Anatomie en fysiologie + vestibulaire onderzoekstechnieken

Overzicht van het evenwichts

Input

• Belangrijkste input (123)

• Somatosensorisch systeem

  • proprioceptie en tast

• Vestibulair orgaan

  • beweging

  • snelle bewegingen

• Visueel systeem

  • onderscheiding van eigen beweging vs. omgeving

  • trage bewegingen

• Auditief systeem

  • oriëntatie van waar geluid komt (en dus ook een beetje waar jij staat)

• Graviceptoren

  • boven vs. onder (vallen/liggen …)

VESTIBULO-CEREBELLAIR

• Motorische coördinatie

  • afstemmen van alle input op elkaar om vloeiende beweging te krijgen (cerebellaire ataxie als dit niet goed werkt)

• Compensatie/adaptatie

  • uitvallen van 1 evenw. orgaan → herstellen van draaingen (cerebellaire compensatie)

• Inhibitie

  • matigen van reacties (anders heel hevig)

Output

• VESTIBULO-OCULAIR (reflexmatig (≤ hersenstam))

  • Blikstabilisatie tijdens hoofdbewegingen

  • Als je hoofd draait, draaien je ogen even snel in de tegengestelde richting

• VESTIBULO-SPINAAL / VESTIBULO-CERVICAAL (reflexmatig (≤ hersenstam))

  • Posturale stabiliteit → kuiten en voetzolen belangrijk!

  • Hoofdcontrole → uitval bij CMV

• VESTIBULO-SYMPATHISCH (reflexmatig (≤ hersenstam))

  • Hartritme, bloeddruk, autonome functies

• VESTIBULO-(SUB)CORTICAAL (CENTRAAL (≥ hersenstam))

  • Ruimtelijke oriëntatie en navigatie

  • Perceptie van eigen bewegingen

  • Aandacht, geheugen en concentratie

  • Cognitie en emotie

  • Dag-/nachtritme

  • allemaal verschillende gebieden in brein

  • secundaire klachten even impactvol → meer aandacht voor nodig (nog niet echt het geval)

Werkt allemaal samen

BINNENOOR (LABYRINT)

VESTIBULAIR ORGAAN

VESTIBULAIR ORGAAN

bij ziekte van Meniere → endo en peri lymfe mixt

ENDOLYMFE-PERILYMFE

• Endolymfe (veel K+ , weinig Na+ )

  • Productie: verschillende plaatsen in het vliezige labyrint (o.a. door de stria vascularis en donkere (dark) cellen)

  • Afgifte: ductus cochlearis => sacculus, utriculus en halfcirkelvormige kanalen

  • Resorptie: endolymfatische zak

• Perilymfe (weinig K+ , veel Na+ ) → benige

  • Vergelijkbare samenstelling als cerebrospinaal vocht

  • Afgifte: perilymfatische ruimte (via vestibulair aqueduct in verbinding met subarachnoïdale ruimte rondom hersenen)

  • Productie en resorptie: ?

Menière

• te veel aangemaakt of te weinig resorptie endolymfe → te veel druk → membraan scheurt → contact tss 2 vloeistoffen

• = beschadigd HC → herstellen (deels) in enkele dagen → scheurt later weer

• meer aanvallen = meer beschadiging

PRIKKELING VESTIBULAIR ORGAAN

• Hoofdbeweging: angulaire versnelling → halfcirkelvormige kanalen

• Hoofdbeweging: lineaire versnelling → sacculus & utriculus

• Hoofdpositie: zwaartekracht

bv. Welke soort beweging heb je nodig voor een prikkeling van het vestibulaire orgaan? → versnellingen!

• Detectie van versnellingen en zwaartekrachtveranderingen door gevoelige haarcellen

ANATOMIE HALFCIRKELVORMIGE KANALEN

• Paarsgewijs georiënteerd; enkel gevoelig voor acceleraties in vlak van HCK

• Elk kanaal is het meest sensitief voor een rotatie in het vlak van zijn oriëntatie

Horizontale kanalen liggen 30°boven het horizontale vlak!

ANATOMIE HALFCIRKELVORMIGE KANALEN (ampulla)

• Ampulla

• Crista ampullaris met sensorische haarcellen (type I & II)

• Stereociliaen één kinocilium

• Ingebed in cupula(gelatineuze massa)

Wanneer het hoofd een draaibeweging ondergaat, zal de cupula in de tegenovergestelde richting gaan afbuigen, wat resulteert in een afbuiging van de trilharen

ANATOMIE OTOLIETORGANEN

• Vorm & Structuur:

  • Sacculus: S-vormige macula

  • Utriculus: U-vormige macula

  • Niet perfect vlak → gevoelig voor lineaire acceleraties in meerdere richtingen

  • Ook enigszins gevoelig voor rotaties (centrifugale kracht)

  Celstructuur:

  • Haarcellen (type I & II) + steuncellen

  • Stereocilia + 1 kinocilium

  • Gelatineuze massa (otolietenmembraan)

  • Otolieten = calciumcarbonaatkristallen

  Functie:

  • Utriculus:

    • Naso-occipitale & interaurale versnellingen (horizontaal)

    • Hoofdtilt

    • Polariteit: naar striola toe

  • Sacculus:

    • Verticale versnellingen

    • Zwaartekracht

    • Polariteit: van striola weg

  • Polariteit verandert rond striola!

  Principe:

  • Push-pull: depolarisatie aan één zijde ↔ hyperpolarisatie aan andere zijde

  • Lineaire versnelling → zware otolietenmembraan blijft achter → trilharen buigen → prikkeling zenuwvezels

HAARCELLEN: 2 TYPES

• Dwarsdoorsnedevan het vestibulair zintuigepitheel

• Type 1 sensorischecel

  • Flesvormig

• Type 2 sensorischecel

  • Cilindrisch

• Steuncellen

• Celkern

• Stereociliën (50 tal) en kinocilium (1)

GEPOLARISEERDE HAARCELLEN

• MECHANISCHE ENERGIE (afbuiging trilharen) → BIO-ELEKTRISCHE PRIKKELING van de vestibulaire zenuwvezels

• Afbuiging weg van kinocilium = hyperpolarisatie (negatief)

• geen buiging → Rustpotentiaal (± 100 spikes/sec)

• Afbuiging in richting kinocilium = depolarisatie positief

FYSIOLOGIE HALFCIRKELVORMIGE KANALEN

Beweging van het hoofd (angulaire acceleratie) in één bepaalde richting => endolymfe(EL) blijft achter (massatraagheid/inertie) => EL-stroom in de tegenovergestelde richting => afbuiging cupula door kracht EL-stroom => prikkeling van de vestibulaire zenuw

1e wet van Ewald: Stimulatie HCK => oogbeweging in vlak gestimuleerde HCK en in de richting van de EL-stroming

1e wet van Ewald

Als een HC-kanaal geprikkeld wordt, bewegen je ogen in hetzelfde vlak als dat kanaal en in de richting van de endolymfestroom.

2de en 3de wet van ewald

• Petale = naar (ampullopetaal = naar ampulla)

• Fugaal = weg (ampullofugaal = van ampulla weg)

Horizontale kanalen

• Kinocilium: aan zijde van utriculus

• Ampullopetaal stroming → DEPOLARISATIE

• Ampullofugaal stroming → HYPERPOLARISATIE

• 2de wet van Ewald:

  • Horizontale kanalen → AP-stroming (depolarisatie) geeft sterkere stimulatie dan AF

Verticale kanalen (anterieur & posterieur)

• Kinocilium: weg van utriculus

• Ampullofugaal stroming → DEPOLARISATIE

• Ampullopetaal stroming → HYPERPOLARISATIE

• 3de wet van Ewald:

  • Verticale kanalen → AF-stroming (depolarisatie) geeft sterkere stimulatie dan AP

Principe:

• Positieve prikkeling (depolarisatie) → grotere stimulatie

• Basis voor HIT en andere vestibulaire testen.

PUSH-PULL PRINCIPE

• Halfcirkelvormige kanalen

  • Stimulatie (excitatie) één kanaal

    • Depolarisatie => ontladingsfrequentie HC stijgt

  • Inhibitie contralateraal gepaarde kanaal

    • Hyperpolarisatie => ontladingsfrequentie HC daalt

wanneer een kanaal langs één zijde een positieve of excitatoire prikkel krijgt (depolarisatie) zal het contralateraal gepaarde kanaal een negatieve of inhibitoire impuls krijgen (hyperpolarisatie)

DEPOLARISATIE - HYPERPOLARISATIE

• In rust staan slechts 15% van de kanalen open

• Hyperpolarisatie: enkel openstaande kanalen kunnen sluiten (max van 100 naar 0 nooit onder 0)

• => 15% kunnen sluiten, 85% kunnen open

Relevantie 2de en 3de wet van Ewald:

• Unilaterale vestibulaire uitval en rotatie naar aangetaste zijde => oogbeweging enkel gebaseerd op beperkte hyperpolarisatie

• => Basisprincipe hoofd impuls test (HIT) (probleem L of R?)

FYSIOLOGIE OTOLIETORGANEN

lineaire versnellingen = zware otolietenmembraan achterop blijft, waardoor de trilharen afbuigen en er prikkeling van de zenuwvezels ontstaat

BEPERKING OTOLIETORGANEN

Otolietorganen: geen onderscheid tussen tilt, rotatie en translatie

• Kanalensysteem: onderscheid tussen tilt en translatie bij frequenties > 0.1 Hz

• Visueel & somatosensorisch systeem: detectie constante lineaire acceleratie en tilt perceptie in de lage frequenties

PUSH-PULL PRINCIPE ▪ Otolietorganen

• Binnen elke macula twee gebieden met tegengestelde polarisatie, gescheiden door striola

• Depolarisatie twee maculaire helften en hyperpolarisatie andere helften

FYSIOLOGIE VESTIBULAIR SYSTEEM

• Haarcellen = biologische sensoren.

• Transformeren mechanische energie (afbuiging stereocilia) → bio-elektrische prikkeling van vestibulaire zenuwvezels.

• Ontladingsfrequentie ↑ of ↓ → informatie over evenwicht naar hersenen.

Innervatie:

• Geïnnerveerd door afferente neuronen (cellichaam in Scarpa’s ganglion).

• Afferente vezels → gegroepeerd in superieure en inferieure component.

• Projectie naar vestibulaire kernen + cerebellum.

VESTIBULAIRE AFFERENTEN

HAUSSPI

• Horizontaal kanaal

• Anterieur kanaal

• Utricukus

• Superieure vestibulaire zenuw

• Sacculus

• Posterieur kanaal

• Inferieure vestibulaire zenuw

BLOEDVOORZIENING

Basilarisarterie: hoofdader pons

• Anterior inferior cerebellar artery (AICA)

  • Tak van a. basilaris

  • Bloedvoorziening van:

    • Perifeer vestibulair systeem (enige bron!)

    • Deel cerebellum

    • Deel pons

• Posterior inferior cerebellar artery (PICA)

  • Tak van a. vertebralis

  • Meest belangrijk voor centraal VS:

    • Deel cerebellum

    • Dorsolaterale medulla

    • Inferieur deel vestibulaire kernen

centraal probleem = zal vaak extra problemen hebben (tenzij zeeeer geisoleerde hersenbloeding)

VESTIBULO-OCULAIRE REFLEX (VOR)

Stabiele blik via compenserende oogbewegingen (vestibulo-oculaire reflex + optokinetische reflex) = blikstabilisatie

VESTIBULOSPINALE/CERVICALE REFLEX (VSR/VCR)

• posturale controle

  • Hoofdcontrole (vestibulo-cervicale banen)

    • Basis voor andere grofmotorische mijlpalen (vb. reiken & grijpen)

  • Posturale stabiliteit (vestibulo-spinale banen)

    • statisch en dynamisch

SENSORISCH CONFLICT

Inadequate verwerking van sensorische input tgv verlies aan informatie of tegenstrijdige informatie (input-output-centraal) →Oorzaak centraal en/of perifeer ▪

• Acuut unilaterale uitval of fluctuerende functie (neuronitis vestibularis, ziekte van Ménière, …)

  • Acute ernstige vertigo (+ nystagmus), nausea, vallen en instabiliteit

  • → CENTRALE COMPENSATIE

• Traag/chronisch unilateraal verlies (vestibulair schwannoom, ouderdom, …)

  • Geen vertigo of nystagmus, wel instabiliteit

  • w minder snel opgemerkt!

    • ADAPTATIE (vestibulaire restfunctie)

• Acuut/chronisch bilaterale uitval

  • Geen vertigo of nystagmus (want zou je een verschil nodig vr moeten hebben), ernstige instabiliteit, ataxie, oscillopsia (dansend zicht), intolerantie voor snelle hoofdbewegingen, neurovegetatieve symptomen

  • ADAPTATIE (vestibulaire restfunctie)

  • SUBSTITUTIE (geen vestibulaire restfunctie)

CENTRALE COMPENSATIE

alleen optreden wanneer de oorzaak van het conflict zich voordoet op perifeer niveau!

• Normaal: Beide vestibulaire kernen krijgen gelijke input van linker en rechter labyrint → balans.

• Bij unilaterale uitval:

  • Eén zijde geeft geen excitatie → asymmetrie in activiteit van vestibulaire kernen.

    • Gezonde zijde: toegenome ontladingsfrequentie want contralaterale inhibitie valt weg

    • Aangedane zijde: sterk verlaagd of nul.

  • Contralaterale kern blijft actief = assymetrie = acuut sensorisch conflict → spontane nystagmus naar gezonde zijde + klachten (vertigo, misselijkheid

• Cerebellaire inhibitie

  • Het cerebellum onderdrukt de overactiviteit van de gezonde zijde.

  • Hierdoor vermindert de asymmetrie → nystagmus en vertigo nemen af.

  • Belangrijk: perifere functie is nog steeds weg, maar centrale remming zorgt voor minder klachten

• Compensatie

  • Nieuwe neuronen en synapsen ontstaan (neuroplasticiteit).

  • Herprogrammering in vestibulaire kernen → tonische activiteit wordt opnieuw in balans gebracht.

  • Resultaat: geen spontane nystagmus meer, geen draaierigheid in rust.

  • MAAR: snelle hoofdbewegingen blijven problematisch → retinale slip → wazig zicht → risico op vallen.

IMPACT VESTIBULAIRE DYSFUNCTIE

• Verlies aan SNELHEID

  • Beperkt dynamisch zicht (w wazig bij grote snelheid)

  • (Angst om te) vallen (/bewegen)

• Verlies aan AUTOMATISATIE

  • Visueel afhankelijk => visuele vertigo

  • Cognitieve load

    • Constant anticipatie vereist om niet te vallen

    • Verstoorde dubbeltaken

    • Vermoeidheid

• Agorafobie → cyclus van angst

Oplossing is bewegen -> gewoon worden + nieuwe signalen/synapsen

(niet onderschatten visueel gedeelte, bv bus, supermarkt etc)

ONDERZOEK VERTIGO PATIËNTEN

Anamnese
̶ Klinisch onderzoek

Bedside testing

• Screening (SUBJECTIEF)

• Identificatie mogelijke diagnose

• Beslissing tot verder vestibulair laboratorium onderzoek

Laboratorium onderzoek

• OBJECTIEVE registratieen kwantificatievan vestibulaire output responsen

•  Bevestiging of identificatie diagnose

• Specificatievan de uitgebreidheid, locatieen zijdevan de vestibulaire pathologie

• Follow up van centraal en/of perifere herstelprocessen

ook testen die bedside en uitgebreider kunnen gebeuren

SO STONED

15min per patient vaak (te weinig eig)

• symptomen: vragen → geen woorden in de mond steken ‘ben je duizelig’ ‘ja’ → zo niet, (ijlhoofdig is licht in u hoofd)

  • laterupulsie → naar 1 kant vallen/duwen

• om de hoeveel tijd?

  • dageijks → BPPV (losse otolieten) (zeker met trigger hoofdbeweging)

  • 1 keer → neuritis vestibularis (1-5 dagnen constant draaien)

  • onregelmatig → Meniere

  • contant→ vertigo kan niet!; onstabiel wel

• sinds → vallen → na of voor / oorzzak gevolg (ben je gevallen en dan draaierig of was je draaierig waardoor je gevallen bent), of bv na op een boot, of na een giep etc, operatie (bv CI)

• Trigger

  • bv omdraaien in bed (bbpv), auto/vliegen

  • niezen/snuiten → sommige mensen deeltje van benig kanaal open of vleizig → gevoelig aan drukveranderingen → en dus endolymfe stroomt = draaingen (worden ook heel gevoelig aan geluid bv ogen horen draaien)

  • random → vaak Meniere

• Otologie

  • belangrijkste: tinnitus, gehoorverlies, vol gevoel → altijd aanwezig of enkel wnr je ook draait? (samen is vaak Meniere)

• Neurologie

  • hoofdpijn/migrianr → vetsibuaire migaine

  • dubbelzien/spraak problemen → doorsturen nr neurologie

  • fono en fotophobie → vestibulaire migraine

  • hyperventelatie → zenuw tegen de aica of pica of een tumor→ wrijving = beschadigd myeline schede (vaak met hoofbeweging EN bij vragen om te hyperventileren krijg je ook nystagmus)

• Evolutie

  • verbeteren → lymfe

  • ups and downs

  • status quo → ontsteking w niet alijd genezen

  • Slechter→ aanpassing van de beweging zodat ze geen klachten krijgen → geen aanpassing mogelijk van vestibulair systeem → negatieve spiraal

• Duur

  • seconden → bppv, zenuw en bloedvat, open kanaal

  • minuten → vest migraine, 20min → meniere

  • uren→ meniere, migraine

  • …

Belangrijke om te differentieren → trigger, duur, om de hoeveel tijd

BELANGRIJK

ONDERZOEK OOGBEWEGINGEN

Testafname in volledige duisternis om invloed van visuele fixatie uit te sluiten

• Visuele inspectie (Frenzel bril) → troebel glas om visuele fixatie tegen te gaan

• Electronystagmografie (ENG)

• Infrarood oculografie (IROG)

• Videonystagmografie (VNG)

ELECTRONYSTAGMOGRAFIE (ENG)

• Objectieve meting van oogbewegingen door
  veranderingen in corneo-retinale potentiaal (CRP)
  teregistreren

• Huidelektrodes

• ENG moet uitgevoerd worden in volledige duisternis

• Oog: dipool → cornea retina potentiaal

• CRP is lichtgevoelig (fotoreceptoren retina)

  • ̶ Licht: CRP is hoger

  • Donker: CRP lager → maar zal traag dalen

• DUS Belangrijk patiënt aan de duisternis te laten
  wennen (5 min)

signaal omhoog → oog beweging naar boven of naar rects

Signaal omlaag → oogbeweging naar beneden of naar links

• Waarom? zie foto (nr links zit positieve deel oog tegen negatieve elektrode)

ENG: ELEKTRODEPLAATSING

Voorbereiding huid:

• Ontvetten met ether

• Ruw maken met impedantie-verlagende, schurende (abrasieve) gel

Opmerkingen:

• Bij gedysconjugeerde oogbewegingen of onvoldoende retinale doorbloeding (bv. blind aan één kant) → enkel rechter of linker oog registreren.

• Meestal wordt linker opstelling gebruikt.

Principe:

• Geconjugeerde horizontale oogbeweging → beide ogen bewegen gelijk → één oog meten volstaat.

• Alternatief: beide ogen apart meten (rechter opstelling) of optellen voor grotere, duidelijkere potentialen.

Elektrodeplaatsing:

• Links van linker oog = negatief.

• Rechts van rechteroog = positief.

• Aarding: boven = positief, onder = negatief.

• Zo dicht mogelijk bij het oog en op gelijke afstanden!

ENG: CALIBRATIE

Geen test opzich maar manier om resulttaten van testen op te meten

• Saccade van +/- 10°amplitude

• Amplitude inputsignaal scherm (graden) ~ amplitude outputsignaal PC (mV)

•  Hypometrische of hypermetrische saccades (eerste hoekske is te groot of klein) → in verticaal is da normaal, je overschiet MAAR in horizontaal => calibratiefout OF pathologisch

• Regelmatig hercalibreren (zeker voorelke calorische irrigatie)

  • Lichtcondities (kunnen veranderen), elektrode-huid contact (zweet

  • lichtpuntje beweegt van r naar l (saccade) → checken of ogen hetzelfde doen als het lichtpuntje

Eng voor en nadelen

• Voordelen:
  Beperkt last van artefacten door knipperen

• Relatief snel (>150 Hz)

• Robuust & makkelijk aan te brengen

• Niet-invasief

• Meting mogelijk bij ogen open of gesloten

Nadelen:

• Verticale oogbewegingen niet betrouwbaar

  • Moeilijk onderscheid tussen knippers en verticale oogbeweging

  • Artefacten door ooglidbewegingen, knippers, spieractiviteit

  • Enkel monitoring (geen precieze rotatiemetingen)

• Torsionele oogbewegingen niet meetbaar

• Herhaaldelijk hercalibreren nodig

  • Afhankelijk van lichtcondities & huidweerstand

• Beperkt gebruik bij retinale problematiek

• Alleen elektroden → niet zichtbaar of ogen open/gesloten

VIDEONYSTAGMOGRAFIE (VNG)

Objectieve meting van oogbewegingen ahv infrarood (IR) cameras ingebouwd in videobril

• Centrum pupil als referentie

• Computer image-processing algoritmes

VNG: CALIBRATIE

• Geometrischecalibratie

  • Meting diameter iris en vergelijken met systeemnormen

  • Elke oogbeweging tov centrum pupil kan gemeten worden

  • Gebaseerd op actuele diameter iris => minder accuraat

• Visuelecalibratie

  • Bewegend visueel object volgen

  • Saccades +/- 10°amplitude

  • Smooth pursuit (gladde oogvolgbeweging)

VNG: VOORDELEN NADELEN

Voordeln

• Horizontale en verticale oogbewegingen
  (2D)

• Torsionele oogbewegingen (3D) → zien maar wel specifieke apparatuur nodig om ze te meten

•  Kwalitatief onderzoek (zien van oog)

• Beperkte artefacten tgv myogene activiteit

• Niet invasief

• Video-opnames kunnen nadien nogmaals
  bekeken en geanalyseerd worden

• Hercalibratie niet nodig

•  Niet gevoelig voor lichtveranderingen

Nadelen

• Ogen moeten geopend zijn (ouderen,
  kinderen)

• Oogknippers

•  Plaatsing bril (vaak groot vr kids)

•  Traag (max 50Hz) → zal wel al verbeterd zijn

• Max duur testafname 30-45 min (druk bril)

MAGNETIC SCLERAL SEARCH COIL (MSSC)

• Voordelen

  • Perfecte registratie horizontale, verticale en torsionele oogbewegingen

• Nadelen

  •  Invasief wegens inbrengen lens

NYSTAGMUSONDERZOEK

Stap 1: Spontane oogbewegingen checken

• Patiënt zit stil, zonder bewegen.

Fixatiepunten:

• Centraal

• 30° links en rechts (>30° → end-point nystagmus mogelijk)

• 15° boven en onder
  (Let op: iedereen kan nystagmus krijgen bij extreme blikhoeken)

Testcondities:

• Volledig duister: spontane nystagmus zichtbaar (fixatie weg).

• Schemerduister: fixatie aanwezig → blikrichtingsnystagmus beoordelen.

• Alertheid cruciaal: cognitieve taak (bv. “Doe eens 12×13”).

Doel:

• Rudimentaire lokalisatie:

  • Perifeer vs centraal vestibulair probleem.

Perifere vs centrale nystagmus

• Normaal: niet aanwezig 

• Perifeer

  • Locatie: evenwichtsorgaan zelf of vestibulaire zenuw.

  • Kenmerken:

    • Combinatie van horizontale (meest uitgesproken), torsionele en soms verticale oogbewegingen.

    • Onderdrukbaar bij fixatie (lichtpuntje) → visuele input kan het vestibulaire signaal overrulen.

      • Waarom? 3 inputs (visus, vestibulair, proprioceptie) → bij perifere uitval kan visuele input compenseren.

    • Vaste richting: in midden- en blikposities altijd naar dezelfde kant.

    • Intensiteit verandert bij blikrichting (Wet van Alexander).

    • Altijd geconjugeerde oogbewegingen.

    • Geen exponentieel verval van trage fase.

    • Golfvorm: zaagtandpatroon.

• Centraal

  • Locatie: hersenstam, cerebellum.

  • Kenmerken:

    • Kan zuiver torsioneel, verticaal of horizontaal zijn.

    • Niet onderdrukbaar bij fixatie → probleem blijft ondanks visuele input

    • Bidirectioneel: richting verandert bij blikrichting (bv. naar R kijken → nystagmus naar L, en omgekeerd)

      • Dit is nooit perifeer!

    • Oogbewegingen kunnen gedisconjugeerd zijn

    • Exponentieel verval van trage fase

    • Golfvorm: paraboolachtig

BELANGRIJK!!!

PERIFERE NYSTAGMUS: WET VAN ALEXANDER

• 1ste graad nystagmus

  • Enkel bij blik in de richting van de snelle
    nystagmusfase → of harder

• 2de graad nystagmus

  • In centrale positie en bij blik in de richting
    van de snelle nystagmusfase

• 3de graad nystagmus

  • Bij centrale blik en in beide blikrichtingen

bij cereprale compensate ga je door de 3 fasen

opletten plaatsen in patient voor L en R heé!! → nyst benoemen adhv zijn snelle fase

CENTRALE NYSTAGMUS

BESLISSINGSSCHEMA

INTERPRETATIE NYSTAGMUS

Golfvorm:

• Jerk nystagmus:

  • Snelle + trage fase → bifasisch.

• Pendulaire nystagmus:

  • Gelijke snelheid beide richtingen → sinusoïdaal.

  • Wijst op centrale (niet-vestibulaire) oculaire stoornis.

Richting:

• Links / Rechts (vanuit patiëntstandpunt).

• Boven / Onder.

• Rotatie: horaire (met klok) of antihoraire (tegen klok) (vanuit jouw standpunt).

Intensiteit

• Amplitude: snelheid trage fase = Slow Component Velocity (SCV)

  • >7°/s =pathologisch

• Frequentie: aantal nystagmusslagen

  • 7°/s maar slechts enkele slagen → minder relevant.

  • <7°/s maar zeer regelmatig → verdacht

Spontane nystagmus moet consistent aanwezig zijn tijdens ENG.

Enkel SN op één onderdeel → niet betrouwbaar

ENDPOINT NYSTAGMUS

Langdurig (> 30s) extreme deviatie (> 20-30 °) - is normal om eens een nystagmusslag hebt

# Nystagmusslagen

• Vertico-torsionele nystagmus

• Bidirectioneel

• Zowel in lichtals in donker

  •  =>> NIET perifeer

  • =>> NIET pathologisch

=> fysiologische en dus normaal

Maar as je zegt kijk eens wat minder ver → en nog steeds aanwezig → dan wel pathologisch (wrs centraal)

BLIKRICHTINGSNYSTAGMUS – GAZE EVOKED NYSTAGMUS

→ enkel aanwezig bij fixatie of specifieke blikrichtingen

• Hersenstam aandoeningen

• Cerebellaireaandoeningen

• Oculairespier vermoeidheid

• Congenitale nystagmus

• Medicatie

GAZE-EVOKED NYSTAGMUS (brun, rebound

uitzonderingen!

Brun’s nystagmus (cerebellaireletsels)

• Naar rechts kijken: nystagmus naar rechts ;
  Naar links kijken: nystagmus naar links

• Asymmetrisch: nystagmus in derichting
  van het letsel is heviger
  

Rebound nystagmus (hersenstam of cerebellaireletsels)

• Horizontale nystagmus die bij refixatie naar de middenpositievan richting verandert

•  Uitdoving of richtingsverandering van een gaze-evoked nystagmus bij een aangehouden oculaire deviatie

•  Zeer kleine nystagmusslagen

• kijk nr links → terug nr midden (richting vernadering plots) etc

GAZE-EVOKED NYSTAGMUS - infantiel

Congenitale nystagmus of infantiele nystagmus

• Excentrieke oogbewegingen waar patiënt zelf geen
  last van ondervindt

• Nystagmus is bijnaaltijd horizontaal of rotatoir, maar
  zeer onregelmatig

  • Omni -of bidirectioneel, onverwachte omkering

• Nystagmus bij opwaartse gaze is virtueelaltijd horizontaal, niet verticaal

• Convergentie: nystagmus daalt (vinger volgen naar jezelf toe)

•  Divergentie: nystagmus stijgt (vinger volgen van jezelf weg)

• Null point: dode zone (een punt waar nystagmus weg is)

• Oorzaak: visuele of oculomotore
  abnormaliteit

OCULOMOTORE TESTBATTERIJ

Beide systemen interageren met elkaar voor blikstabilisatie
Evaluatie vestibulaire functies via VOR => enkel mogelijk met normale oculomotore functie
Oculomotore abnormaliteiten kunnen eerste teken zijn van een neurologische pathologie

Blikstabiliserende Oogbewegingen

• Beelden stabiel houden op de retina tijdens beweging.

• Kritieke grens: > 2–3°/s → risico op dubbelzicht

Vestibulo-oculaire reflex (VOR):

• Compenseert kortdurende hoofdbewegingen.

• Werkt op basis van input uit het vestibulaire systeem.

Optokinetische reflex (OKR):

• Compenseert langdurige hoofdbewegingen.

• Gebaseerd op visuele input (bewegende omgeving).

Blikrichtingswijzigende Oogbewegingen

• Blikrichting wijzigen om gewenste beelden op de fovea te projecteren.

• Fovea = centrale punt op retina → enige plaats voor scherp zicht.

Typen oogbewegingen:

• Saccadische oogvolgbewegingen:

  • Snelle oogbewegingen.

  • Voor snelle verplaatsing van blik naar nieuw doel.

• Smooth pursuit oogvolgbewegingen:

  • Trage oogbewegingen.

  • Volgen van langzaam bewegende objecten.

fixatie, snelle fase en vergentiebewegingen

Visuele fixatie:

• Houdt beelden van een klein bewegend target op de fovea.

Snelle fase van nystagmus (herstelsaccade):

• Zet ogen snel terug naar middenpositie.

• Bereidt voor op volgende visuele scène.

Vergentiebewegingen:

• Ogen bewegen in tegengestelde richtingen.

• Doel: beelden van één object simultaan op beide fovea’s projecteren.

  • Convergentie: ogen naar binnen (dichtbij object).

  • Divergentie: ogen naar buiten (veraf object).

SACCADE TEST

Viueel gestuurd → hoof beweegt niet

DOEL: nagaan hoe snel en accuraat een persoon een nieuw object kan fixeren
AFNAME: Patiënt fixeert achtereenvolgens linker en rechter wijsvinger van de onderzoeker of
twee lichtpuntjes op scherm, ZONDER hoofd te bewegen

• Uitwijking van vb 10° rechts en 10° links van het midden

• Frequentie en amplitude kan vast of random zijn

• Willekeurig (zelf beslissen) of reflexief

RESPONSPARAMETERS SACCADEN

norm waarden niet vanbuiten kennen! krijg je tabel van

Max velocity =snlheid

morfologie!!!!!! → belangrijkste

Latentie (ms)
Snelheid (°/s)
Accuraatheid (%)
Morfologie

Target dev (%) 77-120
Latency (ms) < 260
Max Vel (°/s)> 178

bv bovenste → geen uitscgietende saccaden

INTERPRETATIE SACCADEN

• Normaal: fixatie in één vloeiende beweging

• Vertraagde latentie: cortex of hersenstam

• Te trage saccades: hersenstam, intoxicaties 

• Inaccurate saccades: cerebellum

  • Hypometrischesaccades (undershoot)

  • Hypermetrischesaccades (overshoot) zie die figuur vanonder

  • CAVE! Inadequate calibratie → opnieuw doen!

!!Concentratiestoornissen, Leeftijd (oudere), Medicatie (slaperigheid)!!!

uitschietnde saccaden

SMOOTH PURSUIT TEST

DOEL: blik stabilisatie tijdens kijken naar bewegende objecten binnen het visuele veld
AFNAME: Patiënt volgt een object (vinger of lichtpuntje) dat langzaam heen en weer beweegt, ZONDER hoofd te bewegen

• Snelheid en amplitude kunnen aangepast worden

• Saturatie voor target snelheden > 50°/s => saccades

• Oculair patroon is een trage, gladde oogvolgbeweging

naar boven (boven as maar met oenemende en afnemende snelheid)= R, naar onder (dus onder as) = L

RESPONSPARAMETERS SMOOTH PURSUIT

Gain (%)

• Amplitude van oogbeweging t.o.v. stimulus (puntje).

• Optimaal: 100% (ogen volgen exact).

Fase (°)

• Hoeveel faseverschil tussen oogbeweging en stimulusbeweging.

• Normaal: ogen bewegen tegengesteld → fase ≈ 180° (faseverschil = 0°).

Asymmetrie (%)

• Vergelijking van respons links vs rechts.

Morfologie

• Kijk naar vorm van de sinusgolf (geen artefacten, vloeiend).

• Richting:

  • Naar boven (boven as) = rechts

  • Naar onder (onder as) = links
    (Altijd normen op eigen blad gebruiken, niet enkel grafiek!)

INTEPRETATIE SMOOTH PURSUIT

blikwijzigende oogbewegingen

Normaal: intacte (goeie morfologie) beweging
naar links en rechts

Gestoorde smooth pursuit

• Haperend, gedisconjugeerd, asymmetrisch

• Centrale oorzaak (hersenstam, cerebellair,
  cerebraal corticaal)

• Spontane nystagmus met gestoorde oogvolgbeweging in de richting vd snelle fase → kunnen deze testen verstoren!

• Gaze evoked nystagmus

!!Concentratiestoornissen, Leeftijd, Medicatie!!!

OPTOKINETISCHE TEST

DOEL: stabilisatie van een volledig visueel gezichtsveld met normaal vestibulaire nystagmus
tijdens langdurige (in licht) of trage hoofdrotaties
 AFNAME: Een zo groot mogelijk bewegend beeld wordt aan de patiënt aangeboden, opdat  deze het gevoel zou krijgen zelf te bewegen

• Full field stimulus

• Verticale strepen, sterrenpatroon, stippen patroon

• Variabele snelheid en richting

Vergelijkbare test als smooth pursuit, maar oogbewegingen hier uitgelokt door full field stimulus

AFNAME OPTOKINETISCHE TEST

̶ In het algemeen is er geen instructie omdat de stimulus voldoende sterk is zodat de patiënt adequaat volgt
̶ Eventueel wordt gezegd om niet te staren! → dat is fixatie!

RESPONSPARAMETERS OPTOKINETIEK

Waarom nystagmus? → Ogen kunnen niet onbeperkt draaien → trage fase + snelle fase

• Visueel gestuurd of vestibulair → zorgt voor stabiel beeld.

• Richting van snelle fase = benoemen (beter zichtbaar)

Parameters:

• Snelheid (°/s)

• Symmetrie (%)

• Morfologie

SCV = Slow Component Velocity (snelheid trage fase).

NP = Nystagmus Preponderantie (asymmetrie).

Voorbeeld: SCV 35% sneller naar rechts → nystagmus naar links (richting = snelle fase!)

INTERPRETATIE OPTOKINETIEK

Normaal: gladde oogbeweging in de richting van
het bewegend beeld, onderbroken door
terugslagsaccades (snelle nystagmusslagen)

 Let op asymmetrie (links/rechts)

• Spontane nystagmus

• Centrale pathologie (hersenstam, cerebellair,
  cerebraal corticaal)

!!Concentratiestoornissen
Leeftijd
Medicatie!!!

INTERPRETATIE OCULOMOTORE TESTBATTERIJ

̶ 1 test afwijkend: weinig waarschijnlijkernstig
̶ 2 testen afwijkend: mogelijk ernstig
̶ 3 testen afwijkend: ernstig
 => Centrale pathologie̶

Andere factoren die aanleiding geven tot oculomotore abnormaliteiten:

• Leeftijd, alcohol, medicatie, aandacht, visuele stoornissen

• Evt test herhalen en opdracht herformuleren

VERSCHILLENDE SOORTEN VOR

VOR uitgelokt na prikkeling HCK

• Angulaire VOR (aVOR)
  

VOR uitgelokt na prikkeling otolietorganen

• Lineaire VOR (lVOR)

  •  Lineaire acceleraties => translationele lVOR

  • Verandering hoofdpositie tov zwaartekracht => tilt lVOR of ocular counterrolling

DIX HALLPIKE TEST + ROLL TEST

Onderzoek van de VOR na prikkeling van de HCK door
positieveranderingen

INTERPRETATIE

• Typische nystagmus BPPV post SCC (upbeating rotatoir)

• Typische nystagmus BPPV hor SCC (horizontaal)

• Atypische nystagmus => perifeer/centraal

Positioneringstest = Dix Hallpiketest
Positietest = Roll test̶ Normaal: stabiele ogen

HEAD SHAKE TEST (HST)

Detectie latente spontane nystagmus (hij is er nog maar niet meer zeer duidelijk te zien)

AFNAME: Patiënt zit neer en het hoofd wordt snel (> 1 Hz) tien tot twintig maal van links naar
rechts geschud en vervolgens plotseling gestopt.

PRINCIPE: symmetrische input =>normaal symmetrische output

INTERPRETATIE na stop

• Normaal of symmetrisch bilaterale hypofunctie

  • Geen nystagmus

• Abnormaal (unilaterale hypofunctie)

  • Nystagmus (horizontaal/verticaal): asymmetrie tussen beide perifere systemen en/of centraal probleem (velocity storage mechanisme)

  • Meestal naar gezonde zijde

HYPERVENTILATIETEST

Hyperventilatie

• Primaire oorzaak: vestibulair probleem → duizeligheid/lichthoofdigheid

• Secundair: angststoornissen

Fysiologie: Hoog O₂, laag CO₂ + Constrictie cerebrale bloedvaten → ↓ cerebrale doorstroming

Symptomen:

• Lichthoofdigheid, Borstpijn, Gevoelloosheid & tintelingen (handen, mond)

Afname: 20× diep in- en uitademen

Interpretatie:

• Horizontale nystagmus → naar gezonde zijde

  • Perifeer: vestibulair schwannoom, acousticus neurinoom, cholesteatoom, perilymfatische fistel

  • Centraal: bv. multiple sclerose

• Verticale downbeat nystagmus → centraal cerebellair

Vestibulaire paroxysmie
→ Zeer gevoelig aan CO₂/O₂-veranderingen

VALSALVA EN TULLIO TEST

DOEL: detectie perilymfatischefistel (PF) of superieure kanaal dehiscentie(SCD)
̶ AFNAME:

• Hennebert test (fisteltest): positieve en negatieve drukveranderingen thv trommevlies
  (tympanometrie of Pollitzer balloon)

• Valsalva maneuver: drukstijging in hoofd door uitademing tegen gesloten mond en neusgaten
  (stijging middenoordruk via buis van Eustachius)

• Tullio test: stimulatie met luide geluiden in oor

INTERPRETATIE: Kijken naar oogbewegingen

• PF: horizontale nystagmus in de richting van de zijde met de fistel

• SCD: rotatoire downbeating nystagmus

Stappen als iemand binen komt

• spontane ogbewegigen?

• eventueel een motore (links rechts)

• positietesten → soms duidelijk met kanaal overeenkomstig

• Hoofd impuls test

HOOFD IMPULS TEST (HIT)

Onderzoek van de hoog frequente VOR functie na prikkeling van de HCK
door snelle hoofdbewegingen (horizontaal EN verticaal)
̶ INTERPRETATIE

• Normaal: beweging naar rechts => VOR links => neus gefixeerd

• Perifeer vestibulair letsel: beweging naar rechts => ogen mee naar rechts => correctie saccade links om neus te fixeren (door visueel systeem bijsturing ‘ow wacht ik moest naar de neus kijken’))

• Centraal probleem: geen correctie saccade (opgelet kan ook als de persoon de ttest verkeerd verstaard of gwn staart)

vraag patient kijk nr men neus → abrupt hoofd van links en Rechts draaien

HIT: PUSH – PULL PRINCIPE + 2DE WET EWALD

Trage stimulatie
→ Rotatietest = bilaterale stimulatie HCK

Snelle stimulatie
→ HIT (Head Impulse Test) = unilaterale stimulatie HCK

Relevantie:

• 2de wet van Ewald = horizontaal

• 3de wet van Ewald = verticaal

Waarom snel bij HIT?

• Om 1 kant te testen → depolarisatie sneller dan hyperpolarisatie

• Om visuele input uit te schakelen → enkel vestibulair

Unilaterale uitval + rotatie naar aangetaste zijde:

• Oogbeweging gebaseerd op beperkte hyperpolarisatie van gezonde kant → onvoldoende → correctieve saccade

Basisprincipe HIT:

• Bij trage beweging → andere kant vangt op

• Bij snelle beweging → input van andere kant uitschakelen → test één zijde

HINTS

Head Impulse Test

• Geen correctieve saccades → centraal letsel

• Wel correctieve saccades → perifeer letsel

Nystagmus

• Bidirectionele gaze-evoked nystagmus → centraal

• richting verandert afhankelijk van blikrichting

Test of Skew

• Afwijkende covertest (oog correctie na afdekken) → centraal letsel

Dek één oog, laat los → als het vrijgekomen oog corrigeert verticaal = centrale oorzaak (skew deviation)

Belangrijk:

• Altijd alle drie uitvoeren!

• Let op: Deze testen beoordelen niet het posterieure kanaal → acute ontsteking van inferieure tak vestibulaire zenuw (HAUSSPI) kan nog steeds aanwezig zijn!

VIDEO HOOFD IMPULS TEST (vHIT)

Onderzoek van de VOR (hoge frequenties) na UNILATERALE stimulatie van horizontale en verticale HCK

VOR gain → snelheid oog v snelheid hoofd

Halmagyi Head Thrust test

vHIT INTERPRETATIE

(C)OVERTE saccades
▪ VOR gain:

• 0,8 – 1,1 (horizontaal)

• 0,7 – 1,1 (verticaal)

Symmetrie (%)

• -20 – 10% (horizontaal)

• -30 – 20% (verticaal)

normaal= hoofd 1 richting, ogen exact tegengesteld

Overte = hoofd draait, ogen bewegen mee (vlake lijn)+ daarna correctie saccade waneer hoofdbeweging stopt (dip) → kan je zien zonder apparatuur 

Coverte = hoofd draait, ogen bewegen effkes mee en dan tijdens hoofdbewging saccade (niet zictbaar met blote oog)

vHIT GAIN BEREKENING

• EyeSeeCam: piek oogsnelheid/hoofdsnelheid op 60ms

  • Max oogsnelheid

  • Max hoofdsnelheid

•  Synapsis + ICS Impulse: oppervlakte onder de curve of “area under thetime-velocity curve” (AUC)

  • AUC oog

  • AUC hoofd

vHIT SYNAPSYS- ULMER/invetis

Veel bij kindjes

LARP = links ateriuer

RALP= recht anterieur en links posterieru (naar links gedraaid dus)

n = antal keer dat de test gedaan is

dichter bij cirkel = betere gain = meer naar buiten is ‘slechter’

saccades te zien int grijs = vaak hogere gain daarbij

standaarddeviatie → moet zo laag mogelijk zijn

(2de kolommeke ‘early saccades’ minder belangrijk)

vHIT EYESEECAM - INTERACOUSTICS

vHIT ICSIMPULSE - OTOMETRICS

opgelet trace van oogbeweging 180° gedraait

rechthoekjes = gain

vHIT: UITVOERING

ROTATIETEST toepassingen

• Onderzoek van de VOR (middenfrequenties) door het aanbieden van herhaalbare en controleerbare fysiologische stimuli (BILATERALE stimulatie horizontale HCK)

• Status van centrale compensatie bij unilaterale perifere vestibulaire uitval weergeven (follow-up)

• Status van de VOR bij bilaterale vestibulaire uitval

• Mate van centrale disinhibitie (cerebellair)

• Mate van centrale inhibitie (vestibulo-suppressieve agentia)

• Kan de labyrinthen niet afzonderlijk onderzoeken, want iedere stimulus prikkelt beide zijden tegelijk (hyperpolarisatie en depolarisatie → push-pull)

EXXX

FYSIOLOGISCHE PRIKKELING (ROTATIETEST)

Als we niet rond draaien 100 spikes links en rechts

Draaien we naar rechts dan krijgen we rechts depolarisatie en links hyperolarisatie

Als we bewegen naar Links depolarisatie en rechts hyperolarisatie

TESTOPZET (ROTATIETEST)

• Fixatie hoofd + angulaire rate sensor

  • Berekening responsparameters: vergelijking oogsnelheid met hoofd/stoelsnelheid 

    • altijd berekenen op trage fase nystagmus

    • stimulus=snelheid van de stoel

  • Nausea tgv stimulatie andere delen vestibulair systeem

• Hoofd rechtop; NIET 30° naar beneden

  • Upright position: Hogere gain waarden en betrouwbaarheid

TESTOPZET — Drie mogelijke testcondities (ROTATIETEST)

• sowieso visueel systeem uitschakelen

• Ogen geopend in een volledig verduisterde kamer

  • Tape plakken over lichtjes en randen van deuren en ramen

  • Lichtgevende of in donker gloeiende objecten (armbanden, afvoerbuizen) verwijderen of afplakken

  • Ogen laten aanpassen aan duisternis (5 min) voor testing

  • Hercalibratie (voor elke rotatie)

• Ogen geopend + Frenzel-/videobril in halfverduisterde kamer (meestal deze)

• Ogen gesloten in een half verduisterde kamer

  • Bell’s fenomeen (bij gesloten ogen): oculaire opwaartse torsie + adductie, waardoor respons volledig onderdrukt kan worden (‘naar boven draaiende beweging van de oogbol wanneer men probeert het oog te sluiten’)

PATIËNTGERELATEERDE VARIABELEN (ROTATIETEST)

• Toestand van mentale alertheid verzekeren door rekenkundige oefeningen te laten uitvoeren

  • Gedaalde aandacht => lagere vestibulaire reacties

  • Angst, nervositeit => hogere vestibulaire reacties

• Patiënt en onderzoeker verschillende kamer → ideaal

  • Intercom boven de stoel en infrarood videocamera (boven, zodat er geen oriëntatie mogelijk is door waar het geluid vandaan komt).

• Patiënt en onderzoeker, zelfde kamer

  • Geen interactie tijdens ronddraaien

geen misselijkheid doordat je niks ziet (geen clash tss vestibulair en visueel)

opgelet te moeilijke oefeningen → patient kijkt naar boven → niet de bedoeling

ROTATIETEST: STIMULUS

Angulaire acceleratie ≠ 0 °/s² => constante verandering in snelheid

Hoe ziet de stimulus er uit?

Evorgaan mag enkel door veranderingen/versnellingen tov zwaartekracht geprikkeld worden

Rechts= boven, links=beneden

functie=beweging stoel

ROTATIETEST: STIMULUS (stoeldraaing)

Cave: fysiologische range VOR: 0,1-5 Hz

2 bovenste figuren: stoel die draaie met frequentie van 0.05 Hz, stoel doet er 20s over om 1 keer naar links en

1 keer naar rechts te gaan, het verschil is de uitwijking => rechts boven is dus sneller dan links boven

Uit onderzoek is gebleken dat links boven het meest efficiënt is.

ROTATIETEST: RESPONS

Slow component eye velocity (SCV)

→ stoel gaat naar rechts → je wil voor je blijven kijken → ogen nr links (nystagmus nr rechts)

→ snelle draaiing, dus verandert van richting!

ROTATIE: STIMULUS - RESPONS

Stimulus

• Acceleratie van het lichaam rond verticale as

• input = versnelling

Respons

• Verandering in oogpositie, gegenereerd door snelheidpositie commando

• output = verschil in oogpositie

Dubbele integratie langs VOR baan

• Acceleratie naar snelheid integratie: SCC → semi circulaire canalen

• Snelheid naar positie integratie: centraal vestibulair systee

“De semicirculaire kanalen (SCC) registreren hoofdversnelling en integreren die tot een snelheidscommando, dat via het centrale vestibulaire systeem verder wordt geïntegreerd tot een positiecommando om de oogbeweging te sturen.” → aan dezelfde snelheid?

nystagmus in zelfde richting als stoel draaing

ROTATIETEST: RESPONSPARAMETERS

Vergelijking van de OUTPUT (oogbeweging) vs INPUT (hoofd of stoelbeweging)

• Snelle fase: saccade

• Trage fase: VOR

Berekening gebaseerd op snelheid vd trage fase

• Snelle fases worden verwijderd

• Overblijvende trage fases worden verbonden tot een sinus golf

• Deze golf wordt dan vergeleken met de input sinus golf van hoofd of stoel

• Gain — Fase — (A)symmetrie

ROTATIETEST: GAIN

• Adequaatheid van de oogbewegingen tov hoofdbewegingen

  • Maximale oogsnelheid (RESPONS)

  • Maximale hoofdsnelheid (STIMULUS)

  • Respons / stimulus = …%

• Ideale verhouding = 1 of 100% (stabiele blik) => in licht

  • Stoel draait aan lagere frequenties (frequenties waarbij ons vestibulair systeem niet optimaal werkt > hier heb je in het dagelijks leven geen last van, want dan komt je visuele systeem helpen (dus norm ligt lager dan 100 => 60))

• In donker is gain veel lager

• Indicatie voor de algemene responsiviteit van het vestibulaire systeem

links = ideaal → rechts = realistischer

ROTATIETEST: GAIN en frequentie

• Frequentie vs Gain

  • Hogere frequentie → hogere gain

  • 0.1 – 5.0 Hz → dichtst bij gain = 1

  • Normwaarden: bv. 0.05 Hz gain = 10% – 88% (witte band = norm)

  Belangrijk:

  • Gain beïnvloedbaar door angst, slaap, medicatie → brede norm

  • Interessant voor bilaterale vestibulaire aandoeningen → lage score

• Te lage gain

  • Perifeer?

  • Bilateraal vestibulair probleem

  • Ernstig unilateraal probleem

  • Central inhibitie (medicatie, lage alertheid)

  • < 15% → parameters (fase, symmetrie) niet betrouwbaar → zeer ernstige disfunctie
    ! Nooit alleen op gain baseren!

• Te hoge gain

  • Centrale disinhibitie (bv. cerebellaire atrofie, angst)

  • Hyperventilatie

  • Hoofdbeweging tijdens rotatie

  • Tijdens aanval van Ménière

• Kijk niet enkel naar normtabel → ook vorm van grafiek

• Combineer altijd met andere testen

ROTATIETEST: FASE

Tijdsrelatie tussen maximale oogsnelheid (respons) en maximale hoofdsnelheid (stimulus) → uitgedrukt in graden (°).
→ Voorbeeld: stoel naar rechts → hoe lang tot ogen naar links?

Perfecte relatie:

• Ogen bewegen 180° uit fase t.o.v. hoofd

• Gelijkgesteld aan 0° faseverschil

Frequentie-effect:

• Hogere frequentie → fasevoorsprong lager

• 0,1 – 5,0 Hz → fase = 0°

• Te grote fasevoorsprong

  • Perifeer vestibulair probleem (vertraagde VOR)

  • Centraal probleem (velocity storage-mechanisme)

  Te kleine fasevoorsprong

  • Technisch probleem?

  • Centraal probleem (cerebellum, vestibulaire migraine, motion sickness)

  Belangrijk:

  • Lage frequentie → afwijkingen vallen meer op (systeem kwetsbaarder)

ROTATIETEST: GAIN VS FASE

Normaal:

• Groene zone = gain & fase normaal → niets aan de hand

Bij uitval (1 of 2 systemen):

• Gain & fase abnormaal → links boven in grafiek

Centrale compensatie:

• Symmetrieparameter verbetert

• Fase verandert nooit

• Middenste vak boven groen

Symmetrie:

• Geeft aan of centrale compensatie aanwezig is

• Gain kan licht verbeteren

• Fase blijft buiten norm

ROTATIETEST: ASYMMETRIE (NYSTAGMUS PREPONDERANTIE)

Symmetrisch:

• Adequate bilaterale vestibulaire functie

• Unilaterale dysfunctie met centrale compensatie

  • Rotatietest detecteert geen compensatie → extra testen nodig (want probleem is opgelost, dus niet herkenbaar meer)

• Bilateraal symmetrisch probleem

Asymmetrisch:

• Acuut: unilateraal of asymmetrisch bilateraal (hypo/hyperfunctie)

  • Ménière → één kant reageert plots meer

• Chronisch: centraal of perifeer probleem

Belangrijk:

• Niet compenseerbaar → meestal centraal

• Uitzondering: sommige perifere problemen blijven asymmetrisch

ROTATIETEST SV

• Kijk naar algemene morfologie van de curve

• Eerst gain beoordelen → interpreteer andere parameters in functie van gain

  • Te lage gain → overige parameters niet betrouwbaar

Nystagmus Preponderantie (NP):

• Richting altijd benoemen volgens snelle fase

• Voorbeeld:

  • SCV naar rechts 3% sneller (< 0%) → nystagmus naar links

Opmerkingen:

• Gain extreem hoog (bv. 595%) → niet mogelijk → waarschijnlijk hoofd niet goed gefixeerd

• NP extreem hoog (bv. 100% links) → onbetrouwbaar → check fixatie

RESPONSPARAMETERS ROTATIETEST: SAMENVATTING

CALORISCH ONDERZOEK

• Onderzoek van de VOR (lage frequenties) door het aanbieden van herhaalbare maar afysiologische stimuli (UNILATERALE stimulatie van horizontaal HCK)

• Mate van centrale suppressie van de nystagmus

• Mate van perifeer herstel na unilateraal perifeer vestibulaire pathologie

• Kan beide labyrinthen afzonderlijk onderzoeken

  • Status van elke horizontaal HCK (hyper of hypo)

  • Vergelijking tussen linker en rechter HHCK

CALORISCH ONDERZOEK - AFYSIOLOGISCHE PRIKKELING

Principe:

• Afysiologische prikkeling van één horizontaal kanaal (unilateraal).

• Normaal: beide labyrinthen werken samen (push-pull: één depolarisatie, andere hyperpolarisatie).

• Bij calorisch: stimulus (water/lucht) → één kanaal reageert, andere blijft normaal.

Effect:

• Warm water/lucht: excitatie → ↑ ontladingsfrequentie → nystagmus naar gestimuleerde zijde.

• Koud water/lucht: inhibitie → ↓ ontladingsfrequentie → nystagmus naar contralaterale zijde.
  (Ezelsbrug: COWS = Cold Opposite, Warm Same)

Belangrijk:

• Rotatietest & calorisch onderzoek: nystagmus wordt uitgelokt (spontaan = abnormaal).

• Lucht minder betrouwbaar dan water (meest gebruikt: water).

CALORISCHE STIMULI: WATER OF LUCHT

Afysiologisch: push-pull principe: 1 kanaal depol, andere hyper => calorisch: 1 kant stimulus met water (warm=depol.) = reageert, andere niet (lucht/koud water 

linksonder meest gebruik → lucht minder betrouwbaar