Diabetes

Diagnóstico

Glucosa en plasma en ayuno > 126 mg/dl

Glucosa en plasma de 2 horas durante carga de tolerancia: > 200 mg/dl

A1C > 6.5%

Glucosa plasmática aleatoria > 200 mg/dl

Intolerancia a la glucosa

Glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dl

Glucosa a las 2h de 140 a 200 mg/dl

Paciente de 50 años con HbA1c de 6.7%

Ningun diagnóstico

Paciente de 35 años con HbA1c de 6.6% y glucosa en ayunas de 127 mg/dl

DM

Paciente de 60 años con curva de tolerancia de 2 hr resultando en 135 mg/dl

Ningun diagnóstico

Paciente de 43 años con curva de tolerancia a la glucosa con resultado de 156 mg/dl

Intolerancia a la glucosa

Px de 19 años con curva de tolerancia de 190 mg/dl, glucosa en ayuno de 110 mg/dl y HbA1c de 7.3%

DM

Manifestaciones clínicas

Poliuria

Polidipsia
Polifagia
Pérdida de peso

Diabetes tipo 1

Interacción de múltiples factores: genéticos, ambientales, factores inmunológicos.

Destrucción de células beta pancreáticas y deficiencia de insulina.

Se presenta a cualquier edad, más frecuente en < 20 años

Generalmente, tienen como gatillo un estímulo infeccioso o ambiental.

Coxsackie, rubeolla, enteroviruses más prominente, bovine milk proteins, nitrosourea compounds, deficiencia de vitamina D, y toxinas ambientales

Autoanticuerpos diabetes tipo 1

Anti-islotes pancreáticos

Anti-GAD (glutamic acid decarboxylase)

Anti-insulina

Se encuentran en >85% de pacientes recién diagnosticados

Diabetes tipo 2

Deficiencia relativa de insulina, no absoluta

Desbalance

Presencia de un estado proinflamatorio

Diferencias DM1

Inicio: generalmente en la niñez y adolescencia

Peso normal o pérdida de peso antes del dx

Disminución progresiva de los niveles de insulina

Autoanticuerpos de islotes circulantes (anti-insulina, anti-GAD, anti-ICA512)

Cetoacidosis diabética en ausencia de terapia con insulina

Diferencias DM2

Inicio: generalmente en la adultez, con un aumento de la incidencia en la infancia y la adolescencia

La gran mayoría son obesos(80%)

Aumento de la insulina en sangre (temprano); disminución normal o moderada de la insulina (tardío)

 SIN autoanticuerpos de islotes

El coma hiperosmolar no cetósico es más común

Componentes del ejercicio

Tipo → aeróbico, anaeróbico, estiramientos, etc

Intensidad → Intensidad mínima para mejorar el consumo de oxígeno es 60% de la frecuencia cardiaca máxima (FCmax) ➢ FCmax=220-edad

Frecuencia → 150 minutos a la semana de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de actividad vigorosa

Mujer de 38 años con reciente diagnóstico de DM2. Tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas. Estudios de control con glucosa en ayunas de 135, HbA1c 7%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?

Agregar un segundo hipoglucemiante oral

Mujer de 78 años con diagnóstico de DM2, enfermedad renal crónica y catarata bilateral. Tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas. Estudios de control con glucosa en ayunas de 135, HbA1c 7%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?

Agregar únicamente dieta y actividad física apropiada para su edad

Metformina

Mecanismo de acción → inhibición de la cadena respiratoria mitocondrial

Efectos adversos → anorexia, n􏰀useas, vómito, diarrea

Px con enf renal → TFG <30 ml/min = acidosis láctica

NO dar cuando la TFG es <30ml/min

Dosis recomendada

• 500mg 3 v/día con las comidas

• 850–1000mg 2 v/día desayuno/cena

  Dosis máxima

• 850mg 3 veces al día

• ●PE Eficacia en HbA1c → disminuye de 1.5 - 2%

• Peso → pérdida modesta de peso

• No causa hipoglucemia

SULFONILUREAS

1ra gen ya NO se usan

Mecanismo de acción → cierran canales de potasio

Es un secretagogo, facilita la secreción de insulina

Se usan generalmente en px con Hb glicosilada bastante alta y que con la metformina no es suficiente. Se usa al principio (1-6 meses) PERO ya después debe suspenderse.

PE Eficacia en HbA1c → disminuye de 1.5 - 2%

Contrandicados

Px de tercera edad

Niños
Falla renal

Cirrosis

Hipoglucemia previa

Riesgo de hipoglucemias

Contraindicado TOTAL si el px usa insulina

• Glibenclamida

• Glipizida
• Gliclazida
• Glimepirida

MEGLITINIDAS

Aumentan la secreción de insulina en el páncreas

Indicada en casos en los que los efectos secundarios de la metformina son intolerables o la metformina está contraindicada

JUSTO antes de comer debe aplicarse

Es IV, se tienen que inyectar el px

Casi no se usan

Inhibidores de la alfa glucosidasa

Fármacos que afectan la absorción de la glucosa

Mecanismo de acción → inhibidores de la a glucosidasa

Demoran la absorción de CHO y ⬇ variación de glucemia posprandial

PE Eficacia en HbA1c → disminuye de 0.5 - 0.8% ●

Peso → neutro

No causan hipoglucemia

Acarbosa (INHIBIDORES DE LA a GLUCOSIDASA)

Administrarse con el 1er bocado

EA → flatulencia, distensión, indigestión

La más utilizada de estas dos

Miglitol (INHIBIDORES DE LA a GLUCOSIDASA)

No se metaboliza

 Excreción→ por el riñón

Tiazolidinedionas

Mecanismo de acción → activación de PPARy (peroxisome proliferator- activated receptors)

Aumentan captación y uso de glucosa en tejidos

⬆Expresión de GLUT 1 y GLUT 4

⬇ Ácidos grasos libres = sirven como tx para hígado graso

⬇ Producción hepática de glucosa

Reduce el uso de insulina en 30 a 50%

Efectos adversos → edema, ICC

Contraindicado → NYHA III y IV (insuf cardiaca)

PE Eficacia en HbA1c → disminuye de 1-2%

Hipoglucemia → NO

Peso → ganancia

ROSIGLITAZONA (Tiazolidinedionas)

Dosis: 4-8 mg/ día

⬆ Riesgo de angina de pecho e IAM

⬆ Riesgo de fracturas

Pioglitazona (Tiazolidinedionas)

Dosis: 15-45 mg/día

PE → aumenta⬆ peso

INHIBIDORES DE LA DPP-4

SON LOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Estimulan secreción de insulina y ⬇ secreción de glucagón

Linagliptina→ px con enf renal pueden usarlo sin problema

Saxagliptina→ ajustar la dosis en px con enf renal

Vildagliptina→ ajustar la dosis en px con enf renal

Sitagliptina→ ajustar la dosis en px con enf renal

INHIBIDORES DEL SGLT2 (cotransportador sodio-glucosa tipo 2)

CANAGLIFLOZINA, EMPAGLIFLOZINA Y DAPAGLIFLOZINA

Inhiben GLUT-2

Promueven la pérdida de peso al incrementar la glucosuria lo que disminuye los niveles plasmáticos de glucosa y estimula la lipólisis.

EFECTO DIURÉTICO → indicado sobre todo si el px también coexiste con HTA excelente opción en px con falla cardiaca también

Son CARDIOPROTECTORES

En los px diabéticos se ha demostrado que existe un aumento en la reabsorción tubular de glucosa.

No hay aumento del riesgo de hipoglucemia

Efectos adversos

IVU, Sepsis urinaria, Pielonefritis, Micosis genital, Depleción del volumen intravascular secundario a la diuresis osmótica, Desequilibrio hidroelectrolítico

Medicamentos que provocan hipoglucemias

INSULINA Y SECRETAGOGOS

Mujer de 68 años con DM2 y falla renal crónica. Que acude a consulta de

seguimiento con glucosa en ayuno de 76 y HbA1c 7.7%. Toma metformina 850 mg cada 12 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 h. ¿Qué tratamiento inicias?

Suspender glibenclamida e iniciar linagliptina → linagliptina excelente opción en px con enf renal, ya que no requiere ajustar dosis.

Incretinas

Agonistas del receptor GLP 1 → SON LOS QUE MÁS HACEN PERDER PESO

Inhibidores de la DPP-4

MEDICAMENTOS QUE IMITAN LOS EFECTOS DE LA INCRETINA O QUE PROLONGAN LA ACCIÓN DE LA MISMA

INCRETINAS: Agonistas del receptor GLP-1 → INYECTABLES

Dulaglutide (Trulicity)

Exenatida (Saxenda,Bydureon)

Exenatida (Bye9a)

Semaglutide (Ozempic)

Liraglutida (Rybelsus)

Lixisenatida (Adlyxin)

Liraglutida

Disminuye HbA1c 0.6- 1.5%
Pérdida de peso
DHI → 0.6 mg/día (1.2 mg)
Dosis de mantenimiento → 1.8 mg •VM→12hr

Adm→1v/día
Ratas → Carcinoma tiroideo

Exenatida

Disminuye la HbA1c 0.4- 0.6% adicional

Pérdida de peso
Se aísla de la saliva del monstruo de Gila

Resistente al DPP-4

Mujer de 40 años con peso 110 kg y talla de 1.50 m acude a consulta por primera vez. Sin tratamiento. Laboratorios de glucosa en ayunas de 110, HbA1c 6%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente? (recordar que la glucosa entre 100-125 es prediabetes, al igual la HbA1c entre 5.7 a 6.5 cae en prediabetes)

Iniciar incretinas ya que ayudar􏰀n al control de peso → la mejor opción

Mujer de 45 años con peso 86 kg y talla de 1.55 m acude a consulta de seguimiento de DM2. Tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas. Laboratorios de control glucosa en ayunas de 110, HbA1c 7.2%, glucosa post-prandial de 219. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

GLP1 es la 1ra opción ya que nos ayuda al px con sobrepeso a bajar de peso

Insulinas

TRATAMIENTO DM1

0.4 – 1 U/kg/día: Dosis inicial de insulina se basa en el peso del px ➔ Se requieren dosis más altas en la pubertad

0.5 U/kg/día: Dosis inicial en px metabólicamente estables

Mujer de 48 años con peso 110 kg y talla de 1.50 m acude a consulta de seguimiento de DM2. Tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas. Laboratorios de control glucosa en ayunas de 135, HbA1c 7.2%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Aumentar metformina 850 mg cada 8 horas y agregar insulina

Mujer de 58 años con peso 110 kg y talla de 1.50 m acude a consulta de seguimiento de DM2 e hipertensión. Tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas y losartán 50 mg cada 12 horas. Laboratorios de control glucosa en ayunas de 135, HbA1c 7.2%. TA 140/90. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Aumentar metformina 850 mg cada 8 horas y agregar canagliflozina

Mujer de 40 años que aumentó de peso a 115 kg y talla de 1.50 m acude a consulta de seguimiento de prediabetes. Está tomando metformina 850 mg cada 12 h. Laboratorios de glucosa en ayunas de 130, HbA1c 6.8%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Agregar exenatide, ya que al ser agonista del GLP-1 ayuda al control de peso.

Hombre de 50 años con peso 85 kg y talla de 1.70 m acude a consulta de seguimiento de DM2. Tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 horas. Laboratorios de control glucosa en ayunas de 160, HbA1c 9.5%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Iniciar insulina y suspender glibenclamida

Hombre de 50 años con peso 85 kg y talla de 1.70 m acude a consulta de seguimiento de DM2. Tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 horas. Laboratorios de control glucosa en ayunas de 160, HbA1c 9.5%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Iniciar insulina, continuar con metformina, suspender glibenclamida y agregar vildagliptina (vildagliptina, se mantiene neutro el peso)

Iniciar insulina, continuar con metformina, suspender glibenclamida y agregar liraglutida (liraglutida/saxenda promueve la pérdida de peso)

Mujer de 55 años con peso 90 kg y talla de 1.50 m acude a consulta de seguimiento de DM2. Menciona que no tomó la metformina porque le causó mucha diarrea. Laboratorios de control glucosa en ayunas de 140, HbA1c 7.5%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Suspender metformina e iniciar insulina

Diabetes Mellitus Gestacional

Aumento de hormonas → progesterona, prolactina y lactógeno placentario.

Aumento de cetogénesis → Acumulación de grasa por conversión de glucosa en

Triglicéridos y aumento de ácido grasos libres

Aumento de células B

Después aumenta resistencia a la insulina en hígado, músculos y tejido adiposo

Prevalencia DM gestacional

Gran aumento por aumento de obesidad

Aumenta riesgos en embarazo

Aborto,Anomalíasfetales,Preeclampsia,Macrosomía,Hipoglicemianeonatal, Hiperbilirubinemia fetal, Polihidramnios (10%) y Distrés respiratorio neonatal.

Factores de riesgo DM gestacional

Edad materna > 37años
Origen étnico
Peso anterior al embarazo > 80 kg o IMC > 28

Antecedentes familiares
Macrosomía o polihidramnios anterior
Mortinatalidad inexplicada previa
Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Detección y diagnóstico DM gestacional

Tamizaje a la semana 24 a 28
Prueba de 75 g de 2 horas o prueba de 2pasos (50g y si es anormal 100g)

Tratamiento DM gestacional

Medidas higiénico- dietéticas e Insulina.

METAS DM GESTACIONAL

HbA1c <6.5%

Glucosa sérica en ayunas <95 mg/dL

Glucosa 1-h postprandial <140 mg/dL

Glucosa 2-h postprandial <120 mg/dL