ALT MAK MT Anatomi

Beskriv Oesophagus' afgrænsning, form, størrelse og fiksering

*Afgrænsning*
• Start: Ved underkant af cart. criocoidea (C6) ved øvre oesophageale sphincter
• Slut: T10/11 afhængigt af diaphragmas bevægelser ved nedre oesophageale sphincter

*Form og størrelse*
• Muskulært rør, 25-30 cm langt, Ø 1,5-+3 cm (kontraheret-fødepassage)
• 40 cm fra tandrækken
• Tværsnit = sammentrykt fortil-bagtil
• Lumen er affladet og uregelmæssig på tværsnit som følge af tonisk kontraktion af det indre cirkulære lag af tunica muscularis, der fremkalder længdeforløbende folder i slimhinden

Fremviser forskelllige mindre krumninger i både sagittal- og frontalplanet.
¤ Saggital = følger hvivlelsøjlens form - en svag bue med konveksiteten bagud (kyfose)
¤ Frontal = Nogenlunde til midtlinjen med svagt S-formet forløb
-lidt forskudt til venstre ved hals og øvre del af brysthulen
-tilbage til medianplanet ved arcus arotae
-passerer igennem hiatus oesophagei i diaphragma, til venstre for midtlijnen ved T10

*3 let indsnørrede partier*
*Øverste:* Oesophagusmunden
• ud for cartilago cricoidea ved overgangen til pharynx, betinget af en tonisk kontraktionstilstand i den cricopharyngeale sphincter og af cartilago cricoidea, der buler ind forfra

15 cm fra tandrækken

*Midterste:* Hvor oesophagus krydses af arcus aortae og umiddelbart derunder af venstre hovedbronchus

25 cm fra tandrækken

*Nederste:* Ligger, hvor oesophagus passerer diaphragma

40 cm fra tandrækken

Fremmedlegemer har større tendens til at sætte sig fast, størst beskadning ved ætsning samt prædilektionssteder for udvikling af cancer oesophagei

*Inddeling*
Pars cervicalis (~5 cm), pars thoracalis og pars abdominalis (~1-2 cm)

*Fiksering*
Bundet til ringbrusken via muskulatur (tendo cricooesophagus), og til diaphragma via elastisk bindevæv (vertikal forskydelig). Omgivet af løst bindevæv, der tillader udspiling ved synkning.

Beskriv Oesophagus' topografi

*Topografi*
¤ Saggital = følger hvivlelsøjlens form - en svag bue med konveksiteten bagud (kyfose)
¤ Frontal = Nogenlunde til midtlinjen med svagt S-formet forløb
- lidt forskudt til venstre ved hals og øvre del af brysthulen
- tilbage til medianplanet ved arcus arotae
- passerer igennem hiatus oesophagei i diaphragma, til venstre for midtlijnen ved T10

*Relationer*
• Pars cervicalis -> dorsal til m. longus colli og hvirvelsøjlen, ventral trachea

• Pars thorakalis -> dorsalt til bifurcatio trachea

• Pars abdominalis -> ventralt truncus vagalis ant og dorsalt truncus vagalis pos

Beskriv Oesophagus' relationer i pars cervicalis

De første 5 cm fra cartilago cricoidea til apertura thoracis superior udgører pars cervicalis.

*Dorsalt: *
-Hvirvelsøjlen
-Prævertebrale muskulatur
(m. longus colli)
-retroesophageale rum

*Lateralt:*
- a. carotis communis
- gl. thyreoidea

*Ventralt: *
-Trachea
-nn. laryngeus recurrens

Beskriv Oesophagus' relationer i pars thorakalis

Løber i mediastinum superius og posterius og har relationer til forskellige strukturer i disse områder.

*Mediastinum superius*
*Ventralt:*
Trachea
Bifurcatio trachea

*Dorsalt:*
Hvirvelsøjlen

*Højre: *
Højre lunge (beklædt med pleura), undtagen hvor v. azygos krydser frem til indmundingen i v. cava superior

*Venstre:*
Arcus aorta (nederst i mediastinum superius)
a. carotis communis sin.
a. subclavia sin.
n. laryngeus recurrens sin.


*Mediastinum posterior*
*Ventralt: *
Venstre atrium (dækket af pericardiet)

*Dorsalt: *
Stadig foran columna, men mindre intimt idet følgende strukturer adskiller dem:

(fra venstre mod højre side)
Aorta thoracicus (løber ind bag oesophagus)
↓
V. hemiazygos
↓
Ductus thoracicus
↓
V. Azyos

*Højre: *
Højre lunge

*Venstre:*
Aorta thoracica
Venstre lunge (nederst)

Beskriv Oesophagus' relationer i pars abdominalis

De sidste 1-2 cm i abdomen og udvides mod cardia.

*Ventralt: *
Truncus vagalis anterior og venstre leverlap

*Dorsalt:*
Truncus vagalis posterior

Beskriv Oesophagus kar og nerve forsyning

*Arterier:*
- Pars cervicalis: Forsynes af a. thyroidea inferior (fra truncus thyrocervicalis fra a. subclavia)

- Pars thoracica: Forsynes via rr. bronchiales og direkte fra aorta thoracica

- Pars abdominalis: Forsynes af a. gastrica sinistra (fra truncus coeliacus)

*Vener:*
Plexus af vener der tømmer sig i henholdsvis;
- a. thyroidea inferior → vv. thyroideae

- rr. bronchiales → v. azygos, v. hemiazygos

- a. gastrica sinistra → v. gastrica sinsinistra (OBS: tømmer sig i v. portae - porta-cava-anastomose)

*Lymfe:*
¤ lnn. cervivales profundi
¤ lnn. mediastinales post

Begge ligger i et stort antal omkring oesophagus.

*Nerver:*
¤ Parasympaticus (primær innervator, stimulerer) -> n. vagus sin. og dxt. -> plexus oesophagus
¤ Sympaticus (få grene, hæmmer)

Beskriv Oesophagus' indre struktur

¤ Slimhinde tyk og rødlig,

¤ Longitudinelle slimhindefolder (forsvinder ved udspiling) stjerneformet lumen, sammentrykt fortil-bagtil.

¤ Muskulatur: tonisk kontraheret (afslappes ved synkning)
-2 lag - et inderst cirkulært og et yderst longitudinelt

¤ prox. 1/3 skeletmusk., mellemste 1/3 blandet, dist. 1/3 glatmusk.

Beskriv Oesophagus' snævre passager

Snævre partier

• 15 cm - "Oesophagusmunden"
○ Snævreste
○ Ud fra cart. cricoidea
○ Tonisk kontraktion i den cricopharyngeale sphincter

• 25 cm
○ Oesophagus krydses af arcus aortae

• 40 cm
○ Oesophagus passerer diaphragma

Udsat ift. fremmedelegmer og cancer

Beskriv spiserøret makroskopisk (inklusive relationer, kar- og nerveforsyning)

Sv.: Spiserøret, oesophagus, er et 25-30 cm langt muskuløst rør, med et forløb fra underkanten af cartilago cricoidea på halsen igennem thorax og til abdomen udfor 11. brysthvirvel, hvor det ender ved cardia. På halsen ligger trachea ventralt for, og lateralt ligger a. carotis communis og skjoldbruskkirtlen. I thorax følger spiserøret hvirvelsøjlen, og holder sig i frontalplanet nogenlunde i midtlinjen. Ydre diameter 1,5 cm kontraheret og optil 2,5-3 cm under fødepassage. Funktion: transport. Tre snævre steder: a) udfor cart. cricoidea, b) hvor spiserøret krydses af arcus aorta og c) hvor spiserøret passerer diaphragma. Relationer: I med. sup. bag trachea, i mediastum posterius foran columna men med aorta thoracica og v. azygossystemet imellem og fortil hjertet med pericardiesækken. Nerveforsyning : Nn.vagi omskeder spiserøret som plexus esophageus, som lige over diaphragma samler sig i truncus vagalis anterior og posterior. Der er også mindre grene fra sympaticus. Karforsyning: forsynes arterielt af mange små arteriegrene på halsen fra a. thyr. inf, i thorax fra rr. bronchiales og aorta thoracica og i abdomen fra a. gastrica sinistra. Venerne danner plexus omkring spiserøret og tømmer sig i vv. thyroideae, v. azygos og v. gastrica sinistra. Herved er der en anastomose mellem porta og cavasystemet.

Beskriv brysthulens lymfeknuder

Ligger dels langs sternum og diaphragma (lnn. parasternales et phrenici), dels i mediastinum, og dels langs bronchietræet

*Lymphonodi tracheobronchiales*
¤ Små og store lymfeknuder,
¤ I mediastinum superius langs siderne af trachea, omkring bifurcaturen og langs hovedbronchierne
¤ Modtager lymfe fra lungerne (lungecancer)

*Lymphonodi parasternales*
¤ Små og mellemstore knuder
¤ Langs vasa thoracica interna i hele deres forløb til diaphragma
¤ Modtager lymfe fra pleura parietalis helt bagud til anguli costarum - samt modtager fra lymfekar fra mamma (cancer mammae)
¤ Larreys spalte (spalten mellem diaphragmas pars sternalis og pars costalis) → forbindelse med lymfekarrene på forreste bugvæg → gennem diaphragma modtages lymfe fra den øverste del af leveren og cavitas peritonealis
¤ De efferente lymfekar → samles på hver side i et enkelt kar → forener sig med vasa efferentia fra lnn. tracheobronchiales og fra lnn. médiastinales anteriores til truncus bronchomediastinalis

*Lymphonodi phrenici superiores*
¤ Ligger på diaphragmas thoracale flade
¤ Modtager lymfen fra diaphragma, pericardiets nederste del, samt lymfekar fra leveren gennem diaphragma, først og fremmest gennem foramen venae cavae

*Lymphonodi médiastinales anteriores*
¤ Ligger i mediastinum anterius og fortil i mediastinum superius
¤ Modtager lymfe fra pericardiet og fra thymus og afgiver vasa efferentia, som forener sig med trunci bronchomediastinales

*Lymphonodi médiastinales posteriores*
¤ Talrige lymfeknuder
¤ Mediastinum posterius langs oesophagus og pars thoracica aortae
¤ Modtager vasa afferentia fra oesophagus, bagsiden af pericardiet og (via lnn. phrenici) fra den bageste del af diaphragma og leveren
¤ Efferente lymfekar tømmer sig dels i ductus thoracicus, dels i lymfekar omkring lymphonodi tracheobronchiales


lnn. tracheobronchiales --------------> truncus bronchomediastinalis
lnn. parasternales ---------------------> truncus bronchomediastinalis
lnn. phrenici superiores ---------------> lnn. médiastinales posteriores
lnn. médiastinales anteriores ---------> truncus bronchomediastinalis
lnn. médiastinales posteriores --------> ductus thoracicus (+ lnn. tracheobronchiales → truncus bronchomediastinalis)

Beskriv ventriklens form, størrelse, og inddeling

*Form og størrelse*
¤ Store variationer - individuelt og efter fyldningsgrad Ca. 1⁄2-1 L
¤ J-formet/pæreformet/kohornsformet

*Inddeling*
1) Cardia
Indgang til ventriklen fra oesophagus gennem ostium cardiacum
¤ Åbningen er oval, sammentrykket fra side til side og ligger nærmere ventriklens forflade end bagfladen
¤ Højre kant → uden knæk i curvatura minor
¤ Venstre kant → "knækker" ved incisura cardiaca og fortsætter i curvatura major

¤ De forskellige lag i oesophagus fortsætter kontinuerligt i ventrikelvæggens lag
¤ Indvendigt ses overgang tydeligt som en skarp, uregelmæssig linje, hvor man på den ene side finder den *grårøde oesophagusslimhinde beklædt med flerlaget pladeepithel* og på den anden side den *stærkt røde ventrikelslimhinde beklædt med enlaget cylinderepithel*

¤ Lukkemekanisme
- Kontraktioner i diaphragma + U-formede slynger i ventrikelmusk + klaplignende fold ved incisura cardiaca → forhindrer gastrooesophageal reflux
- Mavesaftens lave pH vil skade spiserør = oesophagitis
¤ „cardiospasme" = opkastning i direkte tilslutning til måltiderne → spasmer i den cirkulære muskulatur i pars abdominalis oesophagi

2) Pylorus
¤ Udgang fra ventrikel til duodenum gennem ostium pyloricum → rettet horisontalt til højre og bagud, men ved fyldt mavesæk vender den omtrent lige bagud
¤ Overgang til duodenum → overfladen som en svag ringformet indsnøring - lettest ved palpation, fordi ventrikelmuskulaturen ud for pylorus er fortykket som en lukkemuskel, *m. sphincter pylori*, mens duodenum er ganske tyndvægget
¤ Lukkemusklen er både under nervøs og hormonel kontrol
¤ Betragtes den lukkede pylorusåbning gennem ventriklen → stjerneformet pga. den længdefoldede ventrikelslimhinde, mens den set fra duodenalsiden → en lille, rund, snørehulsformet åbning
¤ „pylorusspasme" = forsinkes ventriklens tømning → den kongenitte form (stenosis pylori) kræver sædvanligvis operativ behandling

3) Fundus gastricus
¤ Øverste kuppelformede del
¤ Inderholder altid lidt luft, som man sluger ift. med fødeindtag (ca. 50mL)

4) Pars pylorica
Corpus -> pylorus
Mere tyndvægget og rørformet
To afsnit:
-Antrum pyloricum (oralt)
-Canalis pylorics (analt)

Giv en overordnet beskrivelse af Ventriklen

*Kapacitet*
En beholder, forbinder spiserøret og tyndtarmen og har et volumen på 0,5-1 L

*Form*
Pæreformet med bredeste ende opad, smalleste ende nedad

*Indgang*
Cardia (ostium cardiacum)

*Udgang*
Pylorus (ostium pyloricum)

*Topografi *Opadtil til venstre i abdomen (regio hypochondrica sin).
Cardia ved T11 og pylorus forskydes mellem T12-L5


Lejringen afhænger af legemsstilling, alder, åndedræt, fyldningsgrad og muskeltonus i bugvæggen.

Beskriv ventriklens ydre struktur

Opdeles i cardia, fundus, corpus og pylorus.

U-formede slynger danner i ventrikelmuskulaturen, kontraktioner i diaphragma samt en klaplignende fold ved incisura cardiaca en lukkemekanisme ("sphincter").

Fundus indeholder ca. 50 mL luft ved stående stilling.

Pylorus opdeles i antrum pyloricum (oralt) og canalis pyloricus (analt). Pylorus er forstærket med m. sphincter pylori der kan palperes.

Curvaturer:
¤ Curvatura major
¤ Curvatura minor

Incisurer
¤ Incisura cardiaca (10-12 cm)
¤ Incisura angularis (30-35 cm)

Beskriv ventriklens indre struktur (slimhinde)

Slimhinde rød, blød og fløjlsagtig.

Tydelig overgang fra oesophagus til ventriklel:
Grårød flerlaget pladeepithel (oesophagus ) -> stærkt rød enlaget cylinderepithel (ventrikel)

Lidt blegere i pylorusdelen, pga. færre kirtler og deraf mindre vaskularisation

*Plicae gastricae* er longitudinelle folder
-danner bla. "motorvej" for væske kaldet for "magenstrasse" / mavevejen

*Area gastricae* (felter, 1-2mm2) afgrænses indbyrdes af små furer, og på dem findes foveolae gastricae (nedsænkninger) hvor 3-5 kirtler, gl. gastricae, udmunder

*Muskulatur* - 3 lag!
Yderst --> Inderst
¤ Stratum obliquae (inderst, U-formede slynger)
¤ Stratum circulare (danner. m. sphincter pylori)
¤ Stratum longitudinale (yderst, især langs curvaturer - danner u-formede slynger omkring incisura cardiaca)

Beskriv ventriklens topografi og relationer samt ventrikellejet

*Relationer/topografi*
• Hiatus esophagus: ud for T10-T11
• Pylorus i midtlinjen mellem 12. brysthvirvel og 5. lændehvirvel

• Cardia er den mest fikserede del, fordi den er bundet til oesophagus, hvis bevægelser den følger under åndedrættet

• I vinklen mellem leverranden og den venstre ribbenskurvatur ligger noget af det nederste stykke af forfladen i direkte kontakt med bugvæggen

• Bagfladen af fundus og corpus er til venstre i kontakt med milten, venstre nyre og binyre → til højre op mod diaphragma

• Længere analt er bagfladen i kontakt med forfladen af pancreas og hernedenfor støder den resterende del af bagfladen op til mesocolon transversum og colon transversum

Disse strukturer danner til sammen et skålformet leje til ventriklen

*Fortil*
Ve. leverlap, diaphragma og forreste thoraxvæg (foran diaphragma)

*Bagtil*
Ligger oppefra og ned milten, venstre nyre og binyre, forfladen af pancreas, mesocolon transversum og colon transversum.

*Ventrikellejet*
¤ Diaphragma
¤ Milten
¤ Forfladen af pancreas
¤ Venstre nyre og binyre
¤ Mesocolon og colon transversum

Beskriv ventriklens peritonealforhold

INTRAPERITONEAL
Ventriklen er beliggende *intraperitonealt*, undtagen ved kurvaturene hvor de peritoneale ligamenter hæfter.

*Peritoneale ligamenter*
- Curvatura minor
lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale) (en del af omentum minus)

- Curvatura major
lig. gastrophrenicum, lig. gastrospelicum, lig. gastrocolicum (danner tilsammen omentum majus)

Beskriv mavesækkens makroskopiske anatomi, inklusive inddeling, lejring, relationer, peritonealforhold og karforsyning (eventuelt med en tegning).

Sv.: Mavesækken, gaster, er den bredeste del af mavetarmkanalen.

Den beskrives med en forflade, en bagflade, en curvatura minor og en curvatura major.

Opadtil findes cardia, der er indgangen fra spiserøret lidt til venstre for midtlinjen udfor T11. Udgangen fra mavesækken kaldes pylorus (maveporten) med musculus sphincter pylori og findes i midtlinjen udfor T12-L5.

Selve mavesækken opdeles i fundus gastricus der afgrænses caudalt af cardia, den største del, corpus, der går fra fundus til pars pylorica, og pars pylorica nedadtil, der er mere rørformet og tykvægget end corpus.

Mavesækken er intraperitoneal; ved curvatura minor fortsætter peritoneum i ligamentum hepatogasticum, ved curvatura major fortsætter peritoneum opadtil i ligamentum gastrophrenicum, dernæst i ligamentum gastrosplenicum og endelig i ligamentum gastrocolicum, som fortsætter i omentum majus.

Foran mavesækken ligger venstre leverlap og venstre brystvæg, bagved ligger oppefra og ned milten, venstre nyre og binyre, pancreas, mesocolon transversum og colon transversum.

Mavesækken ernæres af arteria gastrica sinistra direkte fra truncus coeliacus og arteria gastrica dextra fra a. hepatica communis, begge langs curvatura minor.

Langs curvatura major løber arteria gastroomentalis sinistra og arteriae gastricae breves fra a. splenica og arteria gastroomentalis dextra fra a. hepatica communis, som ligeledes forsyner mavesækken.

Venerne har tilsvarende navne.

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Benævn hovedarterien, der forsyner organer
udviklet fra fortarmen, samt dens tre grene

Truncus coeliacus: a. splenica, a gastrica sinistra og a. hepatica communis

Beskriv ventriklens kar og nerveforsyning

*Arterier*
Truncus coeliacus:

- a. gastrica sin.
Danner arteriebue langs curvatura minor sammen med a. gastrica dext. fra a. hepatica communis

-a. splenica
Forsyner milten. Afgiver aa. gastricae breves som forsyner fundus og a. gastroomentales sin. som danner arteriebue lang curvatura major med a. gastroomentales dext, fra a. gastrodoudenalis

-a. gastrica dext
Afgives fra a. hepatica communis, danner arteriebue langs curvatura minor sammen med a. gastrica sin.

-a. gastroomentales dext
Afgives fra a. gastrodoudenalis, danner arteriebue lang curvatura major med a. gastroomentales sin. fra a. splenica

¤ De større grene på ventrikel fladerne anastomoserer og danner et *subserøst* net
¤ Grenene perforerer muskulaturen, forsyner denne og ender i et *submukøst* plexus.
¤ Arteriegrene fortsætter ind i slimhinden, hvor de gennem anastomoser står i forbindelse med hinanden.

*Venedrænage*
¤ Fra slimhindens kapillærnet, der er særlig tætmasket i corpusdelen, samler blodet sig i vener, der danner et net i de samme lag som arterieplexerne; *venerne munder i v. portae*.

Ved cardia er der anastomose mellem vv. oesophageales (der tømmer sig i v. azygos) og v. gastricae som danner *porta-cava-anastomose*, hvis det venøse gennemløb gennem leveren kompromitteres (portårestase)


*Lymfe*
Slimhinden dræneres fra et lymfekapillærnet i lamina propria, der tømmer sig i et submukøst → subserøst lymfekarplexus.

¤ De terminale kar antager et karakteristisk forløb mod lnn. coeliaci langs med blodkarrene i tre forskellige forløb:

1) Lymfekar, der følger a. gastrica sinistra og ender i lnn. gastrici sinistri ved curvatura gastrica minor

2) lymfekar, der følger aa. gastricae breves og a. gastroomentalis sinistra til lnn. pancreaticosplenici

3) lymfekar, der følger a. gastroomentalis dextra til lnn. pylorici

(4 lymfekar til de médiastinale lymfeknuder)

Næsten al lymfen fra ventriklen passerer lnn. coeliaci og drænes via cisterna chyli til ductus thoracicus.

*Nerveforsyning*
N. vagus (parasympaticus) og plexus coeliacus (sympaticus)


PARASYMPATISK
De parasympatiske nerver stimulerer mavesækkens muskulatur og kirtler samt afslapper m. sphincter pylori.

Vagus:
Truncus vagalis anterior og posterior fra plexus oesophagus.
○ Inderholder både fibre fra højre og venstre n. vagus men ant. flest fra sin og pos. flest fra dexter, grundet drejningen af ventriklen i føtallivet

Truncus vagalis anterior afgiver
• *rr. hepatici* (gennem omentum minus til leveren og fortsætter som 'Latarjets nerve')
• → Latarjets nerve til antrum pylorieum og canalis pyloricus, og afgiver endvidere *rr. gastrici* til forsiden af fundus og corpus

Truncus vagalis posterior afgiver
• rr. gastrici
• rr. coeliaci → plexus coeliacus (gennem omentum minus)

SYMPATISK
De sympatiske nerver virker hæmmende på motorik og kirtelsekretion samt kontraherer m. sphineter pylori.

○ præganglionære tråde fra de thorakale nn. splanchinici → postganglionære tråde fra plexus coeliacus

De følger arterierne til ventrikelvæggen

SENSORISK
¤ Indgår i refleksbaner, der aktiverer sekretion og motorik
¤ Forløber dels i de thoracale nn. splanchnici, hvorfra de løber over i spinalnervernes dorsale rod, dels i nn. vagi.
¤ Smerteimpulser ledes fortrinsvis via de sympatiske nn. splanchnici.

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Angiv hvilke organer, der forsynes arterielt fra hver af de tre grene

1. fra a. splenica: milten, pankreas og mavesækken
2. fra a. gastrica sinistra: mavesækken
3. fra a. hepatica communis: mavesækken, lever og galdeblæren, øverste del af duodenum og pankreas

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Beskriv kort nerveforsyningen til de organer, der er udviklet fra fortarmen

Forsynes af parasympatiske fibre fra n. vagus og
sympatiske fibre fra plexus coeliacus

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Benævn hvilke af de fortarmsderiverede organer der er intraperitoneale og hvilke der er retroperitoneale

Intraperitoneale: mavesækken og leveren.

Sekundært retroperitoneale: duodenum og
pankreas

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Beskriv kort veneafløbet fra de fortarmsderiverede
organer

Veneblodet fra mavesæk, (milt), øvre del af duodenum og pankreas og løber til v. portae, som fortsætter til leverens hilum sammen med a. hepatica propria. Veneblodet fra leveren samles i v. hepaticae, som løber ind i v. cava inferior

Benævn hvilke organer der er primært intraperitoneale, retroperitoneale og hvilke der er sekæundært retroperitonale retroperitoneale

Intraperitoneale organer: ventrikel, jejunum, ileum, appendix, cecum, colon transversum, colon sigmoideum, lever og milt

Primært retroperitoneale: nyrer, binyrer, ureter

Sekundært retroperitoneale: duodenum, pancreas, colon ascendens og colon descendens

Giv et overordnet blik over tyndtarmen, instestinum tenue

Begynder ved pylorus og ender ved valva ileocaecalis.

Sammen lagt 3-4 m lang

Stærkt slynget og udfylder en stor del af bughulen caudalt for leveren og ventriklen

Op til 100 m2 indre overflade

Inddeles i
¤ Duodenum
¤ Intestinum tenue mesenteriale
- Jejunum
- Ileum

ESKAMENSSPØRGSMÅL
OMKRING DUODENUM

a) Beskriv kort duodenums beliggenhed, opdeling, peritonealforhold, og relationer.
Sv.: Duodenum er ca 25 cm lang, starter ved pylorus og ender ved flexura duodeno-jejunalis, hvor den er fixeret af m. suspensorius duodeni (Treitz ligament).

Den har et bueformet forløb omkring caput pancreatis. Den inddeles i pars superior, descendens, inferior (horizontalis) og ascendens.

Pars superior har fortil relation til leverens lobus quadratus og galdeblæren, bagtil vena portae og ductus choledochus og opadtil omentus minus/lig. hepatoduodenale, nedadtil caput pancreaticus.

Pars descendens har bagtil relation til højre nyre, pelvis og nyrekar, medialt til caput pancreatis med ductus choldochus og på forfladen hæfter mesocolon transversum. Fortil relation til højre leverlap og tyndtarmsslynger.

Pars inferior har på bagsiden v. cava inferior og aorta, pelvis renalis og ureter, opadtil ses caput pancreatis og fortil a. og v. mesenterica superior.

De første få cm af duodenum ligger intraperitonealt, mens resten ligger retroperitonealt - beklædt med peritoneum på for og sideflader.

-------------------------

Makroskopisk anatomi. Benævn de fire dele af duodenum og beskriv disses relationer, samt duodenums karforsyning.
Sv.: Duodenum, tolvfingertarmen, forbinder ventriklen med jejunum. Den er cirka 25 cm lang og sekundært retroperitoneal og er lejret mellem L1 og L2. Duodenum er udviklet både fra fortarmen og mellemtarmen og karforsyningen kommer derfor fra både truncus coeliacus: Fra a. hepatica communis, der afgiver a. gastroduodenalis, som igen afgiver arteria pancreaticoduodenalis superior til duodenum, og fra a. mesenterica superior, der afgiver arteria pancreaticoduodenalis inferior til duodenum.

Duodenum kan inddeles i fire dele, som hver har deres distinkte relationer: Pars superior, pars descendens, pars horizontalis og pars ascendens, der tilsammen beskriver en hesteskoformet bue.
Alle dele har relation til caput pancreatis som ligger inde i duodenums konkavitet.

Pars superior har opadtil leverens lobus quadratus og galdeblæren, og ligamentum hepatoduodenale (der indeholder ductus choledochus, a. hepatica propria og v. portae) er fæstnet til den øvre rand og bagtil ligger vena cava inferior, ductus choledochus og v. portae.

Bag pars descendens ligger højre nyre og binyre, pelvis renalis med ureter og nyrekarrene, medialt caput pancreatis og ductus choledochus, lateralt nedadtil flexura coli dexter, og henover forfladen er tilhæftningen af mesocolon transversum.

Over tilhæftningen har duodenum relation til leveren og under tilhæftningen til tyndtarmssslynger.

Pars horizontalis har bagtil vena cava inferior og aorta samt højre ureter. Opadtil er der relation til caput pancreatis og processus uncinatus, og fortil er der relation til tyndtarmsslynger og pars horizontalis krydses af vasa mesenterica superiores.

Pars ascendens ascenderer på venstre side af aorta, og på forfladen og til venstre er den i relation til tyndtarmsslynger. Tyndtarmens krøs løber skråt over forfladen.

Beskriv doudenums form, størrelse, fiksering og inddeling

*Form og størrelse*
• 25-30 cm lang
• Diameteren: 3-4 cm
• Begynder ved pylorus lidt til højre for midten på niveau med 1. lændehvirvel
• Ender ved flexura doudenijejunalis - venstre for L2
• Sekundært retroperitonealt, på nær de første cm

*Fiksering*
Fikseret med treitz's ligament (m. suspensorius duodeni fra crus sinistum af lumbalis diaphragmatis)

*Inddeling*
1) Pars superior
• Overgang = flexura doudeni superior

2) Pars descendens
• Overgang = flexura duodeni inferior

3) Pars horizontalis

4) Pars ascendes
• Overgang = flexura duodenojejunalis

Beskriv doudenums indre struktur (slimhinden)

I duodenum lumen ses på slimhinden følgende strukturer:
*Plicae circulares* - Cirkulære folder i slimhinden - findes ikke i ampulla duodeni
*Villi intestinales* - Findes gennem hele duodenum
*Brunnerske kirtler* - I tela submucosa (se mik.) - ses som små grårøde pletter og i højest antal i pars superior duodeni
*Papilla duodeni major* - Udmundingen af ductus choledochus og ductus pancreaticus - findes 7-10 cm ned i den posteromediale væg
*Plica longitudinalis* - En lille fold fremkaldt af af ductus choledochus på medialvæggen
*Papilla duodeni minor* - Udmundingen af ductus pancreaticus accessorius 2-3 cm oralt for papilla duodeni major

-----------------------------------------------

*Plicae*
• Plicae circulares (som en støvsugerslange) OBS minus i ampulla doudeni

*Villi*
• Øget overfladeareal (optil 100 m2) -> Øget absorption.
• Villi intestinales (tyndtarmstrævler)
• Lieberkünske krypter (ml. villi)
• Mikrovilli (på epithelcellerne)

*Papil doudeni minor/major*
Papilla doudeni major (Vateri) -> OBS: adskillelse af for/mellemtarm.
• 7-10 cm fra pylorus på posteromediale væg
• Deler duodenum i en supra- og infrapapillær del (udvikles fra henholdsvis fortarm og mellemtarm)
• Fælles udmunding for ductus choledochus og ductus pancreaticus (på papil)
• Lige over indmunding fremkalder ductus choledochus plica longitudinalis doudeni
• Selve papillen ligger under plica circularis = beskyttelse

Papilla doudeni minor:
• 2-3 cm oralt for major
• Udmunding for ductus pancreaticus accessoris

>>Man inddeler duodénum i en suprapapillær og en infrapapillær del, der ligger hhv. oralt og analt for papilla Vateri; de to dele adskiller sig fundamentalt mht. udvikling, karforsyning, lymfeafløb og pH af tarmindholdet<<

*Kirtler*
• Brunner'ske kirtler (glandulae duodenales)
• Ligger i tela submucosa, kan ses igennem slimhinden som små, grårøde pletter
• Sammenhængende lag indtil papilla doudeni major, aftager derefter og er næsten helt forsvundet ved flexura duodenjejunalis

Beskriv doudenums topografi og relationer

*Fortil*
-leveren
-mesocolon og colon transversum
-mesenteriet og vasa mesenterica
superior
-tyndtarmsslynger

*Bagtil *
-v. portae, ductus choledochus, a.
gastroduodenalis
-højre nyre, binyrer, pelvis renalis, og
ureter
-aorta og vena cava inferior

Tæt relation til caput pancreatis og processus uncinatus langs hele duodenums konkave rand

Beskriv doudenums peritoneale forhold

>>> Pars superior duodeni er den eneste del af duodenum der ligger intraperiotenalt <<<

Derfor er pars superior duodeni således fri og mobil i forhold til resten.

Pars superior duodeni er på for- og
bagfladen beklædt med peritoneum hvor den *øverste kant danner lig. hepatoduodenale* og *nederste kant går over i omentum majus*.

Resten af duodenum er således retroperitonealt beliggende (sekundært retroperitonealt).

Hele duodenums forflade er således peritonealbeklædt med undtagelse af
- Tilhæftningen af mesocolon transversum
- Tilhæftningen af mesenteriet

Beskriv doudenums kar og nerveforsyning

*Arterier*
a. pancreaticodoudenalis sup -> fra a. gastrodoudenalis (truncus coeliacus)
a. pancreaticodoudenalis inf -> fra a. mesenterica sup

Suprapapillært:
Truncus coeliacus → a. hepatica communis
a. gastroduodenalis → a. pancreaticoduodenalis superior

Infrapapillært:
a. mesenterica superior → a. pancraticoduodenalis inferior

>> A. pancreaticoduodenalis superior og pancraticoduodenalis inferior anastomoserer bredt ved en indmundingsanastomose som angiver grænse mellem for og mellemtarm <<

*Vener*
Venerne følger arterierne og dræneres til v. portae

*Lymfe*
Suprapapillært -> lnn. pylorici
Infrapapillært -> lnn. mesenterici

*Nerver*
Innerveres parasympatisk af parasympatiske fra nervus vagus og sympatiske grene fra plexus coeliacus og plexus mesentericus sup.

Beskriv den krøsbærende del af tyndtarmens afgrænsning, form, størrelse og inddeling

*Afgrænsning*
Den krøsbærende del af tyndtarmen -> fra flexura doudenojejunalis til valva ileocaecalis

*Form og størrelse*
Slynget rør, længde 3-4 m, Ø 2-3 cm (aftager undervejs)

*Inddeling*
• Jejenum - orale 2/5
• Ileum - anale 3/5

• Ingen klar grænse men adskilles ved:
○ Plica circulares gradvist lavere og mindre tæt
○ Det lymfoide væv optræder som solitær follikler -> Peyerske plaques

*Lymfoidt væv*
Solitærfollikler (folliculi lymphatici solitarii) ses som små 1-2 mm lyse korn under slimhinden. Disse findes i stort antal i mavetarmkanalen.

Payerske plaques (folliculi lymphatici aggregati) er klynger af solitærfollikler (1-10 cm lange). De findes kun i ileum og ligger modsat krøstilhæftningen.

Beskriv den krøsbærende del af tyndtarmens indre struktur, og angiv forskelle fra jejeum og ileum

Beskriv den krøsbærende del af tyndtarmens topografi og relationer

*Topografi og relationer*
Bagud:
Bagerste bugvæg, aorta, v. cava, infrapapillære del af duodenum, pancreas, venstre nyre, og colon descendens

Fortil:
Dækket af omentum majus

Mod venstre:
Venstre nyres forflade, nederste del af pancreas og dækker samtidig colon descendens.

Mod højre:
Colon ascendens.

Opadtil:
Colon transversum og mesocolon transversum (intercoliske rum).

Nedadtil:
Bækkenviscera.

Beskriv den krøsbærende del af tyndtarmens peritoneale forhold

*Peritoneal forhold - fiksation*
Som det angår i navnet er den krøsbærende del af tyndtarmen intraperitonealt beliggende. Krøset kaldes mesenteriet og er 3-4 m langt, fedtholdigt og 25 cm højt. Det er tykkest ved roden og bliver
tyndere mod den frie kant og er en bred vifte der forbinder tarm med bageste bugvæg.

Lavt ved begyndelse og slutning - men højt derimellem.

Indeholder tyndtarmens kar, nerver og lymfe

Mesenteriets tilhæftning til bageste bugvæg kaldes radix mesenterii og er 15 cm langt hvor det løber skråt på tværs af nogle strukturer som den hæfter til:

Start:
• Flexura duodenojejunalis
Passerer over:
• Pars ascendens duodeni
• Pars horizontalis duodeni
• Aorta
• V. cava inferior
• Højre ureter
• Højre psoas major
Slut
• Højre fossa iliaca

Beskriv den krøsbærende del af tyndtarmens kar og nerveforsyning

*Arterier*
A. mesenterica sup.:
¤ Afgiver 8-10 stk. af hhv aa. jejunales + aa. ileales.
¤ Deler sig gaffelformet og danner talrige bueformede anastomoser, arkader
¤ Arkaderne går fra 1 række i jejenum til 4-5 rækker i ileum
¤ Jo længere man kommer fra jejenum mod ileum des tættere kommer arkaderne på
tarmvæggen.
¤ Arkader mindsker risiko for iskæmi ved tarmens peristaltik.

*Vener*
Opstår fra talrige vv. jejunales et ileales, som danner arkader -> tømmes i v. mesenterica sup -> tømmes i v. portae

*Lymfe*
Danner i slimhinden de centrale villusrum - danner net i:
• Dybe lag af slimhinden
• Tela submucosa
• Tunica muscularis
• Subserosa

-> løber over i mesenteriet - ofte tydelige efter måltid grundet chylomicroner (fedt)
-> passerer lnn. mesenterici -> drænes til truncus intestinalis

*Nerver*
N. vagus (parasympaticus) og plexus mesentericus superior (sympaticus) -
Smertetråde ved distension

Beskriv tyktarmens, intestinum crassum overordnede struktur samt forklar Ileocaecalstedet

Begynder ved valva ileocaecalis og ender ved anus.

¤ Vand- og saltresorption i orale del
¤ Deponation af fæces i anale del

Indeles i
¤ Caecum
¤ Colon
-Colon ascendes
-Colon transversum
-Colon descendens
-Colon sigmoideum
¤ Rectum + canalis analis

*4 fælles karakteristika*
-Taenia Coli:
I tunica muscularis er det ydre længdeforløbende lag, arrangeret i 3 muskelbånd kaldet taenia coli.

-Haustra Coli:
Sækformede udvidelser. Dannes som følge af taenia coli, der er kortere end hele colons længde.

-Plicae Semilunares coli:
Halvmåneformede folder i slimhinden.

-Appendices epiploicae:
Små fedtvedhæng på overfladen af tyktarmen.


*Ileocaecalstedet*
Ileocaecalstedet er overgangen mellem ileum og caecum. Selve hullet er en 2 cm tværstillet
sprække og benævnes ostium ileocaecale og er forsynet med en klap (valva ileocaecalis). Klappen er forsynet med en øvre og nedre læbe. Til siderne danner disse frenulum valva ileocaecale.
Funktion: ved udspiling af caecum, lukkes ostiet og forhindrer reflux af tarmindhold.

Beskriv caecums afgrænsning, topografi, form, størrelse, overflade og indre struktur

*Afgrænsning*
Under ostium ileocaecale, blind ende med appendix vermiformis.

*Topografi, form og størrelse*
-Beliggende i højre fossa iliaca lateralt for lig. inguinale
-Form som en bred sæk
-hviler på m. ileopsoas
-Længde: 6 cm
-Diameter: 7 cm

*Overflade*
Tydelige taenie, haustrae og plica semilunares men ÷ appencies epiploicae

*Indre struktur*
¤ Ostium ileocaecale - 2 cm lang, tværstillet spalteåbning
Inkl. klap, valva ileocaecalis → med en øvre og en nedre læbe
¤ Distension → læber strækkes = passiv lukning
¤ Sphincter - bestående af ileum-muskulatur = aktiv lukning

Beskriv caecums peritoneal forhold, topografi og relationer

*Intraperitionealt*

Ligger i højre fossa ilica, er rettet medialt nedad og ender ved linea terminalis → fortsætter opadtil i colon ascendes

OBS: Placering kan variere væsentligt

*Fortil og lateralt:* Omentum majus, tyndtarmsslynger og forreste bugvæg

*Medialt:* Ileum terminale

*Bagtil:* M. iliopsoas

*Opadtil:* Colon ascendens

Beskriv caecums kar og nerveforsyning

A. ileocolica fra a. mes. sup

Plexus mesentericus sup. (n. vagus og sympaticus)
Plexus mesentericus inf. (parasympatisk, S2-4,og sympaticus)

NB! Ingen smerte ved overskæring, men ved distension og sammentrækninger

Beskriv caecum og appendix vermiformis (inclusive lejring, karforsyning, og peritonealforhold).

Caecum og appendix vermiformis, begge dele af intestinum crassum. Caecum: bred intraperitoneal sæk, diameter på 6-7 cm, mellem ileum terminale (ostium ileocaecale (2 cm lang tværstillet sprække med valva ileocaecalis, som lukkes når caecum udspiles) og colon ascendens, i højre fossa iliaca. Den hviler på m. ileopsoas med omentum majus, forreste bugvæg, samt tyndtarmsslynger som forreste relationer. På overfladen: taenia coli og haustra coli og enkelte
appendices epiploicae. Forsynes arterielt af a. ileocolica fra a. mesenterica superior. Appendix vermiformis afgår fra den posteromediale væg af caecum (hvor de tre taeniae mødes) som et lille intraperitonealt divertikel, længde cirka 8 cm, diameter 0,5 cm, glat overflade, med mesoappendix, hvori a. appendicularis og v. appendicularis løber. Lejringen er variabel.

Beskriv appendix vermiformis' funktion, topografi og relationer, form, størrelse, peritoneale forhold, overflade og indre struktur

*Funktion*
Rudimentært eller lymfoidt organ

*Topografi og afgrænsning*
Posteromedialt på caecum, 1-2 cm under ostium ileocaecalis, hvor de tre taeniae coli mødes.

Meget mobil derfor stor variation, evt. bag caecum, i peritoneale recesser, eller oppe under leveren

Ved appendicitis kan der observeres ømhed på McBurneys punkt, som er beliggende midt på spinoumbilicallinjen.

*Indgang*
Ostium appendicis vermiformis

*Form og størrelse*
Længde ca. 8 cm (dog 2-20) x 0,5 cm

*Peritoneale forhold*
Intraperitoneal med eget krøs (mesoappendix)

(indeholder a. appendicularis og v. appendicularis )

*Overflade*
Glat - ingen taeniae eller haustra

*Indre struktur*
¤ Som tyktarm
¤ Lumen uregelmæssig, evt. obliteret eller fyldt med slim eller fækalier
¤ Mange lymfefollikler → tæt ring i lamina propria


--------------


*Beskriv kort appendix makroskopisk.*
Sv.: Appendix er i gennemsnit 8 cm lang og har en diameter på ca. 0,5 cm. Den afgår fra cecum lige under ileocecalstedet svarende til det sted hvor de tre tenia coli forenes. Den er beliggende intraperitonealt og har sit eget krøs, mesoappendix, som indeholder a. appendicularis.

Angiv den strukturelle opdeling af colon

- Colon ascendens (sekundært retroperitonealt)
- Colon transversum (intraperitonealt)
- Colon descendens (sekundært retroperitonealt)
- Colon sigmoideum (intraperitonealt)

Beskriv colon ascendens' afgrænsning, form, størrelse, overflade

*Afgrænsning*
Fra ileocaecalstedet -> flexura coli dxt.

*Form og størrelse*
Ca. 15 cm lang, relativ stor diameter, lidt mindre diameter end caecum

*Overflade*
Tydelige haustra, taeniae coli, og appendices epiploicae

To taeniae på den posteromediale og posterolaterale flade

Beskriv colon ascendes' peritonealforhold, topografi og relationer

*Peritonealforhold*
Sekundært retroperitoneal, på nær de første 4-5 cm

*Topografi og relationer*
Rettet lidt bagud - let buet medialt

Bagtil: Bugvæggens
muskler (m. transv. abdominis, quadratus lumborum, iliacus),

Fortil: Tyndtarmsslynger og forreste bugvæg

Opadtil: Højre nye og leveren

Nedadtil: Caecum

Lateralt: Bugvæg

Medialt: m. psoas major og tyndtarmsslynger

Beskriv colon ascendes' kar og nerveforsyning

A. ileocolica fra a. mes. sup
a. colica dext. fra a. mes. sup

Plexus mesentericus sup. (n. vagus og sympaticus)
Plexus mesentericus inf. (parasympatisk, S2-4,og sympaticus)

Beskriv colon transversums afgrænsning, form, størrelse og overflade

*Afgrænsning*
Fra flexura coli dextra lavt i højre hypochondrium til flexura coli sinistra (splenica) højt i venstre hypochondrium.
¤ Fastgjort til bageste bugvæg af peritonealfold - lig. phreniocolium

*Form og størrelse*
Ca. 50 cm lang (lumen trekantet) og lidt mindre diameter end colon ascendens

*Overflade*
Tydelige haustra + appendices epiploicae
To taeniae på den posteromediale og posterolaterale flade

*>>De første 2/3 er deriveret fra mellemtarmen, den resterende 1/3 er deriveret fra bagtarmen<

Beskriv colon transversums peritonealforhold, topografi og relationer

*Peritoneal forhold*
¤ Intraperitoneal
¤ Eget krøs, benævnt *mesocolon transversum* som er tilhæftet langs en transversal linje: pars descendes doudeni + pancreas
¤ Stor bevægelighed

*Topografi og relationer*
¤ Begynder og ender dybt men herimellem mere ventral pga. rygsøjlen
¤ U-formet slynge - Går som regel lige caudalt for umbilicus, men kan gå mere caudalt

Opadtil: Leveren, galdeblære og curvatutra major

Fortil: Forreste bugvæg og omentum major

Nedadtil: Tyndtarmsslynger

Bagtil: Hø. nyres nederste pol, pancreas, nederste del af milt (ve. side), samt mesocolon transversum, ophængt til bageste bugvæg med krøs - mesocolon transversum

Beskriv colon transversums kar- og nerveforsyning

*Arterielforsyning*
Forsynes af a. colica media fra a. mesentericus sup.

A. colica media deler sig i en højre og en venstre gren, der anastomoserer med a. colica dextra og a. colica sinistra og danner en arkade svarende til, hvad der gælder for de øvrige arterier til colon.

*Nerveforsyning*
Plexus mesentericus sup. (n. vagus og sympaticus)
Plexus mesentericus inf. (parasympatisk, S2-4,og sympaticus)

*Venedrænage*
¤ Venerne følger i deres perifere forløb arterierne, har tilsvarende navne og ender i v. portae.

¤ Mange små vener fra de retroperitoneale dele af colon etablerer anastomoser med vener i kropsvæggen, som derved bliver *porta cava-anastomoser*

Organbeskrivelse - colon descendens

*#Funktion#*
vandrearbsorption og fæesopbevaring

*#Ydre beskrivelse#*
• Følger først den nederste laterale kant af venstre nye - descenderer derefter i vinkel mellem m. quadratus lumborum og m. psoas major til crista iliaca
• Bøjer ned i linea terminalis som colon sigmoideum
• Længde: 25-30 cm
• Ofte stærkt kontraheret

-Start: Flexura coli sinistra
-Slut: Det lille bækken

NB. Den krydser m. psoas major og ved linea terminalis fortsætter den som colon sigmoideum.

*#Indre beskrivelse#*
• Hulorgan eller massivt organ

*#Topografi og relationer#*
Fortil: Bugvæg, tyndtarmsslynger
Bagtil: M. quadratus lumborum, m. transversus absominis, m. iliacus
Lateralt: Bugvæg
Medialt: Tyndtarmsslynger, colon sigmoideum
Opadtil: Ve. nyre
Nedadtil: Colon sigmoideum

*#Peritoneal forhold - fiksation#*
Sekundært retroperitonealt

*#Kar og nerveforsyning#*
a. colica sin. fra a. mes. inf.

Redegør kort for colon tranversums makrokopiske anatomi, incl. lejring, karforsyning, peritonealforhold og relationer.

Colon transversum er en del af tyktarmen(intestinum crassum). Den danner et cirka 50 cm langt U- formet rør, der forbinder colon ascendens med colon descendens ved henholdsvis flexura coli dextra og sinistra, hvor venstre flexur ligger højere end den højre. Colon transversum er intraperitoneal og forbundet via mesocolon transversum til abdomens bagvæg, herunder blandt andet til pancreas forfladen og pars descendens duodeni. Colon transversum er meget bevægelig, og når i oprejst stilling oftest ned under umbilicus (evt. helt til bækkenet). Den har relation til tyndtarmsslynger nedadtil og til leveren og curvatura gastrica major af ventriklen opadtil. Fortil er omentum majus bundet til colon transversum og bagerst findes pancreas og duodenum. Colon transversum har tydelige haustra, taeniae coli og appendices epiploicae, og luminalt ses plica semilunares. Colon transversum forsynes arterielt af a. colica media fra a. mesenterica superior og a. colica sinister fra a. mesenterica inf. og veneblodet har tilsvarende forløb og ender i v. portae.

Organbeskrivelse - colon sigmoideum

*#Funktion#*
Fæces opbevaring

*#Ydre beskrivelse#*
• S- formet slynge
• Fra medialkant af venstre m. psoas major -> ud for S3 fortsætter den som rectum
• Lang krøs -> stor bevægelighed
Længde: 40 cm men variabel

*#Indre beskrivelse#*
• Hulorgan eller massivt organ

*#Topografi og relationer#*
¤ Kan ligge oven på blæren eller nede i excavatio rectovesicalis/excavatio rectouterina
¤ I veklsende grad dækket af tyndtarmsslynger opadtil
¤ Bagtil relation til illiaca kar og nerver

*#Peritoneal forhold - fiksation#*
Beliggende intraperitonealt med eget krøs, mesocolon sigmoideum. Krøset har form som et
omvendt V, "ᴧ" og følger nærmest colon sigmoideums krumninger. Krøstilhæftningen krydser bl.a. ureter.

*#Kar og nerveforsyning#*
aa. sigmoideae fra a. mes. inf. -> danner arkader

Beskriv lymfedrænagen for colon

Lymfekarforsyningen er rigelig.

Lymfen fra appendix, caecum, colon ascendens og - transversum passerer gennem Inn. ileocolici, Inn. colici dextri og Inn. colici inedii og fortsætter til Inn. mesenterici.

Lymfen fra den resterende del af colon løber til kæden af lymfeknuder langs a. mesenterica inferior.

Beskriv karforsyningen samt lymfedrænage for mellemtarmen

a. mesenterica superior
→ a. colica media
→ a. colica dxt
→ a. ileocolica
→ a. appendicularis

Løber til en marginal arterie, der ligger langs colon i hele dens længde

Venerne følger arterierne og går til v. portae
En del af venerne fra colon ascendens danner anastomoser med venerne i bugvæggen, og dermed *porta-cava anastomoser*

Lymfen går til lnn. Ileocolici, lnn. colici dxt., og lnn. colici medii
Og dernæst til lnn. mesenterici

Beskriv karforsyningen samt lymfedrænage for bagtarmen

a. mesenterica inf.
→ a. colica sin.
→ aa. sigmoideae
→ a. rectalis superior

Løber til en marginal arterie, der ligger langs colon i hele dens længde

Venerne følger arterierne og går til v. portae
En del af venerne fra colon ascendens danner anastomoser med venerne i bugvæggen, og dermed *porta-cava anastomoser*

Lymfen går til lymfeknuder lang a. mesenterica inferior, og dernæst til lnn. mesenterici

Organbeskrivese - rectum

*#Funktion#*
Fæcesopbevaring

*#Ydre beskrivelse#*
¤ Begynder hvor colon sigmoideum mister sit krøs ud fra 3. sacralhvirvel
¤ Slutter ved bækkengulvet hvor den fortsætter i analkanalen

*#Kendetegn#*
○ ÷ appendices epiploicae
○ ÷ haustra
○ Længde på 12-15 cm
○ Diameter: 2-3 -> 7-8 cm udspilet
○ Taeniae coli breder sig ud i to bånd på for- og bagside

*#Forløb#*
¤ Sagittal plan - flexura sacralis og flexura perinealis
¤ Frontal plan - én indtrækning på højre side 7-8 cm fra anus, to på venstre side 3 cm oralt og analt herfor - er ligesom for haustra forårsaget af længdemuskulaturen

*#Indre beskrivelse#*
¤ Danner indvendigt plicae transversae recti længdemuskulaturen

*#Topografi og relationer#*
○ Bagtil: os sacrum, os coccygis, lig. anococcygeum
○ Lateralt: fossa pararectales -> kontakt med ileum og colon sigmoideum
○ Fortil
§ hos manden relation til peritonealhulens excavatio rectovesicalis (tyndtarmsslynger og/eller colon sigmoideum),
§ Nedadtil vesica urinariae (blæren), vesiculae seminales ("sædblæren", accessorisk kønskirtel hos manden) og ampullerne af ductus deferens (sædlederen). Længere nede prostata.
hos kvinden relation til peritonealhulens excavatio rectouterina (fossa Douglasi) og længere nede vaginas bagvæg.

*#Peritoneal forhold - fiksation#*
• Peritoneum
○ Øverste 1/3 beklædt på for og bagide
○ Miderste 1/3 kun på forside
○ Nederste 1/3 (ampul) ikke beklædt
○ Hos manden vil peritoneum slå en fold idet den lægger sig fra rectum over på vesica urinariae (excavatio rectovesicalis).
○ Hos kvinden lægger peritoneum sig over på bagvæggen af den øverste del af vagina under dannelsen af rectouterina (fossa Douglasi).
○ På siderne lægger peritoneum sig hos begge køn over på bækkenbunden under dannelsen af fossa pararectales.

• Fiksation
○ I muskulaturen i diaphragma pelvis
Hos kvinde: fikseret til uterus via m. rectouterinus -> længere caudalt også til vagina via septum rectovaginale

*#Kar og nerveforsyning#*

>ARTERIER - Tre grensæt<
a. rectalis sup.
- Endegren fra a. mes. sup
- Deler sig ved S3 i højre og vesntre gren som des. langs rectums lat. vægge

a. rectalis med.
- Gren fra a. iliaca interna
- Nederste del af rectum

a. rectalis inf.
- Gren fra a. pudendae interna
- Nederste del af rectum + canalis analis

>VENER<
- Intern submukøst plexus + externt veneplexus på muskulatur
- Submukøs -> v. rectalis sup -> -> vena portae
- Extern -> v. rectalis inf. -> v. pudendae -> v. iliaca interna
- OBS: vena-portae anastomose

>LYMFE<
- Øveste: lnn. mesenterici inf.
- Midterste: lnn. iliaci communues
- Nederste: lnn. iliaci interna. (kun canalis analis)

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Beskriv kort rectums beliggenhed, udseende, peritonealforhold og relationer (2015 - Vinter - ordinær)

Rectum er 12 - 15 cm lang. I forhold til colon mangler appendices epiploicae, haustra og tenia.
Rectum ligger bagtil i bækkenet op mod os sacrum . Lateralvæggen vender mod fossae pararectales , hvor vi kan finde ileumslynger og colon sigmoideum. Fortil ligger hos manden excavatio rectovesicalis, fundus af blæren, prostata, vescicula seminalis og ampulla ductus deferentis. Hos kvinden excavatio rectouterina og vaginas bagvæg.
Den øverste 1/3 er beklædt med peritoneum på forsiden og siderne, mellemste 1/3 kun fortil, mens nederste 1/3 ikke er i kontakt med peritoneum.

EKSAMENSSPØRGSMÅL
Beskriv rectums karforsyning, incl. porta cava anastomoserne, som kan give anledning til
hæmorridedannelse (2015 - Vinter - reeksamen)

Rectum modtager blod fra tre sæt arterier.

1) a. rectalis superior, som er en endegren fra a.
mesenterica inferior.

2) a. rectalis media, som er lille og af mindre betydning, fra a. iliaca interna og

3) a. rectalis inferior fra a. pudenda interna.

Venerne har tilsvarende forløb, hvor v. rectalis sup.
således dræneres til vena portae gebetet, mens de øvrige går til cava systemet.

De submucøse anastomoser er primært mellem de inferiore og superiore veneplexer, og det er disse, som kan give anledning til hæmorridedannelse.

Organbeskrivelse - canalis analis

• #Funktion#
Fæces, tyktarmens kontinensorgan

• #Ydre beskrivelse#
3,5-4 cm lang
Flexura perinealis - vinkel på 80 grader mellem canalis analis og rectum dannes af m. puborectalis-slyngen -> denne er også med til at modvirke inkontinens

• Lukkemuskler
M. sphincter ani externus (tværstribet)
§ Tyk muskelcylinder
§ Inddeles i: subcutan, superficiel og profund -> tre ringe ovenpå hinanden

M. sphincter ani internus
§ Forstærkning i stratum circulare af tunica muscularis

○ De to muskulaturer kan sammenlignes med to rør udenpå hinanden som er forskydelige

• #Indre beskrivelse#
I orale halvdel ses *columnae anales* - fem til ti longitudinelle folder i slimhinden forårsaget af underliggende vener

Imellem columnae i *sinus anales* udmunder *glandulae anales*.

Columnae er nederst forbundet med en
slimhindefold *valvulae anales*, de danner
tilsammen *linea pectinea*
-Afgrænser det endoderm- og
ektodermderiverede områder

Området nedenfor benævnes *pecten analis*
Heri ses *linea anocutanea*, svarende til furen mellem den interne og eksterne sphincter (den intersphincteriske linje)

• #Topografi og relationer#
Analkanalen er omgivet af mm. levatores ani, som hæfter derpå med en masse fibre og længere nede den eksterne sphincter. Til siderne rigelige mængder fedtvæv, som tillader udspiling af anus ved defækation.

• #Peritoneal forhold - fiksation#

• #Kar og nerveforsyning#
aa. rectales inf. fra aa. pudendae int.

Vener begynder i plexus venosus submucosus

Beskriv karforsyningen af rectum og canalis analis

*Arterier*
a. mesenterica inf. → a. rectalis sup.

a. Iliaca interna → a. rectalis media

a. pudenda interna → a. rectalis inferior

*Vener* NB. porta-cava anamostose
Plexus venosus submucosus dræneres hovedsageligt af v. rectalis sup, men også tildels af v. rectalis media, og v. rectalis inf.

Plexus venosus subcutaneus dræneres af v. rectalis inf.

Beskriv lymfedrænagen af rectum og canalis analis

Lymfedrænagen følger arterieforsyningen

1. Langs a. rectalis sup. til lnn. mesenterici inferior
2. Langs a. rectalis media til lnn. Iliaci interni
3. Langs a. rectalis inf. til de mediale lnn. Inguinale superficialis
4. (lnn. Sacrales)

Beskriv nerveforsyningen af rectum og canalis analis

Plexus rectalis der hovedsageligt ligger i forbindelse med a. rectales media modtager parasympatisk fra nn. splanchnici pelvici og sympatisk fra plexus mesentericus inf. og plexus pelvicus
- m. sphincter ext. og slimhinden i den nederste del af analkanalen innerveres af n. rectalis inf. fra n. pudendus

Giv en beskrivelse af lukkemusklerne

Der er en intern og eksterne sphincter, hvoraf den interne er autonomt innerveret, mens den eksterne er somatisk innerveret

*m. sphincter internus* består af glat muskulatur og er blot en forstærkning af tarmens cirkulære muskulatur

*m. sphincter externus* består af tværstribet muskulatur og er tredelt i
-Pars profunda (ringformet)
-Pars superficialis (ellipseformet)
-Pars subcutanea (ringformet)

Derudover bidrager *m. puborectalis* med at opretholde *flexura perinealis* der ligeledes har betydning for kontinensen
-slynger som om den profunde del af den den externe sphincter

EKSAMENSBESVARELSE:
Canalis analis er tyktarmens kontinensorgan. Beskriv kort analkanalens lukkemuskulatur.

Sv.: Man definerer en intern og en extern sphincter.

M. sphincter ani externus er opbygget af tværstribet muskulatur og inddeles i en subcutan, superficiel, og profund del.
Den subcutane er ringformet og ligger nederst (mest caudalt). Den superficielle er ellipseformet og næstdybest, dvs. den ligger i midten, mens den profunde atter er ringformet (og ligger øverst).

M. sphincter ani internus sphincter består af glat muskulatur og er en forstærkning i det inderste cirkulære lag af tunica muscularis.

Beskriv blodets vej fra vena umbilicalis til hjertet hos fosteret

Vena umbilicalis løber på undersiden af leveren frem til venstre portåregren hvorigennem leveren forsynes med iltet blod. Resten af blodet fortsætter via ductus venosus til v. hepatica sin., som kort efter tømmer sig i v. cava inf. som fører det iltede blod til hjertet.

oversigt fortarm
oversigt mellemtarm
oversigt bagtarm

Fortarmsområde
Mellemtarmsområde
Bagtarmsområde

Truncus coeliacus

• TRUNCUS COELIACUS GRENE → ALLE fortarms organer
• Aa. gastrica sinistra (arteriebue)
○ Forløber via diaphragma

• A. splenica
○ Aa. gastroomentales sinister (arteriebue)
○ Aa. gastricae breves fordeler sig over fundus

a. splenica løber i lig. splenorenale (snoet) -> afgiver grene som forløber i lig. gastrosplenica

• A. hepatica com.
a. hepatica propria
i. Løber i lig. hepatodoudenale (sammen med ductus cholidocus + v. portae)
a. gastrica dex
i. Danner arteriebue langs curv. minor med sin.
a. gastroduodenalis
i. Forløber bag doudenum pars sup.
ii. Afgiver a. gastroomentales dex. -> arteriebue med sin lang curv. major
+ a. panceatico duodenalis sup. (anastomose med inf. som er en mellemtarmsarterie)

A. mes. sup

A. MESENTERICA SUP.'s GRENE (alle organer fra mellemtarm)
Afgives mellem L1 og L2 -> "gennem pancreas"

• A. pancreatico-duodenalis inf.
○ Forløber oralt

• A. ileocolica
○ Udspringer fra højre side af a. mes. sup
○ Forløber til caecum gennem "mesocaecum"
○ Ender ved ileocaecalstedet -> forgrener sig
a. appendicularis
• A. colica dextra
○ variabel gren ->
§ Afgår fra højre side af a. mes. sup.
§ Afgår sammen med a. ileocolica ELLER a. colica media
§ Forløber lateralt bag peritoneum
§ Lidt før colon ascendes deler den sig i as og des grene, der anastomoserer -> danner en enkelt arkaderække
• A. colica media
○ Løber ind i colon transversum via mesocolon trans.
○ Danner arkade ved at dele sig i højre og venstre gren og anastom. med a. colica dextra + sin

• Aa. jejunales
• Aa. ileunalis -> flest arkader
a. mes. sup løber ind i radix mesenterii -> danner en masse arkader

A mes. inf

Afgives ved L3 -> ender som a. rectales sup.

• A. colica sinistra
○ Afgår fra venstre side af a. mes. inf
○ Forløber retroperitonealt
○ Deler sig i asc. + desc. gren -> anastom med hhv. a. colica media og øverste a. sigmoidea
§ Forsyner colon des. + anal 1/3 del af trans

• Aa. sigmoideae
○ Afgår variabelt fra a. mes. inf.
○ Forløber ind i mesocolon sigmoideum
○ Danner arkader

• A. rectales sup
○ Endegren
○ Forsyner rectum -> som også forsynes af grene fra iliaca in + pudenda in

Beskriv kort vena portae, dens dannelse, beliggenhed, forløb og stedet for dens indtræden i leveren.

Vena portae er en kort tyk vene som samler blodet fra mavetarmkanalen incl. pancreas, galdeblære og milt og fører det til leveren. Den dannes bag pancreas (ved collum) ved sammenløb af v. mesenterica sup. og v. splenica. Den forløber bag pars sup. af duodenum og fortsætter herefter i ligamentum hepatoduodenale - sammen med a. hepatica propria og ductus choledochus til porta hepatis, hvor den deler sig i en højre og venstre gren til de to halvdele af leveren.

Porta-cava anastomoser

*vv. oesophageales - vv. gastrica*
• Varicer i oesophagus pga. trykstigning
• vv. oesophageales dræneres også til v. cava sup

*vv. paraumbilicales - vv. epigastrica*
• Kontakt med v. portae grene i leveren
• Caput medusa

*v. rectalis sup - v. rectalis med. + inf*
• Giver hæmorider

Sekundære retroperitoneale organer
• Doudenum
• Pancreas
• Colon as + des
-> Disse organer kan også drænere til v. lumbalis på bagerste kropsvæg

-------------

*Ved leversygdom øges trykket i vena portae. Angiv lokalisationen af porta-cava anastomoser og beskriv konsekvenserne ved leversygdom med portal hypertension.*
Sv.:
1. Vv. Gastricae danner anastomoser med de nederste esophagusvener som tømmer sig i azygosvenerne. Øget tryk i vena portae kan medføre dilatation af de submucøse veneplexer distalt i esophagus og dermed til dannelse af esophagus varicer. Hvis disse brister kan opstå livstruende blødninger.

2. Vv. rectalis superiores danner anastomoser primært med vv. rectalis inferiores, som tømmer sig i vv. iliacae int. Anastomoserne ligger i submucosa i nederste del af rectum og analkanalen. Dilatation fører til dannelse af hæmorroider.

3. Vv parumbilicales (små subcutane vener) på abdomens forside anastomoserer med venerne omkring ligamentum falciforme til i v portae. Disse anastomoserer i subcutis med bl.a. vv epigastricae. Dilatation kan føre til dannelse af "caput Medusae", der ses som snoede veneplexer radierende ud fra umbilicus. Ses sjældent.

4. Venerne der drænerer de retroperitoneale dele af mavetarmkanalen og pancreas danner talrige små anastomoser med venerne i bagvæggen af abdomen der drænerer til azygos/cava systemet

Embryologi

Lateral og craniocaudal foldning ->
Ved 4 uger afgår blommesæk og der inddeles i fortarm, mellemtarm og bagtarm -> hvert afsnit med sin egen nerve og arterieforsyning.
Vener tømmes i v. portae -> leverens sinusoider -> vv. hepaticaes -> v. cava inferior

Vækst:
• Ulige organvækst
• Forskydning
• Rotation af mavesæk
○ Duodenum sekundær retroperitoneal
○ ant -> dex og post -> sin

• Forbindelser til kropsvæg bevares:
○ Lever stadig forbundet til ventral krøs (lig. falciforme) og ventrikel (lig. hepatogastricum)
○ Ventrikel og milt forbundet
○ Milt stadig forbundet til dorsal krøs

Benævnt samtlige ligamenter

-Mesenteriet → forbinder jejunum og ileum med bageste bugvæg
-Mesocolon transversum, sigmoideum og appendix, (+coecum)
-Omentum majus → curvatura major
-Omentum minus → curvatura minor

*Lever:* lig. hepatogastricum, lig. falciforme, lig. coronarium, lig. teres, lig. hepatoduodenale
*Øvrige:* lig. phrenicocolicum, lig. splenorenale, lig. gastrosplenicum, lig. umbilicales medianum

Omentum majus, omentum minus og ligamentum gastrosplenicum er peritoneale strukturer med tilknytning til ventriklen.

14. a) Beskriv disse strukturer incl. deres tilhæftning og lokalisation (2015 - Vinter - ordinær)

*Omentum majus* består af to peritoneal dobbeltblade, et forreste og et bageste. Det forreste dobbeltblad hænger ned fra ventriklens curvatura major. Omentum majus dækker abdomina viscera og afsluttes nedadtil med en fri takket kant. Omentet indeholder blodkar og varierende mængder fedtvæv. Det bageste ascenderende dobbeltblad omskeder colon transversum, lægger sig herefter sammen med mesocolon transversum og hæfter horisontalt til abdomens bagvæg sammen med mesocolon transversum på forsiden af pancreas og på pars descendens af duodenum.

*Ligamentum gastrosplenicum* er fortsættelsen af omentum majus opadtil. Ligamentet spænder sig fra curvatura major til milten, som omskedes, hvorefter de to blade fortsætter dorsalt som ligamentum splenorenale.

*Omentum minus* er en frontalt orienteret peritonealduplikatur som spænder sig mellem leverens porta hepatis og fissura lig. venosi til pars superior af duodenum og ventriklens curvatura minor. Det bageste blad indgår i forvæggen af bursa omentalis.

Omentum minus opdeles i lig. hepatoduodenale og lig. hepatogastricum. Ligamentum hepatoduodenale udgør forvæggen i foramen omentale.

Beskriv store sæks forløb (kig på tegning)

Start: area nuda på lever
-Slår sig om på leveren
-På vej ned på ventrikel findes foramen omentale og omentum minus
-Slår sig derefter om på ventriklen
-Danner herefter en stor fold som er omentum majus
-Slår sig derefter om på colon transversum
-Danner mesocolon transversum som binder colon transversum op på pancreas og doudenum
-Danner mesenteriet og slår sig helt rundt om tyndtarmsslyngerne
-Slår sig herefter om på bagvæggen igen
-Slår sig om rectum og ned i excavatio rectouterina hos kvinden/excavatio rectovesicalis hos manden
-Hos kvinden slår den sig over uterus og ned i excavatio vesicouterina
-Slår sig over blære og fortsætter hele vejen op på forvæggen
- På forvæggen er der longitudinelle folder ud fra umibilicus samt lig. falciforme der går op mod leveren
- Op til diagphragma og danner lig. coronarium -> tilbage ved start

Beskriv lille sæks forløb

Dannes som følge visceras embryonale omlejringer, bl.a. ventriklens føtale rotation dannes en "lomme" bag ventriklen: bursa omentalis/"lille sæk". Den resterende del kaldes "store sæk".

Start: area nuda ved lobus caudatus på leveren
-Slår sig om lobus caudatus
På vej ned på ventrikel findes foramen omentale
og omentum minus
- Slår sig om ventriklen
-Danner herefter en stor fold som er omentum majus
-Slår sig derefter om på colon transversum
-Danner mesocolon transversum som binder colon transversum op på pancreas og doudenum
-Slår sig op over pancreas og fortsætte op på bagvæggen
-Slår sig op på underside af diaphragma
-Derefter ned på leveren som lig. coronarium

Beskriv foramen omentale

En spalteformet åbning på 2 cm lidt til højre for midtlinjen ud for porta hepatis.

Begrænsning:
Fortil: af den frie højre kant af omentum minus (=lig. hepatodoudenale)
Opadtil: Proc. caudatus
Bagtil: v. cava inf
Nedadtil: pars sup. doudeni

Angiv afgrænsningen af foramen omentale.
Sv.: Opadtil lever, fortil lig. hepatoduodenale, bagtil v. cava og nedadtil pars superior af duodenum.

Hvad består peritoneum af?

Mesothel på overfladen og et underliggende fibroelastisk bindevævslag med varierende indhold af fedt

Redegør for peritoneums innervation

Peritoneum parietale: kropsvæggens somatisk afferente nerver - meget følsom for stræk

Peritoneum viscerale: Bugorganernes viscerale afferente nerver

Angiv rum og recesser i cavitas pertonealis

○ Cavitas peritonealis opdeles i supra og infracolisk "etage" som adskilles af mesocolon transversum

SUPRA
Recessus subphrenicus:
Mellem diaphragma og leverens overside
Deles i højre og vesntre af lig. falciforme hepatis
Afløb i højre side til det paracoliske rum lat. for colon as.

Recessus subhepaticus:
Mellem leverens underside og den højre nyres forflade
Afløb til paracoliske rum på højre side

INFRA
Det intercoliske rum
Store firkantede rum indenfor colon
Deles i højre og venstre af radix mesenterii
Afløb i venstre del til bækken

Det paracoliske rum
Højre lat for colon ascendes
Venstre lat for colon desendes
Afløb over linea terminalis til bækken

Beskriv leverens funktioner, form, størrelse, inddeling, overflade og konsistens

*Funktioner*
- Produktion af galde (ca. 1⁄2-1 liter pr. døgn)
- Proteinsyntese, bl.a. plasmaproteiner (albumin, koagulationsfaktorer m.m.)
- Metabolisme, jf. lagring af glykogen, glukoneogenese, omsætning af lipider m.m.
- Omsætning af alkohol, farmaka m.m.
- Depot for jern, Vit. A, Vit B12, folinsyre og glykogen


*Form og størrelse*
15 x 16 x 17 cm (tykkelse x højde x bredde) - afflades ved udtagning Ca. 1 1⁄2 kg (ca. 2% af kropsvægt.Ved fødslen ca. 5%→prominerende abd.)

*Inddeling*

- Lig. falciforme deler leveren i lobus dexter og lobus sinister

- Margo inferior (skarp rand), adskiller
facies diaphragmatica (stor, konveks)
facies visceralis (mindre, affladet)

*Overflade*
Rødbrun, blank/glat og spejlende - jf. peritoneumbeklædt

*Konsistens*
Blød og sprød jf. beskyttelse af ribben

Beskriv leverens to flader

*Facies visceralis*
Nedad og bagud
- 2 lapper
Lobus caudatus
Lobus quadratus

H-form: porta hepatis, fissura lig. teretis + fissura lig. venosi + fossa vesicae biliaris + sulcus venae cavae

Porta hepatis:
6-8 cm tværgrående spalte
Begrænset af forreste og bageste læbe hvortil de to blade af lig. hepatodoudenale fæstner
Indhold: v portae, a. hepatica propria, ductus hepaticus communis

Fissura ligamenti teretis med lig. teres hepatis -> repræsenterer den obliterede v. umbilicalis
Fissura ligamenti venosi med lig. venosim -> repræsenterer den obliterede ductus venosus

*Facies diaphragmatica*
- vender både bagud, opad, fremad og mod højre
Fremad = plan,
Højre = konveks
Opad = tilpasset diaphragmakupler -> højre og venstre er konveks, midtpartiet er konkavt (ved centrum tendineum).

Area nuda = område uden peritoneum - direkte kontakt med diaphragma
Sulcus vena cava -> omslutter vena cava inf.

Beskriv leverens facies visceralis (eventuelt suppleret med en tegning) inklusive dens makroskopiske relationer.

Sv.: Leverens facies visceralis vender nedad og bagud. Den er affladet og opdelt i forskellige dele, således at der fremkommer en H-formet figur.

Tværbroen i H-figuren udgøres af porta hepatis, der er begrænset af peritoneum, ligamentum hepatoduodenale, og indeholder v. portae, a. hepatica propria og ductus hepaticus communis. V.portae og a. hepatica propria udgør leverens tilførende karforsyning.

Foran og til venstre for porta hepatis findes ligamentum teres hepatis i fissura lig. teretis og i forlængelse af denne bagtil findes fissura ligamentum venosi, med ligamentum venosi. I fosterlivet var de to ligamenter en del af v. umbilicalis.

Til højre for porta hepatis findes nedadtil fossa vesicae biliaris med galdeblæren og opadtil sulcus vena cavae med v. cava inferior.

Mellem ligamentum teres hepatis og galdeblæren er lobus quadratus af leveren (med relation til duodenum), og mellem sulcus v. cavae og lig. venosi er lobus caudatus.

Til venstre for disse strukturer findes lobus sinistra af leveren med relation til mavesækken, og til højre resten af lobus dexter med relation opadtil til højre binyre, længere nede højre nyre og nederst flexura coli dextra.

a) Leverens facies visceralis vender nedad, bagud. Beskriv denne flade inklusiv dens opdeling, furer, ligamenter, peritonealforhold og relationer.
Sv.: Porta hepatis er en tværgående fure som ligger midt på fladen. Lig. hepatoduodenale hæfter med to blade til denne og indeholder v. portae, a. hepatica propria og ductus hepaticus communis. Porta hepatis udgør tværstregen i en H-formet figur hvor højre ben består af galdeblæren fortil og v. cava inferior bagtil og venstre ben af fissura ligamenti teretis (med den oblitererede v. umbilicalis) fortil og fissura lig. venosi med lig. venosum bagtil. Lig. hepatogastricum hæfter til fissura lig. venosi. Foran porta hepatis afgrænses lobus quadratus og bagtil lobus caudatus som udgør loftet i lille sæk. Den øvrige del af facies visceralis er beklædt med peritoneum fra store sæk. Relationerne er ventriklen for største delen af venstre leverlap, duodenum ligger op mod lobus quadratus. Højre leverlap har opadtil relation til binyren, herefter nyren og nederst colon.

Beskriv leverens facies visceralis (eventuelt suppleret med en tegning) inklusive dens makroskopiske relationer.
Sv.: Leverens facies visceralis vender nedad og bagud. Den er affladet og opdelt i forskellige dele, således at der fremkommer en H-formet figur. Tværbroen i H-figuren udgøres af porta hepatis, der er begrænset af peritoneum, ligamentum hepatoduodenale, og indeholder v. portae, a. hepatica propria og ductus hepaticus communis. V.portae og a. hepatica propria udgør leverens tilførende karforsyning. Foran og til venstre for porta hepatis findes ligamentum teres hepatis i fissura lig. teretis og i forlængelse af denne bagtil findes fissura ligamentum venosi, med ligamentum venosi. I fosterlivet var de to ligamenter en del af v. umbilicalis. Til højre for porta hepatis findes nedadtil fossa vesicae biliaris med galdeblæren og opadtil sulcus vena cavae med v. cava inferior. Mellem ligamentum teres hepatis og galdeblæren er lobus quadratus af leveren (med relation til duodenum), og mellem sulcus v. cavae og lig. venosi er lobus caudatus. Til venstre for disse strukturer findes lobus sinistra af leveren med relation til mavesækken, og til højre resten af lobus dexter med relation opadtil til højre binyre, længere nede højre nyre og nederst flexura coli dextra.

Beskriv leverens indre struktur

*Stroma/støttevæv*
Glissons kapsel -> septaer ind i væv -> opdeler vævet i leverlobuli, samt omgiver glissonske træder, fortsætter i det intralobulære retikulære bindevæv.

Glissonsk triade/portal lobulus - Indhold: gren fra v. porta, gren fra a. hepatica propria, interlobulær galdegang.

*Parenchym/funktionelt væv* - klassiske leverlobulus: Centralvenen med udstrålende sinusoider omgivet af plader af hepatocytter.

Beskriv leverens topografi og relationer

Udfylder næsten hele regio hypochondriaca dxt. -> ind i epigastriet og lidt af regio hypochondriaca sin.
Øvre grænse følger diaphragma, nedre grænse -> mange variationer

○ Impressioner på facies visceralis
Oesophagus
Gastrica (ventrikel)
Doudenum (pars sup)
Flexura colica dex.
Renalis dex. (højre nye)

--------

Opadtil diaphragma og hjertet. Mod facies visceralis højre nyre og binyre (ofte mod area nuda), mavesækken, c. transversum, flexura coli dexter, duodenum

Beskriv leverens peritoneal forhold

Omgivet af en tynd kapsel: Glisson's kapsel
Area nuda med sulcus venae cava
Store sæk UNDTAGEN lobus caudatus der hører til lille sæk
Lig. falciforme hepatis
Lig. coronarium hepatis med lig. triangulare dex. + sin (se tegninger)
Lig. hepatorenale

--------

Leveren er intraperitoneal, bortsat fra area nuda på facies diaphragmatica. På facies diaphragmatica ses ligamentum falciforme der fæstner leveren til diaphragma og forreste bugvæg. Ligamentet splitter sig op i lig. coronarium hepatis sinister og dexter, som omgiver area nuda og samler sig igen i ligamentum hepatogastricum på facies visceralis som ligger i fissura lig. venosi og fortsætter til mavesækken. Det fortsætter videre i ligamentum hepatoduodenale, som ligger rundtom porta hepatis, og går til duodenum.

Beskriv leverens kar og nerveforsyning

*Lymfekar*
2 sæt:
Profunde lymfekar -> gennem porta til superficielle

Superficielle lymfekar -> tæt netværk på overfladen

Superficielle:
Fra facies diaphragmatica
-> Gennem lig. falciforme og coronarium -> gennem diaphragma til lnn. parasternales og lnn. mediastinales posteriores

Fra facies visceralis:
Mod porta (møde med profunde kar, samt kar fra galdeveje) -> lnn. hepatici (langs a. hepatica og store galdegange)
-> lnn. coeliaci og lnn. gastrici sin.

*Nerver*
Parasympaticus og sympaticus via n. vagus og plexus coeliacus -> plexus hepaticus (om galdegange og blodkar)

-----------

Dobbelt tilførende blodforsyning: a. hepatica propria og v. portae. De to kar følges ad til lobuli, hvor blodet løber gennem sinusoiderne til centralvenen og videre til vv. hepaticae som til sidst tømmer sig i vena cava inferior.

Parasympatiske og sympatiske tråde fra n. vagus og plexus coeliacus ligger som plexus hepaticus rundtom galde- og blodkar.

Beskriv galdeblærens funktion, form, størrelse, fiksering, inddeling, og indre struktur

*Funktion*
Reservoir, opkoncentrering (absorption af vand og salte) og tilsætning af mukus

*Form og størrelse*
Pæreformet sæk ca. 50 mL

*Fiksering*
Via bindevæv til leverens fossa vesica biliaris

*Inddeling*
Inddeles i fundus, corpus og collum

*Indre struktur*
Slimhinde foldet → bikagemønster (plicae spiralis i cysticus)
Mange mukøse kirtler

Beskriv galdeblærens peritonealforhold samt topografi og relationer

Fundus - blind ende, oftest synlig under nederste leverrand → kontakt til forreste bugvæg
Corpus - opad, bagud
Collum - kort, medialt mod porta.

Fortil: Leverens facies visceralis, sv.t. fossa vesica biliaris, evt. forreste bugvæg

Nedadtil: Colon transversum
Bagtil: proximal duodenum

*Peritoneal forhold*
Beklædt på undersiden (jf. oversiden mod lever), har evt. et kort krøs

Redegør kort for galdeblæren makroskopisk, incl. opdeling, peritonealforhold og relationer, og mikroskopisk.

Galdeblæren, vesica biliaris, er en tyndvægget, pæreformet sæk, kapacitet cirka 50 ml. Dens funktion er opbevaring og opkoncentrering af galden. Den inddeles i en fundus, der stikker frem under leveren, en corpus og en indsnævret collum del, der ender i en tynd, snoet udførselsgang, ductus cysticus.

Den danner ved sammenløb med ductus hepaticus communis, ductus choledochus. Galdeblæren er bundet op til fossa vesicae biliaris på leverens underside. Fundus er peritonealbeklædt.

Relationer: Leveren, bagtil colon transversum og øverste del af duodenum. Fundus: Forreste bugvæg.

Karforsyning: a. cystica fra a. hepatica propria, og venøst, v. cystica, der løber direkte ind i vena portae. Slimhinden i en tom galdeblære er stærkt foldet.

Histologisk kan væggen opdeles i
1) tunica mucosa med et høj cylindrisk enlaget epithel (absorptive celler med mikrovilli) og lamina propria med løst bindevæv,
2) en tynd tunica muscularis - bundter af glatte muskelfibre med forskellige retninger adskilt af bindevæv og
3) et tykt perimuskulært bindevævslag med kar og nerver, der op mod leveren er tæt, men på den modsatte side er løsere og beklædt med et affladet lag mesothel (peritoneum).

Beskriv galdegangene

*Ductus cysticus*:
- S-formet (til venstre, bagud og til venstre)
- Ca. 4 cm lang, Ø 2-3 mm
- Slimhinde foldet i plicae spiralis (talrige, halvmåneformede)

*Ductus hepaticus communis:*
- fra sammenløb af ductus hepaticus dxt. og ductus hepaticus sin. i porta hepatis
- løber gennem omentum minus = fortil/til højre i lig. hepatoduodenale
- Ca. 4 cm lang, Ø 4-5 mm
- Tæt relation til a. hepatica propria til venstre, v.portae bagtil

*Ductus choledochus:*
- fra sammenløb af ductus cysticus og ductus hepaticus comm.
- nedad, bagud og til højre -> Papilla duodeni major/Vateri
- ca. 8 cm, Ø 4-5 mm

Opdeles i 4 afsnit - efter relationer:
1. Pars supraduodenalis - i lig. hepatoduodenale (foran v. portae, til højre for a. hepatica)
2. Pars retroduodenalis
3. Pars pancreaticus - indlejret i caput pancreatic (/på dennes bagside)
4. Pars intramuralis - -> 2cm skråt gennem duodenalvæg i plicae longitudinalis i slimhinden.

Beskriv galdeblærens kar og nerveforsyning

A. hepatica propria -> r. dexter -> A. cystica

Små vener til leveren -> til vv. hepaticae, v. cava inf.

Lymfe - til knuder langs ductus cysticus og porta -> lnn. hepatici

Plexus hepaticus (både parasympatiske og sympatiske)

Beskriv pancreas form, størrelse, inddeling, peritoneal forhold, overflade og konsistens

*Form og størrelse*
Ca. 80-100 g, 15 cm lang "Tungeformet"

*Inddeling*
Caput, collum, corpus og cauda

Udførselsgange:
Ductus pancreaticus (Wirsungi)
Ductus pancreaticus accessorius (Santorini)

*Peritoneal forhold*
Sekundært retroperitoneal

Forflade beklædt, undtaget ved tilhæftning af mesocolon transversum.
Over tilhæftning - Lille sæk, Bursa omentalis. Under tilhæftning - Store sæk

*Overflade*
Grårød, grovlobuleret

*Konsistens*
Blød

Beskriv pancreas topografi og relationer

*Caput*
I doudenalbuen
Proc. uncinatus og incisura pancreatis (heri vasa mesenterica sup.)

*Collum* - foran v. porta og bag pylorus
Til højre har bagsiden relation til v. cava inf. og kar til højre nyre

*Corpus*
Rettet mod venstre, lidt op og lidt bagud
Prismeformet

*Relationer:*
Forflade danner en stor del af ventrikellejet - relation til baglfade af corpus gastricum
Nedadtil: flexura doudenojejunalis, jejunum og colon transversum
Bagflade: aorta, a. mesenterica sup., vasa renalis sin, venstre binyre og venstre nyre, vasa splenica

*Cauda *
Skyder sig ind i lig. splenorenale
Relation til milt og nedadtil til flexura coli sin.

EKAMENSSPØRGSMÅL
Beskriv kort pancreas makroskopisk, inkl. dens opdeling, og peritonealforhold (2015 - Vinter - reeksamen)

Pancreas ligger retroperitonealt på bageste bugvæg. Vægten er ca. 100 g. Den er grårød, blød i konsistens og groft lobuleret.

Inddeles i caput, corpus og cauda.

Caput er den brede del, som ligger fast forbundet med duodenum i duodenalslyngen. Ductus choledochus ligger mellem højre rand af corpus og pars descendens af duodenum. Caput er adskilt fra corpus af collum, som er en fure dannet ved at vasa mesenterica sup. danner en impression på bagsiden af pancreas.

Cauda er den venstre -vendte tilspidsede del, som når helt over til lig. splenorenale. På forsiden af pancreas findes tilhæftningen af mesocolon transversum og pancreas forflade er herudover beklædt med peritoneum parietale - fra lille sæk ovenover og store sæk nedenunder krøstilhæftningen

Beskriv pancreas indre struktur

Beskriv pancreas kar og nerveforsyning

*Arterier*
BÅDE UDVIKLET FRA FOR OG MELLEMTARM
1) A.gastrodoudenalis -> a. pancreaticodoudenalis sup
2) A mesenterica sup -> a. pancreaticodoudenalis inf
3) A. splenica -> Rami pancreatici

*Vener*
Følger arterier og dræneres til v. portae

*Lymfe*
Lymfekarrene løber dels til lnn. pancreaticosplenici et hepatici, dels langs aa. pancreaticoduodenales til lnn. pylorici og lnn. mesenterici.

*Nerver*
- parasympatiske (nn. vagi) og sympatiskefra plexus coeliacus og plexus mesentericus sup.

EKAMENSSPØRGSMÅL
Beskriv kort pancreas' karforsyning (2015 - Vinter - reeksamen)

Fra fortarm a. pancreatoduodenalis superior som løber ned mellem duodenum og caput pancreatis, ofte som en ventral og dorsal gren. Den kommer fra truncus celiacus via a. hepatica communis og herefter a. gastroduodenale, som deler sig i a. gastroomentale sinister og a. pancreaticoduodenale sup.

Fra mellemtarm kommer tilsvarende nedefra a. pancreatoduodenalisinferior fra a. mesenterica superior som ligeledes kan danne en enkelt eller dobbelt bue mellem duodenum og pancreas .

Disse kar forsyner caput og en del af corpus.

Corpus og cauda modtager endvidere rami pancreatici fra a. splenica, som løber langs overkanten af pancreas.

Venerne har tilsvarende forløb og drænerer til v. portae

Beskriv miltens funktion, form, størrelse, overflade, konsistens og inddeling

*Funktion*
= del af det lymfatiske system
"blodets lymfeknude" - frafiltrerer slidte blodceller, patogener m.m., fungerer som blodcellelager, hæmopoietisk funktion i føtallivet.

*Form og størrelse*
Ca. 150-200 g (afhænger af blodfylde) 4 x 8 x 12 cm (tykkelse x bredde x længde)

*Overflade*
Purpurrød, glat/blank/spejlende (jf. intraperitoneal)

*Konsistens*
Blød og sprød (beskyttet af ribben, evt. ruptur ved traume)

*Inddeling*
2 flader: facies diaphragmatica + facies visceralis (gatrisca + renalis + colica)

*Beliggenhed*
Costa X-XI

-------

*Beskriv miltens form, flader og mål.*
Milten måler ca. 4 x 8 x 12 cm. Den er purpurrød (blodets farve), er kileformet (som 2-3 appelsinstykker) og har en facies diaphragmatica og facies visceralis. Den sidste opdeles i facies gastrica opadtil og en facies colica og renalis nedadtil. Fladernes navne relaterer til deres relationer. Desuden definerer man en øvre kant (margo crenatus) og nedre kant samt en forreste og bageste pol. Midt på facies visceralis findes en spalte - hilum splenicum - hvorigennem miltens kar forløber.

Beskriv miltens topografi og relationer

*Facies diaphragmatica*
- stærk konveks, vender lateralt/bagud -> følger brystvæggen sv. t. costa X

*Facies visceralis - Underopdeles:*


- største, dyb konkav, vender medialt/fremad/opad
- del af ventrikellejet -> relation til fundus gastricus
- inkl. hilum splenicum = spalte med miltens kar


- kort, let konkav, vender medialt/bagud/nedad
-> relation til venstre nyre, nedadtil: cauda pancreatis


- fortil/nedadtil, flad og trekantet -> relation til flexura coli sin.,
opadtil/højre: cauda pancreatis

Beskriv miltens indre struktur