Neurologia - Exame Prático

Ralização de 2 manobras do Exame Neurológico completo

“Avalie um doente que se queixa de perda de visão.

História Clínica

• Súbito ou progressivo?

• Bilateral ou unilateral?

• Dor associada ou dor ao movimento? Cefaleias?

• Olho vermelho?

• Que região do campo visual não vê? Periférico? Central? Altitudinal? Horizontal?

Exame Objetivo

• Campos Visuais - Perimetria por confrontação em todos os quadrantes.

  1. Doente e o médico devem estar frente a frente com os olhos à mesma altura (sentados ou de pé).

  2. O doente tapa o olho esquerdo enquanto o médico tapa o direito, pedindo ao doente para olhar em frente, focando a pupila do médico.

  3. Em seguida o clínico faz a abdução do membro superior esquerdo e estende o indicador, devendo este estar a igual distância entre o médico e o doente, deslocando-o da periferia para o centro visual.

  4. O doente deverá avisar o médico logo que veja o dedo.

  5. Testar os 4 quadrantes no mínimo.

  6. Repetir para o olho contralateral.

  Partindo do princípio que o médico tem um campo visual normal, a avaliação da resposta é feita por comparação.

  Explora-se também a aproximação do dedo de cima para baixo e de baixo para cima, não esquecendo a avaliação dos quadrantes visuais superiores e inferiores, esquerdos e direitos, para exclusão de quadrantópsia.

• Acuidade Visual - Avaliação dos dois olhos.

  A determinação da acuidade visual implica a utilização de tabelas optométricas padronizadas, as quais não se encontram acessíveis na maioria dos consultórios, enfermarias e serviços de urgência. Assim, recorre-se, à prova de contagem de dedos.

  1. O médico pede ao doente que tape um dos olhos.

  2. Em seguida coloca-se a uma distância razoável (ex: 1 metro) e mostra-lhe 2, 3 ou 4 dedos, pedindo ao doente para dizer quantos são.

  3. Repete-se o procedimento com o outro olho tapado e, em seguida, com ambos destapados.

  4. Em caso de o doente não conseguir ver corretamente, o médico aproxima-se até aos seus dedos estarem mesmo diante da face do sujeito.

  5. Deverá ser registada a distância máxima (ex: 3 – 5 metros) a que o doente consegue ver os dedos; ou, em casos de compromisso sério da visão, se esta apenas possibilita vislumbrar vultos próximos ou somente percecionar a luz.

  A amaurose corresponde à abolição da percepç̧ão da luz.

• Reflexo Pupilar Direto e Consensual - ****Correcto bilateral.

  1. Peça ao doente para olhar para o horizonte.

  2. Pesquise o reflexo fotomotor, incidindo um pequeno foco luminoso na pupila. Não aponte diretamente à pupila mas faça um trajeto suave desde a região temporal ou pavilhão auricular até ao olho. Tapar a região mediana do nariz para não haver passagem de luz para o outro olho.

  3. Observe a reação pupilar - reflexo fotomotor direto.

  4. Repita o exercício agora e esteja atento na pupila contralateral - reflexo fotomotor consensual.

  5. Proceda da mesma forma em relação ao outro olho.

Dizer que no fim faríamos fundoscopia.

“Avalie um doente que se queixa de diplopia.”

História Clínica

- Perguntar sobre o tipo de diplopia – “vê 2 imagens uma ao lado da outra ou uma em cima da outra?”

- Horizontal? Sugere patologia do reto medial ou reto lateral.

- Vertical? Sugere patologia do oblíquo superior, oblíquo inferior, reto superior ou reto inferior.

- Perguntar sobre o desaparecimento com fechar de um olho – “feche o olho direito, continua a ver a dobrar?” e “feche o esquerdo, continua a ver a dobrar?”

- Monocular? Causa é oftalmológica.

- Binocular? Causa é neurológica.

Exame Objetivo

Perguntar sempre sobre diplopia ao testar.

- Movimentos Oculares Horizontais e Verticais

1. O doente poderá estar sentado ou de pé, com o tronco e a cabeça direitas.

2. Peça ao doente para seguir apenas com o olhar (cabeça imóvel) um lápis ou o seu dedo.

3. Percorra as várias posições do olhar seguindo os trajetos da letra H, podendo iniciar-se com o movimento de dextroversão até à posição extrema do olhar e, desta posição, fazer supraversão seguida de infraversão. Voltar à posição primária do olhar e proceder do mesmo modo na levoversão

4. O doente deverá indicar se, em alguma ocasião, está a ver a dobrar.

Registe quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.

Avalie agora o reflexo da acomodação e convergência, o qual consiste na contração da pupila quando o doente converge os olhos para observar um objeto próximo (ponta da caneta, p.e.).

1. Coloque o objeto próximo do nariz do doente na linha média, peça ao doente para o focar e de seguida desloque o objeto para longe e perto de novo.

2. Observe os movimentos de convergência simétrica dos olhos e a contração pupilar bilateral.

“Avalie um doente com dormência da hemiface.” “Quero que avalie o trigémio.”

História Clínica

- Perguntar qual o lado afetado e começar pelo lado saudável.

Exame Objetivo

Trigémio Sensitivo

1. O doente poderá estar sentado enquanto procede à avaliação.

2. Para avaliar a sensibilidade deve pedir ao doente para encerrar os olhos.

3. Teste a sensibilidade tátil (por exemplo com uma compressa) nos três andares da face, comparando sempre bilateralmente e entre andares do mesmo lado.

4. De seguida pode avaliar de igual forma a sensibilidade álgica (por exemplo uma espátula de madeira partida deixando uma ponta afiada).

5. O doente deve indicar o que sente toque / picada e se é igual nos vários territórios bilateralmente.

Trigémio Motor

1. Inicialmente observar o relevo dos músculos – masséter e temporal.

2. De seguida pede-se ao doente para abrir lentamente a boca para verificar se há algum desvio do mento.

3. Por fim pede-se para encerrar a mandibula com força realizando a palpação dos mesmos músculos.

Termina-se com a exploração do reflexo masseterino ou mandibular: com a boca do doente entreaberta (“deixe cair o queixo”), percute-se, com o martelo de reflexos, o nosso polegar colocado sobre o mento. A resposta, habitualmente muito fraca, consiste na elevação da mandíbula. O reflexo está vivo nas lesões acima da protuberância, como os AVC, lacunas bilaterais ou a paralisia supranuclear progressiva. Ajuda a destrinçar a esclerose lateral amiotrófica, onde está aumentado, de lesões da espinal-medula, onde está normal.

“Avalie um doente que nota uma assimetria facial.”

História Clínica

- Há quanto tempo?

Exame Objetivo

- Avaliação do Nervo Facial

1. O doente poderá estar sentado enquanto procede à avaliação.

2. Olhe para a face do doente enquanto este olha para o horizonte. Esteja atento a uma eventual assimetria da face (presença de desvio da comissura labial, simetria das fendas palpebrais), presença de apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano, rugas da região frontal) no lado afetado.

3. No que respeita aos movimentos voluntários peça ao doente para fazer movimento voluntários que testem o andar superior (enrugar a testa e fechar os olhos contra resistência) e andar inferior (abrir a boca, mostrar os dentes e assobiar ou simular um beijo).

4. Pode também ser importante pedir para puxar os cantos da boca para baixo para evidenciar o ação do músculo platisma.

5. Avalie as expressões faciais emocionais espontâneas (alegria, tristeza, raiva, sorriso) durante a consulta.

“Observa um doente que se queixa de perda de audição, avalie o nervo auditivo.”

História Clínica

- Há quanto tempo?

- Foi súbito ou progressivo?

- Qual é o lado afetado?

Exame Objetivo

- Acuidade Auditiva Grosseira

1. Pedir ao doente para fechar os olhos e tapar um ouvido.

2. Esfregar os dedos ou voz ciciada ao pé do ouvido e perguntar se ouve.

3. Comparar com diapasão se ouve e quando deixa de ouvir por confrontação.

4. Repetir para o outro lado.

- Teste de Weber

1. Colocar diapasão a vibrar no vértex na cabeça.

2. Perguntar ao doente se ouve nos dois lados e se é maior em algum lado.

O normal é o doente ouvir igual bilateralmente. Na surdez de condução será ouvido com maior intensidade do lado afetado. Na surdez neurossensorial este será ouvido com maior intensidade do lado são.

- Teste de Rinne

1. Colocar o diapasão a vibrar na mastóide (condução óssea) e quando deixar de ouvir, colocar junto ao ouvido (condução aérea) perguntando se ainda houve.

2. Fazer o mesmo no contralateral.

Diz-se que o teste é positivo quando a condução aérea é superior à condução óssea (teste normal). Um Teste de Rinne negativo sugere hipoacusia de transmissão.

“Avalie um doente que se queixa de disartria e disfagia.”

História Clínica

- Há quanto tempo?

- Foi súbito ou progressivo?

- Disfagia para sólidos ou líquidos?

- Perguntar sobre momentos em que pode acontecer mais frequentemente (ex.: à noite ou depois do almoço).

Exame Objetivo

- Nervo Glossofaríngeo e Nervo Vago

1. Avaliar a voz do doente (anasalada, bitonal ou afonia, volume, cansaço) e avaliar articulação verbal durante a entrevista.

2. Avaliação da elevação do palato.

1. Pedir ao doente para abrir a boca e dizer “AAAAA”.

2. Avaliar elevação simétrica do palato ou se há desvio da úvula (para o lado são).

3. Dar água para o doente beber e avaliar deglutição.

4. Avaliação do gag reflex e reflexo faríngeo.

1. Tocar com uma espátula no véu do palato e na parede posterior da faringe.

2. Resposta: contração imediata dos músculos da faringe e elevação da úvula.

- Nervo Hipoglosso

1. Avaliação da articulação verbal.

2. Pedir ao doente para abrir a boca e fazer a protusão da língua → normal: protusão da língua na linha média.

1. Avaliar desvios (para o lado da lesão), atrofias ou fasciculações.

3. Avaliação dos movimentos e da força muscular.

1. Pedir ao doente para empurrar a língua contra a face interna da bochecha tanto à esquerda como à direita; contra resistência.

2. Pedir ao doente para movimentar a língua para cima, baixo e movimentos circulares.

3. Pedir para simular a mastigação e deglutição.

“Temos um doente que se queixa de vertigem, quero que faça a avaliação da função vestibular.”

História Clínica

- Diferença entre tontura e vertigem

- Tontura são queixas inespecíficas referidas à cabeça e não localizadoras; em mais de 90% dos casos não tem causa neurológico (vasovagais, hipotensão...) à impressões na cabeça, sensações vagas de desequilíbrio, obscurecimento transitório da visão.

- Vertigem é uma sensação ilusória de deslocação/movimento do corpo ou do espaço circundante, nomeadamente sensação de tombar ou de rotação com mau estar associado; lesão na via vestibular à na vertigem há sempre a ilusão de perda das relações espaciais.

Exame Objetivo

- Marcha

1. Peça ao doente para, primeiro com os olhos abertos e, depois, com os olhos fechados, andar em linha reta alguns passos para a frente, rodar e voltar, mantendo o tronco e a cabeça direitos. Tenha particular atenção ao apoio do calcanhar, balancear dos braços e número de apoios durante a rotação.

2. Peça ao doente para fazer marcha de pé-ante-pé, em calcanhares (testar raízes de L5) e nas pontas dos pés (testar raízes de S1).

Diferentes tipos de marcha podem ser identificados – marcha espástica, marcha de pequenos passos, marcha atáxica, marcha miopática e steppage.

- Prova de Romberg

1. Peça ao doente para se colocar de pé, com os pés paralelos e separados (com uma distância correspondente a um pé), membros superiores ao longo do corpo, com as palmas das mãos voltadas para o corpo.

2. Observe o doente e eventuais oscilações; passados alguns instantes peça ao doente para fechar os olhos e averigue a existência de desvios. Aguentar a posição 30 segundos.

3. O médico deverá manter-se ao lado do doente durante a prova, preparado para segurá-lo caso as oscilações.

Se o doente não tolerar a realização da prova com os olhos abertos (ex: lesão cerebelosa), não deve ser solicitado o seu encerramento.

- Prova de Braços Estendidos

1. O doente senta-se em frente do médico com o tronco e a cabeça direitos, estende os membros superiores para a frente, paralelamente, colocando as palmas das mãos voltadas uma para a outra e tendo os 2º, 3º, 4º e 5º dedos estendidos e juntos, e o primeiro dedo voltado para cima.

2. Observe quaisquer alterações e, em seguida, peça ao doente para fechar os olhos. Aguardar pelo menos 30 segundos.

3. Registe desvios horizontais e sua amplitude.

Sinais de parésia = queda do membro, pronação da mão, queda do 1º ou 5º dedo, afastamento dos dedos.

- Nistagmo

1. Pedindo ao doente para seguir um objeto (ex: dedo) até a um ângulo de 45º para a direita, esquerda, cima e baixo, aguardando alguns segundos em cada uma destas posições.

A avaliação do nistagmo deve ser feita a 45º, uma vez que a partir daí a visão se torna monocular e nesta posição extrema do olhar pode haver movimentos sacádicos fisiológicos.

“Observe um doente que tem tido grande desequilíbrio na marcha. Avalie a integridade do cerebelo.”

Exame Objetivo

- Prova Dedo-Nariz

1. Peça ao doente para se sentar com a cabeça direita e a olhar em frente.

2. Em seguida, peça para fazer a abdução do membro superior direito; depois, deverá tocar com a ponta do indicador na ponta do nariz sem desviar a cabeça, mantendo os olhos abertos e a olhar em frente.

3. Posteriormente, repita o exercício com o membro superior esquerdo.

4. Por fim, todo o teste será repetido com os olhos fechados.

5. Deverá avaliar a presença de hipo ou hipermetria (erro no alvo, neste caso o nariz), ataxia, presença de tremor de intenção ou decomposição do movimento.

- Prova Calcanhar-Joelho

1. Peça ao doente para se colocar em decúbito dorsal, com os membros superiores ao longo do corpo e fechar os olhos.

2. Em seguida o doente deverá levar o calcanhar direito ao joelho esquerdo e “deslizá-lo” ao longo do bordo anterior da tíbia esquerda.

3. No final, peça para repetir o exercício no lado oposto.

4. Deverá avaliar a presença de hipo ou hipermetria (erro no alvo, neste caso o joelho), ataxia, presença de tremor de intenção (durante o movimento de deslizamento ao longo da tíbia) ou decomposição do movimento.

- Marcha

1. Peça ao doente para, primeiro com os olhos abertos e, depois, com os olhos fechados, andar em linha reta alguns passos para a frente, rodar e voltar, mantendo o tronco e a cabeça direitos. Tenha particular atenção ao apoio do calcanhar, balancear dos braços e número de apoios durante a rotação.

2. Peça ao doente para fazer marcha de pé-ante-pé, em calcanhares (testar raízes de L5) e nas pontas dos pés (testar raízes de S1).

Diferentes tipos de marcha podem ser identificados – marcha espástica, marcha de pequenos passos, marcha atáxica, marcha miopática e steppage.

- Diadococinésia

Traduz-se na impossibilidade de executar, correta e sucessivamente, movimentos rápidos e alternados.

1. Peça ao doente para bater com a mão numa superfície para um lado e para outro, fazendo alternada e rapidamente a supinação e pronação do antebraço.

2. Outro movimento possível é o bater alternadamente com o dorso e face palmar da mão na coxa, estando atento à qualidade do som de percussão.

- Nistagmo

1. Pedindo ao doente para seguir um objeto (ex: dedo) até a um ângulo de 45º para a direita, esquerda, cima e baixo, aguardando alguns segundos em cada uma destas posições.

A avaliação do nistagmo deve ser feita a 45º, uma vez que a partir daí a visão se torna monocular e nesta posição extrema do olhar pode haver movimentos sacádicos fisiológicos.

“Avalie um doente com tremores nos MS desde há 3 meses. avalie a possibilidade de Doença de Parkinson.”

História Clínica

- Como começou? Progressivo ou súbito? Tem piorado?

- Unilateral ou bilateral?

- Em que situação mais ocorre?

- Quando está parado – repouso?

- Quando segura uma chávena de café – postural?

- Quando leva o garfo à boca – intencional?

Exame Objetivo

- Avaliar Marcha

1. Peça ao doente para, primeiro com os olhos abertos e, depois, com os olhos fechados, andar em linha reta alguns passos para a frente, rodar e voltar, mantendo o tronco e a cabeça direitos. Tenha particular atenção ao apoio do calcanhar, balancear dos braços e número de apoios durante a rotação.

2. Peça ao doente para fazer marcha de pé-ante-pé, em calcanhares (testar raízes de L5) e nas pontas dos pés (testar raízes de S1).

Avaliar se há bloqueio súbito da marcha – congelamento / freezing – postura fletida, perda de movimento de deambulação dos braços, passos curtos e lentos, dificuldade em iniciar o movimento e em mudar de direção.

- Avaliar Tremor

1. Pedir para repousar as mãos no colo - verificar se há tremor de repouso.

2. Pedir para estender os membros superiores à frente do tronco / prova dos braços estendidos - verificar se há tremor postural.

3. Prova dedo-nariz com os olhos abertos - ver se há tremor de ação ou intencional.

Deve observar-se a localização do mesmo (uni ou bilateral, lateralidade preferente, distal ou proximal), a amplitude do movimento, a frequência (lento, rápido), a regularidade, as circunstâncias de aparecimento ou agravamento.

O tremor parkinsónico é um tremor lento, rítmico, distal, unilateral ou assimétrico, predominantemente de repouso, reduzido ou eliminado pelo movimento.

- Avaliar Bradicinésia

1. Pedir ao doente para abrir e fechar a mão rapidamente.

2. Pedir ao doente para bater com o polegar e o indicador o mais amplo e rápido possível.

3. Pedir ao doente para realizar supinação e pronação rapidamente.

4. Pedir para bater com o pé no chão.

5. Pedir para com o calcanhar apoiado no chão bater com a planta.

- Avaliar Rigidez

1. Proceda à mobilização passiva: indique ao doente para manter o relaxamento do segmento corporal em avaliação.

2. Mobilize-o com movimentos primeiro lentos e depois rápidos, aproximando os pontos de inserção do músculo e, em seguida, afaste-os e avalie a tensão contráctil, devendo esta ser moderada e uniforme.

No Parkinson a rigidez é do tipo “roda dentada” e desperta-se fletindo e estendendo os segmentos dos membros ou imprimindo movimentos de rotação do pescoço. Uma manobra útil – de Froment, é pedir ao doente para contar dedos com uma das mãos enquanto se pesquisa rigidez no membro oposto.

“Avalie a sensibilidade num doente diabético. Teste a sensibilidade profunda.”

Exame Objetivo

- Sensibilidade Vibratória

1. Utilize um diapasão a vibrar nas eminências ósseas (clavículas, olecrânios, apófises estiloideias, maléolos,...), explicando ao doente com os olhos abertos o que é o sentir vibrar vs. toque, antes de executar o teste com os olhos fechados – demonstrar na clavícula.

2. “Sente a vibrar ou toque? Quando deixa de sentir a vibrar?”

- Sensibilidade Postural

1. Manuseie ao mínimo (utilize apenas o 1º e 2º dedos) os segmentos corporais que pretende explorar (habitualmente os dedos do doente, e que devem ser tocados apenas nas faces laterais).

2. Coloque esse segmento numa determinada posição (“para cima”, “para baixo” e “nem para cima nem para baixo”) explicando ao doente com os olhos abertos a posição do dedo.

3. De seguida, com o doente com os olhos fechados, coloque esse segmento numa determinada posição e peça-lhe que a identifique (“para cima”, “para baixo”, “nem para cima nem para baixo”) sem recorrer a movimentos voluntários.

“Avalie um doente que se queixa de falta de força e sensibilidade na mão. Teste o nervo radial.”

História Clínica

- Em que zona da mão sente a falta de sensibilidade e que movimentos não consegue fazer?

- Quando surgiu e a evolução?

- Teve alguma queda?

Exame Objetivo

- Teste Motor

- Extensão dos dedos.

- Extensão da mão.

- Abdução e extensão do 1º dedo.

Sempre bilateral.

- Teste Sensitivo

- Parte posterior do braço.

- Parte posterior do antebraço.

- Um bocadinho da eminência tenar na face palmar.

- Dorso dos primeiros 3 dedos e meio (exceto falanges distais).

“Avalie um doente que se queixa de falta de força e sensibilidade na mão. Teste o nervo mediano.”

História Clínica

- Em que zona da mão sente a falta de sensibilidade e que movimentos não consegue fazer?

- Quando surgiu e a evolução?

- Teve alguma queda?

Exame Objetivo

- Teste Motor

Permite flexão do antebraço e punho, pronação do antebraço e eminência tenar – oponência e abdução do polegar.

1. Pedir ao doente para unir o polegar ao mínimo, e reter sob eles um dos nossos dedos.

2. Sinal do Ok.

3. Mão que benze quando se pede ao doente para fazer um punho.

4. Pedir para realizar pronação do antebraço.

5. Pedir para realizar flexão dos 3 primeiros dedos e do punho.

Testes Específicos – Avaliar compressão no túnel cárpico.

1. Percutir o nervo na face anterior do carpo. Se despertar parestesias ou sensação de choque elétrico é um sinal de Tinnel positivo.

2. Flexão sustentada dos punhos um contra o outro, durante 60 segundos. Se for dolorosa é um teste de Phalen positivo.

- Teste da Sensibilidade

Inerva os 3 primeiros dedos e metade radial do 4º dedo na face palmar da mão. Na face dorsal inerva as falanges distais correspondentes.

“Avalie um doente que se queixa de falta de força e sensibilidade na mão. Teste o nervo cubital.”

História Clínica

- Em que zona da mão sente a falta de sensibilidade e que movimentos não consegue fazer?

- Quando surgiu e a evolução?

- Teve alguma queda?

Exame Objetivo

- Teste Motor

- Aproximação e afastamento dos dedos.

- Teste Sensibilidade

- 1 dedo e meio da face palmar e dorsal (quinto e meio do quarto).

“Avalie um doente que se queixa de dor na perna. Teste o nervo ciático.”

Exame Objetivo

- Sinal de Lasegue

- Doente em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos e juntos

- O médico eleva o membro inferior do doente em bloco, segurando-o pelo calcâneo

- Interromper a manobra assim que é desencadear dor

- Registar o ângulo de elevação do membro

- Comparar com o contralateral

- Força

- Dorsiflexão do pé (fibular) → pé pendente

- Flexão do joelho (tibial)

- Flexão dos dedos e do pé (tibial) → síndrome do tunel társico

- Sensibilidade

- Face posterior da coxa → tibial

- Lateral do joelho, perna e pé → fibular comum

“Avalie um doente que se queixa de falta de força na perna. Teste o nervo femoral.”

Exame Objetivo

• Força

  • Flexão da coxa

  • Extensores do joelho

• Sensibilidade

  • Região anteromedial da coxa

  • Região medial da perna e pé

“Avalie um doente que se queixa de falta de força na perna. Teste o nervo obturador.”

Exame Objetivo

- Força

- Adutores da coxa

- Sensibilidade

- Região medial da coxa

“Observe um doente que teve um episódio de falta de força no MS ao acordar. Avalie a força global e tónus do MS.”

História Clínica

- Em que membro foi a falta de força?

- Foi súbita ou progressiva?

Exame Objetivo

- Força Global - Prova dos Braços Estendidos

1. O doente senta-se em frente do médico com o tronco e a cabeça direitos, estende os membros superiores para a frente, paralelamente, colocando as palmas das mãos voltadas uma para a outra e tendo os 2º, 3º, 4º e 5º dedos estendidos e juntos, e o primeiro dedo voltado para cima.

2. Observe quaisquer alterações e, em seguida, peça ao doente para fechar os olhos. Aguardar pelo menos 30 segundos.

3. Registe desvios horizontais e sua amplitude.

- Força Segmentar

1. Pedir-se ao doente para fazer flexão e abdução dos braços e unir as mãos na linha média (formando um T com o corpo), colocar a mão sobre o cotovelo e pedir para fazer força contra resistência para cima e para baixo.

2. De seguida avaliar os movimentos de flexão e extensão do cotovelo e pedir ao doente para apertar os dedos do observador.

3. Na avaliação da força distal deve solicitar-se para fazer a flexão dos dedos e oponência entre 1º e 2º dedo (nervo mediano), afastamento dos dedos (nervo cubital) e extensão dos dedos/mão e punho (nervo radial).

- Tónus

1. Proceda à mobilização passiva: indique ao doente para manter o relaxamento do segmento corporal em avaliação.

2. Mobilize-o com movimentos primeiro lentos e depois rápidos, aproximando os pontos de inserção do músculo e, em seguida, afaste-os e avalie a tensão contráctil, devendo esta ser moderada e uniforme.

“Observe um doente que teve um episódio de falta de força no MS ao acordar. Avalie os reflexos do MS.”

História Clínica

• Em que membro foi a falta de força?

• Foi súbita ou progressiva?

Exame Objetivo

• Avaliar Reflexos Bilateralmente

  Reflexo Radial – Segmentos medulares: C5-C6

  1. O doente sentado, de frente para o médico, com o antebraço fletido em ângulo reto. A mão esquerda do médico suporta o antebraço do doente em ligeira pronação.

  2. A percussão é feita sobre a apófise estiloideia do rádio.

  3. A resposta consiste na supinação e flexão do antebraço (contração do longo supinador).

  Reflexo Bicipital – Segmentos medulares: C5-C6

  1. A posição é a mesma do que para a pesquisa do reflexo radial. A mão esquerda do médico deve abraçar o cotovelo do doente de modo que o seu polegar esteja por cima do tendão bicipital.

  2. A percussão é feita sobre o seu dedo.

  3. A resposta caracteriza-se pela flexão do antebraço.

  Reflexo Tricipital – Segmentos medulares: C6-C7- C8

  1. O doente deve ter o braço em abdução e o antebraço em flexão. O médico pode apoiar o braço do doente ou o doente apoia as mãos em cima dos joelhos, com o cotovelo semi-flectido.

  2. A percussão é feita sobre o tendão do tricípite (ou primeiro dedo do observador).

  3. A resposta é a extensão do antebraço.

“Observe um doente que teve um episódio de falta de força no MI ao acordar. Avalie a força global e tónus do MI.”

História Clínica

- Em que membro foi a falta de força?

- Foi súbita ou progressiva?

### Exame Objetivo

- Força Global - Mingazzini

1. Peça ao doente para se colocar em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo, e peça para fletir as coxas a 90o e as pernas a 90º, e para manter a posição com os olhos fechados durante 30 segundos.

2. Deve ser avaliada a capacidade de o doente manter a posição.

Sinais de parésia = queda de um dos membros inferiores ou queda assimétrica dos membros inferiores (queda de 5 cm do membro inferior direito).

- Força Segmentar

1. Avaliam-se os movimentos de adução, abdução, flexão e extensão da coxa.

2. Extensão e flexão do joelho.

3. Movimento de dorsiflexão e de flexão plantar.

4. Avaliam-se posteriormente os movimentos de flexão e de extensão do 1º dedo.

- Tónus

1. Proceda à mobilização passiva: indique ao doente para manter o relaxamento do segmento corporal em avaliação.

2. Mobilize-o com movimentos primeiro lentos e depois rápidos, aproximando os pontos de inserção do músculo e, em seguida, afaste-os e avalie a tensão contráctil, devendo esta ser moderada e uniforme.

“Observe um doente que teve um episódio de falta de força no MI ao acordar. Avalie os reflexos do MI.”

### História Clínica

- Em que membro foi a falta de força?

- Foi súbita ou progressiva?

### Exame Objetivo

- Reflexos OT

Reflexo Rotuliano – Segmentos medulares: L2-L3-L4

1. O doente pode estar sentado com os pés assentes no chão, sendo o ângulo popliteu obtuso. O médico coloca-se do lado direito do doente e coloca a mão sobre a face anterior da coxa do doente.

2. A percussão é feita sobre o tendão rotuliano/patelar.

3. A reposta é a extensão da perna.

Se o doente estiver acamado, é possível ao médico passar o seu antebraço esquerdo por baixo de ambas as pernas do doente e elevá-las, percutindo, em seguida, com o martelo de reflexos na mão direita.

Reflexo Aquiliano – Segmentos medulares: S1-S2

1. O doente ajoelha-se sobre uma cadeira almofadada ou marquesa e coloca-se de costas voltadas para o médico, estando os seus pés livres e além dos limites da cadeira ou marquesa.

2. A percussão é feita sobre os tendões de Aquiles.

3. A resposta consiste na flexão plantar do pé.

Se o doente estiver acamado ou não conseguir pôr-se nesta posição, o médico cruza-lhe as pernas e coloca-se do lado oposto ao que avalia; com a mão esquerda segura o pé pela ponta e percute o tendão com a mão direita.

- Reflexo Cutâneo-Plantar

1. O reflexo cutâneo-plantar pesquisa-se com o doente deitado, passando um objeto rombo (cabo do martelo de reflexos, espátula de madeira) ao longo do bordo externo da planta do pé, partindo do calcanhar em direção aos dedos.

2. A resposta esperada é flexão de todos os dedos do pé.

Quando a resposta é a extensão do primeiro dedo, estamos perante o sinal de Babinski, que é um sinal patológico que indica lesão da via piramidal. Até aos 2 anos de idade esta resposta é considerada normal.

“Avalie a memória imediata do doente.”

1. Pedir para repetir séries progressivamente crescentes de dígitos - começar como sequência de 3 e ir subindo, por ordem direta e inversa (memória de trabalho).

Adulto médio consegue repetir geralmente entre 5-7 dígitos.

“Avalie a memória episódica do doente.”

Memória Retrógrada

1. Perguntar factos progressivamente mais remotos (utilizar, por exemplo, os nomes dos Presidentes da República ou dos Primeiro-ministros, de telenovelas, de vencedores de campeonatos de futebol, ou factos da História recente de Portugal).

2. Pedir para enumerar acontecimentos pessoais (locais onde passou férias ou visitou, onde trabalhou ou residiu, onde estudou, casou ou cumpriu o serviço militar).

Memória Anterógrada

1. Pedir para repetir a série de 3 palavras - pera, gato, bola - avalia-se a capacidade de retenção.

2. Referir para não se esquecer pois serão perguntadas mais tarde.

3. Pedir para realizar uma tarefa de distração - 30-3 sucessivamente durante pelo menos 1 minuto.

4. Pedir para evocar as 3 palavras ditas previamente.

“Avalie um doente com afeção da linguagem.”

Fluência

1. Pedir ao doente para contar uma história, uma receita ou o que vai fazer no dia de hoje.

Apreciar a prosódia (melodia), articulação, conteúdo informativo do discurso, débito (número de palavras/minuto), comprimento e estrutura gramatical das frases, categoria gramatical das palavras que o compõem, frequência de expressões automáticas ou coloquiais (“bengalas”), circunlóquios, dificuldade em encontrar palavras e parafasias.

Nomeação

1. Apresentar 6-8 estímulos frequentes e facilmente acessíveis, tais como relógio, caneta, botão, chave, dinheiro, nariz, orelha, dedo, vermelho, amarelo, verde - pedir para o doente nomear.

Só aceitar como resposta correcta o nome do objecto apresentado ou um sinónimo, mas não uma descrição da função do objecto ou o nome de um objecto do mesmo grupo semântico, ou morfologicamente ou funcionalmente semelhante, nem a designação genérica do grupo semântico, a que o objecto pertence.

Permite verificar se existe anomia, pausa à procura da palavra, circunlóquios, erros semânticos ou termos genéricos.

Repetição

1. Pedir para repetir palavras monossilábicas (sol, mel) → polissilábicas (casa, mota, camisola, margarina) → frases simples (deita isto fora) → frases complexas (o carro não está bom) → pseudopalavras (licaro, polgatro).

Compreensão

1. Pedir para executar ordens simples dadas pelo observador. As ordens devem ser de um (“feche os olhos”) e dois passos (“ponha a mão na orelha e depois no nariz”) e serem respeitantes, quer a partes do corpo, quer a manipulação de objectos (utilizar os mesmos objectos da prova de nomeação; por exemplo, pegue na caneta ponha o relógio em cima do papel).

2. Pedir para executar ordens complexas e invertidas - “aponte para o meu colega e depois para a televisão” e “aponta para a televisão depois de apontar para a porta”.