Fall 4 - Gallvägssjukdomar och pankreatit

Vad är primär biliär kolangit? Vad är patogenesen och etiologin bakom det? Histologiskt? Symtom?

• Autoimmun sjukdom som främst drabbar kvinnor.

• Orsaken till sjukdomen är okänd.

• Patogenes:

  1. T-celler (CD4⁺/CD8⁺) attackerar epitelcellerna i de intrahepatiska gallgångarna. Först dominerar Th17 för att sedan bli till Th1-celler.

  2. Det bildas antikroppar mot PDC-E2 (pyruvatdehydrogenas). AMA antikroppar. ANA-ak kan ses hos 70% av patienterna. 

     Det förekommer mycket autoantikroppar och en viss association till andra autoimmuna sjukdomar; gallsten, sklerodermi, Sjögrens och celiaki. 

  3. Lymfocyter infiltrerar portazonerna → gallgångarna förstörs gradvis → successiv kolestas (galla kan inte rinna ut).

  4. Gallsyror ansamlas i levern → skadar hepatocyter → inflammation och fibros.

  5. Kronisk inflammation leder till fibros och i slutstadiet levercirros med nedsatt leverfunktion.

Histologiskt:  

• Intraepiteliala lymfocyter i gallgångarna.

• Epitelceller med eosinofil cytoplasma. 

• Granulom i gallvägarna.

Det finns flera olika symtom kan uppstår vid PBC;

• Asymtomatiskt

• Trötthet

• Klåda: tros bero på mer gallsalt i huden, men flera faktorer spelar in

  • Gallsalter tros skada cellmembranet i levern → läcker ut i blodet

  • Endogen opioid-receptor spelar in, att blockera Mu-receptorer hjälper

  • Lysophosphatidin (LPA) produceras av autotaxin. S-autotaxin korrelerar med intensitet av klåda

• Ikterus

• Splenomegali pga portal obstruktion

• Hudförändring: inlagring av melanin kan ge hyperpigmentering

Många av patienterna har två autoimmuna sjukdomar, ofta är den ena lite mer dominant. Detta kallas variantsyndrom (overlap). Det kan vara AIH med variant PCB/PSC eller PCB/PSC med variant AIH.

Vad är primär skleroserande kolangit? Etiologi, patogenes, symtom, prover?

• Autoimmun sjukdom som drabbar större gallgångar, intra- och extrahepatiska gallgångar. Leder till ärrbildning och strikturer som kan orsaka gallstas, minskad utsöndring av galla som kan sekundärt skada levern.

• Drabbar främst män.

• Har en stark koppling till ex ulcerös kolit.

Etiologi:

Etiologin vid PSC är multifaktoriell – en kombination av genetisk benägenhet, immunologiska faktorer, tarm-lever-interaktioner och miljömässiga triggers, ofta i samband med ulcerös kolit.

Patogenes:

• Kronisk inflammation i intra- och extrahepatiska gallgångar.

• T-lymfocyter och makrofager infiltrerar gallgångsepitel och omkringliggande vävnad.

• Inflammationen leder till fibrosbildning runt gallgångarna (karakteristisk "onion-skin"-fibros).

• Gallgångarna förträngs (strikturer) och kan till slut oblitereras (täppas igen).

• Gallan får svårt att rinna ut → kolestas (ansamling av galla i levern).

• Retention av gallsyror skadar hepatocyter → sekundär inflammation och fibros i leverparenkymet.

• Långvarig inflammation och fibros leder till levercirros och till slut leversvikt.

• Immunologisk komponent med ofta positiv p-ANCA, men ingen AMA som vid PBC.

• Starkt samband med ulcerös kolit (IBD) – ses hos 70–80 % av patienterna.

• Ökad risk för kolangiokarcinom (gallgångscancer) vid långvarig sjukdom.

Inflammationen syns som ett ökat antal T-celler i levern. Gallgångsepitelet uttrycker antigen som korsreagerar med kolonepitel. 

Symtom & klinisk bild:

Symtomen kan vara vaga eller mer uttalade senare i förloppet;

Klåda, Trötthet

• Kolangit; feber, ikterus och smärta under höger arcus

• Stegrat ALP, bilirubin och GT

• Även ALAT och ASAT kan vara stegrade

• Cholangiografi verifierar diagnosen

• IgG4-sjukdomar måste uteslutan tillsammas med andra sekundära orsaker 

Vad är kolecystit? Vad är gallstenar?

Kolecystit innebär en inflammation av gallblåsan, kolangit innebär en inflammation i gallvägarna. Det beror ofta på gallsten.

Gallstenar liknar kristaller och består av en kärna av bilirubin omgivet av andra komponenter i gallan, till exempel kolesterol eller kalcium. Stenarna kan leda till allvarliga komplikationer beroende på var de sitter; kolecystit, kolangit eller pankreatit. 

Det vanligaste är att stenarna uppstår i gallblåsan, men de kan även uppstå i gallgångarna.

Vilka typer av gallstenar finns det? Riskfaktorer för gallstenar?

• Kolesterolstenar (75%): Förekommer hos individer med genetisk predisposition eller livsstilsfaktorer. Nucleationsfaktorer kan öka kristalliseringen, tex mucin. 

• Svarta pigmentstenar (20%): Associeras med cirros eller hemolys. 

• Bruna pigmentstenar (5%): Associeras med bakteriella infektioner och stas i gallgångarna. 

Riskfaktorer:

• Kvinnligt kön

• Övervikt

• Graviditet

• Genetisk predisposition

• Diabetes

• Hyperlipidemi

• Levercirros

• Gallstas

• Läkemedel

• IBD

• Hemolys

Vilka symtom finns vid gallsten? Komplikationer?

• Smärta i epigastriet under höger revbensbåge, eller som ett band under revbenen

• Utstrålande smärta mot ryggen och höger axel/skulderblad

• Illamående och kräkning

• Smärta kan utlösas av fet mat

• Stasikterus talar för sten i koledochus

• Vid sten i sfinkter oddi syns stasikterus och pankreatit

Komplikationer:

• Kolecystit

• Pankreatit

• Ikterus

• Gallstensileus (ovanligt) - fistelgång mellan gallblåsa och tunntarm.

• Kolangit

Hur kan behandling av obesitas ge en ökad risk för gallstenar?

• Snabb viktnedgång —> mycket kolesterol utsöndras i gallan.

• Gallan blir övermättad på kolesterol vilket är en huvudorsak till bildning av kolesterolgallsten.

• Snabb viktgång kan även minska gallblåsans kontraktioner, och därmed stannar gallan inne i gallblåsan.

a) Beskriv den övergripande patofysiologiska mekanismen bakom akut pankreatit (1p)

b) Nämn 3 utlösande faktorer bakom akut pankreatit (1.5p)

A

• Akut pankreatit kan till exempel uppkomma vid choledokussten. Detta hindrar flöde av pankreasenzymer till duodenum och de samlas i pankreas.

• Genom autoaktivering av trypsin som i sin tur kan aktivera andra pankreasenzymer börjar enzymerna attackera pankreas vilket leder till inflammation och skada.

• Först kommer den exokrina funktionen att vara påverkad, men om förloppet fortgår kan även inflammationen och skadan påverka langerhanska öar och de endokrina funktionerna. Då de endokrina funktionerna blir påverkade kan man få diabeteslikande symtom.

• Typiska symtom är smärta i epigastriet, utstrålande smärta mot ryggen och illamående. Vid svår akut pankreatit uppkommer en organsvikt, det leder till en destruktion av pankreas. Andra symtom som kan förekomma är ileus, lokal peritonit och eventuell cirkulatorisk påverkan. Vid ett starkt  immunologiskt svar kan det uppstå kapillärt läckage med mycket ödem och chock med multipel organsvikt. 

B

Etiologin är följande;

• Idiopatiskt

• Gallsten (60%)

• ERCP (endoskopisk retrograd cholangio-pankreografi)

• Trauma eller tumör

• Kortison/steroider

• Påssjuka

• Autoimmunt

• Skorpionbett

• Hypertriglyceridemi eller hyperkalcemi

• Alkohol (25-30%) med oklar mekanism

• Läkemedel

Vad är kronisk pankreatit? Etiologi? Symtom?

• Kronisk pankreatit innebär en kronisk progressiv inflammation i pankreas.

• Det är ofta en följd av flera upprepade kronisk pankreatiter.

• Den vanligaste orsaken är ett långvarigt alkoholmissbruk.

• Det ger upphov till fibros, dilatation och strikturer. 

Etiologi/riskfaktorer är följande;

• Alkoholmissbruk (70%)

• Hereditet (ovanligt)

• Rökning

• Hypertriglyceridemi 

När pankreas inflammeras så kommer produktionen av insulin minska, lipas minskar, det leder till fibros med nedsatt elasticitet (ger smärta vid lipas-produktion), kalkinlagringar och vätskefyllda cystor. Därför får man följande symtom;

• Epigastriella buksmärtor som strålar ut mot ryggen

• Steatorré (när lipas produktionen understiger 10%)

• Diabetes

• Viktnedgång

• Malabsorption

• Ikterus