Fall 2 - hjärnblödning (ICH, SAB, EDH, SDH)

Vad är hemorragisk stroke? Vilka subtyper finns det och vad orsakas det av?

Hemorragisk stroke (hjärnblödning stroke) utgör 15% av alla stroke och uppstår när ett blodkärl i hjärnan brister, vilket orsakar vävnadsskada genom tryck och syrebrist.

• Intracerebral blödning (ICH) (10%): Beror på bristning av ett intracerebralt hematom som blöder uti i hjärnparenkymet. Vanligast orsakat av kroniskt högt blodtryck (hypertension), vilket försvagar hjärnans små artärer (lipohyalinos) och skadar kärlväggar -> Charcot-Bouchards mikroaneurysm, vilket leder till kärlbristning, masseffekt, ödem och sekundär hjärnskada. Andra orsaker är cerebral cerebral amyloid angiopati (CAA) hos äldre och blodförtunnande läkemedel som tex. warfarin.

• Subaraknoidalblödning (SAB/SAH) (5%): Beror ofta på ett aneurysm (85%) som blöder ut i subaraknoidalrummet (mellan araknoidea och pia mater). Riskfaktorer inkluderar rökning, högt blodtryck och hereditet

Symtom inkluderar plötslig huvudvärk, förlamning och medvetandesänkning. Behandling fokuserar på att kontrollera blodtrycket och stoppa blödningen.

Förklara patogenes, patofysiologi och symtom för hemorragiska stroke (ICH och SAB)?

1. Blodkärlsruptur pga hypertoni, CAA eller blodförtunnande lm vid ICH och oftast pga aneurysm vid SAB.

2. Primär skada: Blodkärlet brister leder till att en hematom (blodansamling) bildas direkt inom hjärnparenkymet (ICH) eller inom subaraknoidalrummet (SAB).

3. Sekundär skada: Blod sprids, ansamlas och bildar ett hematom som mekaniskt förstör hjärnvävnad (ICH) → svår huvudvärk eller irriterar hjärnhinnorna (SAB) → akut och kraftig smärta, “åskknallshuvudvärk”

4. Masseffekt: Ökat intrakraniellt tryck minskar genomblödningen (ischemi). Inom timmar efter blödningen uppstår en kaskad av skadliga processer runt hematomet: perihematomalt ödem (svullnad runt blödningen), inflammation, frisättning av giftiga ämnen från nedbrutet blod (järn) och oxidativ stress (ROS).

5. Ventrikelgenombrott: Blodet kan tränga in i hjärnans ventrikelsystem, vilket kan orsaka hydrocefalus (vattenskalle) och högt tryck.

Symtomen kommer akut och beror på blödningens storlek och lokalisation.

• Generella symtom: Akut svår huvudvärk (åskknallshuvudvärk vid SAB), svår huvudvärk (ICH), nackstelhet (SAB), ljus- och ljudkänslighet (SAB), illamående/kräkningar, yrsel, medvetandesänkning.

• Vid putamen hematom (blödning i skalkärna) får man hemipares, hemiphyperstesi, hononym hemianopsi samt påverkan på högre cerebrala funktioner.

• Vid talamushematom kan man få hemiaestesi. Blödningen kan även engagera över hjärnstammen. Vid blödning i övre hjärnstammen kan man se ögonmotoriska rubbningar

• Vid ponshematom kan man få oregelbunden andning och hamna i koma i allvarligt fall

• Vid cerebellärt hematom kan man få illamående, kräkning

• Brocas område (Frontallob): Motorisk afasi – förstår tal men har svårt att producera tal, “luddigt tal”.

• Wernickes område (Temporallob): Sensorisk afasi – svårt att förstå tal, talet är flytande men innehållslöst, “osammanhängande tal”.

• Motorik/Känsel: Hemipares (muskelförsvagning i ena sidan).

Beskriv 2 skalor som används för att värdera medvetandepåverkan tex vid ICH och SAB

Glasgow Coma Scale (GCS)

• Internationell skala (3–15 poäng)

• Bedömer:

  • Ögonöppning (E)

  • Verbal respons (V)

  • Motorisk respons (M)

• Lågt värde = sänkt medvetande

• 15 = fullt vaken, 3 = djupt medvetslös

Reaction Level Scale

• Svensk skala (1–8)

• Bedömer reaktion på tilltal och smärta

• 1 = vaken och orienterad

• 8 = medvetslös utan smärtreaktion

GCS används internationellt, medan RLS ofta används i Sverige.

Hur behandlas ICH respektive SAB? Hur skiljer den sig från behandling av ischemisk?

ICH:

• Akut stabilisering: ABC (Airway, Breathing, Circulation), strokenhet.

• Blodtryckssänkning: Viktigast vid ICH för att begränsa blödningen.

• Vändning av antikoagulantia: Om patienten står på blodförtunnande.

• Neurokirurgi vid behov om:

- Blödning i cerebellum > 3 cm med kompression av hjärnstammen

- Stort mass-effekt med livshotande tillstånd

- Ventrikelblödning som kräver ventrikeldränage vid hydrocefalus (ökat tryck av hjärnvätska)

SAB:

Primär handläggning:

• Akut stabilisering: ABC (Airway, Breathing, Circulation), strokenhet.

• Akut åtgärd av aneurysm för att förhindra återblödning (hög risk inom första dagarna)

Två huvudalternativ:

• Coiling (endovaskulärt via kateter från ljumsken) – vanligast idag

• Clipping (neurokirurgiskt via kraniotomi)

Sekundär prevention: Nimodipin (kalciumblockerare) för att förebygga vasospasm, vilket är en stor komplikation dag 4–14.

Till skillnad från ischenisk stroke kräver hemorragisk blodtryckssänkning (ICH), åtgärd av aneurysm och ibland operation; Ischemisk kräver trombolys/trombektomi (propplösande).

Hur ser prognos hos ICH och SAB ut? Hur sker rehabilitering av respektive sjukdomar?

	Marianne (ICH)	Emmanuel (SAH)
Akut mortalitet	Hög, beroende av blödningsstorlek och lokalisation	Hög vid återblödning, men vid snabb behandling bättre
Återhämtning	Långsam; ofta kvarstående neurologiska bortfall (t.ex. pares, tal- och sväljningssvårigheter)	Vid lyckad aneurysmåtgärd ofta god neurologisk återhämtning, men kognitiv trötthet och huvudvärk kan kvarstå
Rehabilitering	Fysioterapi, logopedi, långvarig	Fokus på kognitiv rehabilitering och återgång till arbete

Vad är epiduralt hematom (EDH)? Vad orsakas den av? Vad är riskfaktorer?

Epiduralt hematom (EDH) - en akut, livshotande blödning som uppstår mellan skallbenet och den hårda hjärnhinnan (dura mater), oftast efter ett skalltrauma. Det orsakas vanligtvis av en artärblödning vid en fraktur, vilket skapar ett snabbt ökande tryck mot hjärnan som kräver omedelbar operation. I 85–95 % av fallen arteriell blödning, oftast från a. meningea media (i temporalloben). Venös blödning i sinus durae matris förekommer också.

Etiologi  - trauma: Vanligt vid skallfraktur som löper över artärens förlopp. Hos barn kan EDH uppstå utan skallfraktur på grund av barnets specifika anatomiska egenskaper. Barnets skalle är mer flexibel och deformeras vid trauma utan att frakturera. Frånvaro av fraktur på DT utesluter inte EDH hos barn.

Riskfaktorer:

• Barn och unga vuxna (högre risk för olyckor) och äldre (skörare kärl/fallrisk) löper högre risk

• Alkoholmissbruk (atrofi, fallbenägenhet, koagulopati)

• Blodförtunnande läkemedel som antikoagulantia eller trombocythämning (mindre vanlig men förvärrar)

• Epilepsi (fallrisk)

• Blödningssjukdomar