Demás temas obstetricia

IVU, toxo, vigilancia fetal, hipertensivos, hemorragias primera mitad, hemorragias segunda mitad, EMBARAZO MULTIPLE, parto y trabajo de parto, infecciones puerperales (mastitis, endometritis, tromboflebitis), puerperio

Criterios dx para IVU

≥10⁵ UFC/ml en orina

≥10² UFC/ml con sonda

Realmente se debería tomar muestra confirmatoria pero en general se toma 1 y se trata así

Microorganismos responsables de IVU en embarazo

Los mismos de no embarazadas:

• E. coli

• Klebsiella

• Proteus

• Enterobacter

Por qué se tratan IVUs en embarazadas así estén asintomáticas

Porque por relajación de musculo liso y compresion de TU tienen más riesgo de pielonefritis y la pielonefritis está relacionada con pretérmino y PEG

Manejo para bacteriuria asintomática

• Fosfomicina 3 g dosis unica

• Nitrofurantoína 100mg cada 12 horas por 5-7 días: se suele evitar en el primer trimestre

Ninguna llega a riñones bien entonces no usar si sospecha pielonefritis

Manejo para cistitis

• Fosfomicina 3 g dosis unica

• Cefpodoxime 100mg cada 12 horas por 5-7 días

• Amoxi-clav 500/875 cada 12 horas por 5-7 días

Como alternativa nitrofurantoína menos en 1er trimestre

Criterio importante en uroanálisis para diferenciar IVU de otros diferenciales

Piuria (ayuda a enfocar pero su ausencia no descarta IVU)

Profilaxis para cistitis recurrente

• durante la duración del embarazo

• Según perfil de resistencia del microorganismo

• Generalmente nitrofurantoína o cefalexina en dosis bajas diario o postcoito

• SE MANTIENE 6 SEMANAS POSTPARTO

Manifestación clínica pielonefritis

• presence of flank pain,

• nausea/vomiting,

• fever (>38°C or 100.4°F), and/or

• +/- costovertebral angle tenderness,

• +/- typical symptoms of cystitis

• confirmed by the finding of bacteriuria in the setting of these symptoms.

Se requieren imágenes en IVU?

• No se requieren imagenes a menos que severely ill or who also have symptoms of renal colic or history of renal stones, diabetes, history of prior urologic surgery, immunosuppression, repeated episodes of pyelonephritis, or urosepsis

• En ese caso ecografía de vías urinarias

Manejo Pielonefritis

• Hospitalizar

• Urocultivo

• AB amplio espectro IV hasta 24-48 horas afebril (ver imagen)

  • moderada: Ceftriaxona 1 gramo cada 24 h

  • severa: Pip/tazo o carbapenems

• Ajustar AB según antibiograma

• NO es indicación de inducir (según semanas de gestación si hay amenaza de parto preterm considerar tocoliticos y corticoides)

Cómo se evalúa toxoplasma en el embarazo

En primer trimestre pedir IgM e IgG

• IgM-/IgG- : repetir cada 8-12 semanas

• IgM-/IgG+ : infección antigua, no repetir

• IgM+/IgG+ : confirmar que sea aguda

  • < 16 semanas test de avidez IgG

  • > 16 semanas IgA

Cómo se trata toxoplasmosis aguda en el embarazo

• <14 semanas:

  • iniciar espiramicina 1g 3x al día,

  • ecografía mensual

• >14 semanas:

  • iniciar primetamina-sulfadiazina + acido folinico,

  • ecografía mensual

• A las 18 semanas hacer amniocentesis para PCR (identificar infección fetal)

  • Positiva: Cambiar/continuar con primetamina-sulfadiazina + acido folinico

  • Negativa: continuar/suspender manejo según criterio médico

Si px no quiere amniocentesis pasar a primetamina-sulfadiazina + acido folinico

Recomendaciones no farmacológicas para prevenir contagio de toxoplasma

• Tomar agua filtrada

• No consumir carnes ni mariscos crudas

• Cocinar muy bien la carne

• No limpiar la caja de arena de los gatos

Que significa una monitoria fetal sin estrés reactiva

≥2 accelerations within 20 minutes (may be extended to 40 minutes)

Que significa una monitoria fetal sin estrés NO reactiva

<2 accelerations in 40 minutes

Cómo se define una aceleración en NST

• ≥32w: Reaching 15 bpm above baseline and lasting ≥15s

• <32w: Reaching 10 bpm above baseline and lasting ≥10s

Cuáles son los componentes de un perfil biofísico (5) y cuales son los requisitos para puntuarlos con 2 puntos

• NST → reactiva

• Respiraciones fetales → ≥1 de al menos 30 segundos en 30 minutos

• Movimientos fetales → ≥3 en 30 min

• ILA → ≥5 cm

• Tono fetal → ≥1extensión seguida de flexión

Interpretación de puntaje del perfil biofísico

• Normal: ≥8

• Equivoco: 6

• Anormal: ≤ 4

Qué diferencia a un perfil biofísico estándar de uno modificado

• Modificado solo tiene ILA y NST

• Modificado se reporta como normal (ILA+NST bien) o anormal (NST no reactivo +/- ILA bajo)

Valores normales de linea basal FHR

110-160

Valores y clasificación de la variabilidad

Normal: 5-10

Cuando se considera un MONITORIA CON ESTRES (CST) positivo

> 50% desaceleraciones tardías

Desde qué edad se puede hacer una monitoría fetal

28 semanas

Que procede si una NST sale no reactiva 

• extenderla a 40 minutos

• Corregir circunstancias: posicion materna, o2, bebida fria/dulce

• Si sigue no reactiva hacer perfil biofisico, desembarazar

Definición de Hipertensión gestacional

• TAS ≥140 TAD ≥ 90

• diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas

• NO proteinuria

• NO signos de daño a órgano blanco

de cierta forma es un dx provisional porque si a las 12 semanas postparto sigue pasa a ser HT crónica y si resuelve se considera HT transitoria (Dra Nadya) o puede seguir llamandose HT gestacional

Definición de hipertensión crónica

• HTA dx antes de la semana 20 o previamente conocida

• HTA que persiste después de la semana 12 del puerperio

Definición de HT con preeclampsia sobreagregada

Paciente con HT crónica +

• Descompensación de TA previamente controlada

• Nueva proteinuria o aumento súbito

• Daño a órgano blanco después de las 20 semanas

Definición de preeclampsia

• TAS ≥140 TAD ≥ 90

• diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas

• Proteinuria

  • 24 horas ≥ 300 mg

  • proteinuria:creatinuria ≥ 0.3

  • Tiras reactivas ≥2 +

• NO signos de daño a órgano blanco

Aunque no haya proteinuria si hay daño a órgano blanco se puede dx preeclampsia

Definición de preeclampsia con criterios de severidad (6)

• Preeclampsia +

• Criterios de severidad

  • TAS ≥ 160 TAD ≥ 110

  • Síntomas de vasoespasmo/compromiso neurológico (fosfenos, acúfenos, pérdida de visión, hiperreflexia con clonus)

  • Edema pulmonar

  • Transaminasas ↑ 2x límite superior normal +/- Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio que no cede

  • Lesión renal: Creatinina >1.1

  • Trombocitopenia < 100.000

Definición de eclampsia

Convulsion en paciente con preeclampsia

Definición/características Sx HELLP

Hemolysis +

Elevated liver enzymes +

Low platelets +

Criterios de severidad 3280 (cifras, signos premonitorios(7) , órgano blanco (4), fetal (1))

• TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg 

• Presencia de signos premonitorios:

  • cefalea global o en ―casco,

  • fosfenos

  • visión borrosa,

  • tinitus);

  • epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho;

  • clonus;

  • oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas).

• Compromiso de órgano blanco materno:

  • Paraclínico:

    • plaquetas menor de 100.000;

    • LDH mayor 600 mg/dl;

    • AST y ALT mayor 70 mg/dl

    • (síndrome HELLP)

    • creatinina mayor 1,2 mg/dl. o

  • Clínico

    • Edema agudo de pulmon

      • Injuria renal aguda

      • IAM

• Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino.

Tratamiento de HT crónica

• Alfametildopa

• Nifedipino

Tratamiento de preeclampsia sin criterios de severidad

• +/- antihipertensivos:

  • Systolic 150 to 159 mmHg and/or diastolic 100 to 109 mmHg: initiate (or increase existing) antihypertensive therapy if delivery is likely to be delayed for more than 24 hours

  • Systolic 140 to 149 and/or diastolic 90 to 99 mmHg: strongly consider initiating antihypertensive therapy if delivery is likely to be delayed for several days or weeks

• Vigilancia fetal y monitoreo de complicaciones

• Manejo expectante hasta semana 37

Tratamiento HT gestacional

• +/- antihipertensivos

• Vigilancia fetal y monitoreo de complicaciones

• Manejo expectante hasta semana 37

Que trastornos hipertensivos se deben hospitalizar hasta el parto aún si no están en crisis hipertensiva

• Preeclampsia con criterios de severidad

• HELLP

• Eclampsia

Categoría de hipertensivos en la que NO se pueden dar corticoides

Síndrome de HELLP

Hasta que semana se puede hacer manejo expectante en preeclampsia con criterios de severidad

semana 34

Cuando desembarazar en hipertensivos

En eclampsia siempre

resumen: cuando la vida de la madre etsa en riesgo o el embarazo ya está a término

Que anticonvulsivante se da en eclampsia

• Segun la Dra Nadya y la resolución solo sulfato, no anticonvulsivante

• La monitoría dice esquema de Ryan con fenitoína pero tampoco aparece en uptodate

Definición de aborto

Terminación de un embarazo antes de las 20 semanas o un feto con peso menor a 500 g

Hemorragia < 20 semanas

• No hay embarazo intrauterino

• Cervix cerrado

• Embarazo ectópico

• Embarazo muy temprano

Hemorragia < 20 semanas

• No hay embarazo intrauterino

• Cervix abierto

• aborto completo

• aborto incompleto

Hemorragia < 20 semanas

• Embarazo intrauterino

• Sin fetocardia

• Aborto retenido

Hemorragia < 20 semanas

• Embarazo intrauterino

• Con fetocardia

• Sangrado de origen vaginal/cervical

• Lesión (neoplasia, condiloma, laceración)

Hemorragia < 20 semanas

• Embarazo intrauterino

• Con fetocardia

• Sangrado de origen uterino

• Sin cambios cervicales

• Amenaza de aborto

• Sangrado de implantación en embarazos muy tempranos (raro)

Hemorragia < 20 semanas

• Embarazo intrauterino

• Con fetocardia

• Sangrado de origen uterino

• Con cambios cervicales

• aborto en curso

• Aborto inevitable: suele estar asociado a dolor/contracciones

  • solo si hay membranas rotas

• Incompetencia cervical: sin dolor

Hallazgos ecográficos para pérdida precoz del embarazo

Manejo médico de embarazo ectópico

Metrotexate

• monodosis (si a los 7 días no ha bajado la beta un 15% se repite)

• multidosis: se añade acido folinico (leucovorina)

Manejo quirúrgico de embarazo ectópico

• salpingectomía

• salpingostomía

Manejo expectante en embarazo ectópico

Solo en pacientes con beta baja, estables, ectópico no roto

Causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo

• Placenta previa

• Abrupcio de placenta

• Ruptura uterina

• Otros:

  • Incompetencia cervical

  • Vasa previa

  • Bloody show (moco con sangre que suele preceder parto pretérmino)

  • Trabajo de parto

Que causas de hemorragia en 2ª mitad ameritan cesarea

• Placenta previa

• Abrupcio de placenta

• Ruptura uterina

Características claves de placenta previa

• Sangrado onset

• Tono uterino

• Monitoría fetal

• Tacto vaginal

• Hallazgos al ultrasonido

• Sangrado onset: Gradual, lento

• Tono uterino: normal, contracciones usualmente ausentes

• Monitoría fetal: normal usualmente

• Tacto vaginal: se palpa la placenta

• Hallazgos al ultrasonido: Placenta covers the cervical os, partially or completely

Características claves de abrupcio de placenta

• Sangrado onset

• Tono uterino

• Monitoría fetal

• Tacto vaginal

• Hallazgos al ultrasonido

• Sangrado onset: súbito

• Tono uterino: hipertonía + dolor a la palpación

• Monitoría fetal: normal, sufrimiento fetal agudo o fetocardia ausente

• Tacto vaginal: No se palpa placenta

• Hallazgos al ultrasonido: Puede mostrar hematoma retroplacentario

Útero de Couvelaire: coloración azul/violacea por extravasación de sangre

Características claves de ruptura uterina

• Sangrado onset

• Tono uterino

• Monitoría fetal

• Tacto vaginal

• Hallazgos al ultrasonido

• Sangrado onset: Precedido de contracciones + dolor abdominal súbito

• Tono uterino: se pierde contracción

• Monitoría fetal: sufrimiento fetal o fetocardia ausente

• Tacto vaginal: no se palpa presentación

• Hallazgos al ultrasonido: disruption of the myometrium, a hematoma adjacent to a previous hysterotomy scar, extrauterine fluid-distended fetal membranes, free peritoneal fluid, anhydramnios, an empty uterus with fetal parts outside of the uterus, and/or fetal demise.

Signo de bandl

Definición de cervix corto

≤ 25 mm antes de las 24 semanas

Definición de placenta previa

implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, de tal manera que cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno (OCI)

Definición de abrupcio de placenta

premature separation of a normally implanted placenta prior to birth.

Es decir que una placenta previa NO puede ser un abrupcio porque por definición el abrupcio es previamente normoinsertp

Clasificación de la placenta previa

• Placenta previa total (o completa)

  • La placenta cubre completamente el orificio cervical interno.

• Placenta previa parcial

  • La placenta cubre parcialmente el OCI.

• Placenta previa marginal

  • El borde placentario alcanza el borde del OCI pero no lo cubre.

• Placenta de inserción baja (low-lying)

  • La placenta está a menos de 2 cm del OCI, pero no lo toca ni cubre.

Manejo de abrupcio de placenta

• Madre inestable, feto vivo: cesárea

• Madre inestable, feto muerto: cesárea

• Madre estable, con feto estado no satisfactorio: cesárea

• Madre estable, feto muerto: parto vaginal

• Madre estable, feto con estado satisfactorio: vaginal si ya inició TP y buena EG, expectante si no inició TP

Manejo de la placenta previa

Cesárea programada para la semana 36+0 a la 37+6

Pero si placenta de inserción baja está a 11-20mm del os se puede hacer expectante e intento de trabajo de parto

Manejo de ruptura uterina

Laparotomía con posibilidad de histerectomía

Se puede intentar suturar el desgarro pero no hay buen pronóstico de fertilidad

Definición y clasificación de ruptura uterina

Pérdida de la integridad del útero durante el embarazo

• Completa: comunicación con cavidad abdominal

• Incompleta: Peritoneo permanece íntegro, no comunica con cavidad abdominal

• Incidental

• Traumática: fármacos, manipulacion, maniobras instrumentales

Clasificación ACOG I monitoreo fetal

Clasificación ACOG II monitoreo fetal

Clasificación ACOG III monitoreo fetal

Indicaciones parto instrumentado

• Maternal exhaustion and an inability to push effectively.

• Maternal medical indications, such as a cardiac condition that is best managed by avoiding pushing in the second stage of labor.

• Prolonged second stage of labor.

• Suspicion of immediate or potential fetal compromise.

Contraindicaciones de parto instrumentado

• Extreme fetal prematurity.

• Fetal demineralizing disease (eg, osteogenesis imperfecta).

• Fetal bleeding diathesis (eg, fetal hemophilia, neonatal alloimmune thrombocytopenia).

• Unengaged head.

• Unknown fetal position.

• Brow presentation.

• Face presentation in mentum posterior position.

• Suspected fetal-pelvic disproportion.

Indicaciones de cesárea

• Failure to progress during labor (35 percent)

• Nonreassuring fetal status (24 percent)

• Fetal malpresentation (19 percent)

Less common indications for primary cesarean birth include, but are not limited to:

• Abnormal placentation (eg, placenta previa, placenta accreta spectrum, vasa previa)

• Maternal infection with significant risk of perinatal transmission during vaginal birth

• Fetal bleeding diatheses

• Funic (cord) presentation or cord prolapse

• Suspected macrosomia (typically ≥5000 grams in patients without diabetes, ≥4500 grams in patients with diabetes)

• Mechanical obstruction to vaginal birth (eg, large obstructing fibroid, severely displaced pelvic fracture, severe fetal macrocephaly)

• Uterine rupture

• Prior extensive transmyometrial uterine surgery, such as some myomectomies and reconstructive surgeries for repair of congenital uterine anomalies

Contraindicaciones de cesárea

No hay contraindicaciones absolutas

Definición de RPM

Ruptura del saco amniótico antes del inicio del TP

Clasificación de RPM

• A término (PROM) ≥37 semanas

• Pretérmino (PPROM)

  • Tardío: 34+0 - 36+6 semanas

  • Temprano: 24+0 - 33+6

• Periviable 23-24 semanas

Diagnótico de RPM

• Por HC y EF

  • Salida de líquido, se ve en especuloscopia

  • Arborización (al microscopio)

  • Fibronectina: si sale negativo es que no se rompió

  • pH: si sale alrededor de 7 y no 4.5 pensar en RPM

• No realizar tacto a menos que esté en TP

Manejo de RPM a término (PROM)

• Profilaxis strep grupo B (agalactiae; EGB, GBS)

• Inducción/cesárea según indicaciones

Manejo de RPM pretérmino (PPROM) tardío

• Manejo expectante o inducir/cesarea segun indicación

• Maduración pulmonar si aún no se ha administrado

• Tamizaje y profilaxis EGB

• manejo antibiotico segun signos clinicos (amniocentesis en otros paises desarrollados)

Manejo de RPM pretérmino (PPROM) temprano

• Manejo expectante

• Antibiótico si no hay contraindicaciones

  • ACOG:

    • Ampicilina 2g IV c/6h + eritromicina 250mg c/6h por 48 horas

    • Continuar con amoxi 250mg c/8h+eritro 333mg c/8h por 5 días

  • UPTODATE: 

    • Ampicilina 2 g c/ 6h por 48 horas + Azitromicina 1 g dosis única al ingreso

    • Continuar con amoxicilina 875 mg c/ 12 h OR 500 mg c/ 8 hours por 5 días

• Corticoide a criterio médico (no hay evidencia a favor o en contra)

• Tamizaje y profilaxis de GBS

Hasta que semana se lleva una RPM

semana 34

Cordones umbilicales entrelazados con dos diferentes latidos que tipo de embarazo multiple sugiere

monoamniotic

Signo de lambda que tipo de embarazo múltiple sugiere

Dichorionic diamniotic

Signo de la T que tipo de embarazo múltiple sugiere

Monochorionic diamniotic

Si gemelos idénticos se separaron 1-3 días después de la fertilización que se espera

Dichorionic diamniotic

Si gemelos idénticos se separaron 4-8 días después de la fertilización que se espera

Monochorionic diamniotic

Si gemelos idénticos se separaron 8-13 días después de la fertilización que se espera

Mono mono

Si gemelos idénticos se separaron 13-18 días después de la fertilización que se espera

Mono mono + Siameses

Cómo se define cuál es gemelo A

El que esté presenting

Complicaciones de todos los embarazos gemelares

• RCIU

• Congenital anomalies

• Preterm birth

Complicaciones específicas de mono-mono

• TTS twin transfusion syndrome

• TAPS twin anemia polycithemia

• sFGR selective fetal growth restriction

• TRAP twin reversed arterial perfusion sequence

Características predictoras de TTS

• Oligohidramnios en un saco y polihidramnios en el otro

• First-trimester nuchal translucency >95^th centile in one or both fetuses

• crown-rump length discordance ≥10 percent in the first trimester

CRITERIOS DE QUINTERO

Características de TAPS

• Variación de TTS

• middle cerebral artery-peak systolic velocity (MCA-PSV) >1.5 multiples of the median (MoM) in el anémico and <0.8 MoM in the policitémico

• without amniotic fluid volume discordance

Características de sFGR

• Estimated weight of one twin below the 10^th percentile, or

• Discordance in estimated twin weights greater than 25 percent (ecuación)

Qué pasa en el TRAP (twin reversed arterial perfusion sequence)

living twin perfuses a nonliving (acardiac) twin through patent vascular channels

Cómo medir si la actividad uterina es adecuada en TP

Unidades montevideo ≥ 200

Se calculan: frecuencia(en 10 min)*intensidad media

Características de actividad uterina regular

• 3 a 5 x min

• 30-60 seg

• 20-50 mmHg progresivo

Definición y tipos de situación fetal

relación del eje longitudinal del feto con la pelvis materna

• Longitudinal

• Transversa —> indicación de cesárea

• Oblicua

Definición y tipos de presentación fetal

posición fetal que está en contacto con estrecho superior de la pelvis materna

• Cefálico

• Podálico

• Otras

Definición y tipos de actitud fetal

relación entre los distintos segmentos fetales

• flexión

• deflexión mínima

• deflexión acentuada

• deflexión máxima

Modalidad de presentación más común

Occipito anterior

Como se define encajamiento

Diámetro pasa el estrecho superior (pubis, promontorio) + punto de reparo entre las espinas isquiaticas

Cuanto tiempo se considera fase latente prolongada

>20 horas en nuliparas

>14 horas en multíparas