Agents affecting calcification and bone

Teriparatide, Abaloparatide

Route of administration:

Mechanism:

Indication:

ADR:

Contraindication:

Teriparatide, Abaloparatide

Route of administration: SC

Mechanism: low intermittent dose of PTH → promote bone formation > resorption

Indication: Rx for osteoporosis

• Abaloparatide เก่งกว่า Teriparatide

ADR: leg cramp, hypercalciuria

Contraindication: (Teriparatide) high risk of osteosarcoma

high level Vit D

Bone resorption!

บอก indication ของ vitamin D formulation ต่อไปนี้

• Ergocalciferol

• Alfacalcidol

• Calcitriol

• Ergocalciferol (D₂): ให้ในผู้ป่วย vitamin D deficiency เช่น ricket, osteomalacia

• Alfacalcidol (1 alphahydroxy vitamin D) severe primary hypoparathyroidism

• Calcitriol (active 1,25 (OH) vitamin D) CKD with secondary hyperparathyroidism

  • Vit D มีฤทธิ์ยับยั้ง PTH

Salmon calcitonin

Route of administration:

Mechanism:

Indication:

• (Injection)

• (Injection, nasal spray)

Route of administration: IV, IM, nasal spray

Mechanism: เพิ่มการเก็บ calcium เข้า bone

Indication:

• (Injection) Rx of hypercalcemia

  • **tachyphylaxis เกิด tolerance อย่างรวดเร็ว ไม่กี่ dose ก็ไม่ตอบสนองแล้ว

• (Injection, nasal spray) Rx of osteoporosis as Anti-resorptive agent

Estrogen

Mechanism:

Indication:

ADR:

Estrogen

Mechanism: blocks osteoclast activity → หญิงวัยหมดประจำเดือนเสี่ยง osteoporosis มากขึ้น

Indication: prevention of osteoporosis

ADR: กระตุ้น coagulation factor production → venous thrombosis, breast cancer, endometrial hyperplasia

Raloxifene (Selective estrogen modulator: SERMs)

Mechanism:

Indication:

ADR:

Route of administration: PO

Mechanism:

• (at bone) estrogen agonist

• (at breast and endometrium) estrogen antagonist

  • ลดการเกิด breast และ endometrial cancer เหมาะกับหญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีประวัติครอบครัวเป็น breast และ endometrial cancer

Indication: Rx and prevention of osteoporosis

ADR: venous thrombosis

Glucocorticoids

Mechanism:

Indication:

Mechanism:

• เพิ่ม urinary calcium excretion

• ลด intestinal calcium absorption

Indication: hypercalcemia from some malignancies e.g. lymphoma

Bisphosphonates

(ไม่ใช้นานกว่า 5 ปี เสี่ยง femur fracture)

Mechanism:

• inhibits ____ ซึ่งเป็น enzyme ที่สำคัญต่อ osteoclast survival → _____

• increased ____: จับ RANKL ทำให้ RANKL ไปจับ RANK ของ osteoclast ไม่ได้

Pamidronate

Route of administration: ___

Indication: Rx of ____

Alendronate

Route of administration: ___

Indication: Rx of ____

Usage: ______

ADR:_____

Zoledronic acid

Route of administration: ____

Indication: _______

Usage: _______

Bisphosphonates

(ไม่ใช้นานกว่า 5 ปี เสี่ยง femur fracture)

Mechanism:

• inhibits FPP synthase ซึ่งเป็น enzyme ที่สำคัญต่อ osteoclast survival → osteoclast apoptosis

• increased OPG production: จับ RANKL ทำให้ RANKL ไปจับ RANK ของ osteoclast ไม่ได้ (= ลด RANKL expression)

Pamidronate

Route of administration: IV

Indication: Rx of hypercalcemia (associated with malignancy)

Alendronate

Route of administration: PO

Indication: Rx of osteoporosis

Usage: มี bioavailability ต่ำมาก ห้ามกินพร้อมอาหาร กินเสร็จแล้วดื่มน้ำตามเยอะ ๆ 1-2 L และทำอะไรก็ได้ที่ไม่ใช่นอน

ADR: GI irritation

Zoledronic acid

Route of administration: IV

Indication: Rx of osteoporosis

Usage: ฉีดแค่ปีละครั้ง

Cinacalcet

Route of administration:

Mechanism:

Indication:

Route of administration: PO

Mechanism: เพิ่ม sensitivity ของ parathyroid gland ต่อ calcium

Indication:

• secondary hyperparathyroidism in CKD

• primary hyperparathyroidism กรณีผ่าตัดไม่ได้

Denosumab

Route of administration:

Mechanism:

Indication:

ข้อควรระวัง:

Route of administration: SC every 6 months

Mechanism: จับกับ RANKL ทำให้ RANKL ไปจับ RANK ของ osteoclast ไม่ได้ → potent inhibitor of bone resorption

Indication: Rx for osteoporosis

ข้อควรระวัง: มี rebound effect เมื่อหยุดให้ denosumab แล้ว ต้องต่อด้วยการให้ bisphosphonate เพื่อยับยั้ง osteoclast activity

Romosozumab

Route of administration:

Mechanism:

Indication:

Usage:

Contraindication:

Romosozumab

Route of administration: SC

Mechanism: Antisclerotin agent → GSK-3b ไม่ถูกกระตุ้น → increased beta-catenin activity → promote bone formation

Indication: Rx for osteoporosis

Usage: ไม่เกิน 1 ปี จบแล้วต่อด้วย bisphosphonate เพื่อป้องกัน rebound effect

Contraindication: Hx of MI or stroke

Thiazide

Mechanism:

Indication:

Mechanism: เพิ่มการดูดกลับ calcium ที่ไต → hypercalcemia นิดหน่อย, hypocalciuria

Indication: ลดการเกิด renal stone

Furosemide (Loop diuretics)

Mechanism:

Indication:

Mechanism: ลดการดูดกลับ calcium ที่ไต

Indication: Rx of hypercalcemia

Calcium carbonate, Sevelamer hydrochloride

Mechanism:

Indication:

Mechanism: phosphate binding (เหมือน aluminum)

Indication: hyperphosphatemia in CKD