Charnière lombo-sacrée + thoraco-lombaire + lombalgie

Degrés de mob de la charnière lombo-sacrée L4-L5-S1

Mob sagittale ++ : 20°

Mob frontale - - (inclinaison : 2°)

Mob transversale - - (rotation : 3°)

Plus de mob dans cette région chez les sujets à courbures atténuées

Effets de la mise en tension du lgt ilio-lombaire

L’étage L5-S1 est très fixé, L5 très stabilisé donc tous les efforts de mob vont se reporter sur l’étage L4-L5

Effets de la prédominance fonctionnelle en flexion au niveau de la charnière lombo sacrée

sollicitation de L5 vers l’avt → phénomène de compression discale excessif → éventuellement phénomène de calcification unilatéral ou bilatéral

Syndrome de Baastrup

= kissing spine

Contact inter-épineux (L4-L5) qui va générer de la douleur

Spina bifida

ossification incomplète de l’arc post des structures vertébrales

Absence d’éléments post dc plus de risque de désaxations en convergence

Absence de leviers osseux ce qui va perturber le fonctionnement de la pince ouvrante

Phénomène dégénératif discal entre L5-S1

mécanismes qui favorisent l’instabilité au niveau L5-S1

• plateau sacré orienté vers le bas et l’avt

  Inclinaison du plateau sacré vaut en moyenne 45° → L5 a tendance à être emportée vers l’avt → contrôlé par les lgt ilio-lombaires + configuration du DIV

• Lorsque pente sacrée > 50°, risque d’instabilité ant de la charnière L5-S1 → surcharge au niveau discal + excès de tension au niveau des lgts ilio-lombaires

Spondylolyse

Fracture traumatique au niveau des pcs arti de L5 → discontinuité au sein du massif articulaire

Phénomènes d’hyperextension favorisent ce type de fracture dc préférentiellement chez les gymnastes

spondylolisthésis

Glissement naturel du corps vertébral de L5 /r à la structure sacrée

Classification de Meyerding → plateau sacré divisé en 4 parties → 5 grades en fonction de la position du corps vertébral de L5 /r à la structure sacrée

Ttt conservateur

Touche principalement les sujets jeunes

Configuration du DIV L5-S1

• Cunéiformisation structurelle : hauteur ant du DIV + importante que hauteur post

  Sous l’effet des contraintes répétées, il peut perdre de la hauteur ant et déclencher instabilité ant (instabilité post plus rare)

• Efficacité dans la suspension post

• SA de S1 (facettes arti post qui s’articulent ac PAI de L5) + orientées vers l’arr ce qui offre un appui post + important à L5 dc limite glissement ant

Anomalie de Putti

Facettes arti post du sacrum trop sagittales ce qui favorise glissement vers l’avt + important de L5 sur S1 → risque de spondylolisthésis

Risque de la position de rétroversion pelvienne

Horizontalisation du plateau sacré → écrasement discal (DIV continuellement en compression) → cisaillement au niveau des SA → L5 naturellement repoussée vers l’arr → inefficacité au niveau du fonctionnement de la pince ouvrante → dérapage post de L5 /r à S1 = rétrolistésis

csq en cas d’hypertrophie des pcs transverse de L5

Pcs transverses de L5 fusionnent ac la zone sacrée → L5 devient fixe → ttes les contraintes se déposent sur l’étage L4-L5

Lombalisation

Formation d’un DIV entre S1 et les autres pièces du sacrum

Souffrance due à ce DIV surnuméraire

Mobilité excédentaire de la région sacrée

étage L4-L5

Présente moins de pb d’instabilité comparé à L5-S1

Mob sagittale +

Configuration charnière thoraco-lombaire

Th12-L1-L2 = zones vertébrales à déclivité post

Ttes les structures lombaires sont obliques vers le bas et l’arrière = déclivité post

csq de la déclivité post

L’instabilité post est l’élément pb

• Rétrolisthésis en bloc = 1 étage recule comparativement à un autre

• Rétrolisthésis en cascade = recul pluri-étagé

Facteurs déclenchant rétrolisthésis au niveau de la charnière thoraco-lombaire + csq

Déclivité post + inefficacité des muscles stabilisateurs/coaptateurs

Réduction de l’appui facettaire → contraintes ++ sur le disque → dégénérescence discale (due à convergence excessive) → pince ouvrante va moins bien fonctionner

Rétrolisthésis réduit l’appui arti/facettaire dc pince ouvrante va moins bien fonctionner

où sont projetés les douleurs en cas de pb au niveau de la charnière thoraco-lombaire

• région sup de la fesse

• région lat du grand trochanter

• région inguinale

syndrome de Maigne

affection d’origine mécanique et nerveuse liée à un dysfonctionnement de la charnière thoraco-lombaire → symptomatologie d’ordre sensitif principalement → nerfs abdominaux génitaux (ilio-hypogastrique et ilio-inguinal affectés)

où sont localisées les douleurs en cas de lombalgie

entre Th12 et le pli fessier

causes lombalgie

contracture pelvi-trochantériens, trochantérite, pb sacro-iliaque, perturbations intervertébrales lombaires

Evaluation de l’atteinte de la racine L5

Evaluation de l’atteinte de la racine S1

L5 : marche talon (déficit de releveur du pied)

S1 : marche sur la pointe de pieds (faiblesse du triceps sural)

Lombo-cruralgie

lombalgie ac syndrome radiculaire qui concerne L2-L3 voire L4

Méralgie

Neuropathie due à la compression ou l’irritation du nerf cutané fémoral lat = un nerf purement sensitif qui sort des racines L2-L3

Lombalgie spécifique

Lien entre la lombalgie et un élément causal → élément traumatique comme une fracture, tumeur osseuse lombaire, phénomène infectieux au niveau du disque, pb vasculaire

Red flags lombalgie

• Urgences neuro

• Fracture traumatique

• Pb vasculaires

• Syndrome de la queue de cheval

Urgences neuro

• altération de la commande motrice

• perturbations de la marche

• Altération de l’équilibre

• pb sensitifs au niveau du périnée

• incontinence urinaire ou fécale

Fracture traumatique

Y-a-t-il eu un trauma à hte intensité ?

tt trauma en psce d’une spondylarthrite ankylosante

pb vasculaires

pieds froids, diminution du pouls artériel périphérique

risque : rupture d’anévrisme aortique

syndrome de la queue de cheval (qu’est-ce que c’est ? causes ?

compression des racines nerveuses S1, S2, S3 → incidence sur la région du MI et du petit bassin

• Troubles moteurs et sensitifs des membres inférieurs.

• Anesthésie en "selle".

• Incontinence urinaire et fécale.

• Troubles sexuels.

Cause : hernie discale, canal lombaire étroit complications post chirurgicales, parésies

Drapeaux rouges semi-urgents lombalgie

• Fracture ac trauma mineur (chez femme âgée ménopausée)

• Prise chronique de corticostéroïdes (car fragilité osseuse)

• Atcd de cancer

• perte de poids inexpliquée, sensation de fatigue extrême

• symptômes infectieux : fièvre, sensation de frissons, patient immunodéficient, perte de poids inexpliquée

ostéoporose

diminution de la densité osseuse au niveau cortical et au niveau spongieux

• pb métabolique : carences

• pb de fixation du calcium

• chez femme ménopausée ou homme âgé

• asymptomatique jusqu’à ce qu’une fracture survienne

• examen clé = densitométrie pr évaluer densité osseuse au niveau du col fémoral

comment se manifestent les douleurs à composante tumorale

très très importantes/disproportionnées

La nuit + au réveil

sitution anormale si douleur qui résiste au ttt sur une période

> 6 semaines → réorienter vers spécialiste

Lombalgie non spécifique

on ne peut pas expliquer la cause de manière sûre et certaine, pas de dignostic clair, aucune cause grave (ex : dysfonction arti, spasme musculaire)

3 sous-catégories de lombalgies non spécifiques

• grp rachidien

• pb centrale

• grp social

grp rachidien

douleur à composante mécanique

certains mvmts/situations vont déclencher douleur/inconfort

technique de thérapie manuelle très bénéfiques → 1ère phase du ttt conservateur

Médication, infiltration voire chirurgie par arthrodèse

pb centrale

Dysrégultion au niveau du SN → altération au niveau de la perception de la douleur

Ttt = thérapie cognitivo-comportementale + techniques de relaxation, gym douce

grp social

concerne dimension psychologique (drapeau jaune)

remise en mvmt/reconditionnement du patient extrêmement important

drapeaux jaunes

attitudes qui portent sur les croyances, les émotions et le cmpt /r à la douleur

craintes /r au mvmt, /r à l’aggravation de sa situation clinique = kinésiophobie

émotions disproportionnées /r à la situation clinique

drapeaux noirs et bleus

contexte socio-professionnel

type d’act pro peut être un frein /r à la récupération

drapeaux oranges

symptômes à caractère psychiatrique → dépression, tr de la personnalité

dérangement McKenzie qu’est-ce que c’est + stratégies de ttt

C’est dans une direction déterminée que le mvmt va provoquer la symptomatologie du P

Trouver le mvmt qui diminue/soulage la douleur du P et le répéter de manière régulière en charge ou en décharge

L’ext° sera le mvmt le plus fréquent pr soulager douleur du P (ex : position du sphinx en couché ventral)

Stratégies de ttt : répétition de mvmts soulageants/correcteurs

dysfonction McKenzie : qu’est-ce que c’est + stratégies de ttt

• douleur qui apparaît en fin de mobilité/en fin d’amplitude

• Etirer/charger progressivement les tissus, mise en tension du système neural en exposant progressivement les tissus à l’étirement dans la direction douloureuse

• ex : si extension terminale est douloureuse, on prescrit des extensions répétées et contrôlées (mvmt doit provoquer la douleur mais plus de douleur lorsque je reviens en position neutre)

postural

douleur liée à la position maintenue

Changer de position permettra de soulager la douleur

ttt : apprentissage de la bonne posture, correction et éducation de la posture

soutien au niveau de la région lombaire → coussin, serviettes lors de la position assise

Renforcement des multifides qui participent à l’auto-grandissement, activation du transverse de l’abdomen

Restaurer la fonction de la pince ouvrante car elle doit être efficace pr que l’extension soit efficace dc W sur l’aspect arti avt de faire du McKenzie

questions générales anamnèse

• exclure le drapeaux rouges

• tenir compte des facteurs psycho-sociaux

• profession, loisir

• Questions ouvertes pr laisser le P s’exprimer

• douleurs où, quand (durée), comment, pk, qu’est-ce qui aggrave, qu’est-ce qui soulage, quelles sont les attentes du P

localisation de la douleur

• Analyser les dermatomes, les myotomes, les réflexes ostéo-tendineux

• Test de Lasègue, slump test → irritation ou compression des nerfs rachidiens

• douleur peut-être projetée/référée

questionnaire en cas de douleur neuropathique

DN4

douleur en cas de problématique sacro-iliaque

douleur localisée au niveau de la zone de Fortin (moins d’1cm en dessous et en dds de l’EIPS + possible d’avoir des irradiations au niveau région fessière, région lat de la cuisse, pli de l’aine

trigonme lombaire : à considérer dans son ensemble lorsqu’on évalue une douleur lombaire, fessière ou cuisse

colonne lombaire + muscles paravertébraux + DIV + sacro-iliaque + hanche

dermatome L1

partie hte de la fesse, pubis, face interne de la cuisse

dermatome L2

partie externe de la fesse, face ant hte de la cuisse

dermatome L3

partie externe et post de la cuisse, face ant de la cuisse jusqu’au genou

dermatome L4

face ant et med de la jambe jusqu’à la malléole med

dermatome L5

face lat de la jambe et dos du pied

dermatome S1

face post de la jambe et bd externe du pied

tr qui implique la racine L4 est un trouble au niveau de quel étage vertébral

au niveau de l’étage L4-L5 puisque la racine L4 sort entre L4 et L5

myotome L2

Flexion de hanche

myotome L3

extension de genou

myotome L4

tibial ant : flexion dorsale de cheville

myotome L5

extenseur propre de l’hallux

myotome S1

flexion plantaire (en charge) → triceps sural

quand ? temporalité de la douleur en fonction d’une douleur mécanique ou inflammatoire

• Matin : sensation de dérouillage

  • Court : mécanique

  • Long : inflammatoire

• Journée

  • Aug de la douleur si mécanique

  • repos/immobilité provoque la douleur si inflammatoire

• Soirée : douleur mécanique aug ++

• Ttt si inflammatoire = médication

Douleur aigue, subaigue, chronique, récurrente

Aigue < 4 semaines (hyperaigue de 0 à 2 semaines)

Sub-aigue : 4 à 12 semaines

Chronique > 12 semaines

Douleur récurrente = flucatuations de la douleur

Comment ?

mettre en évidence les positions qui provoquent la douleur et les positions qui soulagent

promouvoir l’alternance de positions

couché dorsal

provocateur des douleurs lombaires mais coussin sous les genoux peut soulager

décubitus ventral

décubitus ventral ac coussin sous la région lombaire peut soulager → position antalgique, délordose → ouverture au niveau facettaire

décubitus lat du côté patho

patient hanche fléchies et genoux fléchis (chien de fusil) peut être intéressant car permet de générer ouverture post + décompression au niveau facettaire

Côté douloureux est appuyé, relâché et non étiré

station assise en flexion

disque en compression majeure dc inconfortable

assis en extension

auto-redressement

position debout statique

plutôt ptovocateur, surtout si pb discal

marche lente vs marche rapide

• Marche lente = + de douleur, peu confortable, tendance à gravité post

• Marche rapide nécessite act musculaire dc moins douloureux

changement de position ex : assis à debout ou couché à debout

généralement inconfortable

verticalisation

inconfortable

toux/défécation

hyperpression abdominale dc implication des structures lombaires dc peut être douloureux