item 241 : goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Définition du goitre.

Augmentation du volume thyroïdien diffuse ou localisée

A la palpation, la surface de chacun des lobes excelle celle de la dernière phalange du pouce

Critères échographiques du goitre

volume >16ml chez l'ado

> 18 ml chez femme

>20 ml chez l'homme

épidémiologie goitre

10% de la pop

touchant 3 fois plus les femmes

Principal facteur goitrigène

→ deficience iodée
Augmente la sensibilité du parenchyme thyroïdien à l'effet trophique de la TSH et favorise la production intratyroïdienne de facteurs de croissance tissulaires.

apports iodés optimaux

100 à 150 µg par jour chez l'adulte

200 à 250 µg chez femme enceinte

Quand apparaissent en général les goitres

Les follicules thyroidiens ont des récepteurs pour les œstrogènes.

A la puberté, augmente pendant la grossesse et en cas de multiparité

Facteurs favorisants goitres

• Carence iodée : Apport iodé optimal : 100 à 150 µg/jour chez l’adulte (200 à 250 µg/jour chez la femme enceinte)

• Prédisposition familiale : affection multigénique qui ne justifie pas de dépistage

• Oestrogènes : follicules thyroïdiens ont des récepteurs à oestrogènes

• Tabac : contient des thiocyanates (goitrigène) mais n’augmente pas le risque de cancer thyroïdien

• Lithium : se comporte comme un anti-thyroïdien de synthèse : peut favoriser la survenue d’un goitre

Comment se comporte le lithium ?

Comme un anti thyroïdien de synthèse.

biologie

TSH en première intention

si TSH anormale dosage de la T4pour quantifier l'importance de la dysfonction hormonale

TSH auhmentée

dosage des Ac antithyroperoxydases antithyroglobine à la recherhce d'hashimoto

TSH basse

selon le contexte

Si le goitre est diffus et le sujet est jeune, dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH dans l'hypothèse d'une maladie de Basedow

Si goitre plurinodulaire scintigraphie thyroïdienne à la recherche d'un goitre multinodulaire toxique

principaux risques évolutifs du goitre

hyperthyroidie

compression des organes de voisinage

cancer thyroidien

hyperthyroidie

Augmentation progressive de volume des nodules hyper fonctionnel. Le goitre peut s'autonomiser avec survenue d'une hyperthyroïdie. Qui évolue vers la thyrotoxicose avec risque de complications cardiaques. La scintigraphie retrouve une alternance de plage fixante et hypophixante confirmant le goitre multinodulaire toxique. Un trouble du rythme à type de fibrillation auriculaire doit conduire à un dosage de la TSH.

compression des organes de voisinage

Trouble de la déglutition, gènes respiratoire, plus rarement signe de compression veineuse. À l'échographie, on voit un goitre plongeant. Des informations plus précises sont données par le scanner

Principale cause de goitre

Maladie de Basedow.

Thyroïdite subaigue de De Quervain.

Thyroïdite auto immunitaire de hashimoto

Autres causes: troubles de l'hormonosynthèse, sécrétion inappropriée TSH

maladie de Basedow

Le plus souvent chez une femme jeune présentant un goitre diffus, une hyperthyroïdie associée à des éventuels signes extra thyroïdiens. Le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH confirme le diagnostic.

thyroidite subaigue de De Quervain

Début brutal, goitre douloureux, très ferme, souvent irrégulier, avec des signes biologiques d'inflammation, une hyperthyroïdie transitoire et possible par lyse cellulaire.

Thyroïdite auto-immunitaire de hashimoto.

Cette atteinte est caractérisée par l'association d'un goitre, d'une hypothyroïdie et d'anticorps antithyroïdiens à un titre élevé: anticorp, anti peroxydase et ou antihyroglobuline.

La chirurgie ou lieu de radio radioactif sont indiquées pour quel type de goitre

Pour les guadres symptomatiques hyper fonctionnelles ou morphologiquement suspects.

Nodule thyroïdien.

Hypertrophie localisée de la glande thyroïde de forme généralement arrondi ou ovale. La majorité sont bénins. Un certain nombre sont des cancers, généralement de très bons pronostics. La transformation d'un nodule bénin en nodule malin n'est pas possible ou excessivement rare.

Épidémiologie des nodules thyroïdiens

Pathologie très fréquente touchant 3 à 4 fois plus souvent les femmes. La prévalence clinique est d'environ 5% chez la femme et de 1 à 2% chez l'homme.

Sur quoi repose le bilan initial

L'échographie thyroïdienne le dosage de TSH et le dosage de la calcitonine.

écho thyroidienne

Les résultats de l'écho sont cotés pour chaque nodule, selon un score qui donne une estimation du risque de malignité et varie à titre indicatif, de 0 à 87%. Entre les scores Eu - TIRADS 2 à 5.

Quels sont les principaux facteurs pris en compte pour l'estimation du score

L'échogénicité des nodules, la présence de micro calcification, l'aspect des contours du nodule ou sa forme.

Quand est ce qu'on dose la calcitonine

Dans un contexte héréditaire connu de cancer de médulaire, de la thyroïde, en cas de suspicion de malignité à la cytoponction et de principes avant toute intervention, pour goitre ou nodule

TSH basse

S'agit probablement d'un adénome fonctionnel. Ces nodules peuvent évoluer vers une hyperthyroïdie

Tsh normal ou élevé

La question de la nature du nodule est alors à déterminer l'examen utile et la cytoponction à l'aiguille fine du ou Des nodules suspects.

Quand la cytoponction est-elle nécessaire ?

En cas de nodule échographiquement suspect selon la classification fondée sur les 4 critères de suspicion: forte hypoechogénicité, micro calcification, contour irréguliers, formes non ovalaire,

mesurant plus d'un centimètre de diamètre et comportant une composante solide.

Nos dus découverts fortuitement lors d'une TEP-FDG

nodule d'aspect suspect

plus épais que large et plus épais que haut

Sur quelle classification reposent les résultats de la Cytoponction

classification de Bethesda

ttt nodules hyperfonctionnels

traité par irathérapie ou chirurgie

Caractéristique d'une nodule faisant suspect un cancer

Dur et régulier, adhérent rapidement, progressif et parfois associé à des adénopathies.

carcinomes d'origines vésiculaire

Développer aux dépens des cellules folliculaires

D'origine épithéliale

90 à 95% des cas de cancers thyroidiens

comprends:

Les carcinomes papillaires différenciés

Les carcinomes vésiculaires différenciés

Les carcinomes peu différenciées et oncocytaires

Les carcinome anaplasiques.

Carcinome papillaire différenciée.

85% des cas, excellents pronostics Ce caractérise par la fréquence des atteintes ganglionnaires, le diagnostic Cytologique et histologique repose sur la présence d'anomalies caractéristiques des noyaux.

Carcinome vésiculaire différencié

5%, tropisme ganglionnaire moindre et peuvent avoir une dissémination hématogène. Diagnostic de certitude uniquement histologique, repose sur la mise en évidence d'une invasion vasculaire et/ou de la capsule de la tumeur.

Les carcinomes peu différenciées et oncocytaires

2 à 5% de pronostics plus défavorables

Carcinome anaplasique.

Rare survenant surtout chez le sujet âgé, pronostic est très péjoratif et il nécessite une prise en charge en urgence. Responsable des 3/4 des décès par cancer thyroïdien.

Les carcinomes médullaires.

Développer aux dépens des cellules C représente 5% des cas, tumeurs neuroendocrines dont le marqueur et la calcitomine Expriment aussi l'antigène carcino-embryonnaire. Leur pronostic dépend du stade au diagnostic. S'intègre dans 25% des cas à des syndromes de prédispositions familiales, les néoplasies endocriniens multiples de type 2 liées à différentes mutations activatrices de l'oncogène RET qui prédispose aux formes familiales de cancer médullaires de la thyroïde ou à la NEM2A.