L3 | 2 - Huesos, Articulaciones, Ligamentos y Músculos de la CINTURA ESCAPULAR

Concepto del sistema funcional del hombro (Cintura pectoral [escapular])

Concepto Funcional del Hombro: No es una sola articulación, es un complejo articular. Su función principal es proporcionar la máxima amplitud de movimiento para posicionar la mano en el espacio.

Cintura Pectoral (Escapular): Anillo óseo (incompleto por detrás) que suspende y conecta el miembro superior al esqueleto axial (tórax).

Huesos que forman el complejo:

• Anterior: Clavícula (actúa como un puntal o grúa).

• Posterior: Escápula (flota sobre las costillas).

• Lateral: Húmero (su parte proximal, que se une a la escápula).

Articulaciones del Complejo (5 en total):

• Anatómicas (verdaderas): Esternoclavicular, Acromioclavicular y Glenohumeral.

• Fisiológicas (falsas): Escapulotorácica y Subdeltoidea.

Dato Clave: El único punto de anclaje óseo real entre todo el brazo y el tronco es la articulación esternoclavicular.

Para empezar a estudiar esta región, es fundamental entender que el hombro no es una simple articulación, sino un sistema funcional complejo. Su objetivo principal es uno solo: darle a nuestro brazo la máxima movilidad posible para que nuestra mano pueda alcanzar, agarrar e interactuar con el entorno.

La base estructural de este sistema es la Cintura Pectoral o Escapular. Imagínenla como un anillo a medio cerrar que une el brazo al tronco. Está conformada por la clavícula por delante y la escápula por detrás. A este anillo se acopla la parte proximal del húmero a través de la articulación glenohumeral (la que coloquialmente conocemos como la verdadera "articulación del hombro", responsable de la mayor parte del movimiento).

Y hay un detalle biomecánico fascinante aquí: todo el peso y el movimiento de nuestro brazo se sostiene al esqueleto de nuestro cuerpo por un único punto de anclaje óseo: la articulación esternoclavicular (tócate la unión de la clavícula con el esternón). ¡El resto del sistema está suspendido y estabilizado puramente por músculos!

Clavícula

Hueso largo en "S" itálica, anterosuperior al tórax. Actúa como puntal (única unión ósea tronco-miembro superior). Estructura similar a hueso plano: sin canal medular, cortical media gruesa y extremos esponjosos. Totalmente subcutánea/palpable.

• Posición anatómica: Extremo medial grueso, cara inferior rugosa, borde anteromedial convexo.

• Forma y Curvaturas:

  • Medial (2/3): Cilíndrica, cóncava posteriormente.

  • Lateral (1/3): Aplanada, cóncava anterior.

• Extremos (Articulaciones):

  • Esternal (medial): Voluminoso; carilla para el manubrio esternal y 1º cartílago costal.

  • Acromial (lateral): Aplanado; carilla oval para el acromion escapular.

• Caras, Bordes e Inserciones:

  • Cara Superior y Bordes: Lisa (subcutánea). Funcionalmente dividida: 2/3 mediales anclan cuello/tronco (Esternocleidomastoideo posterior, Pectoral mayor anterior, Esternohioideo); 1/3 lateral ancla el hombro (Trapecio posterior, Deltoides anterior).

  • Cara Inferior (Anclajes): Rugosa. De medial a lateral:

  • 1) Impresión del ligamento costoclavicular (une a 1ª costilla) →

  • 2) Surco del músculo subclavio (aloja el foramen nutricio) →

  • 3) Tuberosidad coracoclavicular (une a la apófisis coracoides), formada por la línea trapezoidea (anterior/plana) y el tubérculo conoideo (posterior/prominente).

• Osificación: 1º hueso en osificarse (~4ª semana, vía intramembranosa/fibrosa). El centro secundario esternal es el último del cuerpo en fusionarse (aparece a los 18, cierra a los 25 años; clave en medicina forense para estimación de edad).

• Dato Clínico: Su posición superficial y el cambio de curvatura la exponen a fracturas frecuentes (especialmente en el 1/3 medio, su zona más débil). Sin embargo, su rica irrigación perióstica garantiza una consolidación muy rápida.

Escápula

ESCÁPULA
Hueso plano, triangular, posterosuperior al tórax (costillas 1-7). "Flota" sostenida por músculos (sin articulación ósea torácica). Estructura compacta (fosas delgadas) con tejido esponjoso en bordes, ángulos, espina, acromion y cuello. Subcutánea/palpable en: espina, acromion, coracoides, borde medial y ángulo inferior.

CARAS:

• Costal (anterior): Cóncava. Forma la fosa subescapular (inserción m. subescapular en 2-3 crestas oblicuas). En su borde medial: 2 triángulos para el m. serrato anterior [Latarjet añade: unidos por cresta discontinua. Rouvière describe un "pilar de la escápula" en el borde lateral costal].

• Posterior: Convexa, dividida por la espina en:

  • Fosa supraespinosa: Pequeña/superior (→→ m. supraespinoso).

  • Fosa infraespinosa: Amplia/inferior (→→ m. infraespinoso). Lateral a esta, una cresta separa las inserciones del m. redondo menor (arriba) y mayor (abajo) [Rouvière: el redondo menor es cruzado por un surco vascular subescapular].

  • Comunicación: Ambas fosas se comunican lateralmente por el cuello [Gray la nombra: escotadura mayor / espinoglenoidea].

ESPINA Y ACROMION:

• Espina: Lámina transversal (unión 1/4 superior y 3/4 inferiores). Borde posterior subcutáneo (labio superior →→ trapecio; inferior →→ deltoides).

• Acromion: Proyección anterolateral ("visera"). Cara superior subcutánea; inferior cubre la articulación glenohumeral; borde medial articula con la clavícula; borde lateral →→ deltoides medio. Clínica: Su morfología (tipos de Bigliani: Tipo I - plano (bajo riesgo), Tipo II - curvo (frecuente, riesgo intermedio), Tipo III - ganchoso) predispone a pinzamiento del manguito rotador.

BORDES:

• Superior: Corto. Presenta la escotadura escapular (paso del nervio supraescapular; el ligamento transverso la hace foramen). Medial a ella →→ m. omohioideo.

• Medial (espinal): El más largo. Tracciona hacia la columna: serrato anterior (cara costal), romboides menor (sobre espina) y romboides mayor (bajo espina).

• Lateral (axilar): Grueso/robusto. Transmite cargas de la articulación.

ÁNGULOS:

• Superior (90°): →→ m. elevador de la escápula [Latarjet: este músculo determina su forma].

• Inferior: Redondeado [Pró/Rouvière: se inserta el dorsal ancho; Latarjet: solo se desliza].

• Lateral (Complejo articular):

  1. Cavidad glenoidea: Oval, lateral y muy poco profunda (requiere del labrum fibrocartilaginoso; alta inestabilidad/luxaciones). Tubérculos supraglenoideo (→→ cabeza larga bíceps) e infraglenoideo (→→ cabeza larga tríceps). [Rouvière: describe una escotadura en el borde anterior y un tubérculo glenoideo central].

  2. Cuello: Aplanado anteroposteriormente, une la glenoidea al cuerpo.

  3. Apófisis coracoides: Forma de gancho (base vertical + acodadura horizontal). Vértice →→ cabeza corta bíceps + coracobraquial. Superior →→ ligamentos coracoclaviculares (conoideo/trapezoideo) + pectoral menor. Lateral →→ lig. coracoacromial [Rouvière añade: lig. coracohumeral] [Latarjet añade: el borde medial recibe expansión del m. subclavio]. Forma el arco coracoacromial (techo protector superior).

OSIFICACIÓN:
Centro primario temprano (~día 50, fosa infraespinosa). Entre 7 y 10 centros secundarios [Latarjet: 7; Rouvière: 8-10] de fusión muy tardía: coracoides (15-17a), acromion (17-20a), glenoidea (19-20a), borde medial/inferior (20-28a). Clínica: Un acromion no fusionado (os acromiale) causa dolor o simula fractura.

DATOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS:

• Fracturas: Raras (requieren alta energía). [Pró: se asocian a daño de costillas, pulmón, plexo braquial o nervio supraescapular].

• Radiología: [Latarjet: difícil exploración Rx por superposición torácica; requiere incidencias especiales].

Extremo Proximal del Húmero

Epífisis superior que integra la articulación glenohumeral. Posición anatómica: Cabeza superomedial, surco bicipital anterior.

• Cabeza: 1/3 de esfera lisa. Orientada hacia medial, superior y posterior/dorsal [Gray omite el componente posterior]. Forma un ángulo de ~130° con la diáfisis [Solo Rouvière]. Articula con la cavidad glenoidea (superficie mucho menor = alta movilidad/inestabilidad). [Osificación del centro cefálico: Latarjet indica 2-4 meses; Rouvière 6-20 meses].

• Cuello Anatómico: Surco circular que separa la cabeza de los tubérculos. [Rouvière: describe una "fosita supratubercular" superior al tubérculo menor para el ligamento glenohumeral superior].

• Tubérculos (Anclaje del Manguito Rotador):

  • Tubérculo Mayor (Troquíter): Laterosuperior. Tres carillas: Superior →→ m. supraespinoso; Media →→ m. infraespinoso; Inferior →→ m. redondo menor [Rouvière llama a esta última carilla "posterior"].

  • Tubérculo Menor (Troquín): Anteromedial. →→ m. subescapular.

• Surco Intertubercular (Corredera Bicipital): Canal vertical anterior. Contenido: Tendón de la cabeza larga del bíceps (envuelto en vaina sinovial) [Rouvière añade: rama de la arteria circunfleja humeral anterior]. Recibe a los 3 grandes movilizadores desde el tronco:

  • Labio lateral (cresta del tubérculo mayor): →→ m. pectoral mayor.

  • Labio medial (cresta del tubérculo menor): →→ m. redondo mayor.

  • Fondo (suelo del surco): →→ m. dorsal ancho [Nota: Rouvière y Gray ubican al dorsal ancho exactamente en el fondo; Latarjet y Pró lo agrupan en el labio medial junto al redondo mayor].

• Cuello Quirúrgico: Zona de transición a la diáfisis [Rouvière/Baraldi lo catalogan como una "ficción anatómica inventada por cirujanos"]. Relación posterior directa con el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior.

• Datos Clínicos: Es el sitio más frecuente de fracturas (especialmente en ancianos).

  • [Gray: Ante fractura del cuello quirúrgico, es obligatorio explorar el nervio axilar (contracción deltoidea/sensibilidad) antes de cualquier reducción].

  • [Pró: Fracturas que aíslan la cabeza (cuello anatómico o fracturas en 4 partes de Neer) tienen alto riesgo de necrosis avascular por disrupción de la irrigación cefálica].

Articulación Acromioclavicular e Ligamento Coracoclavicular

Sinovial plana (diartrosis de deslizamiento multiaxial limitado; abre/cierra el ángulo escapuloclavicular).

• Superficies: Carillas ovales recubiertas de fibrocartílago [Rouvière: espesor asimétrico según presencia de disco]. Biomecánica [Rouvière]: La carilla acromial está tallada en bisel mirando hacia arriba/medial; la clavicular mira hacia abajo/lateral apoyándose sobre ella → esto explica por qué la luxación superior es la más frecuente.

• Disco articular: Presente en ~1/3, suele ser incompleto [Rouvière: lámina prismática] (articulación simple); excepcionalmente completo, tabicando la cavidad (articulación compleja).

MEDIOS DE UNIÓN (Cápsula y Ligamentos AC):

• Ligamento AC superior: El más potente. [Rouvière: tiene un plano profundo capsular y uno superficial derivado de la transformación fibrosa del m. trapecio]

• Ligamento AC inferior: Más delgado [Latarjet/Pró lo describen; Rouvière/Gray lo omiten].

LIGAMENTOS CORACOCLAVICULARES (Estabilizadores a distancia):
Son los verdaderos responsables de unir clavícula y escápula.

• Trapezoideo (Anterolateral): Cuadrilátero. Desde el borde medial coracoideo →→ línea trapezoidea clavicular. [Rouvière: dispuesto en plano oblicuo; limita el cierre del ángulo escapuloclavicular].

• Conoideo (Posteromedial): Triangular. Desde la base coracoidea →→ tubérculo conoideo clavicular. [Rouvière: dispuesto en plano frontal; limita la apertura del ángulo escapuloclavicular].

• Anatomía espacial y variantes [Rouvière]: Son perpendiculares entre sí, formando un ángulo diedro (abierto anteromedialmente) que aloja una bolsa sinovial. Puede existir una articulación coracoclavicular accesoria por deslizamiento, y vincula a la fascia clavipectoral como "ligamento CC medial".

LIGAMENTOS PROPIOS DE LA ESCÁPULA (Sistema funcional) [Latarjet]:

• Coracoacromial: Cinta triangular. Forma la bóveda coracoacromial (techo protector glenohumeral). Debajo se aloja la bolsa subacromial (clínica: síndrome de pinzamiento).

• Transverso superior: Cierra la escotadura escapular (Arteria pasa por arriba; vena y nervio supraescapular por abajo).

• Transverso inferior (Espinoglenoideo): Comunica las fosas supra/infraespinosas para vasos y nervio supraescapular.

DATO CLÍNICO (Luxación AC):
Típica por caída sobre el hombro. [Pró: Clasificación clínica/Rockwood]:

• Grado I: Estiramiento AC (coracoclaviculares intactos).

• Grado II: Ruptura AC (coracoclaviculares intactos).

• Grado III: Ruptura AC + coracoclaviculares (separación completa).

• Signo semiológico: "Tecla de piano" (en Grado III, la clavícula luxada hacia arriba baja al presionarla y resalta al soltarla).

Articulación Esternoclavicular

Sinovial selar (silla de montar), compleja (3 superficies + disco), biaxial (+ rotación axial). Único anclaje óseo del miembro superior al tronco. Funciona como palanca de 1º género: los movimientos del extremo esternal son inversos a los del hombro (amplificados por la longitud clavicular).

SUPERFICIES ARTICULARES Y DISCO:
Son incongruentes [Rouvière: revestidas de fibrocartílago, remanente embriológico del hueso supraesternal]:

• Clavícula (extremo medial): Ángulo diedro saliente formado por 2 carillas (vertical y horizontal). Rebasa al esternón por arriba. [Rouvière: cara orientada hacia medial, inferior y anterior; cóncava AP, convexa SI].

• Esternón (escotadura clavicular): Oblonga. Forma un ángulo diedro entrante junto al 1º cartílago. [Rouvière: orientada inverso a la clavícula; convexa AP, cóncava SI].

• 1º Cartílago costal: Pequeña carilla triangular horizontal.

• Disco articular: Lente cóncavo-convexa, gruesa en la periferia (a veces perforada centralmente). Se fija arriba en la clavícula y abajo en el 1º cartílago. Tabica la sinovial en dos cavidades: discoesternal y discoclavicular [Rouvière/Latarjet: la discoclavicular es más amplia y laxa, permitiendo la mayor movilidad].

MEDIOS DE UNIÓN (Cápsula laxa + 4 Ligamentos):

• SC Anterior y Posterior: [Rouvière: limitan la proyección posterior y anterior del extremo esternal, respectivamente].

• Superior e Interclavicular: Evita el descenso del hombro. [Rouvière los separa: Plano profundo = Lig. SC superior (fibras cortas uniendo huesos); Plano superficial = Lig. Interclavicular (cruza la escotadura yugular hacia la clavícula opuesta; posee orificios vasculares)].

• Costoclavicular: El verdadero y principal estabilizador. Romboidal, frena la elevación del hombro. [Latarjet/Rouvière: Formado por 2 láminas separadas por tejido laxo/bolsa serosa. La lámina anterior es prolongación fascial del m. subclavio (sin textura ligamentosa real); la posterior es el ligamento resistente]. [Biomecánica: Latarjet lo define como el eje de todos los movimientos; Rouvière precisa que el eje vertical de proyección AP pasa por su centro].

RELACIONES ANATÓMICAS:

• Ant/Inf: m. pectoral mayor.

• Sup/Med: tendón del ECM.

• Posterior: mm. esternohioideo y esternotiroideo. [Latarjet: Forman una barrera protectora vital que oculta el ángulo venoso yugulosubclavio, tronco braquiocefálico (der), carótida común (izq), arteria torácica interna, y nervios frénico y vago].

DATOS CLÍNICOS [Pró]:
Articulación extremadamente estable; luxaciones raras (requieren alta energía/accidentes viales). Exigen TC porque el edema enmascara rápido la lesión.

• Luxación Anterior (Preesternal): Más frecuente (mecanismo indirecto por golpe en el hombro). Presenta el "signo de la tecla de piano" (prominencia reductible inestable).

• Luxación Posterior (Retroesternal): Excepcional pero muy grave por sus relaciones posteriores. Genera compresión de grandes vasos (ingurgitación venosa del brazo / caída de pulsos) y compresión esofágica (disfagia).

Ligamento Coracoacromial

Ligamento propio de la escápula (une dos partes del mismo hueso; no es articular). Es el más importante de su grupo. Cinta fibrosa triangular (bordes anterior/posterior gruesos, centro delgado) que se dirige anteromedialmente.

INSERCIONES:

• Vértice (lateral): Acromion [Latarjet: en su extremidad anterior, justo por delante de la articulación acromioclavicular; Rouvière: en el vértice acromial].

• Base (medial): Todo el borde lateral de la apófisis coracoides.

RELACIONES Y CONTINUIDAD FASCIAL:

• Cara Superior / Borde anterior: Se relaciona y continúa con la cara/fascia profunda del m. deltoides. [Rouvière (cita a Cornejo): el tercio lateral de este ligamento deriva embriológicamente de dicha fascia deltoidea].

• Cara Inferior / Borde posterior: Cubre la articulación glenohumeral y el manguito rotador (especialmente al m. supraespinoso, continuándose con su fascia). [Latarjet resume su topografía: está interpuesto entre la fascia profunda del deltoides arriba y la superficial del supraespinoso abajo].

FUNCIÓN (BÓVEDA CORACOACROMIAL):
Acromion (lateral) + Coracoides (medial) + Ligamento Coracoacromial (puente) forman un techo osteofibroso inextensible superior a la articulación glenohumeral.

1. Protege la articulación desde arriba.

2. Impide el desplazamiento superior (ascenso) de la cabeza humeral.

3. Delimita el espacio subacromial, donde se aloja la bolsa subacromial [Rouvière: también llamada subdeltoidea], esencial para el deslizamiento sin fricción del manguito rotador durante la abducción.

DATO CLÍNICO:
El síndrome de pinzamiento subacromial (impingement). Como la bóveda es rígida, cualquier proceso que reduzca este espacio (espolones óseos acromiales, engrosamiento del ligamento, bursitis o inflamación tendinosa) comprimirá inevitablemente las estructuras subyacentes (sobre todo el tendón del supraespinoso), siendo una de las causas más frecuentes de dolor de hombro.

ARTICULACION GLENOHUMERAL - Resumen Latarjet

GENERAL: Sinovial esferoidea. Une escapula-humero.

Conecta miembro superior con cintura pectoral.

SUPERFICIES ARTICULARES

- Cavidad glenoidea: ovalada, poco profunda, angulo superolateral escapula

- Mancha glenoidea: centro, cartilago mas fino

- Labrum glenoideo: anillo fibroso, agranda cavidad, triangular en corte

- Cabeza humeral: esferica, angulo ~130° con diafisis, orientada medial/arriba/atras

- Contacto reducido en cualquier posicion

CAPSULA

- Delgada y laxa (separacion ~2cm)

- Se separa abajo/medial → favorece abduccion

- Se fusiona con tendones del manguito rotador

LIGAMENTOS

- Coracohumeral: coracoides → tuberculos mayor y menor (el mas resistente)

Unidos por lig. humeral transverso

- Glenohumeral superior: labrum sup → cuello anatomico

- Glenohumeral medio: labrum → tuberculo menor

- Glenohumeral inferior: el mas largo/ancho/fuerte → cuello quirurgico

- Foramen oval (Weitbrecht): punto debil maximo, entre GH sup y medio

SINOVIAL: comunica con bolsa del subescapular (por foramen oval),

rodea tendon cabeza larga biceps, receso en cuello quirurgico

MANGUITO ROTADOR

- Anterior: subescapular

- Superior: supraespinoso

- Posterior: infraespinoso + redondo menor

- Rotura = debilidad considerable

RELACIONES CLAVE

- Arriba: lig. coracoacromial + boveda acromioclavicular

- Lateral: deltoides + bolsa subdeltoidea

- Anterior: deltoides/pectoral mayor + eje vasculonervioso axilar

- Inferior: n. axilar + a. circunfleja humeral posterior

- Posterior: deltoides + n. axilar

IRRIGACION: aa. circunflejas ant/post + a. supraescapular

INERVACION: n. axilar (principal) + n. supraescapular

FUNCIONAL: maxima movilidad, firmeza muscular,

luxaciones frecuentes anteriores/mediales, tendencia a recidiva