i lati:

  • Nervo Vago e ricorrente

  • Nervo Frenico

  • Pleura mediastinica polmone

  • Giugulare Interna

• A destra:

  • Vena Azygos

• A sinistra:

  • Arco aorta, carotide comune sx e succlavia sx

Bronchi

Segmento broncopolmonare

Dopo la biforcazione della trachea, abbiamo i Bronchi Principali:

• Bronco Destro:

  • E’ più corto

  • Decorre verticalmente (questo fa sì che corpi estranei tendono più ad entrare nel bronco dx)

  • Ha diametro maggiore

  • Sopra ad esso passa la vena azygos

• Bronco Sinistro:

  • E’ più lungo

  • Decorre più obliquamente

  • Ha diametro minore

  • Sopra ad esso passa l’arco aortico, mentre posteriormente passa l’aorta discendente

Bronchi Lobari:

• Il bronco destro, divide in 3 Bronchi Lobari corrispondenti ai tre lobi del polmone destro:

  • Quello Superiore origina spesso prossimalmente l’ilo

  • Segue così il Bronco Intermedio che dopo aver attraversato l’ilo polmonare divide in Bronco Lobare Medio e Inferiore

• Il bronco sinistro, entrato nell’ilo polmonare, divide in Bronco Lobare Superiore e Inferiore

Bronchi Segmentali:

• A loro volta, i bronchi lobari si dividono in bronchi segmentali, che ventileranno il segmento polmonare corrispettivo

Segmento Broncopolmonare:

• Porzione di parenchima polmonare ventilata da un bronco segmentale e vascolarizzata da arteria e vena segmentale

• Quindi anche arteria e vena polmonare presentano rami lobari e segmentali

• Sono presenti anche arterie bronchiali (dall’aorta toracica discendente)

• Generalmente i segmenti broncopolmonari sono 10 (nel polmone destro possono essere di meno)

Polmoni

I POLMONI:

• Sono accolti nella Loggia Pleuropolmonare → spazio della cavità toracica ai lati del mediastino

• Hanno forma conica:

  • Base concava appoggiata al diaframma

  • Apice smussato, che supera per 2-3cm l’apertura toracica superiore

• Superfici:

  • Laterale → in rapporto con coste e cartilagini costali

  • Mediale (o mediastinica) → accoglie l’ilo/peduncolo polmonare

  • Vertebrale → in rapporto con i corpi vertebrali

• Differenze polmoni:

  • Destro → più voluminoso, con la cupola pleurica è più alta perché è più alta anche quella diaframmatica per la presenza del fegato.
    E’ diviso in tre lobi (superiore, medio, inferiore) separati dalla scissura obliqua e orizzontale

  • Sinistro → meno voluminoso, con incisura cardiaca più marcata perché il cuore è spostato per 2/3 a sx.
    E’ diviso in due lobi (superiore e inferiore) separati dalla scissura obliqua.
    L’estremità inferiore dell’apice che si porta in basso si chiama lingula e va a coprire il sacco pericardico.

Pleura

I polmoni sono rivestiti dalle pleure:

• Pleura Parietale → diverse porzioni in base a dove affaccia:

  • Pleura cervicale, costale, diaframmatica e mediastinica

• Pleura Viscerale → aderisce alla superficie del polmone

• Questi due foglietti si riflettono sotto il peduncolo polmonare, dove formano il legamento polmonare

• Tra i due foglietti abbiamo la cavità pleurica, con liquido sieroso prodotto dal mesotelio per consentire lo scorrimento → come due lastre di vetro bagnate, non si separano, possono solo scivolare

Clinica:

• La pleurite è l’infiammazione della pleura e si associa ad un aumento di liquido pleurico → compromette la respirazione e può essere segno di fibrosi.

• Il versamento pleurico e lo pneumotorace indicano rispettivamente l’accumulo di liquido e aria nella cavità pleurica → può portare al collasso del polmone

Recessi Pleurici

RECESSO COSTODIAFRAMMATICO:

• La pleura parietale, seguendo la faccia interna delle pareti del torace, si estende oltre il margine inferiore del polmone e si allontana dalla pleura viscerale

• Dove la pleura parietale costale si continua con quella diaframmatica si forma il recesso costodiaframmatico che è quello più profondo (5cm).

• Questo ha un significato clinicamente importante in chirurgia, perché se si incide pensando di essere sotto il polmone, in realtà abbiamo il recesso costodiaframmatico che continua fino la 11-12 costa, e quindi si rischierebbe pneumotorace e collasso del polmone

RECESSO COSTOMEDIASTINICO:

• Si forma dal passaggio tra la pleura costale a mediastinica

• Più ampio a sx per la incisura cardiaca

(tra pleura mediastinica e diaframmatica abbiamo il recesso mediastinodiaframmatico)

Apice del Polmone - rapporti

RAPPORTI DELL’APICE DEL POLMONE:

• Medialmente:

  • Polmone Destro → vena brachiocefalica destra, tronco brachiocefalico

  • Polmone Sinistro → vena brachiocefalica sinistra, arteria succlavia sinistra

• Lateralmente:

  • Muscolo scaleno medio

• Posteriormente:

  • Catena del simpatico ai lati della colonna vertebrale
    In particolare il ganglio cervicale inferiore che con il primo ganglio toracico forma il ganglio cervico-toracico (ganglio stellato)

  • Arteria Intercostale Suprema

• Anteriormente:

  • Arteria Succlavia e suoi rami

  • Vena Succlavia

  • Muscolo Scaleno Anteriore

  • A sinistra abbiamo anche il dotto toracico

• Superiormente:

  • Ricoperto dalla membrana sovrapleurica, uno strato connettivo che si ritiene derivi dal tendine del muscolo scaleno minimo (muscolo accessorio, non sempre presente)

Rapporti Faccia Mediastinica Polmone Destro

Strutture che lasciano impronte:

• Pericardio fibroso (parte destra, che ricopre atrio e auricola dx e ventricolo dx)

• Vena cava Superiore

• Vena Azygos

• Esofago

• Vena Cava Inferiore (sopra il diaframma)

Strutture che non lasciano impronte:

• Vena Intercostale Superiore

• Trachea

• Nervo vago destro

• Nervo frenico destro

Pericardio Fibroso

Vena Cava Superiore, Inferiore, Azygos e Intercostale Superiore

Esofago e Trachea

Nervo vago e frenico

Rapporti Faccia Mediastinica Polmone Sinistro

Strutture che lasciano impronte:

• Pericardio fibroso (parte sinistra, che ricopre auricola e ventricolo sinistro, cono arterioso del ventricolo dx)

• Arco Aortico con succlavia sinistra e a seguire aorta discendente toracica incrociata anteriormente dall’esofago

Strutture senza impronta:

• Nervo Vago

• Nervo Frenico

• Vena Intercostale Superiore

• Dotto Toracico

Pericardio Fibroso

Arco Aortico e Succlavia Sx → a seguire aorta discendente toracica e incrocio dell’esofago anteriore

Vena Intercostale Superiore

Dotto Toracico

Nervo vago e frenico

Radice del polmone (peduncolo)

Ilo Polmonare

LOCALIZZAZIONE PEDUNCOLI:

• Peduncolo Polmone Dx:

  • E’ posteriore alla vena cava superiore e sotto la azygos

• Peduncolo Polmone Sx:

  • E’ sotto l’arco aortico

(il peduncolo sono i rami, l’ilo è l’incavo)

ILO POLMONARE:

• Le strutture entrano ed escono dal polmone (che costituiscono il peduncolo) attraverso il suo ILO

• Differenza chiave tra ilo destro e sinistro:

  • A destra la struttura più alta è data dal bronco lobare superiore (che nasce prossimalmente l’ilo) e per questo è chiamato bronco epiarterioso

• Quindi i rapporti verticali dall’alto al basso sono:

  • Polmone dx → bronco lobare superiore (che nasce prossimalmente l’ilo), arteria polmonare, vene polmonari

  • Polmone sx → arteria polmonare, bronco, vene polmonari

• Mentre i rapporti antero posteriori sono uguali a dx e sx:

  • Vena polmonare, poi Arteria polmonare e poi bronchi.

Anatomia di superficie

Lo scopo dell’anatomia di superficie è quello di individuare punti di repere sul paziente e correlarle a strutture profonde.

MARGINE INFERIORE DEL POLMONE:

• Lungo la Linea Emiclaveare il margine inferiore del polmone incrocia la Sesta Costa (ottava per la pleura parietale)

• Lungo la Linea Ascellare Media il margine inferiore del polmone incrocia la Ottava Costa (decima per la pleura parietale)

• Lungo la Linea Vertebrale il margine inferiore del polmone si proietta a livello del Corpo di T10 (dodicesima per la pleura parietale)

SCISSURE POLMONARI:

• La Scissura Obliqua divide i lobi polmonari:

  • Nel polmone destro separa il lobo inferiore dal superiore e medio.

  • Nel polmone sinistro separa il lobo superiore dall’inferiore

  • Questa scissura origina a livello del processo spinoso T4 e decorre inferolateralmente attraversando il 5 spazio intercostale raggiungendo l’arco costale della sesta costa

• La Scissura Orizzontale separa il lobo superiore dal medio nel polmone destro:

  • Segue il decorso della quarta costa

LOBI POLMONARI:

• Polmone dx:

  • Lobo superiore sopra la quarta costa

  • Lobo medio tra quarta costa e scissura obliqua

  • Lobo inferiore sotto scissura obliqua

• Polmone sx:

  • Sopra e sotto la scissura obliqua

Auscultazione del Polmone

Per auscultare si evitano le ossa, quindi si auscultano gli spazi intercostali tra:

• Linea Vertebrale e margine mediale della scapola:

  • Sopra la prima costa apice del polmone (posteriormente nel primo spazio)

  • 2 spazio lobo superiore

  • 4 spazio lobo medio polmone dx

  • 6 spazio verso linea ascellare anteriore lobo inferiore

TRIANGOLO DI AUSCULTAZIONE:

• Area in cui l’auscultazione è più facilitata perché libera da tessuto osseo e con muscolatura sottile

• Limiti:

  • Superiore → trapezio

  • Laterale → margine mediale scapola

  • Inferiore → gran dorsale

• Qui si ausculta il lobo inferiore

Vascolarizzazione dei Polmoni

E’ una doppia vascolarizzazione perché raggiunta sia dai vasi della circolazione sistemica (arterie e vene bronchiali) che polmonare (arterie e vene polmonari)

ARTERIE POLMONARI:

• Decorso del sangue NON ossigenato:

  • Vene Cave → atrio dx → ventricolo dx → tronco polmonare → arteria polmonare dx e sx

  • L’arteria polmonare dx passa posteriormente l’aorta ascendente e sotto l’arco aortico

  • L’arteria polmonare sx passa anteriormente l’aorta discendente

• Le arterie polmonari entrano nell’ilo del polmone e seguono la ramificazione dei bronchi, quindi avremo arterie:

  • Lobari, segmentarie fino ad arrivare ai capillari alveolari

VENE POLMONARI:

• Decorso del sangue ossigenato:

  • Nei setti intersegmentari indipendentemente da bronchi e arterie

  • Convengono in una Vena Polmonare Superiore e Inferiore per ciascun polmone, che attraversano l’ilo polmonare e raggiungono l’atrio sx

ARTERIE BRONCHIALI:

• Due Arterie Bronchiali Sinistre e una Destra che originano dall’aorta toracica discendente

• Un’altra Arteria Bronchiale Destra che spesso origina dalla Terza Arteria Intercostale Posteriore

VENE BRONCHIALI:

• A destra drenano nella Vena Azygos

• A sinistra drenano nella Vena Emiazygos Accessoria

• Successivamente confluiscono nella Vena Cava Superiore

Drenaggio Linfatico dei Polmoni

I vasi linfatici raccolgono la linfa dal parenchima polmonare e albero bronchiale, per poi convogliarla in una serie di linfonodi in questo ordine:

• Linfonodi Intrapolmonari all’interno del polmone

• Linfonodi Broncopolmonari a livello dell’ilo polmonare

• Linfonodi Tracheobronchiali inferiori e superiori rispetto alla biforcazione bronchiale

• Linfonodi Paratracheali a livello della trachea

• Tronco Broncomediastinico destro e sinistro che sboccano:

  • Direttamente nella vena brachiocefalica

  • Nel dotto toracico a sx o dotto linfatico destro a dx per poi aprirsi nell’angolo venoso

Generalmente la linfa del polmone dx drena nei linfonodi di dx e quella del polmone sx nei linfonodi di sx, MA:

• Il lobo inferiore sinistro può drenare nei linfonodi tracheobronchiali di entrambi i lati

• Questo spiega perché un tumore del lobo inferiore sinistro può metastatizzare anche ai linfonodi del lato destro del mediastino

Innervazione Polmone e Pleura Viscerale

Innervazione parasimpatica:

• Fornita dal Nervo Vago

• Fibre pregangliari arrivano a gangli parasimpatici attorno la radice (peduncolo) polmonare (nell’insieme parliamo di plesso polmonare) dove avvengono sinapsi con fibre postgangliari che si distribuiscono a bronchi e bronchioli

Innervazione simpatica:

• Qui le fibre sono già postgangliari

• Le sinapsi sono già avvenuta nei gangli paravertebrali con fibre pregangliari dei neuromeri T2-T4/5

Organi cavi e pieni

Gli organi cavi nello spessore della parete, dall’interno verso l’esterno presentano:

• Tonaca mucosa

• Tonaca sottomucosa

• Tonaca muscolare

• Tonasa sierosa o avventizia

Gli organi pieni invece presentano:

• Una capsula connettivale da cui partono setti che suddividono l’organo formando l’impalcatura chiamata stroma

Laringe, osservazione istologica

Per la maggior parte è presente epitelio respiratorio (pseudostratificato cilindrico ciliato)

A livello della piega vocale invece abbiamo epitelio pluristratificato pavimentoso non cheratinizzato

Nell’immagine vediamo la sezione frontale della laringe:

• Superiormente abbiamo la piega vestibolare rivestita da epitelio respiratorio

• Inferiormente abbiamo la piega vocale rivestita da epitelio pluristratificato pavimentoso non cheratinizzato:

  • cellule in superficie appiattite, senza nucleo

• Tra le due prozioni abbiamo l’invalidazione che conduce al ventricolo laringeo

• Il passaggio tra epitelio respiratorio e pavimentoso non è graduale, ma brusco

Le pieghe vocali sono pavimentose per maggior resistenza nei confronti della vibrazione

Epiglottide, osservazione istologica

Superficie Linguale Superiore:

• Rivolta verso la base della lingua

• E’ rivestita da epitelio pluristratificato pavimentoso non cheratinizzato

Superficie Respiratoria Inferiore:

• Superficie inferiore dell’epiglottide rivolta verso la cavità laringea

• E’ rivestita da epitelio respiratorio

• Però una sua porzione, cioè quella che sporge oltre l’adito quando l’epiglottide si chiude, è rivestita da epitelio pluristratificato pavimentoso non cheratinizzato poiché esposta al bolo

Quindi le zone esposte all’aria sono epitelio respiratorio, mentre le zone esposte al bolo sono pavimentasse per maggiore protezione

Trachea, osservazione istologica

Rispetto agli altri organi cavi, non presenta una tonaca muscolare continua

Tonaca Mucosa presenta:

• Epitelio pseudostratificato cilindrico ciliato

• Lamina propria di connettivo fibrillare denso

Tonaca Sottomucosa:

• Presenta connettivo più lasso

• Sono presenti ghiandole tracheali mucosecernenti mucose sierose o miste

Tonaca Fibromuscolocartilaginea:

• Cartilagine ialina

• Connettivo tra una cartilagine tracheale e l’altra a formare il legamento anulare

• Fasci di cellule muscolari lisce solo posteriormente

Tonaca Avventizia:

• Strato più esterno costituito da connettivo che riveste l’intera trachea

Epitelio Respiratorio

L’epitelio respiratorio è un epitelio pseudostratificato cilindrico ciliato tipico delle vie aeree

Citotipi principali:

• Cellule ciliate cilindriche → un singolo strato dalla membrana al lume che presentano ciglia motili in superficie per spostare il muco

• Cellule caliciformi mucipare → sono quelle che producono il muco che intrappolare microrganismi e particelle estranee

• Cellule basali → strato basale aderente alla membrana basale che non raggiungono il lume e fungono da cellule staminali/precursori

• Cellule neuroendocrine → tipo specializzato, meno numeroso, vicino alla membrana basale, secernono catecolamine, serotonina e calcitonina rispondendo alle variazioni di O2 e CO2 per modulare l’attività delle vie aeree

• Brush cells (cellule a spazzola) → poco numerose, presentano microvilli in superificie, più lunghi ma non mobili. Aumentano la superficie per l’inserimento di recettori, per trasmettere segnali alle fibre nervose

Bronchi, osservazione istologica

Nei bronchi:

• La componente cartilaginea si riduce sempre di più fino a scomparire nel passaggio da bronchi segmentali a bronchioli dove comparirà una vera tonaca muscolare

Si passera progressivamente da :

• Epitelio pseudostratificato cilindrico ciliato

• Epitelio cilindrico semplice ciliato

• Epitelio cubico semplice nei bronchioli

• Epitelio pavimentoso semplice negli alveoli → questo appiattimento è funzionale per gli scambi gassosi

Si avrà anche la riduzione progressiva delle ghiandole tracheobronchiali:

• Nei bronchioli non si ha muco, qui i condotti sono molto piccoli e se ci fosse potrebbe occludere il lume

• Avremo invece Cellule Bronchiolari Esocrine (cellule di Clara) che producono una sostanza proteica che agisce insieme al surfactante per prevenire il collasso delle vie aeree

Alveoli Polmonari, osservazione istologica

La parete degli alveoli presenta:

• Pneumociti di tipo 1:

  • Per la maggior parte

  • Cellule molto appiattite che permettono il passaggio dei gas, infatti lo spessore della barriera di diffusione è ridotto al minimo

• Pneumociti di tipo 2:

  • Cellule Cubiche localizzate soprattutto negli angoli degli alveoli

  • La funzione principale è produrre la componente lipidica del surfactante

Surfactante polmonare:

• E’ un tensioattivo, abbassa la tensione superficiale per evitare l’adesione delle pareti alveolari durante l’espirazione, quindi previene il collasso degli alveoli.

• La sua produzione inizia verso la 35 settimana di vita fetale:

  • Se si nasce prematuramente, la sua presenza potrebbe essere ridotta o assente, quindi è necessaria una ventilazione assistita

  • Se si ha rischio di parto prematuro, la somministrazione di glucocorticoidi alla madre stimolano la produzione di surfactante nel feto

Barriera Aria-Sangue:

• I gas devono passare dall’alveolo al sangue o dal sangue all’alveolo in base al gradiente di concentrazione

• Per ridurre lo spessore della barriera, le membrane basali dell’epitelio alveolare e dell’endotelio capillare si fondono in alcuni punti