Temperament, przywiązanie, stres, klasyfikacje zaburzeń

temperament

określa różnice indywidualne w afekcie, aktywności, uwadze i wrażliwości sensorycznej; wyraża się w intensywności reagowania, czasie latencji, czasie trwania, progach i czasie powrotu do równowagi; rozwija się głównie w pierwszych latach życia; jest powiązany z biologicznymi mechanizmami (neurochemicznymi, neuroanatomicznymi, genetycznymi); jest stosunkowo stały i stanowi podstawę rozwoju osobowości jak i psychopatologii

temperament - koncepcja Thomasa i Chess

styl behawioralny; 3 typy temperamentu

temperament - koncepcja Kagana

temperament zahamowany

temperament - koncepcja Rothbart i Derryberry'ego

reaktywność (emocjonalność i aktywność) i samoregulacja

temperament a dobroć dopasowania (Thomas i Chess)

odbiór oddziaływań fizycznych i społecznych otoczenia; stosunek otoczenia do dziecka; preferencje środowiska

interakcje między temperamentem a środowiskiem (Bates i in.)

wzajemne interakcje kształtują: zachowanie i wzmacniają rozwijanie określonego stylu reagowania; chaotyczne i traumatyzujące środowisko: zaburzenia przetwarzania bodźców społecznych; zaburzenia dynamiki dobowego poziomu kortyzolu; zmiany na poziomie epigenetycznym genów kontrolujących odpowiedź osi HP

mechanizm asocjacyjny zaburzeń

odnosi się do modeli hipotez wyjaśniania pochodzenia zaburzeń

badania Harlowa - Ribble - sieroty wojenne

przerwanie więzi jako przyczyna zaburzeń; nieprzestrzeganie zasad, norm, zgeneralizowana niechęć; negatywizm; skłonności depresyjne; niska odporność na infekcje

przywiązanie a neuronauka

u kobiet w ciąży obserwuje się rozwój dendrytów - adaptacja do odbioru zwiększonej stymulacji; reakcje przywiązaniowe matki regulują procesy biologiczne (układ endokrynologiczny, autonomiczny i ośrodkowy)

przywiązanie a neuronauka (Shore)

do 2. r.ż. intensywnie rozwija się układ limbiczny oraz prawa półkula - kluczowe dla rozwoju emocjonalnego - rodzaj więzi (np. przewaga emocji pozytywnych vs negatywnych) stymuluje rozwój i funkcje tych struktur; oś podwzgórze-przysadka-nadnercze (HPA) - jej działanie reguluje zachowanie opiekuna; frustracja, złość - hiperaktywność HPA - nadmierna ilość kortyzolu - atrofia hipokampa

ontogeneza przywiązania (0-6 m.ż.)

uśmiech - cykl przyjaznych interakcji; wymiana spojrzeń - kluczowa do nawiązania kontaktu; odzwierciedlanie i dostrojenie do rytmu dziecka

ontogeneza przywiązania (6 m.ż. - 3 r.ż.)

lęk przed obcymi + umiejętność przemieszczania się; opiekun - bezpieczna baza, którą można przywołać płaczem lub odszukać, uspokoić się i dalej eksplorować świat; opiekun lękowy - uspokaja, ale hamuje eksplorację; opiekun zaniedbujący - nie stanowi bezpiecznej bazy - dziecko hamuje się samo (temperament); ukształtowanie wewnętrznego modelu roboczego - wzoru relacji

ontogeneza przywiązania (3 r.ż. i więcej)

opiekunowie zewnętrzne obiekty; spójność w zachowaniu opiekuna - daje poczucie stałości "ja" dziecka, zdolność do autorefleksji; opiekun jako pomocnicze "ego" - gdy tego brak - dziecko narażone jest na zalew obezwładniającymi emocjami, funkcjonuje w świecie, którego nie rozumie

style przywiązania w okresie wczesnodziecięcym (Ainsworth)

bezpieczne (ok. 70%), unikowe (ok. 20%), lękowe (ok. 10%)

procedura nieznanej sytuacji

matka lub inny opiekun wychodzi a badacze dokonują systematycznej obserwaci reakcji niemowlęcia na wyjście matki

style bezpieczne

dzieci reagują żalem na wyjście matki i radośnie witają ją po powrocie, szybko się uspokajają i wracają do eksploracji otoczenia oraz zabawy

style unikowe

dzieci nie protestują, kiedy mama wychodzi, a po jej powrocie przejawiają skłonności unikowe, odwracają się, patrzą w inną stronę lub oddalają się

style lękowe

dzieci protestują przeciwko rozłączeniu z matką, ale mają trudności z ponownym połączeniem się z nią po jej powrocie; charakterystyczne jest połączenie dramatycznych próśb o wzięcie na ręce z równoczesnym wyrywaniem się i domaganiem, aby pozostawić je na podłodze

bezpieczny styl przywiązania (Bowlby i Ainsworth)

opiekun jest responsywny, odzwierciedlający, nawiązuje kontakt wzrokowy, uśmiecha się, mówi, radosny "holding"; jest stabilny w swoim reagowaniu na dziecko; dzieci mają zaufanie do siebie i świata; elastyczne ego, dobrze rozwinięte poczucie autonomii; brak lęku w sytuacjach społecznych, łatwo wchodzą w interakcje, potrafią poprosić o pomoc; umiejętność współdziałania; efektywne strategie rozwiązywania konfliktów; dobra kontrola impulsów; mniej negatywnych emocji

lękowo-ambiwalentny styl przywiązania (Bowlby i Ainsworth)

opiekun nie reaguje wtedy, kiedy potrzebuje tego dziecko, ale wtedy kiedy on chce; potrzeba bliskości, która rodzi obawę przed nią; obawa przed odrzuceniem - nie rozwija autonomii lecz nadmierną zależność - daje złudne poczucie akceptacji; bierny styl funkcjonowania; poczucie własnej nieudolności - trudności w realizacji zadań życiowych; rodzic nie radzi sobie z własnymi problemami (brak metabolizacji własnego stresu); dziecko musi sobie radzić z emocjami samo - wybuchy złości na innych (zabawki, inne dzieci), na groźbę separacji

rodzic nie radzi sobie z własnymi problemami

nie potrafi pomóc dziecku w radzeniu sobie z bólem i złością; zamiana relacji rodzic - dziecko; hamowanie eksploracji dziecka, nadmierna ingerencja, podkreślanie niesamodzielności i zależności dziecka; opiekun nieprzewidywalny

unikający styl przywiązania (Bowlby i Ainsworth)

frustracja; niezaspokojone podstawowe potrzeby dziecka; w sytuacjach zagrożenia - brak opiekuna (odbierane jest jako odrzucenie i brak akceptacji); zachowania unikowe - radzenie sobie z sytuacją trudną (chronią przed zranieniem); opiekun niedostrojony do dziecka, nie reaguje na sygnały emocjonalne, praktyczny (nakarmić, przewinąć, radź sobie sam); świat jako niebezpieczne miejsce; dziecko odcina się od swoich potrzeb - nie wierzy, że mogą zostać zaspokojone; w dorosłości wchodzi w relacje niezapewniające emocjonalnego oparcia - wysoki poziom wrogości; długotrwałe tłumienie wrogości - nieadekwatne wybuchy złości); pewna irracjonalność i nieprzewidywalność reagowania - poczucie dystansu w relacjach - poczucie osamotnienia

zdezorganizowany styl przywiązania (Main i Salomon)

niespójne, naznaczone przemocą wczesnodziecięce relacje, wielość opiekunów; zachowania intruzywne, zagrażające, wycofujące się, negatywne; dziecko bardzo wyczulone na reakcje emocjonalne rodzica, przejmuje nad nim opiekę; rodzic często wykorzystujący przemoc (chaotyczność od aktów dobroci do aktów przemocy); brak spójnej, zorganizowanej strategii regulacji emocji i radzenia sobie ze stresem; brak wzorca więzi czy relacji międzyludzkich (rozchwiane emocje i poznanie); podatne na zmienne stany umysłowe; wysoki poziom niepokoju i nieufności; zachowania agresywne; brak umiejętności wyzwalania się z relacji przemocowych

stres

psychologiczna i fizjologiczna reakcja w odpowiedzi na wyzwanie

rola stresu w psychopatologii

stan allostazy - neurofizjologiczne zmiany umożliwiające adaptację; szczególnie przedłużający się; zakłócenie neurofizjologicznych mechanizmów regulacji stresowej; oś stresu - układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza; podwyższone stężenie kortyzolu - brak adaptacyjnej dobowej fluktuacji - utrata funkcjonalnej odpowiedzi na stresor; zaburzenia okołodobowego rytmu wydzielania kortyzolu; zwiększone wydzielanie kortykoliberyny; nieprawidłowa czynność receptorów glikokortykoidowych znajdujących się w układzie limbicznym

zbyt wysoki poziom glikokortykoidów

prowadzi do: niekorzystnych zmian morfologicznych i czynnościowych komórek hipokampa, kory przedczołowej; obniżenie neurogenezy; w okresie okołourodzeniowym stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia depresji poprzez wpływ GLk na hipokamp i korę przedczołową + na ekspresję genów odpowiedzialnych za regulację HPA - nadmierna aktywacja osi HPA

trauma

zdarzenie lub zdarzenia obejmujące faktyczne lub oczekiwane zagrożenie śmiercią lub poważnym uszkodzeniem ciała lub zagrożenie dla fizycznej lub psychicznej integralności siebie lub innych

reakcje na traumę

dojście do równowagi; ostres zaburzenie stresowe; zespół stresu pourazowego (PTSD) 3-58%

zespół stresu pourazowego (PTSD)

ponowne przeżywanie traumatycznego zdarzenia (flashbacks); unikanie wszystkiego co kojarzy się z traumą; utrzymujące się pobudzenie i wrażliwość psychologiczna; poczucie odrętwienia i przytępienia uczuciowego; izolowanie się od innych; niezdolność do przeżywania przyjemności; lęk; depresja; myśli samobójcze

doświadczenie traumatyczne

ryzyko kształtowania się zaburzeń w odpowiedzi na doświadczenie traumatyczne wzrasta im: młodszy jest wiek; im dłużej trwa samo doświadczenie; brak kontroli nad sytuacją i małe szanse na jej zmianę; nie ma wsparcia społecznego; nie można rozładować stresu; bardziej niesprzyjająca jest konstelacja cech charakteru (wysoka reaktywność emocjonalna, perseweratywność, neurotyczność)

niesprzyjające/niepożądane doświadczenia z dzieciństwa

wykorzystanie (emocjonalne, psychiczne, seksualne); zaniedbanie (emocjonalne, fizyczne); doświadczenie przemocy rówieśniczej (bullying, przemoc emocjonalna i fizyczna); wychowywanie się w środowisku gdzie: było się świadkiem przemocy; ktoś z domowników nadużywał alkoholu, narkotyków, chorował na chorobę psychiczną; było się narażonym na poważny stres (rozwód, separacja); domownicy przejawiali zachowania kryminogenne

dziecięce traumy a zdrowie psychiczne w dorosłości

traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa stanowią czynnik ryzyka rozwoju wielu zaburzeń psychicznych; trauma sprzyja kształtowaniu emocjonalnych, poznawczych i społecznych dysfunkcji, które zwiększają ryzyko rozwoju zachowań sprzyjających rozwojowi chorób somatycznych i psychicznych (depresja, zaburzenia lękowe, borderline i antyspołeczne zaburzenia osobowości, uzależnienie od alkoholu i substancji psychoaktywnych)

trauma (oddziaływanie)

oddziałuje na: układ neurofizjologiczny poprzez dysregulację osi HPA; poprzez wpływ na procesy przetwarzania informacji społecznych; utrwalanie się długoterminowo nieadaptacyjnych sposobów radzenia sobie; zniekształcenie trajektorii rozwoju psychospołecznego

uznane klasyfikacje zaburzeń psychicznych

ICD-10/ICD-11 Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems); DSM-5 Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

cele systemów klasyfikacji zaburzeń

opracowanie wspólnego języka diagnostycznego: spójność i rzetelność diagnoz psychiatrycznych/psychologicznych; obiektywizacja procesu diagnozowania; podniesienie poziomu badań naukowych

ograniczenia systemów klasyfikacji zaburzeń

hamowanie postępu w rozumieniu mechanizmów zaburzeń; dehumanizacja instytucji leczących i uprzedmiotowienie pacjenta

proces konstruowania klasyfikacji zaburzeń

(1) wyodrębnienie wszelkich symptomów (objawów), które mogłyby świadczyć o zaburzeniu; (2) łączenie symptomów w kategorie zaburzeń: syndromy (zespoły objawów) i jednostki nozologiczne (choroby); (3) uporządkowanie kategorii zaburzeń wg określonych (nierzadko arbitralnie) ale sensownych zasad - np. etiologii, rokowania, częstości występowania

wskaźniki konieczne do rozpoznania określonego zaburzenia

liczba objawów konieczna do rozpoznania konkretnego zaburzenia; czas występowania symptomów; dynamika przebiegu zaburzenia; brak współwystępowania pewnych objawów lub zdarzeń

osie DSM-IV-TR - podejście wieloosiowe

I. zespoły kliniczne; II. zaburzenia osobowości, rozwojowe oraz upośledzenie umysłowe; III. stany ogólnomedyczne; IV. problemy psychospołeczne i środowiskowe; V. poziom przystosowania

zespoły kliniczne

różnorodne, klasyczne jednostki chorobowe; min. schizofrenia, zespół uogólnionego lęku, wielka depresja, uzależnienie od leków

stany ogólnomedyczne

dolegliwości rozpoznawane w medycynie ogólnej, których występowanie może być istotne dla zrozumienia lub leczenia danego przypadku

problemy psychospołeczne i środowiskowe

ocena jakie stresory (np. środowiskowe, sytuacyjne) mogły brać udział w rozwoju zaburzenia

poziom przystosowania

klinicysta ocenia na 100-punktowej skali ogólnego funkcjonowania, jak badany radzi sobie w chwili obecnej

osie ICD-10

I. zespół kliniczny podstawowy i towarzyszące; II. niesprawność funkcjonowania; III. czynniki stanowiące kontekst zjawisk klinicznych

zespół kliniczny i towarzyszące

por. I. zespoły kliniczne i II. zaburzenia osobowości, upośledzenie umysłowe w DSM

niesprawność funkcjonowania

por. V. poziom przystosowania w DSM; skale 0-5 w zakresie: dbałości o siebie, aktywności zawodowej, rodziny i domu, szerszego kontekstu społecznego

czynniki stanowiące kontekst zjawisk klinicznych

por. IV. problemy psychospołeczne i środowiskowe w DSM

kategorialne podejście do zaburzeń

ICD/DSM

alternatywne dymensjonalne podejście do zaburzeń

Research Domain Criteria (RDoC) by NIMH; HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, Kotov i in., 2017)