BL pathologie schouder

Schouderpijn

• hoeveelste mss klacht bij huisarts

• prevalentie

3e frequenste

16-26%

Spieren van rotator cuff

M. supraspinatus

 M. infraspinatus

 M. subscapularis

 M. teres minor (bijna nooit aangedaan)

Verschillende graden RC-pathologie

• 1: last na belasting, bij rust OK

• 2: last bij begin en na activiteit, bij rust OK

• 3: last bij begin, tijdens en na activiteit, bij ADL OK

• 4: last bij ADL

Tendinopathie

• geen echt inflammatoir proces

• acute overbelasting

• subacute fase (6w)

• degeneratieve tendinopathie

Supraspinatustendinopathie oorzaak

= multifactorieel

• primaire overbelasting: veel jonge sporters bij ADL, bovenhandse activiteiten

• secunaire overbelasting: structurele/functionele instabiliteit glenohumeraal + scapulothoracaal

• slechte vascularisatie thv insertie en distaal 1cm

• wring out fenomeen

• genetisch: slechte kwaliteit van kraakbeen

• extern impignment

• leeftijd >60j

Wring out fenomeen

fenomeen waarbij de RC in de kritische zone (waar beide slagaders met

hun kleine takken 1-1.5cm van de peesaanhechting samenkomen) goed doorbloed is in abductiestand, maar weinig bloed heeft wanneer de arm langs het lichaam hangt

→ de normale rechtopstaande houding heeft tot gevolg dat de bloedvoorziening van RC minimaal is en in de loop van het leven degeneratieve veranderingen zal induceren

supraspinatustendinopathie: Klinische symptomen

• pijn laterale zijde bovenarm

• pijn bij bovenhandse bewegingen

  • ADL, sport

  • abductie en/of exo

• frequentie en intensiteit variëren naargelang de ernst van de tendinopathie

supraspinatustendinopathie: klinisch onderzoek

• Pijnlijke abductie: painfull arc (vnl als > 60° en bij terugkeer uit elevatie)

• Pijn bij abductie tegen weerstand

• Pijn bij exorotatie tegen weerstand

• Positieve impingementtesten:

  • Test van Jobe

  • Test van Neer

  • Test van Hawking

• Lokale drukpijn thv insertie (uitdraaien in adductie) met arm op rug

• PIJN BIJ CONTRACTIE, REK EN LOKALE DRUKPIJN (niet altijd alle 3 terugvinden)

• Vragen naar aan- en uitkleden: pijnlijk?

Supraspinatustendinopathie: technische onderzoeken

echografie

• 1e keuze

• goedkoop

• makkelijk toegankelijk

• onderzoeksafhankelijk

• L/R vgl

• kan normaal zijn ondanks lachten

• niet door bot kunnen kijken (:()

NMR als 2e keuze

Supraspinatuspeestendinopathie: therapie

• relatieve rust

• aanpassen activiteiten

• kinesitherapie: MSS, motor control, spierversterkend

• indien nodig: pijnmedicatie, paracetamol, NSAID

  • pas medicatie wanneer nachtelijke pijn

Calcifiërende supraspinatuspeestendinopathie: oorzaak

• onvoldoende gekend

• voorafgaand door overbelasting

Calcifiërende supraspinatuspeestendinopathie: klinische symptomen

• inflammatoire pijn

  • in rust, toenemend met bewegen, soms onmogelijkheid om te bewegen

  • kan heel hevig zijn

  • soms nachtelijke pijn

• kan episodisch zijn: afh van activiteiten

Calcifiërende supraspinatuspeestendinopathie: klinisch onderzoek acute fase

• painfull arc +

• specifieke testen zijn aspecifiek wegens te veel pijn

• moeite met uitkleden, arm niet omhoog kunnen krijgen

• paralytische schouder: dicht tegen romp houden → geen schokken

Calcifiërende supraspinatuspeestendinopathie: technische onderzoeken

• echografie

  • 1e keuze

  • puntvormige, wolkvormige dense calcificaties

  • thv insertie, intratendineus

  • doppler: pees is normaal niet doorbloed

• NMR: geen voorkeur voor calcificaties

• RX

Calcifiërende supraspinatuspeestendinopathie: therapie

• anti-inflammatoir

  • NSAID

  • infiltratie subacromiaal met corticosteroïden

    • vrij snel verlichting: nachtelijke pijn is weg

• in afgekoelde fase

  • dry needling

  • ECSWT: geen 100% reactie, werkt traag, niet terugbetaald

• chirurgie: arthroscopie wanneer de rest niet lukt

• kinesitherapie

Supraspinatuspeesruptuur: verschil jonge en oude mensen

• jonge mensen: groot manoeuvre voor scheur

• oude mensen: niet veel nodig om te scheuren

Supraspinatuspeesruptuur: oorzaak

multifactorieel

• overbelasting

• traumatisch (voornamelijk anterieure rotator cuff)

  • bij gezonde pees: meer bij jongeren

  • bij pathologische pees: meer bij ouderen

• degeneratief: voornamelijk posterieure rotator cuff

• roken

Supraspinatuspeesruptuur: klnische symptomen

• pijn uitstralend naar lateraal bovenarm

• kracht daalt vooral bij abductie en ook exorotatie

• degeneratieve scheuren zijn soms asymptomatisch en toevallige vondsten

Supraspinatuspeesruptuur: klinisch onderzoek

• painfull arc: onmogelijkheid tot abductie en elevatie

• krachtsvermindering tegen weerstand bij abductie en exorotatie

• lokale drukpijn bij uitdraaien in adductie

Supraspinatuspeesruptuur: technische onderzoeken

• echografie:

  • vocht in 2 compartimenten

  • Partial thickness tear ←→ full thickness tear

  • uitdraaien in adductie → kunnen zien of er eventueel een scheur is

• artro CT (wordt minder gedaan)

• artro MR: contraststof loopt door pees → ruptuur

Supraspinatuspeesruptuur: therapie

asymptomatisch

• nihil

symptomatisch

• <55 jaar

  • artroscopie

  • doel: krachtstoename en pijndaling

  • revalidatie: 6-12m

• 55<x<65

  • eventueel eerst infiltratie

  • zo nodig: artrhoscopie

• >65 j

  • conservatief

  • pijnstelling

  • kinesitherapie

Infraspinatuspeestendinopathie: oorzaak

• belasting

  • primaire overbelasting: jonge sporters tijdens follow throufh fase

    • ADL, bovenhandse activiteiten met exorotatie

  • secundaire overbelasting

    • structurele/functionele instabiliteit glenohumeraal + scapulothoracaal

• genetisch

• extern impignement

• meer intern impignment: cocking fase

Infraspinatuspeestendinopathie: klinische symptomen

• pijn laterale en posterieure zijde van bovenarm

• pijn bij exorotatie

• frequentie en intensiteit variëren naargelang ernst van de tendinopathie

Infraspinatuspeestendinopathie: klinisch onderzoek

• painfull arc

• pijn bij exo tegen weerstand

• lokale drukpijn thv insertie

Infraspinatuspeestendinopathie: technisch onderzoek

• echografie

  • vaak normaal

  • IS-pees kunnen we volledig zien

• NMR

Infraspinatuspeestendinopathie: therapie

• relatieve rust

• aanpassen activiteiten

• kinesitherapie

• zo nodig: pijnmedicatie

Infraspinatuspeesruptuur: klinische symptomen

• pijn uitstralend naar lateraal-posterieur bovenarm

• krachtsverminder exorotatie

• degeneratieve scheuren soms asymptomatisch en soms toevallig gevonden

Infraspinatuspeesruptuur: klinisch onderzoek

• painfull arc

• krachtsvermindering exo tegen weerstand

• lokale drukpijn posterieur thv insertie

Subscapularistendinopathie: oorzaak

! komt minder vaak voor: betere vascularisatie thv pees en insertie

• belasting:

  • primaire overbelasting: vooral bij werpsporten

  • secundaire overbelasting: structurele/functionele instabiliteit glenohumeraal + scapulothoracaal

Subscapularistendinopathie: klinisch symptomen

• pijn anterieur van schouder

  • caput longum van biceps loopt hier ook

• pijn bij endo

Subscapularistendinopathie: klinisch onderzoek

• painfull arc is mogelijk

• drukpijn anterieur thv insertie

• pijn bij endo tegen weerstand (Test van Gerber)

• pijn bij passieve exo

• soms pijn bij passieve horizontale adductie door inklemming tegen proc coracoïdeus

Subscapularistendinopathie: therapie

• relatieve rust

• aanpassen activiteiten

• kinesitherapie

• zo nodig medicatie

Subscapularispeesruptuur

• minder frequent

• oorzaak: val op uitgestrekte arm of plots geforceerde extensie van de arm

• vaak associatie met luxatie CL van biceps

  • want subscapularis loopt over biceps

• chirurgie sneller noodzakelijk

Tenosynovitis

ontsteking van de peesschede

therapie = verglijden

Tendinopathie

= overbelasting van pees

tendinopathie CL biceps: klinische symptomen

• pijn anterieure zijde bovenarm

• pijn bij flexie, supinatie voorarm

• pijn bij stretch biceps

tendinopathie CL biceps: klinisch onderzoek

• pijn bij anterieure zijde bovenarm, thv bicipitale goot

• pijn bij flexie tegen weerstand

• pijn bij supinatie tegen weerstand

• pijn bij passieve flexie, exo en pronatie

• test van speed

Subluxatie CL biceps: oorzaak

! altijd naar mediaal

• abnormale vorm van de groeve + degeneratieve veranderingen van structuren die pees in groeve houden

  • lig coracohumerale

  • m. subscapularis

  • lig. glenohumerale superior

• soms luxatie door eenmalig trauma

• recidiverende subluxaties: biceps tendinopathie

Subluxatie CL biceps: klinische symptomen

• pijn thv anterieure zijde bovenarm

• gevoel van verspringen/klikken thv bicepspees

• vaak kaderend in kliniek van RC-probleem

Subluxatie CL biceps: therapie

• conservatief

• chirurgisch: tenodese

  • revalidatie: 3-6m

ruptuur CL biceps: oorzaak

• acuut: val

• chronisch: op degeneratieve basis met relatief normale belasting

ruptuur CL biceps: klinische symptomen

• plots knappen van de pees

• plotse pijn op moment zelf, verdwijnt snel

ruptuur CL biceps: klinisch onderzoek

• hematoom

• popeye sign

ruptuur CL biceps: therapie

niks, geruststellen

Structurele instabiliteit

= traumatische anterieure instabiliteit

TUBS: traumatisch unidirectionele banckhart surgery

Structurele instabiliteit: oorzaak

• na acute schouderluxatie

• bankhart letsel - hiel sachs laesie: inkeping

Structurele instabiliteit: natuurlijke evolutie

• adolescenten: 100% kans op recidief

• 18-30j: 67% recidief

• >30j: >10% recidief

Structurele instabiliteit: klinisch onderzoek

• anterieure apprehensietest met relocatie

Structurele instabiliteit: complicaties

zenuwletsels; n. musculocutaneus of n. axillaris

Functionele instabiliteit

= overbelastingsinstabiliteit

AIOS: acquired instability overstress surgery

Functionele instabiliteit: oorzaak

• repetitieve microtraumata

• vnl bij bovenhandse sporters

Structurele instabiliteit: kliniek

leidt tot impigment klachten

Glenohumerale instabilteit

= geen pathologie, maar kan leiden tot multidirectionele instabiliteit

AMBRI: atraumatic multidirectional bilateral rehabilitation inferior

Glenohumerale laxiteit: klinische symptomen + onderzoek

• P kan zelf schouder actief luxeren

• sulcus sign +

• anterieure en posterieure shift

• vaak veralgemeende laxiteit: Breighton-score

Glenohumerale laxiteit: therapie

• conservatief: chirurgie helpt niet

Bursitis subacromiodeltoïdea zit vast aan:

• tuberculum majus

• insertie van supra- en infraspinatuspees

• centraal aan acromion en lig. coracoacromiale

• lateraal deel ligt vrij

Acute bursitis: oorzaak

• trauma

• reumatisch

• ongekende oorzaak

acute bursitis: klinische symptomen

• plotse, felle inflammatoire pijn thv schouder

• bewegingsbeperking in alle richtingen

• nachtelijke pijn

• bursa kan heel fel opgezet zijn

acute bursitis: klinisch onderzoek

• actieve bewegingsbeperking

• atypisch patroon

Acute bursitis: therapie

• ijs

• nsaid

• infiltraties

• geen oefentherapie (moet eerst afgekoeld worden)

Chronische bursitis: oorzaak

• meestal geassocieerd met andere pathologie

  • IS, SS, subscapularis, bicepspees, letsel ac gewricht, onregelmatigheden acromion, tuberculum majus, schouderinstabiliteit

Chronische bursitis: therapie

• therapie onderliggende pathologie + therapie zoals acute bursitis

Bursitis calcarea

= calcificatie van pees kan uitbreken in bursa

Bursitis calcarea: klinische symptomen

• acute fulminante pijn

• pseudoparalytische schouder: schouder vastnemen want elke schok doet pijn

Bursitis calcarea: therapie

• anti inflammatoir

• combinatie: calcifiërende tendinopathie en acute bursitis

Frozen shoulder: epidemiologie

• 40-60 jaar

• vrouwen meer dan mannen

• 2-5% algemene populatie

• 6-17% binnen 5 jaar contralaterale schouder

• vaker niet-dominante schouder aangetast

• F-pathologie

• oorzaak niet altijd gekend

Frozen shoulder: 3 fasen

• painfull freezing phase: 2-9m

• frozen stage-adhesieve fase:4-12m

• 3e fase: thawing phase - resolutie fase: 5-12m

Frozen shoulder: painfull freezing fase

• 2-9 maanden

• in begin: pijn bij beweging

• nadien: toenemende en spontane pijn

Frozen shoulder: frozen stage-adhesieve fase

• 4-12m

• bewegingsbeperking » pijn

  • kapsulair patroon

  • vaak gecompenseerde beweging thoracoscapulair

Frozen shoulder: thawning phase - resolutie fase

• 5-12m

• heel vaak alles terug kunnen

Frozen shoulder: klinisch onderzoek

• bewegingsbeperking A en P in alle richtingen

  • initieel: exo vermindert met 10° tov gezonde zijde

  • hand-rug en hand-nek bewegingen daalt

Frozen shoulder: therapie

• deels controversieel

• langdurig tot 1 jaar

• F-pathologie

  • mobilisaties passief

  • daarna: actief progressief toenemende mobilisatie

• evt infiltraties

• artrografische distensie: kapsel op rek brengen

• manipulatie onder narcose

• heelkunde

• n. suprascapularis blok

AC-lijden

degeneratief of traumatisch

AC-lijden degeneratief: klinische symptomen

• pijn thv AC of bovenarm: makkelijk tonen waar de pijn zich bevindt

• vooral bij abductie en bovenhoofde bewegingen en adductie

• soms lokale klik

AC-lijden degeneratief: klinisch onderzoek

• lokale drukpijn thv AC

  • hyperadductie test is vaak +

• stabiliteit testen door translatie clavicula

• twijfel? proefinfiltratie

AC-lijden degeneratief: therapie

• vermijden van adductie

• primair externe impingementklachten: kine

  • protractie en hyperkyfose lokken klachten uit => houdingscorrectie

• infiltratie

• chirurgie

Sternoclaviculair lijden (weinig frequent): oorzaak

• traumatisch: fractuur proximaal 1/3e clavicula

  • vaak polytrauma

  • CT!!

• subluxatie

  • belang van leeftijd

    • <22j: fractuur dislocatie

    • >22j echte dislocatie

  • minder naar posterieur (! neurovasculaire bundel)

  • meer naar anterieur

Scapula alata secundair: types

• type 1: anterieure tilt, prominente angulus inferior

• type 2: te grote interne rotatiestand, prominente margo medialis

• type 3: neerwaartse rotatiestand, prominente angulus superior

Gerefeerde schouderpijn

• vanuit visceraal

  • galblaas

  • hart-aorta

  • diafragma

• klinisch onderzoek

  • je vindt niks

  • wanneer viscerale prikkeling: schouderpijn