15. Delirium en Depressie

DSM-5 Criteria voor Delirium

A. Kernsymptomen

• Stoornis in aandacht (verminderde mogelijkheid om te richten, vasthouden, verplaatsen)

• Stoornis in bewustzijn (verminderde oriëntatie op omgeving)

B. Ontstaan & Verloop

• Acuut: uren tot dagen

• Verandering t.o.v. baseline

• Fluctuerend in ernst gedurende de dag

C. Cognitieve stoornis

• Extra stoornis in cognitie: geheugen, desoriëntatie, taal, visuospatiële functies, perceptie

D. Uitsluitingscriteria

• Niet beter verklaard door een andere neurocognitieve stoornis

• Niet in context van coma of ernstig verlaagd bewustzijn

E. Oorzaak

• Direct fysiologisch gevolg van een medische aandoening, intoxicatie, medicatie of meerdere factoren

Stoornissen in aandacht & bewustzijn bij delirium

Voorbeelden van stoornissen in waakzaamheid / awareness (tonische aandacht)

• Persoon lijkt onbereikbaar, reageert nauwelijks.

• Glazige blik, kan ogen niet stilhouden.

• Slaperig, moeilijk wakker te houden.

Voorbeelden van stoornissen in richten van aandacht / selectieve aandacht

• Informatie dringt niet door.

• Makkelijk afgeleid door irrelevante prikkels.

• Springt van hak op de tak in gesprek of handelingen.

De stoornissen in bewustzijn en aandacht ontstaan PLOTS en FLUCTUEREN over de tijd!

Extra stoornis in cognitie (4)

Executieve functies

• Problemen met abstract denken, redeneren, beoordelen, probleemoplossing.

• Handelingen verlopen rommelig, ongeorganiseerd.

• Onsamenhangende spraak.

Geheugenstoornis

• Vooral kortetermijngeheugen: moeite om nieuwe info op te nemen.

Oriëntatiestoornis

• Vooral in tijd (dag, datum, uur).

• Bij ernstige vormen ook in plaats en persoon.

Perceptiestoornissen

• Verminderd vermogen om realiteit te onderscheiden van verbeelding, dromen of hallucinaties.

• Kan visueel, auditief, soms ook tactiel, smaak en reuk zijn.

• Vaak angstopwekkend.

DEVELOPS OVER A SHORT PERIOD OF TIME/TENDS TO FLUCTUATE

Eén van de belangrijkste kenmerken

• Optreden van symptomen in enkele uren tot dagen

• Afwisseling tussen heldere momenten en momenten van delirant gedrag

Prevalentie & Incidentie van Delirium

Prevalentie: 14% – 24% van alle hospitaalopnames bij ouderen.

Incidentie

• 10% – 52% postoperatief (na operatie).

• Hogere cijfers bij kwetsbare populaties (geriatrie, intensieve zorg).

Pathogenese van Delirium

Disfunctie van de formatio reticularis → verstoorde regulatie van bewustzijn en aandacht.

Onderliggende processen

• Anatomische afwijkingen (CZS-letsels).

• Metabole stoornissen:

  • Overmaat aan cytokines (IL-1, TNF) → inflammatie bij infectie, maligniteit.

• Neurotransmitterdisbalans:

  • ↓ Acetylcholine (belangrijkste factor).

  • Veranderingen in serotonine en dopamine.

• Stressrespons:

  • Overmaat aan cortisol → verhoogde kwetsbaarheid.

Risicofactoren voor Delirium

Twee categorieën

• Predisponerende factoren (vulnerability)

  • Aanwezig bij opname → bepalen basale gevoeligheid.

• Precipiterende factoren (luxerend)

  • Ontstaan tijdens opname → uitlokkende triggers.

Kwetsbaarheid + trigger = delirium.
Veel predisponerende factoren → kleine trigger volstaat.
Weinig predisponerende factoren → meerdere triggers nodig.

Predisponerende factoren (vulnerability)

Aanwezig bij opname → bepalen basale gevoeligheid.

• Frailty (kwetsbaarheid).

• Dementie → 2–3× hoger risico.

• Depressie.

• Verminderd cognitief vermogen (bv. oud CVA).

• Chronische aandoeningen: hartfalen, COPD, diabetes.

• Sensorische beperkingen: gedaalde visus en gehoor.

• Alcoholisme.

• Psychologische stress.

Precipiterende factoren

Ontstaan tijdens opname → uitlokkende triggers.

• Lichamelijk:

  • Zuurstoftekort (hypoxie).

  • Infecties.

  • Elektrolytstoornissen.

  • Hypoglycemie.

  • Pijn.

  • Urineretentie, constipatie.

• Medicatie:

  • Polyfarmacie, anticholinergica, psychoactieve middelen.

• Onttrekkingsdelier:

  • Alcohol, benzodiazepines.

• Omgevingsfactoren:

  • Fysieke fixatie, katheters.

  • Verblijf op intensieve zorgen.

  • Sensorische deprivatie.

  • Slaapstoornissen.

Vormen van Delirium

Hyperactief Delirium

• Reactietijd: kort.

• Activiteit: toegenomen.

• Motorische reactie: direct.

• Spreken: frequente vocalisatie, luid.

• Bewegen: vaak onophoudelijk, doelloos.

Hypoactief Delirium

• Reactietijd: lang.

• Activiteit: afgenomen.

• Motorische reactie: traag.

• Spreken: langzaam, lage stem, slecht verstaanbaar.

• Bewegen: algehele inertie (stil, weinig beweging).

Symptomen van Delirium

Kernkenmerken

• Acuut begin en fluctuerend verloop (uren/dagen).

• Aandachtstoornis: moeite met richten, vasthouden en verplaatsen van aandacht.

Cognitieve & perceptiestoornissen

• Kortetermijngeheugenstoornis (problemen met nieuwe info).

  • (DD dementie - baseline functie)

• Desoriëntatie: eerst in tijd, later ook plaats en persoon.

• Illusies & hallucinaties (visueel, auditief, soms tactiel).

Psychomotoriek: hyperactief, hypoactief of gemengd delirium.

Stemming & affect: angst, depressie, agressie.

Diagnose van Delirium

• Diagnose is klinisch → geen specifieke technische onderzoeken

• Vaak miskend: 32–67% van de gevallen

• Hetero-anamnese essentieel (info van familie/zorgverleners)

• Meetinstrumenten

  • Screening:

    • 4AT (snelle screening voor ouderen).

    • Delirium Observation Scale (observatie in kliniek).

  • Diagnostisch instrument:

    • Confusion Assessment Method (CAM)

• Belangrijk

  • Bij ouderen is delirium vaak eerste symptoom van ziekte → altijd zoeken naar onderliggende oorzaak (multifactorieel!).

  • Wijzigingen in scores op schalen zijn belangrijk voor opvolging.

Differentiaaldiagnose

• Dementie (chronisch, stabiel bewustzijn).

• Depressie (geen fluctuaties, geen bewustzijnsdaling).

• Psychose (subacuut, hallucinaties meestal auditief).

Behandeling van Delirium

1. Etiologische behandeling: Zoek en behandel onderliggende oorzaak (infectie, elektrolytstoornis, pijn, urine-retentie, medicatie, hypoxie, …).

2. Supportieve zorg (niet-medicamenteus)

• Optimaliseer vocht- en voedselinname.

• Rustige, vertrouwde omgeving:

  • Aparte kamer, nabij verpleegpost.

  • Oriënterende/vertrouwde voorwerpen (klok, kalender), personen.

  • Goede verlichting, ook ’s nachts.

• Communicatie:

  • Stel jezelf voor, leg kort en duidelijk uit wat je doet.

  • Vermijd complexe info, let op non-verbale signalen.

• Vermijd gespannen of agressieve benadering.

• Fysieke fixatie? → enkel als laatste redmiddel, risico op complicaties.

3. Medicamenteuze behandeling (symptomatisch, niet curatief)

• Doel: schade voorkomen, evaluatie/behandeling mogelijk maken, patiënt rustiger maken (niet oversederen).

• Principes:

  • Laag doseren, zo kort mogelijk.

• Voorkeur:

  • Haloperidol (meest effectief).

  • Atypische antipsychotica: risperidone, olanzapine.

  • Benzodiazepines: bij angst of onttrekkingsdelier (alcohol/BZD).

  • Trazodone: vooral bij nachtelijke onrust.

Delirium = oorzaak behandelen + omgeving optimaliseren + medicatie enkel indien nodig, kort en laag gedoseerd

Preventie

• Multimodale niet-farmacologische interventies

mobilisatie, sensorische stimulatie, slaapoptimalisatie, pijncontrole

Gevolgen van Delirium

Impact op patiënt & omgeving

• Stress voor patiënt en familie.

• Intensieve verpleegkundige zorg nodig.

  • Toegenomen werkbelasting en frustratie bij zorgverleners.

  • Meer fysieke fixatie toegepast.

Medische gevolgen

• Hoger risico op complicaties: decubitus, valincidenten, pneumonie.

• Hogere mortaliteit:

  • Tijdens hospitalisatie en tot 6× hoger na 6 maanden.

Economische gevolgen

• Toegenomen kosten:

  • Langere hospitalisatieduur, hogere kans op institutionalisering.

Prognose van Delirium

Herstelkans

• Volledig herstel: 40% – 70%.

• Herstel kan langdurig zijn:

  • Bij heupfractuur:

    • Na 1 maand: 32% nog delirant.

    • Na 6 maanden: 6% nog delirant.

Langetermijngevolgen

• Hoger risico op cognitieve achteruitgang:

  • 18% per jaar vs 6% per jaar bij niet-delirante ouderen.

• Verhoogd risico op dementie en functionele achteruitgang.

Voorkomen depressie

5 à 15% depressieve verschijnselen

3% heeft majeure depressie

Herkennen van Depressie

Depressie bij ouderen wordt vaak miskend

• Vooroordeel: « depressieve gevoelens horen nu eenmaal bij de oude dag»

• Vooroordeel: « depressie bij ouderen is niet behandelbaar »

• Screenen voor depressie

  • Geriatric Depression Scale

Typische symptomen depressie

depressieve grondstemming EN

minstens vijf van de volgende criteria:

• 1/ Eetlust en gewichtsproblemen (anorexie en vermagering)

• 2/ Slaapstoornissen (slapeloosheid, vroegtijdig ontwaken, hypersomnie)

• 3/ Psychomotorische geremdheid of eerder agitatie

• 4/ Energieverlies, moeheid

• 5/ Verlies van interesse in voorheen als prettig beleefde bezigheden of taken

• 6/ Gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoelens of zelfverwijten

• 7/ Objectieve of subjectieve moeilijkheden met de concentratie en/of het geheugen

• 8/ Levensmoeheid, doodsgedachten of -wensen, suïcidale preoccupaties

Atypische symptomen depressie

Lichamelijke klachten: vage klachten en pijn

Klachten van

• Rusteloosheid en angst

• Hypochondrische verschijnselen

• Paranoia verschijnselen

Uiten zich vaak via gedragsveranderingen: zelfverwaarlozing, weigeren van eten/drinken, sociaal isolement.

• Suïcidesignalen altijd ernstig nemen!

Specifieke vorm van depressie

1. Gemaskerde depressie: verdoezeling door lichamelijke klachten

2. Geagiteerde depressie (<> remming)

3. Het pseudo-deficitair syndroom: “De depressie ziet eruit als ware het dementie”

Differentiaaldiagnose depressie

• Moeilijk onderscheid met dementie (beide kunnen samen voorkomen).

• Kenmerken die helpen:

  • Depressie: snelle start, suïcidegedachten, schuldgevoel, sombere stemming.

  • Dementie: sluipend begin, afasie/apraxie/agnosie, geen uitgesproken schuldgevoel.

Behandeling depressie

• Medicamenteus

  • Werkt in op de stoornissen in de neurotransmissie, namelijk in gedaald serotonine- en noradrenalinegehalte

  • SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer)

  • TCA (tricyclisch antidepressivum)

  • SNRI (serotonine-noradrenalineheropnameremmer)

  • (MAO-remmer)

• Psychotherapie

  • NICE guideline: psychotherapy in combination with antidepressants is probably the most effective treatment

• Elektroshocktherapie

  • bij ernstige of therapieresistente gevallen

Behandeling depressie: aandachtspunten

• Effect pas merkbaar na 2 weken (voor angst, onrust), na 4 à 6 weken voor depressieve stemming

• Bijwerkingen van medicatie verdwijnen vaak na enkele dagen

• Langdurige therapie minstens 6 maand, bij recidief soms levenslang

• Dient afgebouwd te worden en zeker niet plots gestopt

Prognose van depressie

Minder gunstig bij ouderen door:

• Geassocieerde comorbiditeit

• Gemakkelijk recidief en evolutie naar chronische depressie

• Grotere kans op zelfmoord

• Grotere kans op ontwikkelen van een dementie