Thema 3

Wat zijn de belangrijkste functies van de nier?

Uitscheiding afvalstoffen/medicatie/toxines, regulatie vocht en elektrolyten, bloeddrukregulatie via RAAS, zuur-base balans, EPO-productie en activatie vitamine D.

Welke anatomische onderdelen zijn belangrijk bij nierziekten?

Glomeruli = filtratie; arteriolen = bloedtoevoer/druk; tubuli = vocht- en elektrolythuishouding; urinewegen = afvoer van urine.

Hoe deel je nierproblemen anatomisch in?

Prerenaal = probleem vóór de nier/doorbloeding. Renaal = probleem in nierweefsel. Postrenaal = obstructie in urinewegen.

Wat betekent verhoogd creatinine meestal?

Verminderde nierfunctie, dus verlaagde eGFR.

Wat wijst proteïnurie/albuminurie op?

Vaak glomerulaire schade of verhoogde permeabiliteit van het glomerulaire filter.

Wat wijst erytrocyturie met dysmorfe erytrocyten op?

Glomerulaire oorzaak, vaak glomerulonefritis. Dysmorfe erytrocyten zijn misvormde rode bloedcellen door passage door beschadigde glomeruli.

Wat is het verschil tussen hematurie en erytrocyturie?

Hematurie = bloed in urine. Erytrocyturie = rode bloedcellen in urine. Dipstick kan positief zijn door Hb/myoglobine, dus sediment is nodig voor echte erytrocyten.

Wat is nefrotisch syndroom?

Massale proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem. Vaak door glomerulaire schade.

Wat is het verschil tussen primaire en secundaire glomerulaire ziekte?

Primair = beperkt tot de nier. Secundair = door systemische ziekte zoals SLE of diabetes.

Hoe worden glomerulaire aandoeningen ingedeeld op immunofluorescentie?

Lineair, granulair of IF-negatief/pauci-immuun.

Welke ziekte past bij lineaire immunofluorescentie?

Anti-GBM-nefritis/Goodpasture

Welke ziekten passen bij granulaire immunofluorescentie?

Poststreptokokken-GN, SLE-nefritis en IgA-nefropathie.

Welke ziekten passen bij IF-negatieve/pauci-immuun glomerulonefritis?

ANCA-vasculitiden zoals GPA, MPA en Churg-Strauss/EGPA.

Wat zijn tubulo-interstitiële nierziekten?

Aandoeningen van tubuli en interstitium, zoals tubulo-interstitiële nefritis en acute tubulusnecrose.

Waardoor ontstaat acute tubulusnecrose meestal?

Door ischemie/lage bloeddruk/shock of toxische schade door medicatie/contrast/operat

Wat test een urine-dipstick?

Bloed, eiwit, nitriet en leukocyten. Nitriet/leukocyten helpen blaasontsteking uitsluiten of aantonen.

Welke diagnostiek gebruik je bij nierziekten?

Anamnese, LO met bloeddruk/oedeem, bloedonderzoek creatinine/elektrolyten/serologie, urineonderzoek, echo en eventueel nierbiopt.

Wat kun je met urinesediment beoordelen?

erytrocyten, dysmorfe erytrocyten en cilinders. Dit helpt glomerulaire oorzaken herkennen.

Wat is het verschil tussen acute en chronische nierinsufficiëntie?

Acuut = snelle stijging creatinine/daling nierfunctie. Chronisch = sluipend, vaak met tekenen zoals anemie, fosfaatstijging en langer bestaande nierziekte.

Wat test een urine-dipstick globaal?

Nitriet, leukocyten, erytrocyten/hemoglobine en eiwit. Het is screening; afwijkingen moeten soms met sediment of aanvullend onderzoek worden bevestigd.

Waar wijst nitriet op bij dipstick?

Op bacteriën die nitraat omzetten in nitriet → past bij urineweginfectie. Elke roze verkleuring is afwijkend.

Waar wijzen leukocyten op in urine?

Ontsteking/infectie, bijvoorbeeld cystitis. Bij dipstick wordt dit semikwantitatief aangegeven met + tot ++++.

waarom is een positieve dipstick op bloed niet altijd echte hematurie?

Dipstick reageert ook op hemoglobine en myoglobine. Voor echte erytrocyten moet je sediment bekijken.

Wat is het verschil tussen glomerulaire en urologische hematurie?

Glomerulair: dysmorfe erytrocyten, soms erytrocytencilinders en vaak proteïnurie. Urologisch: isomorfe erytrocyten, stolsels mogelijk, meestal geen cilinders.

Wat zijn dysmorfe erytrocyten?

Misvormde erytrocyten door passage door beschadigde glomeruli/tubuli. Dit wijst op een glomerulaire oorzaak.

Wat betekenen erytrocytencilinders?

Sterke aanwijzing voor glomerulaire inflammatoire nierziekte, zoals glomerulonefritis, ANCA-vasculitis of snel progressieve GN.

Wanneer moet je bij hematurie aan maligniteit denken?

Vooral bij asymptomatische macroscopische hematurie, leeftijd >50 jaar, roken of risicofactoren. Dan verwijzen naar uroloog.

Welke oorzaken van proteïnurie zijn er?

Overflow lichte ketens, tubulaire proteïnurie en glomerulaire proteïnurie.

Wat is overflow-proteïnurie?

Er is te veel klein eiwit in het bloed, bijvoorbeeld lichte ketens bij Kahler/multipel myeloom, waardoor tubuli het niet kunnen terugresorberen.

Wat is tubulaire proteïnurie?

Tubuli kunnen eiwitten niet goed terugresorberen door tubulo-interstitiële schade, bijvoorbeeld interstitiële nefritis of acute tubulusnecrose.

IN: veroorzaakt door ontsteking van tubuli en interstitium of door medicatie zoals NSAIDs en antibiotica
AT: veroorzaakt door ischemie of toxiciteit van medicatie

Wat is glomerulaire proteïnurie?

Eiwitlekkage door beschadiging van de glomerulaire filtratiebarrière. Kan nefritisch of nefrotisch zijn.

Wat is het verschil tussen nefritisch en nefrotisch dominant?

Nefritisch: veel hematurie, minder proteïnurie. Nefrotisch: veel proteïnurie, minder hematurie. Gemengd beeld kan bij lupus/vasculitis.

Hoe classificeer je albuminurie met ACR?

Normaal: ACR <3 mg/mmol. Microalbuminurie: 3–30 mg/mmol. Macroalbuminurie/proteïnurie: >30 mg/mmol.

Uit welke lagen bestaat de glomerulaire filtratiebarrière?

Glycocalyx/endotheel, podocyten met foot processes en glomerulaire basaalmembraan. Schade geeft albumineverlies.

Wat past bij ANCA-vasculitis in de nier?

Proteïnurie + hematurie, stijgend creatinine, soms respiratoire klachten. Vaak ANCA positief, bijvoorbeeld anti-PR3.

Wat past bij diabetische nefropathie?

Diabetes, hypertensie, albuminurie/proteïnurie, aanvankelijk normale creatinine, later GFR-daling.

Natuurlijk beloop: microalbuminurie → macroalbuminurie → GFR-daling.
Pathofysiologie: verlies glycocalyx door ontstekkingscellen door obesitas, pdocyverlies/detachment, mesengiale expansie, hyperfiltratie door hogere glomerulaire druk

Wat zijn hoekstenen van behandeling bij diabetische proteïnurie?

RAAS-remming met ACE-remmer/ARB en SGLT2-remmer. GLP-1-agonist kan helpen via glucose- en gewichtsreductie.

Wat is hematurie?

Aanwezigheid van rode bloedcellen in urine. Microscopisch: >3 erytrocyten per HPF (de field of view)
Macroscopisch: zichtbaar rood/bruin gekleurde urine.

Wat doe je bij rode urine met rood supernatant na centrifugeren?

Dipstick doen. Positief → hemoglobine/myoglobine. Daarna plasma bekijken: rood plasma past bij hemoglobine, helder plasma bij myoglobine.

Welke oorzaken van hematurie zijn belangrijk bij jongeren?

Vaak relatief onschuldig, maar denk aan nierstenen, UWI, IgA-nefropathie, poststreptokokken-GN, Alport of thin basement membrane nephropathy.

Welke oorzaken van hematurie zijn belangrijk bij ouderen?

Urologische maligniteit, zoals blaas- of niercelcarcinoom, vooral bij macroscopische hematurie en roken.

Wat past bij poststreptokokken-glomerulonefritis?

Kind na keel-/huidinfectie, cola-kleurige urine, hematurie en proteïnurie. Vaak zelflimiterend, behandeling meestal controle/monitoring.

Wat past bij IgA-nefropathie?

Episoden van macroscopische hematurie enkele dagen na bovensteluchtweginfectie, dysmorfe erytrocyten, mesangiale IgA-depositie, vaak negatieve familieanamnese.

Wat past bij thin basement membrane nephropathy?

aanhoudende microscopische hematurie, vaak familiair, meestal goede prognose, geen specifieke behandeling.

Wat past bij Alport-syndroom?

Familiaire hematurie met risico op nierfalen en soms doofheid/oogafwijkingen. Erfelijke collageen-IV-afwijking.

differentiatie tussen glomerulair en extra-glomerulair?

Wat is een sterk argument voor een glomerulaire bloeding?

Acanthocyten (“Mickey Mouse cellen”)

Wat is Goodpasture/anti-GBM-ziekte?

Antistoffen tegen type IV-collageen in de glomerulaire basaalmembraan. Kan nier én long aantasten → glomerulonefritis + longbloeding.

Wat is SLE-nefritis?

Nierschade door immuuncomplexdepositie bij systemische lupus erythematosus. Kan hematurie, proteïnurie en nierfunctiestoornis geven.

Wat is ANCA-vasculitis/GPA in de nier?

Pauci-immuun glomerulonefritis door ANCA’s tegen neutrofiele eiwitten, vaak met weinig/geen immuundeposities op IF.

Wat is het verschil tussen Fab- en Fc-deel van een antistof?

Fab bindt specifiek aan antigenen: herkenning Fc bepaalt effectorfunctie, zoals complementactivatie en binding aan Fc-receptoren.

Welke antistoffen activeren vooral de klassieke complementroute?

vooral IgG en IgM.

Welke 3 routes activeren het complementsysteem?

Klassieke route, lectineroute en alternatieve route. Alle routes komen samen bij C3-splitsing.

Wat ontstaat bij C3-splitsing?

C3b voor opsonisatie; C3a voor ontsteking/chemotaxie/vasodilatatie. Verdere activatie kan leiden tot C5b-C9/MAC.

Wat doet het membrane attack complex/MAC?

C5b-C9 vormt poriën in membranen van pathogenen → lysis.

Welke lagen vormen de glomerulaire filtratiebarrière?

Gefenestreerd endotheel, glomerulaire basaalmembraan en podocyten met voetuitsteeksels/slit diaphragms.

Welke bioptkleuringen worden gebruikt bij nierpathologie?

HE-kleuring, PAS-kleuring en zilverkleuring.

He: ernstige ontsteking→ veel blauwe celkernen
PAS:lijkt op HE + kapsel van Bowman aangekleurd
Zilver: geeft met mooi zwart randje een capillaire wand weer→ rbc zien liggen→ zien of ontsteking binnen of buiten capillair zit

Waarvoor gebruik je immunofluorescentie bij nierbiopt?
Wat betekent “full house” immunofluorescentie?

Om immuundeposities aan te tonen, zoals IgG, IgA, IgM, C3, C1q, kappa en lambda.

positiviteit voor meerdere immuunreactanten, typisch bij lupus nefritis: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, kappa en lambda.

Wat is membranueze nefropathie?

Podocytziekte met immuundeposities langs de basaalmembraan, vaak nefrotisch syndroom met veel proteïnurie. Vaak antistoffen tegen PLA2-receptor.

wat zie je bij membranueze nefropathie op zilverkleuring?

Verdikte/onregelmatige basaalmembraan met “spikes”, door nieuwvorming tussen immuundeposities.

Welke complementroute speelt waarschijnlijk mee bij IgA-nefropathie?

vooral de lectineroute en deels alternatieve route; C3 en C4d kunnen positief zijn, C1q meestal niet.

Wat is crescentische glomerulonefritis?

Ernstige snel progressieve glomerulonefritis (GN) met ruptuur van de capillaire wand, fibrine in kapsel van Bowman en vorming van crescents door proliferatie van pariëtaal epitheel en immuuncellen.

Waarom is crescentische GN gevaarlijk?

Het kan snel leiden tot ernstig nierfunctieverlies/eindstadium nierfalen als het niet snel behandeld wordt.
→ alles wat normaal in bv zit komt daarbuiten terecht en wordt afgescheiden via de urine

Wat past bij anti-GBM op immunofluorescentie?

Lineaire IgG-afzetting langs de glomerulaire basaalmembraan.

wat past bij ANCA-vasculitis op immunofluorescentie?

pauci-immuun beeld: weinig of geen immuundeposities, ondanks ernstige ontsteking.

Wat is atypisch hemolytisch uremisch syndroom/aHUS?

Complementregulatiestoornis, vaak alternatieve route, met trombotische microangiopathie, hemolytische anemie, trombocytopenie en acuut nierfalen.

elke behandeling remt complement bij aHUS?

Eculizumab, een anti-C5-antistof. Het remt vorming van C5a en MAC.

Welke behandelprincipes zijn er bij auto-immuun nierziekten?

B-cellen remmen of wegvangen, antistoffen verwijderen via plasmaferese, of complement/effectorfunctie remmen.

Wat past bij tubulo-interstitiële nefritis?

Ontsteking in tubuli/interstitium, vaak door medicatie, infectie of auto-immuunziekte. Kan nierfunctieverlies, lichte hematurie en lichte proteïnurie geven.

Welke clues kunnen helpen bij tubulo-interstitiële nefritis?

Granulomen bij sarcoïdose/TBC/toxisch
eosinofielen bij type I-overgevoeligheid/medicatie
viruskleuring bij polyomavirus (vaak bij transplantatie pt)
immuundeposities bij Sjögren/lupus.

Wat gebeurt er bij transplantaatnefritis?

T-cel-gemedieerde afstoting valt tubuli aan → tubulitis. Onbehandeld kan dit overgaan in tubulusatrofie en interstitiële fibrose.

wat is minimal change nefropathie (MCN)

zeldzame aandoening
nieren “lek”→ ew langs glomeruli→ in grote hoeveelheden uit lichaam
oorzaak onduidelijk
-gepaard met oedeem in ogen en enkels
nierfunctie (creatinineklaring) blijft normaal

Wat is het verschil tussen acute en chronische nierinsufficiëntie?

Acuut: snelle stijging creatinine, bijv. >25% in 48 uur of >50% in 1 week. Chronisch/CNS: eGFR <60 ml/min/1,73 m² of ACR ≥3 mg/mmol gedurende ≥3 maanden.

Hoe deel je oorzaken van nierinsufficiëntie in?

Prerenaal: probleem vóór de nier, zoals dehydratie, sepsis, hartfalen. Renaal: probleem in nierweefsel, zoals glomeruli/tubuli/interstitium. Postrenaal: obstructie in ureter, blaas of urethra.

Wanneer krijgen patiënten meestal pas klachten van nierinsufficiëntie?

Vaak pas laat, meestal bij eGFR <30 ml/min. Klachten: anemie, moeheid, jeuk, misselijkheid, metabole acidose, oedeem en hyperkaliëmie.

Wat zijn veelvoorkomende oorzaken van CNS in de huisartsenpraktijk?

Hypertensie, diabetes mellitus type 2 en atherosclerose. Bij jongeren vaker auto-immuunziekten of DM1.

Welke diagnostiek doe je bij afwijkende eGFR/ACR?

Lab: eGFR, ACR, elektrolyten. Urinesediment. Eventueel echo bij verdenking obstructie of cystenieren.

Wat is de behandeling van CNS in de eerste lijn?

Leefstijl: zoutreductie, bewegen, stoppen met roken. CV-risicofactoren behandelen. Bloeddruk streefwaarde <130/80, liefst met ACE-remmer/ARB. Bij diabetes HbA1c streven meestal ≤53 mmol/mol afhankelijk van patiënt.

Waarom moet je oppassen met medicatie bij verminderde nierfunctie?

Sommige middelen zijn nefrotoxisch of worden minder goed geklaard. Denk aan NSAID’s; bij dehydratie moet medicatie soms tijdelijk aangepast/gestopt worden.

Wat moet je regelmatig controleren bij CNS?

eGFR, ACR, bloeddruk, leefstijl/risicomedicatie en metabole complicaties zoals fosfaat, kalium, calcium, Hb en eventueel parathormoon.

Wat past bij glomerulaire hematurie?

Dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders. Dit wijst erop dat de bloeding uit het nefron/glomerulus komt.

Wat past bij urologische hematurie?

Monomorfe erytrocyten, geen erytrocytencilinders. Bloeding komt na de glomerulus: pyelum, ureter, blaas of urethra.

Wat past bij nierstenen/urolithiasis?

Rode urine met intermitterende flankpijn/koliekpijn. Pijn ontstaat door obstructie, drukstijging, ureterspasmen en activatie van pijnreceptoren.

Waarom is pijnloze hematurie verdacht?

Pijnloze hematurie, vooral bij ouderen, kan wijzen op maligniteit zoals blaas-, nier- of pyelumcarcinoom.

Wat is nefrotisch syndroom?
Waarom kan nefrotisch syndroom buikpijn/scrotaal oedeem geven?
Welke ziekten kunnen nefrotisch syndroom geven?

Massale proteïnurie + hypoalbuminemie + oedeem. Door verlies van albumine daalt de plasma-oncotische druk en verplaatst vocht naar het interstitium.

Door gegeneraliseerd oedeem kan ook de darmwand of het scrotum oedemateus worden.

Minimal change disease, focale segmentale glomerulosclerose en membranueze nefropathie.

Wat doet RAAS bij laag effectief circulerend volume?

Lage nierperfusie activeert renine → angiotensine II → vasoconstrictie, aldosteron, ADH en dorst → herstel van perfusie/bloeddruk.

Waarom krijg je anemie bij chronische nierinsufficiëntie?
Waarom krijg je botproblemen bij chronische nierinsufficiëntie?

De nier maakt minder erytropoëtine/EPO, waardoor minder erytrocyten worden aangemaakt.

Minder activatie van vitamine D naar calcitriol → hypocalciëmie → secundaire hyperparathyreoïdie → renale osteodystrofie.

Waarom is alleen creatinine niet genoeg om nierfunctie te bepalen?

Creatinine hangt af van spiermassa. Daarom gebruik je formules zoals Cockcroft-Gault, MDRD of CKD-EPI om eGFR te schatten.

Wat is SIADH?

Te veel ADH, bijvoorbeeld ectopisch door longcarcinoom → waterretentie → verdunning van natrium → hyponatriëmie.

Wat zijn gevolgen van ernstige hyponatriëmie?

Verwardheid, loopstoornissen, insulten en hersenoedeem doordat water naar hersencellen verplaatst.

Hoe behandel je ernstige hyponatriëmie globaal?

Oorzaak behandelen, diuretica stoppen, vocht beperken, bij ernstige symptomen hypertoon zout en langzaam corrigeren om osmotische demyelinisatie te voorkomen.

Wat veroorzaakt metabole alkalose bij braken?

Verlies van maagzuur: H⁺ en Cl⁻ gaan verloren → alkalose en hypochloremie.

Waardoor ontstaat hypokaliëmie bij braken/diarree/volumedepletie?

Kaliumverlies via diarree/braken en verhoogde renale kaliumuitscheiding door volumedepletie/RAAS-activatie.

Wat zijn gevolgen van hypokaliëmie?

Spierzwakte, spierkrampen en hartritmestoornissen.

Wat past typisch bij IgA-nefropathie?
Welke risicofactoren voorspellen progressie bij IgA-nefropathie?

recidiverende macroscopische hematurie kort na een bovensteluchtweginfectie, vaak met geringe albuminurie en normale nierfunctie.

Proteïnurie >1 g/24 uur, hypertensie en verlaagde GFR bij presentatie.

acute glomerulonefritis

plotselinge ontstekingsreactie in de glomerulus
kenmerken:
-hematurie
-proteunurie
-verminderde nierfunctie
-soms hypertensie en vochtretentie
AO:
-urinesediment
-ACR
-complementfactoren
-auto-antistoffen zoals ANA, ANCA en anti-GBM
-nierbiopsie

wat is anti-GBM-nefritis?

Acute glomerulonefritis door antistoffen tegen de glomerulaire basaalmembraan. Geeft hematurie, proteïnurie, snel nierfunctieverlies en soms oligurie. Dit is een nefrologische spoedsituatie.

Wat zijn kenmerken van nefrotisch syndroom?

proteïnurie >3,5 g/24 uur, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie.

Wat past bij minimal change disease?

efrotisch syndroom, vooral bij kinderen/adolescenten, met op lichtmicroscopie weinig afwijkingen en op EM podocyt-voetprocessusfusie. Reageert meestal goed op prednison.