Laryngektomi – breddning och intervention

Hur många personer drabbas av larynxcancer i Sverige per år?

Ca 170 personer, främst män, ca 1/5 kvinnor

Var är larynxcancer vanligast?

På stämbanden (glottis cancer). Mindre vanligt subglotalt

Vilket är det vanligaste debutsymtomet vid gottisk cancer och vilka sena symtom kan förekomma? 

Debutsymtom: heshet, vilket gör att det oftas upptäcks tidigt. 

Sena symtom: Smärta, värk mot örat, luftvägshinder

Vanliga debutsymtom och andra symtom vid supraglottisk cancer? 

Debutsymtom: Sväljningssmärta 

Andra symtom: Dysfagi, viktnedgång, aspiration, uftvägshinder, metasteser till halslymfkörtlar 

Symtom vid subglottisk cancer

Heshet och stridorös andning

Vilken är den vanligaste behandlingen vid glottisk cancer?

Strålning och cytostatika

Vilken röstpåverkan kan strålning ge?

Heshet och minskad elasticitet i stämbanden

Vad behöver logopeden utreda efter strålning?

Om heshet beror på strålning eller röstbruk

Vad gör logopeden om heshet beror på röstbruk

Röstövningar

Vilken utredning kan behövas vid sväljnproblem?

FUS eller VRG

Vad innebär logopedisk intervention efter latyngektomi?

Röstrehabilitering med ny röstkälla, PE- segment via röstventil

När genomförs öaryngektomi?

Vid stor eller återkommande cancer

Vad innebär laryngektomi ?

Laryngektomi innebär att hela struphuvudet tas bort

Vilka funktioner påverkas av operationen?

andning, röst, sväljning, lukt, smak, vitala funktioner

Stoma 

Definition: Det kirurgiska hålet på halsen efter att hela struphuvudet tagits bort.

Funktion: Stomat är den nya andningsvägen, al in, och utandning sker via direkt öppning

Klinisk betydelse: Patienten kan inte längre andas genom näsan eller munnen. Detta påverkar lukt, fuktning och filtrering av luft.

Röstventil

Definition: Det är en liten ventil som opereras in i en tracheoesofagela fistel, TE- fistel

Funktion: När patienten täpper till stomat vid utandning leds luft från luftstrupen (trachea) genom ventilen till matstrupen (esofagus). Där vibrerar PE- segmentet och skapar ljud.

Klinisk betydelse: Röstventilen gör det möjligt att återfå tal efter laryngektomi. Den ger en mer naturlig röst än röstgenerator och används av majoriteten av patienter

TE- fistel (Tracheoesofageal fistel)

Förbindelse mellan trachea och esofagus

Definition: En kirurgisk skapad förbindelse mellan luftstrupen (trachea) och matsturpen (esofagus)

Funktion: gör det möjligt att placera en röstventil som leder luft från lungorna till matstrupen.

Klinisk betydelse: Utan TE- fistel kan ingen röstventil används. Den är alltså en förutsättning för tracheoesofagealt tal

PE- segment

Ny röstkälla i övre esofagus

Definition: Den övre delen av matstrupen som fungerar som ny röstkälla efter laryngektomi

Funktion: när luft passerar genom PE- segmentet vibrerar vävnaden och skapar ljud, som sedan artikuleras till tal

Klinisk betydelse: PE- sementets funktion avgör röstkvaliteten:

• om segmentet är för spänt→ spänd röst, svår klang, ibland sväljsvårigheter

• om segmentet är för slappt→ ingen klang, svagt ljud

HME- kassett:

Humidity- Moisture- Exchange, ersätter näsans funktion. Värmer, fuktar, filtrerar luft

Definition: Ett filter som placeras över stomat

Funktion: ersätter näsans funktion genom att värma, fukta och filtrera luften innan den når lungorna

Klinisk betydelse: Utan HME blir luften kall, torr och oren vilket kan leda till slemproblem, hosta och irritation i luftvägarna.

Hur man andas före vs efter laryngektomi

Före: Via mun och näsa

Efter: via stoma

Vad händer med röstkällan efter laryngektomi?

Stämbanden försvinner, den nya röstkällan blir PE- segmentet via röstventil

Vilka steg infår i omhändetagandet?

MDK (Multidiciplinär konferens)→ beslut om operation

→ patienten godkänner→ remiss skickas till logoped→ preoperativa samtal (2) med patient och anhöriga→ information om påverkan på röst, tal och lukt → postoperativ röst-, tal- och luktträning → långvarig logoped kontakt.

Vad informerar logopeden om inför laryngektomi?

Röst, andning, lukt och hur dessa funktioner påverkas.

Vilket kommunikaitonssätt används efter operation? 

Penna och papper, SMS eller Whiteboard sedan röstgenerator och till sist röstventil

Vilka kommunikationsalternativ visas för patienten preoperativt?

Röstventil, larytub, röstgenerator

Vad är syftet med SOIT- lukttestet?

Att bedöma luktförmåga, om nedsatt behöver rehabilitering och förmågan inte prioriteras eftersom den var nedsatt sedan innan. 

Vad kan stärka patientens förberedelse inför operationen?

Möte med redan laryngektomerad person eller film med erfarenheter

Viktiga förhållningssätt vid preop-samtal:

Ha gott om tid, uppmuntra närstående att delta, ge hopp, anpassa mängden information, skapa trygghet. 

När kan röstträning starta efter operationen?

När sirurgen godkänt, det sker ofta efter 10-14 dagar postoperativt och inga fistlar finns. 

Hur ofta behöver röstventilen bytas? 

Ca var 3:e månad, under lokalbedövning på sjukhuset 

Vad är viktigt inna röstträning med röstventil kan starta?

patienten måste kunna äta och dricka utan problem och inga fistlar får finnas

Vad är den vanligaste nya röstkällan efter laryngektomi?

Tracheoesofageal röst via röstventil, PE- segment.

Vad krävs för att röstventilen ska fungera?

Daglig rengöring, regelbundna byten, korrekt tryck vid stoma, inte för hårt eller löst. 

Vad är en larytub?

Det är en silikontub genom stoma som stabiliserar luftvägen och underlättar rengöring

Vilka andra röstalternativ finns?

Röstgenerator eller raptal, en gammal och ovanlig metod

Vilka övningar används vid röstträning med röstventil?

Vanliga röstövningar som magstöd, kontroll av tryck vid stoma

Varför kan gruppträning vara värdefullt?

Ger stöd, kontakt med andra i samma situation

Vilken patientförening kan informeras om?

Mun- och halscancerförbundet

Vad händer om det läcker genom röstventilen?

Om det läcker genom röstventilen behöver den bytas ut

Vad händer om det läcker runt om ventilen?

Detta innebär att ventilen är felstorlek och behöver justeras

Vad innebär ett för tajt PE- segment? 

Spänd röst, svårt att få klang, ibland sväljsvårigheter. Vid detta kan botox hjälpa 

Vad händer om PE- segmentet är för slappt? 

Då får rösten ingen klang 

Vad kan orsaka brusljud vid röstventiltal?

Svårigheter att få stoma helt tätt

Vad händer om röstventilen är för lång/ kort?

Svårt att skapa röst

Vilken röstlösning rekommenderas efter esofagusresektion med jejunuminterponat?

Röstgenerator, eftersom ventiltal sällan fungerar.

Jejunuminterponat

en operatioon när mitten delen av tunntarmen och används för att ersätta en del som fattas i esofagus.

kan man ha dialekt med röstgenerator?

Ja, dialekt och prosodi kan bibehållas

hur produceras tal med röstgenerator

håll andan, artikulera och tryck samtidigt på knappen

vad är viktigt vid träning med röstgenerator?

• Hålla apparaten tätt mot huden, hitta “the soft spot”

• tajma knapptryck med tal, pausa för tydlighet

• variera placering på halsen, öva med båda händerna

• uppmärksamma stomabrus, patienten ska inte ta i med luftvägarna

Vilka yttre faktorer underlättar träning?

Bra belysning, reducerat bakgrundsljud

vad är konventionell matstrupsstämma?

Tal genom att “rapa upp” orden

Vad hjälper logopeden patienten med efter larungektomi?

• Prova ut hjälpmedel

• Fröskriva förbrukningsmaterial, plåster dag/natt

• visa hur röstventil och hjälpmedel används/sköts

• Ge patienten material från tillverkare, “goodie bag”

Hur vanligt är måttlig/svår dysfagi efter laryngektomi?

ca 46% får måttlig/svår dysfagi

Hur vanligt är måttliga/svåra röstproblem?

Ca 57%

Hur vanligt är depression och ångest?

Depression: 16%

Ångest: 20% 

Vilka faktorer är kopplade till sämre livskvalitet?

Lägre ålder, fler samsjukligheter, större röstproblem, sväljningssvårigheter och depression 

Varför är lukt viktigt för livskvalitet?

Det är viktigt för minnen (proost- effekten), smakupplevelse och säkerhet, ex känna brandrök

Vad är skillnaden mellan perceptiv och konduktiv luktstörning?

Perceptiv: Skada på uktepitelet 

Konduktiv: luftflödet når inte lukteitelet 

Varför försmäras luktförmpgan efter laryngektomi?

In - och utanding sker via stoma→ luktmolekyler når inte luktepitelet

Vad är NAIM (Nasal Airflow- Inducing Maneuver)?

En teknik som liknar gäspning, där man sänker käke, munbotten, tunga och mjuka gommen med stängda läppar→ luft dras genom näsan 

Hur kan man ge feedback vid NAIM- träning?

Med vattenmanometer, vattennivån rör sig vid korrekt teknik 

Vad visade Risberg-Berlin (PhD) om NAIM? 

• Före intervention: 75% hade nedsatt luktförmåga 

• Efter träningstillfällen: 72% förbättrade luktförmågan 

Effekten kvarstod och förbättrades upp till 3 år efter