M 4.2 Medizinökonomie

3. Präsentation

Definition Krankenhaus

§107 Abs. 1 SBG V:

• Einrichtungen, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärtzlicher Leitung stehen

• gemäß Versorgungsauftrag dienen vorwiegend durch ärtzliche und pflegerische Hilfeleistung Patienten zu betreuen

ODER

§2 Abs. 1 KHG:

• Einrichtung in denen durch ärtzliche und pflegerische Hilfeleistungen Erkrankungen, Leiden, Körperschäden festgestellt, geheilt, gelindert werden sollen

• Oder Geburtshilfe geleistet wird

Ambulant vor stationär

§ 39 SBG V Krankenhausbehandlung

• Versicherte haben nur Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- & nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann

• Hausarzt hat Vorrang

Kontextfaktoren

• Liste von stationär durchführbaren OPS-Kodes

• Liste von stationär zu behandelnden Diagnosen (ICD-Kodes)

• Beatmungsstunden

• Gebrechlichkeit

• unter 1 J alt

• fall individuell: medizinisch, häuslich

Begriff- Notfallbehandlung

EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab

• Krankenhäuser dürfen nur abrechnen, wenn die Erkrankung eine sofortige Maßnahme erfordert

• Versorgung durch Vertragsartz nicht möglich/vertretbar

Begriff - Überweisung

• Veranlassung diagnostischer/therapeutische Leistungen bei einem Vertragsarzt

• auch für ambulante Operationen im Krankenhaus

Begriff - Einweisung

• Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung

• nur zulässig wenn der Vertragsarzt sich vom Zustand des Patienten überzeugt und die Notwendigkeit festgestellt hat

Begriff- Vorstationäre Behandlung

• § 115 a SGB V

• zur Klärung der Erforderlichkeit oder zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung

• längstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt

Begriff - Nachstationäre Behandlung

• § 115a SGB V

• zur Sicherung/Festigung des Behandlungserfolges im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung

• 7 - 14 Tage nach Beendigung der stationären Behandlung

Ambulant-stationärer Grenzbereich

• Grenze zwischen Vertragsärtzen und Krankenhäusern verschwimmt

• Ziel: Ambulant vor stationär umsetzen & effiziente Versorgung an der Schnittstelle 

• Verschiedene gesetzlich geregelte Versorgungsformen (§ SGB V) - weder rein ambulant noch stationär

  • Ambulantes Operieren (§115b SGB V): OP im KH ohne Übernachtung

  • Vor- & nachstationär ( §115a SBG V): Vorbereitung/Nachsorge stationärer Behandlung

  • Spezialisierte Ambulanz ( §116b, §117, §118 SGB V): Hochspezialisierte/Psychatrische Behandlung im KH

  • Teilstationär ( §39): Behandlung nur tagsüber/nachts

  • Hybrid DRG ( §115f SGB V): Einheitliche Vergütung - ambulant/stationär möglich

Trägerschaft von Krankenhäusern (3stk)

Privat: erwerbswirtschaftliche Ziele - AG oder GmbH

Gemeinnützig: Non-Profit-Sektor des Unternehmens - gGmbH (Diakonie, Rotes Kreuz)

Öffentlich:

• Anstalten des Öffentlichen Rechts mit Zweck der Nutzung durch die Bevölkerung: Hochschulkliniken

• Regiebetrieb: Bestandteil des Kommunalhaushalts

• Eigenbetrieb: eigenständiges kommunales Unternehmen

Privatisierung von Krankenhäuser - Vorteile

• Entalstung kommunaler Haushalte

• Unabhängigkeit von Tarifen des Öffentlichen Dienstes

• weniger politische Einflussnahme

• Auflösung des Investitionsstatus

• leichtere Versorgung mit Kapital

• Einkaufsgemeinschaften

Nachteile: Frage nach Versorgungsqualität-/sicherheit?

Einteilung Krankenhäuser

• ärtzlich-pflegerische Zielsetzung

• Art der ärtzliche Besetzung

• Intensität von Behandlung & Pflege

• Krankenhaus-ergänzende Einrichtungen

• Trägerschaft

• Betriebsform

• Anforderungs- & Versorgungsstufen

• Ausbildungsaufgaben

Versorgungstiefe / Versorgungsstufen

Sicherstellung Bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung

1. Versorgungsstufe - Grund- & Regelversorgung:

• chirurgische & internistische Fachabteilung

2. Versorgungsstufe - Schwerpunktversorgung

• mind. 6 Hauptabteilungen, überörtlich

3. Versorgungsstufe - Maximalversorgung

• Mindestens 9 Fachabteilungen, hochdifferenziert

Supramaximalversorgung

• Bewältigung von Großschadenslagen

Fachkliniken

• bestimmte Indikationsgruppe z. B. spezielle Notfallversorgung

Ziel Krankenhausplanung

Bedarfsgerechtigekeit

• Gleichgewicht zwischen Angebot & Nachfrage

Wirtschaftliche Finanzierbarkeit

• SGB V: Leistungen müssen ausreichen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten

Trägervielfalt

• Vermeidung von Monopolen

Patientengerechtigekit & flächendeckendes System

• wohnortnahe Versorgung

• Angebote auf dem Land und in Ballungsräumen

Substitution der stationären Krankenhausleistung

• Vermeidung der stationären Behandlung

Sicherstellung der Notfallversorgung

• Schnellstmögliche notfallmedizinische Versorgung

• Geringer Beförderungsaufwand

Berücksichtigung von Vorhalteleistungen

• Leistungsangebot

Ergänzungen der Krankenhausplanung durch Versorgungsverträge

• Spezialisierte Versorgung

Berücksichtigung von Entwicklungen im Krankenhausbereich

• Veränderung durch den Markt bzw. durch Vergürungsstrukturen

Planung von Krankenhäusern

• Bundesland abhängig mit eigener Prozesstruktur

• Ziel: bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen & wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern

• Asuweisen von Standorten und Entwicklungsbedarf

• Gewährleistung einer abgestuften Versorgung mit Krankenhäusern

• Gremium: Landesausschuss für Krankenhausplanung 

• Verpflichtung Krankenkassen zur Erstattung der Behandlungskosten

• Kündigung eines Plankrankenhauses

• Krankenhausfinanzierung durch die Länder

• Wechsel Krankenhausträger → Landesregierungen nicht automatisch mitbeteiligt

Hill-Burton-Formel: Ermittlung des Bettenbedarfs

Krankenhaushäufigkeit = Krankenhausaufnahmen je 1000 Einwohner

Bettennutzung = belegte Betten je 100 Betten

Bettenplanung zeitgemäß?

• Planung nach OP-Kapazität und spezieller Fachkompetenz

• Möglichkeit der Erstversorgung

• Spezielle Fachkompetenzen

→ Trend zur Ressourcenplanung & Vergabe von Lizensen und weg von der Bettenplanung

Duale & Trialistische Krankenhausfinanzierung

Duale Finanzierung

• Investitionskosten - von den Bundesländern getrage

• Betriebskosten - von den Sozialleistungsträgern getragen

Trialistische Finanzierung - dritte Komponente

• Sonstiges - vom Träger aufgebracht (Kommune, Kirche etc

Mögliche Finanzierungsquellen eines Krankenhauses

• Fördermittel Land

• Verkauf Heilmittel/Hilfsmittel

• Spendengelder

• Eigenmittel des Trägers

• Verkauf Catering

• Stiftungsvermögen

• Betriebskosten Krankenkasse

Aktuelle Trends

• Rückgang der Investitionsmittel

• Zunahme Kooperationen

• Hoher Kosten & Wettbewerbsdruck

• Zunahme Ambulantisierung

• steigender Wettbewerb um Patienten

• Markenbildung

• Qualitätsorientierung

• Zertifizierung

• Einführung neuer medizinischer Methoden

• Wandel ärtzlicher & pflegersicher Berufsbilder & Fachkräftemangel

Pflegesätze und Fallpauschalen

• Geseundheitsstrukturgesetz

  • Abkehr von “voraussichtlichen Selbstkosten”

  • Abkehr von der grundsätzliche  tagesbezogenen Vergütung

  • Idee von “leistungsgerechten Erlösen”

• Fallpauschalen für bestimmte Leistungen eines gesamten Krankenhausfalls

• Sonderentgelte für bestimmte Einzelleistungen

• Innovationsförderung über NUB (Neue Untersuchungs- & Behandlungsmethoden

• Einführung DRG-System 2004

DRG 

DRG = Diagnosis Related Group = Diagnosebezogenen Fallgruppe

• Patientenklassifikationssystem

  • auf Grud bestimmter Merkmale (Haupt-/Nebendiagnose, erbrachte Behandlungsleistungen, ggf. Alter, Geschlecht)

  • Einteilung in möglichst wenige & möglichsct kostenhomogenen Gruppen

Grundlage Kodierung

• Deutsche Kodierrichtlinien: Leitfaden zur Erfassung der Diagnosen und Operationen oder andere Verfahren stationär behandelter Patienten

  • systematische Gliederung (ICD-10-GM)

  • OP und Prozedurenschlüssel in der aktuellen Version (OPS-301)

• Vorschlagsverfahren zur Weiterentwicklung

Groupierungsprozess

Grouper = Software zur Bestimmung einer DRG nach dem Definitonshandbuch

Gruppierungsrelevante Kriterien

• Diagnosen

• Prozeduren

• Alter, Geschlecht

• Geburts- / Aufnahmegewicht

• Beatmungsstunden

• Verweildauer

• Aufnahme- / Entlassarten

• Hauptabteilung/Belegabteilung

→ Zur Einteilung in 23 MDC (Major Diagnostic Categories)

Einteilung Chirurgische O , Medizinische M , Andere A

CCL

CCL = Complexity und Comorbidity Level

• Index für Schwere / Gewichtung von Komplikationen bzw. Nebendiagnosen 

• Gewichtung 

  • 0 = nichts auffälliges

  • 1 = gering

  • 2 = moderat

  • 3 = schwer

  • 4 = katastrophal

PCCL

PCCL = Patient Clinical Complexity Level

• Index für Schweregrad von Komplikationen/Nebendiagnosen

• 0 = keine Begleiterkrankungen / Komplikationen

• 1 = leichte  Begleiterkrankungen / Komplikationen

• 2 = mittlere Begleiterkrankungen / Komplikationen

• 3 = schwerwiegende Begleiterkrankungen / Komplikationen

• 4 = katastrophale Begleiterkrankungen / Komplikationen

Beispiel DRG

Casemix

• Summe der Gewichte aller erbrachten DRGs einer Abteilung oder Einheit

Casemix-Index

• durchschnittliche Fallschwere einer Abteilung oder Einheit

• Divisor aus CM und Fallzahl

Leistungen der Unfallversicerungsträger

mit allen geeigneten Mitteln

Prävention

• Beratung & Überwachung

• Schulung

• Rechtsetzung

• Gremienarbeit

• Forschung

• Erste Hilfe

Rehabilitation

• Heilbehandlung

• Berufliche Arbeitsförderung

• Hilfsmittelversorgung

• Prothetische Versorgung

Entschädogung durch Geldleistung

• Verletztengeld

• Übergangsgeld

• Verletztenrente

• Sterbegeld

• Hinterbliebenenrente

Vorteile DRG-Systems

• Beschreibung der Leistung

  • einheitliches Klassifikationsschema

  • Vergleichbarkeit der Leistungen

  • Eindeutige Ableitung, Automatisierbarkeit über Definitionen

  • Vergleichbarkeit

  • Verbersserung Dokumentation

• Vergütung der Leistung

  • Verweildaueroptimierung

  • Standardisierung und Optimierung der Abrechnung

• Wirtschaftlichkeit der Leistung

  • Transparenz des Ressourceneinsatzes

  • Wettbewerb auf Basis objektivierbarer Sachverhalte

  • steigende unternehmerische Ausrichtung der Leistungserbringer

  • Optimierung des hausinternen Datenflusses

  • Erkennen von Schwachstellen im Betriebsablauf & Leistungsprozess

Nachteile DRG-Systems

• Beschreibung der Leistung

  • Steigender Kontrollaufwand für die korrekte Kodierung

  • unzureichende Berücksichtigung kostenrelevanter Nebenleistungen

  • zum Teil geringer Differenzierungsgrad

  • Gefahr des Upcodings

  • Konflikpotential bei nicht ausreichend definierten Vorgabe

• Vergütung der Leistung

  • Risikoselektion von ökonomisch attraktiven Leistungen

  • Anreize zur Fallzahlausweitung

• Wirtschaftlichkeit der Leistung

  • Qualitätsverlust: blutige Entlassung, Abschieben der Patienten, Minimierung von Leistungen

  • Notwendikteit vermehrter Kontrollen

  • Kontrollmechanismen interessensabhängig

  • Ceteris paribus-Bedingungen und Budgets führen zur Umverteilungen

Medizin vs. Ökonomie

Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V

• Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten

Qualität, Humanität & Wirtschaftlichkeit § 70 SGB V

• Qualitätssicherungsparagraf

• die Versorgung muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden

Gesundheitsökonomie

• Spannungsfeld zwischen der Prioritätensetzung und Erbringung von Leistungen unter Berücksichtigung von Krankheit/Schweregrad und Technologie

Priorisierung schließt so gut wie keine Leistungen aus - Fokus: Medizin

Rationierung schließt Leistungen aus - Fokus: Ökonomie