Parcial #2

Historia clínica

Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Motivo de consulta

Mención de los signos o síntomas que presenta el paciente.
Orientación en pocas palabras

Enfermedad actual

Descripción cronológica y detallada de signos y síntomas que el paciente refiere en el motivo de consulta, así como otros que pueden aparecer, inclusive datos negativos.

Preguntas guía:¿Cuando y como comenzo el cuadro?; fue sibito o leve

Tipos de antecedentes y ejemplo

• Generales: nacimiento peso al nacer, dentición, deambulación, lenguaje, nivel de instrucción alcanzado

• Personales: Habitos, quirugicos, Ginecobstetricos, alergias, Inmunizaciones , etc.

• Familiares: Canceres, enfermedades cronicas

Evolucion del paciente

• Se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.

• Se realiza por especialidad

Ordenes medicas

Orden generada por el medico , en la cual se puede realizar Prescripción de medicamentos, procedimientos, cuidados especiales del paciente.

Notas de enfermería

Herramienta práctica que expresa de forma escrita el acto de cuidar; se define como la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y conocimientos tanto personales como familiares que se refieren a un paciente, describen de manera secuencial la situación, evolución y seguimiento del estado de salud del paciente; las intervenciones, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda al paciente.

Información que se puede encontrar en una nota de enfermería

• Controles del pacientes

• Peso, niveles de azúcar y signos vitales

• Balance de líquidos (ingesta, excreción, drenaje)

• Administración de medicamentos

• Valoración para dar de alta

Resolución 1995 de 1999

Por el cual se establecen normas para la historia clínica

Resolución 839 de 2017

Tiempo de retención y conservación de la historia clínica

Ley 2015 de 2020

CREACION DE LA HISTORIA Clínica ELECTRÓNICA Interoperable y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES

Rol del farmacéutico en la información de productos sanitarios

1. Desarrollo estratégico de la información sobre salud y medicamentos.

2. Orientación farmacéutica especializada en información sanitaria y farmacológica.

3. Identificación de las necesidades informativas de profesionales de la salud, pacientes y consumidores.

4. Difusión y acceso oportuno a información sanitaria confiable a nivel global.

5. Apoyo al uso seguro de medicamentos mediante farmacovigilancia e información toxicológica.

6. Elaboración de formularios y recursos informativos sobre medicamentos.

7. Promoción de la adherencia terapéutica y educación del paciente.

8. Fortalecimiento de la alfabetización sanitaria en la población.

9. Implementación de tecnologías y nuevos medios de comunicación en salud.

10. Redacción, publicación y divulgación de recursos científicos y sanitarios.

Sistema de información

Mecanismo de gestión de sistemas interoperables con datos abiertos que provienen de diferentes fuentes y que se utilizan éticamente, a través de herramientas TIC efectivas, para generar información estratégica en beneficio de la salud pública.

Componentes del sistema de información

1. Hardware

2. Software

3. Base de datos

4. Red

5. Procedimientos

Principios de la operatividad digital

1. Conectividad universal

2. Bienes públicos digitales

3. Salud digital inclusiva

4. Interoperabilidad

5. Derechos humanos

6. IA

7. Seguridad de información

8. Arquitectura de la salud publica

Retos

Interoperabilidad

Estandarización semántica

Trazabilidad

Automatización

Información de medicamentos

Conjunto de conocimientos y técnicas que permiten la transmisión de conocimientos en materia de medicamentos con la finalidad de optimizar la terapéutica en interés del paciente y la Sociedad.

SIM - Servicio de información de medicamentos

Parte de las actividades de los servicios farmacéuticos de una institución de salud, con presencia imprescindible del profesional farmacéutico, quien presta servicios de información sobre medicamentos sustentada en fuentes científicas, actualizadas e independientes

CIM- Centro de información de medicamentos

Unidades operacionales que proporcionan información técnica y científica sobre medicamentos en forma objetiva y oportuna, constituyen una estrategia óptima para atender necesidades particulares de información, cuentan con bases de datos y fuentes de información de medicamentos, y con profesionales especialmente capacitados que generan información independiente