ANALISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL

¿Qué refleja el análisis del líquido sinovial?

Su análisis refleja el estado bioquímico de la articulación de diferentes condiciones fisiológicas o patológicas

¿Cuál es la finalidad principal del estudio del líquido sinovial?

Es ayudar a diagnosticar enfermedades reumatológicas

El análisis del líquido sinovial permite clasificar el resto de las artropatias en 2 ¿Cuáles son?

-Artropatías inflamatorias

-Artropatias no inflamatorias

¿Cuáles son los 4 tipos de liquido sinovial que existen?

1.- Mecánico o degenerativo

2.- Inflamatorio

3.- Hemorragico

4.- Séptico

¿En qué patologías se encuentra presente el liquido sinovial mecánico o degenerativo?

-PRESENTE EN:

• Artritis traumáticas

• Osteonecrosis

• Artropatías neuropáticas

• Osteoartropatía hipertrófica

• Osteocondritis disecante

• Condromatosis

• Hemocromatosis

• Acromegalia

• Amiloidosis

• Hipotiroidismo

¿En qué patologías se encuentra presente el líquido sinovial inflamatorio?

PRESENTE EN:

• Artritis reumatoide

• Lupuss

• Polimiositis

• Dermatomiositis

• Esclerodermia

• Vasculitis

• Artritis microcristalinas

• Artritis idiopática Juvenil

• Espondiloartritis

¿En qué patologías se encuentra presente el liquido sinovial hemorrágico?

PRESENTE EN:

• Traumatismos

• Tuberculosis

• Coagulopatías

• Sinovitis vellonodular pigmentada

• Tumores sinoviales

• Escorbuto

• Artropatía neuropática

¿En qué patologías se encuentra presente el liquido sinovial séptico?

SE ENCUENTRA PRESENTE EN:

• Artritis bacteriana

¿Cuáles son los 3 valores que se evalúan en el exámen macroscópico del líquido sinovial?

1.- Color

2.- Transparencia

3.- Viscosidad

¿Cuál es el color y transparencia del liquido sinovial normal?

-EL LÍQUIDO SINOVIAL NORMAL:

• Es incoloro o amarillo pálido

• Claro o transparente como el agua

¿Qué indicaun líquido sinovial turbio?

Indica presencia aumentada de leucocitos en artritis inflamatorias, pudiendo ser amarillo más intenso y opaco

¿Cómo es el aspecto del líquido sinovial en artritis sépticas?

Purulento

¿A qué puede corresponder una turbidez lechosa en el líquido sinovial?

Puede corresponder a la existencia de:

• Cristales de urato monosódico

• Pirofosfato cálcico

• Hidroxiapatita

• Colesterol o gotas de grasa

¿En qué patologías aparece el hemartros con líquido rojo?

Aparece en traumatismos articulares y diatésis hemorrágicas

¿Cómo se evalua la viscosidad del líquido sinovial?

Se evalúa dejando gotear el líquido desde la jeringa y midiendo la longitud del filamento que provoca en su caída libre

¿Cuál es el valor de la viscosidad del líquido sinovial?

Oscila entre 2.8 y 400 con una viscosidad relativa media de 150 a 230

¿Cuáles son las condiciones por las que disminuye la viscosidad del líquido sinovial?

-Edad

-Derrames inflamatorios y sépticos

¿Cuáles son las condiciones por las que la viscosidad se mantiene alta del líquido sinovial?

-Derrames traumáticos

-Artrosis

-Hipotiroidismo

¿Cuáles son los 3 parámetros que se evaluan en el análisis bioqúmico del líquido sinovial?

1.- Proteínas totales

2.- Ácido láctico

3.- Glucosa

¿Qué cantidad de proteínas tiene el líquido sinovial?

1-2g/dL

¿A qué es proporcional la elevación de las proteínas en el líquido sinovial?

A la intensidad de la inflamación

¿Cuál es el valor de las proteínas en liquido sinovial mecánico?

1-2g/dL (similar al normal)

¿Cuál es el valor de las proteínas en el liquido sinovial inflamatorio?

>2.5 g/dl

¿Cuál es el valor de las proteínas en el líquido sinovial séptico?

>3 g/dL

¿En qué patologías se encuentra elevado el ácido láctico del líquido sinovial?

En artritis sépticas por gérmenes piógenos y en artritis inflamatorias

¿Para que es utilizada la disminución del ácido láctico en el líquido sinovial, junto con aumento de glucosa y reducción del recuento celular?

Puede utilizarse para controlar la eficacia del tratamiento antibiótico

¿Cuánto desciende la glucosa de acuerdo al tipo de líquido sinovial del que se trate?

-EN LÍQUIDOS INFLAMATORIOS: Hasta un 20%

-EN LÍQUIDOS INFECCIOSOS: Hasta un 50% respecto a la glucemia sanguínea

¿Cuántas células contiene el líquido sinovial normal?

Entre 10 a 200 células/ul principalmente leucocitos

¿Qué cifra o valor de células en el líquido sinovial es patológica?

Una cifra >220 células/ul

¿Cuál es el valor del recuento celular en derrames mecánicos del líquido sinovial?

Hay un discreto aumento de leucocitos menor de 2000 a 3000 (<5000) células/ul mecánico

¿Cuál es el valor del recuento celular en artritis no sépticas o inflamatorias?

2000 a 50 000 células/ul inflamatorio

¿Cuál es el valor del recuento celular en artritis sépticas bacterianas?

>50 000 células/ ul séptico

¿Cuáles son los 3 hallazgos citológicos especiales que se encuentran en el líquido sinovial?

1.- Ragocitos

2.- Células LE

3.- Células de Reiter

¿Cuáles son las 3 características de los Ragocitos?

-SON: Granulocitos con inclusiones citoplasmáticas múltiples

-TIENEN VALOR DIAGNÓSTICO: Para la artritis reumatoide cuando su proporción es superior a 5%

-LAS INCLUSIONES ESTÁN CONSTITUIDAS POR:

• IgG

• IgM

• Factor reumatoide

• Inmunocomplejos

¿Cuáles son las 3 características de las Células LE?

-PRESENTE EN: La artritis del lupus eritematoso sistémico

-SON: Neutrófilos que han fagocitado material nuclear, formando inclusiones características que pueden observarse en el examen microscópico del líquido sinovial

¿Cuáles son las 3 características de las células de Reiter?

-PUEDEN ENCONTRARSE EN:

• Artritis reactivas

• Espondiloartropatías

-SON: Macrófagos que han fagocitado neutrófilos

¿Cuáles son los 4 pasos que se utilizan para la identificación de microcristales en el líquido sinovial?

1.- Extracción

2.- Preparación

3.- Observación

4.- Interpretación

¿Cuánto tiempo debe pasar entre la extracción y el exámen para poder identificar microcristales?

Debe pasar poco tiempo

¿Cómo se realiza la preparación para la identificación de microcristales en el líquido sinovial?

Se coloca una gota de líquido sinovial sobren un portaobjetos para su examen con microscopio de luz polarizada

¿Cómo se distinguen los microcristales del líquido sinovial?

Se distinguen por su morfología y por su comportamiento óptico

¿Cuáles son los cristales más comunes en las artropatías?

1.- Cristales de urato monosódico

2.- Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado

3.- Cristales de hidroxiapatita

4.- Cristales de oxalato cálcico

¿Cómo son los cristales de urato monosódico?

-SE ENCUENTRAN EN: La gota

-TIENEN FORMA DE: Aguja

-BIRREFRINGENCIA: Negativa

¿Cómo son los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado?

-SE ENCUENTRAN EN: Condrocalcinosis

-TIENEN FORMA DE: Romboidal o rectangular

-BIRREFRINGENCIA: Debilmente positiva

¿Con qué tinción se tiñen los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado?

Tinción de Wright

¿Cómo son los cristales de hidroxiapatita ?

-SON: Muy pequeños

-VISIBLES CON: Tinción de rojo alizarina

¿Cómo son los cristales de oxalato cálcico?

Algunos con forma bipiramidal e intensa birrefringencia

¿Por qué se caracteriza la condrocalcinosis?

-MORFOLOGÍA: Cristales romboidales o alargados

-BIRREFRINGENCIA: Debilmente positiva

-VISUALIZACIÓN: Visibles en microscopio de luz polarizada

-COMPOSICIÓN: Pirofosfato cálcico dihidratado

¿Qué es la condrocalcinosis (Pseudogota)?

Es el depósito de cristales de pirofosfato de calcio provocando artritis inflamatoria

¿Cuáles son los 4 factores de riesgo de la condrocalcinosis (Pseudogota)?

1.- La mayoría es idiopática

2.- Hiperparatiroidismo

3.- Hemocromatosis

4.- Traumatismo articular/ osteoartritis

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la condrocalcinosis (Pseudogota)?

1.- Suele ser asintomática hasta que hay un brote

2.- Brote agudo (Artritis aguda/subaguda de una sola articulación de una extremidad)

¿En dónde se localiza la condrocalcinosis (Pseudogota)?

En articulaciones grandes (Rodilla)

¿Qué puede provocar la condrocalcinosis (Pseudogota)?

Provoca artritis inflamatoria poliarticular (parece RA)

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la condrocalcinosis (Pseudogota)?

-Cristales con forma de bastones y romboides débilmente birrefringentes

-Radiografías de articulaciones: condrocalcinosis

¿Por qué se caracteriza la Artropatía por Hidroxiapatita?

-POR CRISTALES:

• Muy pequeños

• No birrefringentes

-PARA SU VISUALIZACIÓN EN MICROSCOPIO ÓPTICO: Es necesario realizar una tinción con rojo de alizarina, que tiñe de rojos los cristales

¿A qué tipo de artropatía están asociados los cristales de Hidroxiapatita?

A la artropatía destructiva del hombro (Hombro de Milwaukee)

¿En qué patología se encuentran presentes los cristales de Oxalato cálcico?

Presente en oxalosis primaria o secundaria

¿Qué es la oxalosis primaria?

Es un trastorno metabólico hereditario

¿Qué es la oxalosis secundaria?

Puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crónica o después de intoxicación por etilenglicol

¿Cuáles son los 3 cristales no patogénicos que pueden verse en el líquido sinovial?

1.- Cristales de colesterol

2.- Cristales de lípidos

3.- Cristales de corticoides

¿Por qué se caracterizan los cristales de Colesterol?

-OBSERVADOS EN: Derrames articulares crónicos

-SIEMPRE SON: Extracelulares

-DE FORMA: Romboidal y plana, con ángulos romos

-NO PRODUCEN: Inflamación articular significativa

¿Por qué se caracterizan los cristales de Lipidos?

-ASOCIADOS A LA: Inflamación tras traumatismos locales

-SON: Cristales birrenfringentes con forma característica de cruz de Malta cuando se observan bajo luz polarizada

¿Por qué se caracterizan los cristales de Corticoides?

-PUEDEN OBSERVARSE: Después de inyecciones intraarticulares de corticosteroides

-REFLEJA: El tratamiento previo recibido por el paciente

El examen inmediato de una extensión con tinción de Gram puede detectar la presencia de gérmenes en las artritis infecciosas, siendo positiva en:

El 80% de las infecciones por grampositivos

¿Qué permite identificar la PCR?

Permite identificar fragmentos genómicos de agentes infecciosos, útil en bacterias de crecimiento lento o cuando se ha iniciado antibioterapia

¿Cómo se le denomina al proceso de Obtención del líquido sinovial con indicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas?

Artrocentesis

¿Cuál es la indicación más frecuente para la artrocentesis?

Para el alivio del dolor en un derrame articular a tensión

La mayoría de articulaciones pueden aspirarse sin asistencia radiológica ¿Cuáles son las 2 que no?

-Cadera

-Sacroiliaca

¿Cuáles son las 2 indicaciones diagnósticas más importantes para realizar la artrocentesis?

1.- La evaluación de una artritis séptica en caso de monoartritis

2.- La confirmación de una artritis microcristalina

¿Cuáles son los 3 estudios inmunológicos que se realizan en el líquido sinovial?

1.- Anticuerpos Anti-CPP

2.- Factor reumatoide

3.- Complementos C3 y C4

¿En qué patología se encuentran presentes en Anticuerpos Anti-CPP?

Presente en atritis reumatoide

¿En qué patología se encuentra presente el factor reumatoide?

Presente en artritis reumatoide

¿En qué patología se encuentra presente el Complemento C3 y C4?

Alterados en enfermedades autoinmunes

¿En qué patologías el complemento C3 y C4 se encuentra en cifras normales?

-Derrames traumáticos

-Brotes inflamatorios de artrosis y gota

¿En qué patologías el complemento C3 y C4 desciende?

-Artritis reumatoide

-Lupus eritematoso sistémico

-Hepatitis B

¿Cuáles son los 2 marcadores que se encuentran presentes en las articulaciones inflamadas de la artritis reumatoide?

-Factor reumatoide

-Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CPP)

¿Cuáles son los 4 biomarcadores en investigación para líquido sinovial?

1.- Osteopontina

2.- Factor de crecimiento (IGF-I)

3.- Dickkopf-1 (DKK-1)

4.- Factor Neurotrófico (BDNF)

¿Por qué se caracteriza la Osteopontina?

-ES UNA: Citoquina proinflamatoria fundamental en la regulación y remodelando el tejido reparado

-NIVELES ELEVADOS EN SUERO Y LÍQUIDO SINOVIAL: Se asocian con mayor severidad en pacientes con artrosis

¿Por qué se caracteriza la Factor de crecimiento (IGF-I)?

-ES UNA: Citoquina anabólica con papel en remodelado óseo

-NIVELES ELEVADOS SE ASOCIAN A: Mayor actividad del condrocito y potencial regenerativo

¿Por qué se caracteriza la Dickkopf-1 (DKK-1)?

-ES UN: Modulador crítico de la osteoblastogénesis, regulando el remodelado articular

-SUS NIVELES ESTÁN INVERSAMENTE RELACIONADOS CON: La severidad del daño articular en artrosis

¿Por qué se caracteriza el Factor Neurotrófico (BDNF)?

-ES UNA: Neurotrofina involucrada en el proceso inflamatorio y neuroestimulador crucial en el desarrollo de hipersensibilidad nociceptiva

-NIVELES ELEVADOS SE ASOCIAN CON: Mayor percepción del dolor

¿Cuáles son las 5 citoquinas que pueden estar presentes en el líquido sinovial?

1. IL-1B

2. IL-6

3. TNF-a

4. IL-10

5. TGF-B

¿Cuál es la función principal y el significado clínico de la IL-1B?

-FUNCIÓN PRINCIPAL: Proinflamatoria

-SIGNIFICADO CLÍNICO: Elevada en fases iniciales de daño articular

¿Cuál es la función principal y el significado clínico de la IL-6?

-FUNCIÓN PRINCIPAL: Proinflamatoria

-SIGNIFICADO CLÍNICO: Marcador de inflamación activa

¿Cuál es la función principal y el significado clínico de la TNF-a?

-FUNCIÓN PRINCIPAL: Proinflamatoria

-SIGNIFICADO CLÍNICO: Asociado a destrucción cartilaginosa

¿Cuál es la función principal y y el significado clínico de la IL-10?

-FUNCIÓN PRINCIPAL: Antiinflamatoria

-SIGNIFICADO CLÍNICO: Protectora contra daño articular

¿Cuál es la función principal y y el significado clínico de la TGF-B?

-FUNCIÓN PRINCIPAL: Reguladora

-SIGNIFICADO CLÍNICO: Implicado en reparación tisular

¿Cuáles son las citoquinas proinflamatorias que no se detectan en fases avanzadas de daño articular?

• IL-1

• IL-6

• TNF-a

El estudio del líquido sinovial de pacientes con artrosis puede servir para hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos como:

Enfermedades por depósito de cristales, artritis inflamatorias y artritis sépticas