Les 4: autismespectrumstoornis

ASS volgens DSM-5

2 grote domeinen waar je symptomen in moet hebben

1. sociale communicatie → blijvende beperkingen op het gebied vd sociale communicatie en sociale interacties in diverse sit’s zich uitend dor het volgende, recent of in het verleden

2. restricted, repetitive patterns of behavior and interrsts (RRBIs) → beperkte, herhaalde patronen v gedrag, interesses en activiteiten, zich uitend in ten minste 2 vd volgende zaken, recent of in het verleden

sociale communicatie (A-criterium)

alle 3 nodig voor diagnose

1.     Beperkingen in de sociaal-emotionele wederkerigheid; variërend, bv, vh op een afwijkende manier sociaal contact zoeken met beperkingen om een over en weer gesprek te starten en te onderhouden; tot een verminderd vermogen tot het delen van interesses, gevoelens of affect; tot de volledige afwezigheid van initiatief tot sociaal contact of respons op sociale interacties

2.     Beperkingen in het non-verbale communicatieve gedrag dat wordt gebruikt in de sociale interactie, variërend, bv, ve slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie; tot afwijkend oogcontact en lichaamstaal of beperkingen in het begrijpen en gebruik van gebaren; tot een totaal ontbreken van gezichtsexpressie en non-verbale communicatie

3.     Beperkingen in het ontwikkelen, handhaven en begrijpen van relaties, variërend, bv, v moeilijkheden zich aan te passen aan uiteenlopende sociale contexten; tot moeilijkheden om fantasiespel met anderen te delen of moeite met het sluiten v vriendschappen; tot een afwezigheid v belangstelling voor leeftijdgenoten

restricted, repetitive patterns of behavior and interrsts (B-criterium)

2 vd 4 nodig voor diagnose

1.     Stereotiepe of zich herhalende motorische bewegingen, gebruik v voorwerpen of spraak (zoals eenvoudige motorische stereotypieën, het op een rij zetten van speelgoed of ronddraaien v voorwerpen, echolalie, idiosyncratische uitdrukkingen)

2.     Het vasthouden aan hetzelfde, op een rigide manier vasthouden aan routines of rituele patronen v verbaal of non-verbaal gedrag (bv extreme spanning bij kleine veranderingen, moeilijkheden bij overgangen, rigide gedachtenpatronen, rituelen bij het groeten, de noodzaak om elke dag dezelfde route of hetzelfde voedsel te nemen)

3.     Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn qua intensiteit of aard (zoals een sterke gehechtheid aan of preoccupatie met ongewone voorwerpen, zeer beperkte of verregaande interesses)

4.     Over- of ondergevoeligheid voor zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling in de sensorische aspecten vd omgeving (zoals kennelijke onverschilligheid voor pijn, temperatuur, een afwerende reactie op specifieke geluiden of structuur v stoffen, overmatig ruiken of aanraken v voorwerpen, visuele fascinatie met licht of beweging)

ASS: specifiers

o   Het kan door niet anders verklaard worden

o   Moet aanwezig zijn in de vroege ontwikkeling (wil niet zeggen dat iedereen ook op vroege leeftijd een diagnose krijgt)

o   Sprake v disfunctioneren (zaken kunnen voorkomen in normale ontwikkeling → als je er geen last v hebt, heeft het ook geen nut om te diagnosticeren)

breder fenotype v autisme

beschrijving ve gedragsbeeld v mensen die verwant zijn aan iemand met autisme (soms alle kenmerken in mindere mate) → afgezwakt beeld

comorbiditeiten ASS (12-13j)

• andere ontwikkelingsstoornissen

• andere aandoeningen

• geen: ongeveer 25%

andere ontwikkelingsstoornissen en ASS

als je hersenen anders ontwikkelen, heb je ook een hogere kans om bijkomende problemen te ontwikkelen

o   Verstandelijke beperkingen (30-50%)

o   ADHD (±25%)

o   Tics en Tourette syndroom, motorische coördinatiestoornis, taalontwikkelingsstoornis, leerstoornissen

andere aandoeningen en ASS

vaak secundaire problemen, bv al langer ASS en niet de juiste ondersteuning

o   Voedingsproblemen, slaapproblemen, angst, agressie, stemmingsstoornissen, (reactieve) psychose, PH stoornissen (?)

lage impact factoren

vroeggeboorte → hersenontwikkeling nog niet volledig → grotere kans om later ASS te ontwikkelen (maar geen rechtlijnig verband)

hoge impact factoren

bep genetische afwijkingen → heel hoge kans om ASS te ontwikkelen

vaak voorkomende verschillen op neurocognitief niveau

• theory of mind

• WCC/EPF

• EF

• HIPPEA

theory of mind (TOM)

mentaal proces waarbij ind een theorie heeft over wat er zich in het hoofd ve ander ind afspeelt

• Deze theorie wordt voortdurend bijgestuurd

• Grotendeels geautomatiseerd proces

• Kent een eigen ontwikkelingsverloop

• Integreert diverse informatiebronnen

1e orde TOM

weten wat de ander denkt/weet/ niet weet

2e orde TOM

o   Weten wat de ander denkt over een ander

o   Metacognitief weten dat mensen gedachten hebben

centrale coherentie/enhanced perceptual functioning (WCC/EPF)

Centrale coherentie: vermogen/tendens om binnenkomende info als geheel (globaal) en in context te verwerken <> lokale informatieverwerking

Bij ASS:

-        Deficit in globale verwerking?

-        Of preferentiële lokale verwerking?

→ Anders zijn, maar niet per se in pos of neg zin

executieve functies (EF)

richten, plannen, beoordelen v gedrag, mentale flexibiliteit, WG, impulsinhibitie

Bij ASS: verminderd → planningsvermogen? Flexibiliteit? (varieert wel heel sterk)

high and inflexible precision of prediction errors in autism (HIPPEA)

Elke waarneming wordt begrepen vanuit reeds opgeslagen kennis: predictie

• Predictie staat zekere variatie/foutmarge in de waarneming toe

• Buiten deze variatie/foutmarge wordt het waargenomene als iets anders/nieuws/nieuwe variantie geïnterpreteerd

• De toegestane variatie/foutmarge kan breed en weinig precies zijn (neurotypisch) of smaller en erg precies (autistisch)

• Dit gaat gepaard met gemakkelijk generaliseren (typisch) of hoge detailperceptie (ASS)

• Ook vermogen om foutmarge bij te stellen kan flexibel (typisch) of rigide (ASS) zijn

Kan leiden tot moeilijkheden in dagelijks leven: heel nauwe verwachting → kans groot dat het toch anders gaat, want leven is niet zo betrouwbaar

herhalingsrisico

-        Hoe vaak komt autisme voor in de algemene bevolking → 1-3%

-        Hoe vaak komt autisme voor bij een 2^e persoon in de familie → ± x 20 (rond de 20%)

hertiabiliteit

vaak wordt hier de term overerfbaarheid gebruikt voor heritabiliteit, deze term is misleidend, want hij suggereert overerfbaarheid v ouders naar kinderen → heritabiliteit is echter een getal voor de mate waarin genen een aandoening meebepalen => hier 70-80%

DNA

overgeërfde materiaal

mRNA

bruikbaar afschrift

eiwit

vertaling in werkzame elementen

chromosoomafwijkingen

• Trisomie 21 (Down), XYY, XXY (Klinefelter), X0 (Turner) en hele reek unieke afwijkingen

  • Veel unieke afwijkingen gepaard met autisme

• microdeleties/-duplicaties

• copy number variation

microdeleties/-duplicaties

Soms vaker voorkomende afwijkingen: microdeletie op chr22 (velo-cario-faciaal syndroom gaat gepaard met (kenmerken v) autisme)

copy number variation (CNV)

# herhalingen op een bep stuk ve gen, bv Huntington)

• Bv chromosoom 16p-microdelectie (0.5-1% ASS-families)

monogene mechanismen

genotypische en fenotypische heterogeniteit

genotypische heterogeniteit

veel genen geassocieerd met ASS

o   Tubereuze sclerose (TS1 of TS2 gen)

o   Neurofibromatose-1 (NF1 gen)

o   Fragiele-X syndroom (FMR1 gen)

o   Associatie tss meer dan 200 versch genvarianten of -defecten en ASS werden gevonden, vaak in 1 of enkele ind’en/families

fenotypische heterogeniteit

Bij elk v deze varianten/defecten is er een verhoogde prevalentie v ASS, maar groot % heeft geen ASS of heeft een andere neurobiologische ontwikkelingsstoornis

DNA-methylering

zorgt ervoor dat het eiwit dat normaal gemaakt zou worden niet meer gemaakt wordt → zo wordt de functie vh gen verandert en de genexpressie beïnvloed

methylering van CpG’s

Vastgelegd in vroege ontwikkeling en erg stabiel

immuunsysteem van mensen met ASS

-        Personen met autisme hebben meer auto-immuun-antistoffen dan controles

-        Post-mortem hersenonderzoek bij personen met autisme toont vaker immuunafwijkingen

-        Verbeteringen v gedrag tijden/na koorts (?)

-        Meer autisme na ernstige infecties tijdens de vroege zwangerschap

-        Immuunstoornissen tijdens de zwangerschap kunnen de ontwikkeling vd foetale hersenen beïnvloeden

toxines prenataal

-        Specifieke landbouwpesticiden (G^E): tijdens zwangerschap interactie v pesticide met zwak gen in de leven vd foetus

-        Luchtverontreiniging? (NO2 ^ MET (receptor tyrosine kinase gene))

-        Ook PCB’s, PBDE’s kunnen interageren met genen en met immuunsysteem foetus

-        Bep farmaca: bv Depakine (anti-epilepticum) tijdens zwangerschap

infecties pre- en perinataal

-        Mazelen, herpesvirus, CMV, influenza, rubella…

-        Toxoplasmose

-        En wellicht nog andere

oxytocine bij ASS

knuffelhormoon, belangrijk in hersenen: lijkt een rol te spelen binnen autisme → want komt vrij bij sociaal contact, dus misschien dit toedienen zodat dit contact beter loopt?

spiegelneuronen

motorische en waarnemingsfunctie

-        Vuren ook als doel niet te zien is, maar uit de context te begrijpen is (verborgen object)

-        Vuren ook bij geluid geassocieerd aan de handeling

motorische functie (spiegelneuronen)

vuren bij uitvoeren handeling

waarnemingsfunctie (spiegelneuronen)

vuren bij het zien uitvoeren v dezelfde handeling, bij doelgerichte handelingen

niet-medicamentauze behandeling ASS

• Omgeving: voorspelbaar en duidelijk maken

• Stimulatie v ontwikkelingsgebieden

• Specifieke behandeldoelen (bekijken per kind)

• Secundaire problemen vermijden

Proberen om het leven v iemand met ASS iets makkelijker te maken

ondersteuning van communicatie

• Aanpassen aan communicatieniveau vd persoon met ASS: eerst niveau grondig evalueren

• Visuele ondersteuning

• aangepast taalgebruik

vroeg-interventies

voor kinderen die op zeer jonge leeftijd (1.5/2j) diagnose krijgen → symptomen zijn dan ook heel duidelijk → sensitieve periode waar je iets kan bereiken en stimulatie zinvol kan zijn 

gedragsproblemen bij ASS

-        Secundair probleem v autisme, maar wel iets dat storend is en waar mensen iets aan willen doen

-        Kunnen voortkomen uit versch oorzaken → belangrijk om die oorzaken eerst te begrijpen

-        Gerichte interventies pas mogelijk obv gerichte analyse

medicatie is symptoomgericht

-        Er is geen medicatie specifiek voor autisme

-        Wel voor prikkelbaarheid, angsten, depressie, ADHD, extreme stereotypieën…

antipsychotica (ASS)

• Enkele vb’en: Risperdal, Abilify, Zyprexa, Solian, Orap, Dipiperon…

• Psychose komt vaak voor bij ASS, maar niet voornaamste reden om deze medicatie op te starten (naam v medicatie is meer historisch), in lagere doses dan voor psychose kan dit een dempend effect hebben op gedrag, affect en cognitie 

• Zware medicatie

bijwerkingen antipsychotica

• sederend

• gewichtstoename

• motorisch (ernstig)

• stofwisseling

• hormonaal

bijwerkingen bij ASS

Aangezien de hersenen anders werken bij mensen met ASS, zijn ze ook meer gevoelig voor de neveneffecten → er moeten dus ook goede redenen zijn om medicatie te starten + belangrijk om dit mee te delen aan de ouders, want zij moeten hier ook op letten + ook kijken naar ervaring v kind/jongere

indicaties voor antipsychotica bij ASS

o   Psychose

o   Ernstige angst, anders niet te verminderen

o   Overprikkelbaarheid (irritability)

o   Tijdelijk: affect- en gedragsregulatie

opvolging antipsychotica

o   Jaar 1: 3-maandelijks nakijken v gewicht, buikomtrek, BMI, bloed (glucose, vetzuren), bloeddruk

o   Daarna: jaarlijks deze onderzoeken (tenzij dosis verandert)

o   Belangrijk om op den duur af te bouwen als omgeving oké is

stimulantia

-        Vb’en: methylfenidaat: Rilatine, Concerta, Medikinet…

-        Bij ADHD bij ASS

-        Contra-indicatie: niet bij denkstoornissen/ psychotische kenmerken

ADHD bij ASS

aandachtstoornissen bij ASS niet noodzakelijk ADHD!

• Soms ernstige aandachtstoornissen gezien zonder ADHD diagnose, aandachtstoornissen kunnen dan verklaard worden door ASS  veroorzaakt door iets anders of door kenmerken v ASS die er al zijn?

• ASS+ADHD meer gevoelig voor sommige bijwerkingen (???)

  • Overgefocust, emotionele labiliteit, somatische klachten…

atomoxetine (andere ADHD medicatie)

• strattera

• intunive

Strattera (antomoxetine)

o   Invloed op noradrenaline-systeem

o   Werkt 24/7

o   Effect vergelijkbaar met methylfenidaat, maar ander profiel v bijwerkingen

Intunive (guanfacine)

o   Invloed op noradrenaline-systeem

o   Werkt hele dag

o   Ander profiel v bijwerkingen

o   Trage opbouw nodig

andere middelen bij ASS

• anti-epileptica

• antidepressiva

• off-label

anti-epileptica bij ASS

• Meestal voor epilepsie (veel voorkomend)

  • Epilepsie <> ADHD (in beide groepen komt de andere stoornis meer voor)

    • Heel soms ook bij kinderen die geen epilepsie hebben, maar zeker niet 1^e keus

    • Moeilijk te combineren met antipsychotica, want kan epilepsie drempel verlagen en dus zorgen voor meer aanvallen

• Stemmingsregulerend (Depakine…)

• Depakine verlaagd prikkelbaarheid bij autisme

antidepressiva bij ASS

o   Vooral SSRI’s (Prozac, Seroxat…)

o   Bij depressie: combinatie met depressie (gaat vaak samen met ASS, maar ook breder dan dat)

o   Maar ook bij stereotypieën, dwanggedachten en -handelingen, automutilatie

off-label

officieel volgens bijsluiter geen indicatie voor gebruik bij ASS

o   Te weinig onderzoek naar medicatie gedaan bij kinderen en zeker bij kinderen met een stoornis

o   Dus staat vaak nog niet echt in de bijsluiter