8- Hemostasia y crasis

Hemostasia primaria y secundaria

Hemostasia primaria:

Endotelio vascular: presenta tromboresistencia o sea rechaza a las plaquetas. (continuidad del endotelio)

Adhesion plaquetaria: La plaqueta, consigue adherisiste al endotelio vascular dañado

• Se activa la plaqueta, se desgranula y luego se agrega o sea se une a otras plaquetas

FORMANDO: Tapon hemostático primario

Hemostasia secundaria:

Cuando se activan las plaquetas, se activan las cascadas de la coagulación:

Se forma una malla de fibrina, dando un tapón fibrino hemostático

Sangre venosa para estudiar la coagulación…

Se estudia en tubo celeste: con citrato de sodio 2,3% como anticoagulante.

Respetar el enrace. Respeta las porciones de coagulación.

Fase vascular

Continuidad del endotelio: la tromboresistencia del endotelio vascular con las plaquetas.

Es un anticoagulante.

• Glucocalix, xon proteoglicanos y glucoproteinas

• Paquetas y endotelio ambos con carga negativa (se repelen)

• Con enzimas agonistas plaquetarios (ADPasa y ATPasa)

• Óxido nitrico-prostaciclinas (son vasodilatadores antiagregantes plaquetarios)

Daño vascular: vasoconstricción, aparece el tejido sub endotelial (no tromboresistente)

Adhesion plaquetaria, al colágeno expuesto x el tejido sub endotelial

Hemostasia primaria, formación del tapón plaquetario

Hemostasia primaria:

1) Daño vascular: vasoconstricción, aparece el tejido sub endotelial (no tromboresistente)

2) Adhesion plaquetaria: La plaqueta, consigue adherisiste y activarse, libera gránulos.

• Expresa Glucoproteína 1B (GBIB) = ADHESION colágeno x FVW (SIEMPRE ACTIVO)

• Después que se adhiere expresa Glucoproteína 2B (GPIIB/IIA) = AGREGACION x fibrinógeno (puente de fibrinogeno)

Luego de la adhesion se desgranula:

Gránulos α tienen:

-FVW (Factor wiliman), Fibrinógeno.

-PAF: Factor activador plaquetario, lípido que activa las plaquetas

-PF4: Proteína que regula coagulación e inflamación

Gránulos Δ: ATP, ADP, Ca, Serotonina para expandirse

Sistema canalicular y sistema tubular denso con Ca, tromboxano, vasoconstrictor y activa la plaqueta

FORMANDO: Tapon hemostático o plaquetario primario

Activación celular de la plaqueta

Factores de coagulación necesitan células de donde anclarse:

Plaquetas, monocitos activados x inflamación de cancer.

Expresan fosfolípidos con factor tisular,

• Plaqueta con superficie perfecta para activación de IL1 (inflamación)

• Estimula la trombopoyesis el factor plaquetario 4 regula la coagulación (secretado por las plaquetas.

Pasos de reacción de las plaquetas

1) La glucoproteína 1B (GpIB) se junta con factor wiliman (FvW), este unido al colágeno (en tejido subendotelial)

2) Degranulación: Sistema tubular denso: Ca+ importante para la coagulación. Prostaglandina (PG), con tromboxano (TXA2) que ayuda expulsar contenido granular.

3) Expansión: sistema canalicular abierto, aumenta su superficie

4) Estimula agregación: ADP, Serotonina, FVW Paf-factor activador plaquetario

Forma pequeñas cantidades de trombina, la aspirina y antiagregantes bloquean P2Y12 P2Y1 (cuando se activan liberan gránulos)

5) Hubo daño, se expresa Glucoproteina 2B y que se va a agregar. Plaqueta activada se agrega con otras plaquetas a traves del puente de fibrinógeno.

6) Expresión de fosfolípidos aparece Factor tisular. Hace que los factores de coagulación se activen.

Resumen de pasos:

Rotura vascular➡ Vasoconstricción ➡adhesion GPIB FvW Colágeno

➡Activación Plaquetaria ➡Expansion aumenta la superficie ➡ Degranulación ➡ Expresa GPIIB/IIIA ➡ Agregación GPIIB/IIIA Fibrinógeno GPIIB/IIIA ➡ Forma pequeñas cantidades de trombina (receptores P2Y12 P2Y1) usamos como freno de antiagregantes plaquetarios ➡ Tapón hemostático primario no estable no dura.

Agonistas (+) plaquetarios

Activadores de las plaquetas:

ADP

TX2= Tromboxano

Colágeno

Receptores de ADP TX2 Colágeno etc

Plaquetas activadas atraen otras plaquetas

ADP y ATP activan los receptores P2Y1 y P2Y12

P2Y1 receptor acoplado a Proteina G señaliza via fosfolipasa C

Actuando sobre FL de membrana, DAG + IP3 Liberan Ca

Activado PKC (quinasa) que libera gránulos favorece el cambio de forma y agregación

P2Y12 Receptor activación y agregación plaquetaria

Agonistas (-) plaquetarios

Inhibidores de las plaquetas:

Prostaciclina del endotelio inhibe plaquetas y vasodilata

Aspirina inhibe ciclooxigenasa (COX) y se une a P2Y12 - P2Y1

Hemostasia secundaria

Forma el coagulo con fibrina

Se activan proteínas de coagulación (circulan inactivas: zimógenos o proenzima)

Zimogenos o proenzimas: 2, 7, 9, 10, 11, 12

Vitamina k dependiente de hígado

Cofactores: 5, 8 y quininógeno de APM son aceleradores (activan las proenzimas)

Factor 13 estabilizante de fibrina (estabiliza coagulo)

Fibrinógeno es el sustrato final para producir el coágulo

Vias de la coagulación

Via intrínseca: Tubo coagulaba sin agregar nada

🟡 XII XI IX VII (12, 11, 9, 8)

Deben tener: Ca+ y FL (fosfolipidos)

Via extrínseca: Tubo coagulaba al agregar factor tisular

🟢 VII III (7 y 3)

Cuando se junta el 3 con el 7, se activa.

Deben tener: Ca+ y FL (fosfolipidos)

Via común: Tanto via extrínseca e intrínseca pueden activar factor X

🔵 X V II I (10, 5, 2, 1)

Factor 5, corta el fibrinógeno en fibrina, activandolo

Deben tener: Ca+ y FL (fosfolipidos)

➡Intrínseca: faltar factores VIII y IX (8, 9) en Hemofilias A (8) y B (9)

➡Extrinseca: faltar factor VII (7) (poco frecuente)

Vitamina k dependiente de hígado (9, 7, 10, 2)

Ambas vias activan al Factor X (10):

Activa al Factor V (5) (acelerador)

• Juntos activan: Protrombina ➡Trombina

• Activa al Fibrinógeno➡ Fibrina

Via común

Factor x (10) + Factor V (5)

Corta protrombina➡ trombina

Trombina corta: fibrinógeno ➡ Fibrina

• Factor XIII (13) estabiliza a la fibrina (coagulo)

• Factor V y VIII (5 y 8) amplifican la coagulación

Trombina: genera el coagulo

Fibrirnólisis: desarma el coagulo

Donde actúa la: Heparina en la via de la coagulación

Heparina: anticoagulante

Via intrínseca (factores 8 y 9)

Donde actúa la: Warfarina en la via de la coagulación

Warfatina: Anticoagulante

Via extrínseca (falla de factor 3 o 7)

Deteccion en la clínica: Estudios de laboratorio para valorar via intrínseca y extrínseca

TP= Tiempo de protrombina (15 seg)

• Via extrínseca= WARFARINA

aPTT= Tiempo de protrombina parcial activado (40 seg)

• Via intrínseca= HEPARINA

TT= 15 seg

INR= 1

Anticoagulantes naturales

Reguladoras de la coagulación:

Proteína C activada:

• Trombina (quien forma el coagulo) ↔Trombomodulina del endotelio vascular = activan a Proteína C activada

• Una vez activada Proteina C Activada se asocia a Proteína S

• ➖ Factores V y VIII (5 y 8)

Antitrombina:

• ➖Factores IX y XI (9 y 11) de la via intrínseca

• ➖ Factor X (10) de la via común

  (inhibe la trombina)

Anticoagulantes farmacológicos

Heparina

• Acción más rápida (se une a la antitrombina aumentando su efecto) Bajo peso molecular clexane

• Aumenta la afinidad x los factores IX, X y XI (9,10, 11)

• Frena la Via intrínseca

Warfarina

• Acción tardía

• ➖ Vitamina K (fundamental para formar factor 7)

• Inhibe en formación en el hígado de:

  • II Protrombina

  • VII Preconvertina (factor 7)

  • IX Antihemofilico beta

  • X stuart

Modelo celular de cascada de coagulación

INICIACIÓN

Se da una Herida:

➕Factor Tisular se activa.

➕Factor 7 de Vía extrinseca

⬆⬆Trombina (con masa crítica= cant suficiente)

➕ ACTIVA: Vía intrínseca

AMPLIFICACIÓN

➕Aceleradores V (5, via común) y VIII (8, intrínseca) x Trombina (sin amplificación se apaga)

PROPAGACIÓN

Explosion de trombina (para activar el factor 8)

• Pacientes hemofílicos: Falta factor VIII (8) y no produce coagulación

• Hemofilia A: falta Factor IX (9)

• Hemofilia B: falta Factor VII (7)

Activadoras del factor 10

Activan el Factor 10: (clivan el factor 10 activándolo)

• Via intrínseca: Factor 8, 9, Fosfolípidos y Ca+

• Via extrínseca: Factor 7 y 3 tisular, Fosfolípidos, Ca+

• Via común: Trombinasa Factor 5 y 10, fosfolípidos, Ca+

Estudios de coagulación

Recuento de plaquetas= 150.000 a 400.000 mm3

<50.000= Hay sangrados, <10.000 mortal

Tiempo de sangria= 3 min

• Agregometría= plasma turbio x plaquetas si se agregan dejan pasar la luz (se unen las plaquetas)

• Tiempo de protrombina (TP) = Valora Via extrínseca (⬆⬆TP= falta factor 7)

• Tiempo de tromboplastina parcial activado APTT= Valora Via intrínseca

• Tiempo de trombina (TT) = ⬆⬆Hepatopatía y tumores

Falla extrínseca

Valora Factor VII (7)

Tiempo protrombina (TP) = ⬆⬆

Tiempo de tromboplastina parcial activado APTT= Normal✅

• Deficit de vitamina K o uso de Warfarina (no forma factor 7)

Falla intrínseca

Valora factores VIII y IX (8 y 9)

Tiempo protrombina (TP) = NORMAL ✅

Tiempo de tromboplastina parcial activado APTT= ⬆⬆

• Deficit de ⬇Factor VIII (8) o exceso de ⬆Heparina

Estudios de hemostasia secundaria

Tiempo de protrombina:

Al plasma le agregamos (Ca, factor tisular y fosfolípidos) Tiempo normal en formar un coagulo 15 seg

Ponemos tromboplastina.

Se evalúa Via intrínseca Factor VII (7) (Warfarina)

Tasa de protrombina:

Tiempo de protombina normal/ Tiempo protrombina paciente

Tasa normal: 70 y 100%

INR Índice internacional:

Estandarizar la tromboplastina TP paciente/ TP normal (15 seg)

Pacientes con hipercoagulación, tratados con Warfarina se espera que tengan entre 3 y 2.

Tiempo de tromboplastina parcial activado (sin factor tisular)

Tiempo normal en formar coagulo 30 seg

Ponemos tromboplastina parcial (sin factor tisular)

Evalúa factores VIII y IX (8 y 9) de Via intrínseca (Heparina)

Tiempo de trombina (TT):

15 segundos de fibrinógeno a fibrina (agregamos trombina)

Falla de hemostasia primaria y secundaria ¿Que signos clínicos hay?

Falla de hemostasia primaria:

• Epistaxis: sangre de la nariz

• Equimosis: machucones, no bultomas, no hematomas.

• Petequias: manchas rubi, con digitopresión no se borran.

• Genitorragias: hemorragias genitales

Falla en hemostasia secundaria:

• Hematoma grande (con bulto)

• Hemorragias profundas gastrointestinales

• Hemartrosis más severas

• Hemostasia secundaria:

  • Congenita: Hemofilia (falta de 8 A o 9 B)

  • Adquirida: Anticuerpos antifactor VIII (8)

• Factor von Willebrand (FvW) Factor que falta más frecuentemente, proteína puente entre GPIB y colágeno, si falta la plaqueta no se adhiere dando sangrado de tipo Hemostasia primaria.

  Es el transporte el fator VIII en sangre (aumenta su vida media del factor)

Enfermedad de von Willerbrand

• Hereditaria (heredado de uno de los padres)

• Falla de formación de factor FvW

• Clínicamente puede pasar desapercibida o presentarse como una falla en la hemostasis primaria

• Plaquetas están, pero no se adhieren

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Dar signos de hemostasis secundaria (heredado de ambos padres)

• No protege al factor VIII

• Puede presentarse com hemofilia en hombres y mujeres

• Signo= SANGRADO CON PLAQUETAS S/P

Fibrinolisis

Fibrinolisis, la ruptura de la fibrina se inicia con la coagulación

• Via extrínseca: TPA, activador tisular de plasminógeno, UK (Urokinasa)

• Via intrínseca: factor XII XI (12,11) Calicreina

➕Plasminógeno se activa= Plasmina (corta a la fibrina)

Fibrina ➡ productos degradación de fibrina (PDF)

FIBRINA = Se forma coagulo

PLASMINA= degrada a la fibrina y rompe el coagulo

Factor V (5) Mutación del factor de LEIDEN

Factor V= acelerador de via común (factor 10)

Mutación genética que causa= HIPERCOAGULABILIDAD

• TEP= Tromboembolismo pulmonar

• TVP= Trombosis venosa profunda

• Mutación de factor de Leiden: ante varios episodios de coagulación anómala

Crasis: Evaluación clínica de Hemostasia primaria

Hemostasia primaria: Vasoconstricción activación plaquetaria (endotelio vascular y plaquetas)

Clinica primaria más leve: petequias- quimiosis- epistaxis- hemorragias- gingiviales-menstruales

Exámenes:

Hemograma 150.000 a 400.000 mm3

Hemostasia secundaria: Coagulación cascada de factores

Tiempo de sangria: 3 min (cortamos y esperamos a coagulación)

PFA: Analisis de función Plaquetaria (tiempo en cerrar un orificio forrado de colágeno)

Adhesividad: Perlitas de vidrio y esperamos (no se usa)

Agregabilidad: Se ilumina el plasma centrifugado, si esta todo bien se agregan y permiten el pasaje de luz

Crasis: Evaluación clínica de Hemostasia secundaria

Clinica secundaria más severa: hematomas con bulto, hemartrosis, sangrados digestivos etc, hemofilia.

Vía intrínseca (y común)

• aPTT en segundos y monitoreo de HEPARINA

Vía extrínseca (y común)

• TP en seg o Tasa de protrombina y monitereo de WARFARINA

• TT Tiempo de trombina evalúa fibrino formación

• TP 15 seg

• Tasa de protrombina TP normal (15 seg) / TP estudiado= 70-100%

• APTT 30 seg

• TT 15 seg

• INR: no es parte de crasis, se estudia en pacientes que toman Warfarina (queremos que nos entre 2 y 3)

Estudio/TP normal x ISI (estandariza diferentes tomboplastianas)

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO AUMENTADO

AUMENTO aPTT ⇢ FALTA UN FACTOR DE VIA INTRÍNSECA

XII XI IX VIII o HAY INHIBIDOR

TASA DE PROTROMBINA DISMINUIDA

DISMINUYE TASA 20 % : TP NORMAL/TP ENFERMO 70-100 %

Sin darle warfarina

FALTA FACTOR VII o HAY INHIBIDOR

aPTT ELEVADO

Se saca el plasma al paciente, se le agrega otro plasma normal:

SI COAGULA : ES PORQUE FALTABA EL FACTOR (CORRIGE EL DEFECTO)

SI NO COAGULA : HAY INHIBIDOR (INHIBIO EL PLASMA NORMAL)

UN aPTT ELEVADO CORREGIDO POR PRUEBA CRUZADA DESCARTA INHIBIDOR

INDICE DE ROSNER IR