Dossier Médical et Communication

Flashcards pour réviser les concepts clés concernant le dossier médical, les notes, le consentement et les méthodes de communication en milieu clinique.

Qu'est-ce que le dossier médical d'un patient?

Un document légal où plusieurs informations provenant de différents secteurs médicaux sont colligées, confidentielles et consultables seulement par les professionnels de la santé autorisés.

Quelle est l'importance juridique du dossier médical?

Il est la meilleure preuve des actes posés auprès du patient et peut être étudié quant à sa crédibilité.

Quelles sont les caractéristiques des données consignées au dossier du patient selon l'OTIMROEPMQ?

État du patient sans porter de jugements de valeurs, correctifs signés et authentifiés, données objectives.

À qui appartient le dossier médical?

Le patient.

Quels documents peuvent composer le dossier médical?

Ordonnances médicales, diagnostics, procédures antérieures, matériel utilisé, médicaments, feuilles de suivi radiologique, consentement, tests de laboratoires, rapports d’analyses, notes évolutives, examens complémentaires.

Quels types d'analyses de laboratoire peuvent être consultés avant un examen radiologique?

Bilan sanguin (plaquettes..), INR, DFGe, Créatinine, Clairance, B-HCG.

Quels éléments doivent contenir le dossier radiologique du patient?

L’ordonnance originale, identification du patient, date de l'examen, identification de l'examen, questionnaire préalable, images radiologiques, signature des professionnels.

Quel est le but du questionnaire d'anamnèse?

Évaluer une condition de santé particulière d’un patient pour un examen précis afin de ne pas lui porter préjudice pendant et après l’examen.

Qu'est-ce qu'une note au dossier (note évolutive) et pourquoi est-elle importante?

Un écrit descriptif de l’état du patient pour la communication entre professionnels afin d'assurer la qualité des soins.

Que doivent contenir les notes évolutives?

État du patient, description de signes subjectifs et objectifs, administration d'un médicament, la date et la signature du professionnel.

Qu'est-ce qui caractérise l’objectivité du professionnel dans la consignation des informations?

Faits reconnus par les sens, données mesurables, unanimité.

Qu'est-ce que le professionnel ne doit pas faire concernant la subjectivité dans la consignation des informations?

Ne pas diagnostiquer, interpréter les comportements, juger ou interpréter les sensations.

Quelles informations doivent apparaître dans les notes au dossier concernant un examen radiologique?

Identification de la salle et de l'appareil, dose de radiation reçue, temps de radioscopie, nombre d'images conservées/rejetées, questionnaire préalable, consentement, médicaments administrés, notes et commentaires.

Quels sont des exemples de notes et commentaires possibles dans le dossier?

Conditions de réalisation, modification des paramètres techniques, présence d’artéfacts, défectuosité de l’équipement, justification de la qualité sub-optimale de l'examen, état du patient.

Qu'est-ce qu'un consentement médical?

Un document légal signé par le patient avec et devant le médecin traitant, après que le médecin ait informé le patient des risques et alternatives de l'intervention.

Quel est le but de la méthode SBAR (SAER)?

Structurer la communication orale afin de présenter rapidement et efficacement les éléments d’une situation à un professionnel de la santé ou à une équipe de travail.

Quelles sont les composantes de la méthode SBAR?

Situation, Background (Base de données), Assessement (appréciation des données), Recommandation.

Dans quels contextes la méthode SBAR est-elle utilisée?

Courte présentation d’une situation, travail d’équipe, prise en charge d'un patient par un autre secteur, échange téléphonique, enseignement entre pairs.

Quelle méthode de communication écrite est utilisée?

Consignations des données au dossier médical.

Qu'est-ce que la terminologie médicale?

L’étude des différents termes techniques appartenant au domaine de la médecine.