Gyneco MIKBOOK

Quels sont les éléments essentiels à préciser systématiquement en consultation de gynécologie ?

Moyen de contraception, date des dernières règles (DDR), notation GxPx (gestité/parité), statut vaccinal/vierge

Quelles vaccinations doivent être proposées aux femmes jeunes non immunisées en pré-conceptionnel ?

Vaccination contre rubéole, coqueluche et varicelle

Quel bilan de première intention devant une tuméfaction pelvienne ?

• Examen clinique complet (palpation abdo, TV, TR)

• échographie pelvienne et endovaginale

• bêta-HCG quantitatifs au moindre doute

• ± IRM pelvienne et marqueurs tumoraux

Quelle est la principale cause de masse utérine chez la femme non ménopausée ?

Le fibrome utérin

Devant une masse annexielle chez la femme ménopausée, quel diagnostic doit être éliminé en priorité ?

Le cancer de l'ovaire > GEU > pylosalpinx

Quelles sont les 4 complications d'un kyste ovarien ? (mnémotechnique RICH)

• Rupture

• Infection

• Torsion

• Compression

• Hémorragie

Quel est le tableau clinique typique de la torsion d'annexe ?

• Douleur pelvienne violente, brutale, latéralisée, avec défense à la palpation, touchers pelviens très douloureux

• Douleur persistante, vomissements

Quel est le délai de prise en charge chirurgicale d'une torsion d'annexe et pourquoi ?

Chirurgie en urgence dans les 6 heures, par coelioscopie, en raison du risque de nécrose ovarienne

Quel est le tableau évocateur d'une hémorragie intrakystique ovarienne ?

• Douleur pelvienne latéralisée avec masse et douleur provoquées latéro-utérines au TV ;

• Écho : contenu hétérogène avec niveau liquidien

Quel est le tableau clinique de la rupture de kyste ovarien ?

Douleur brutale, souvent après un rapport sexuel, résolutive spontanément en quelques jours, échographie normale

Quel diagnostic doit être évoqué devant toute douleur pelvienne aiguë chez une femme en période d'activité génitale ?

La grossesse extra-utérine (GEU), jusqu'à preuve du contraire — dosage bêta-HCG systématique

Citez les principales causes gravidiques de douleur pelvienne aiguë

GEU, fausse couche spontanée (FCS), hématome rétroplacentaire (HRP, 3e trimestre), menace d'accouchement prématuré (MAP)

Quelles sont les causes extra-génitales de douleur pelvienne aiguë à évoquer ?

• Causes urologiques (colique néphrétique, pyélonéphrite, infection urinaire)

• Causes digestives (appendicite aiguë +++, occlusion, hernie étranglée, fécalome, cholécystite, ulcère gastro-duodénal)

Qu'est-ce que le syndrome prémenstruel et son mécanisme ?

Insuffisance lutéale : le corps jaune arrête trop tôt la sécrétion de progestérone, entraînant une hyperoestrogénie relative responsable de douleurs pelviennes, prise de poids, mastodynies, troubles de l'humeur

Quel est le traitement du syndrome prémenstruel ?

Progestatifs en 2e partie de cycle

• Dydrogestérone (Duphaston 10 mg 1 cp matin et soir, du 16e au 25e jour du cycle, À renouveler pdt 3 mois

Qu'est-ce que la dysménorrhée et son traitement ?

Règles douloureuses par contractions utérines lors de la desquamation de l'endomètre (primaire de l'adolescente ou secondaire de la femme jeune) ; traitement par AINS

Qu'est-ce que le syndrome de Masters et Allen ?

Déchirure ligamentaire large sur traumatisme obstétrical, cause de douleurs pelviennes chroniques

Quels sont les 3 temps de l'examen clinique devant une hémorragie génitale ?

1. Tolérance hémodynamique (pouls, TA, recherche de choc) ;

2. Examen au spéculum (origine du saignement) ;

3. Touchers pelviens (TV, TR)

Quel est le bilan paraclinique systématique devant une hémorragie génitale ?

• Bêta-HCG quantitatifs

• échographie pelvienne et endovaginale

• GR-Rh-RAI

• NFS , hémostase

Quelle est la cause à éliminer en urgence devant des métrorragies chez la femme ménopausée ?

Le cancer de l'endomètre

Quel est le mécanisme d'action des oestroprogestatifs ?

Blocage de l'ovulation (rétrocontrôle négatif, mise au repos des ovaires)

Quel est le mécanisme d'action des microprogestatifs ?

Modification de la glaire cervicale (impénétrable) + atrophie endométriale (nidation impropre) — ne bloque pas l'ovulation

Quelles sont les contre-indications absolues des oestroprogestatifs ?

• ATCD de cancer du sein ou de l'endomètre OE-dépendants

• ATCD d'accidents thrombo-emboliques artériels ou veineux

• HTA sévère/mal équilibrée, valvulopathie/cardiopathie décompensée

• Tabagisme > 35 ans

Quel est le risque spécifique des microprogestatifs à surveiller ?

Le risque de GEU (car ils ne bloquent pas l'ovulation et ralentissent le transit tubaire)

Quel est l'effet secondaire le plus fréquent sous microprogestatifs ?

Le spotting (1ère cause d'arrêt du traitement)

Les Oestro-progestatifs: ordonnance exemple?

• 1 cp débuté le 1er jour des règles puis 1 cp/j au même moment pdt 21j, puis arrêt 7j.

Quel bilan biologique est réalisé au 3e mois de prise d'une pilule oestroprogestative ?

• Glycémie à jeun

• cholestérol total, HDL et triglycérides

Que faire en cas d'oubli de pilule oestroprogestative de plus de 12h ?

Prendre le comprimé dès le constat, poursuivre la plaquette, associer une contraception mécanique et envisager une contraception d'urgence si rapport < 3 jours

Quelles sont les contre-indications au DIU au cuivre ?

• IST < 3 mois

• ATCD de GEU/grossesse en cours

• Anticoagulants/troubles de l'hémostase

• Malformation utérine

Quels sont les effets indésirables imposant le retrait du DIU ?

Saignements excessifs, GEU, salpingite/endométrite

Quelle est la durée d'efficacité du DIU au cuivre, du DIU aux progestatifs et de l'implant sous-cutané ?

DIU cuivre : 5 ans ; DIU progestatif (Levonorgestrel) : 3 à 5 ans ; Implant sous-cutané : 2 à 3 ans

Quelle est la molécule de la contraception d'urgence de 2e génération, et son délai d'efficacité maximal ?

Lévonorgestrel, à prendre en 1 comprimé dans les 72h suivant le rapport (d'autant plus efficace que prise précoce)

• Lévo 1.5mg ou Norlevo 1.5mg cp

Quel est le délai légal pour réaliser une IVG en France ?

14 semaines d'aménorrhée (SA)

Quelles sont les 2 méthodes d'IVG et leurs limites de terme respectives ?

IVG médicamenteuse ≤ 7 à 9 SA ; IVG chirurgicale > 7 SA

Quels sont les 2 motifs médicaux justifiant une IMG ?

• Péril grave pour la santé de la mère (y compris psychique) si poursuite de la grossesse

• Affection incurable pour le foetus au moment du diagnostic

Que faut-il rechercher systématiquement chez un sujet victime de violences sexuelles ?

• Sérologies IST (VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia, gonocoque)

• Bêta-HCG

• Contraception d'urgence

• Trithérapie antirétrovirale préventive si récent

Quel est l'agent le plus fréquent des vulvo-vaginites mycosiques et ses FDRs?

Candida albicans — ce n'est pas une IST

• FDRs: ATB, corticoides, diabète, ménopause, toilette vaginales excessives, macération

Quel est l'aspect clinique typique d'une mycose vaginale à Candida albicans ?

Leucorrhées blanchâtres et grumeleuses (« lait caillé »), prurit et brûlures vulvaires

Quel est le traitement de 1re intention d'une mycose vaginale simple ?

Antifongique local (ovule + crème):

• Ovule: Gynopévaryl LP 150mg ou Pévagyn 150mg 1 ovule x1/j pdt 3j

• Pommade: Pévaryl lotion x10j

⇒ si récidive 4/an: fluconazole 1 cp/sem pdt 4-6mois

Quel est l'agent de la vaginose bactérienne et son aspect clinique ?

Gardnerella vaginalis ; leucorrhées grisâtres, nauséabondes (odeur de poisson pourri), test à la potasse positif

Quel est le traitement de la vaginose bactérienne à Gardnerella vaginalis ?

Métronidazole PO

Quel est l'agent parasitaire responsable de vaginite et son aspect clinique + Traitement?

Trichomonas vaginalis ; leucorrhées verdâtres, nauséabondes et bulleuses, avec un col rouge « framboisé »

• TRT: Métronidazole ovule Zydrolgyn 500mg /j pdt 10j

Quels sont les 2 principaux germes responsables de salpingite aiguë et leurs profils cliniques ?

• Chlamydia trachomatis (60%, tableau discret et insidieux, souvent asymptomatique)

• Gonocoque (10%, tableau typique et bruyant)

Quelle est la triade clinique de la salpingite aiguë ?

• Douleurs pelviennes + fièvre

• leucorrhées purulentes et nauséabondes

• douleur à la mobilisation utérine au TV

Quel est le bilan systématique devant une suspicion de salpingite ?

• Bilan infectieux (ECBU, NFS-CRP, prélèvements bactériologiques locaux ± retrait DIU)

• Bilan IST complet (patiente + partenaires)

• Bêta-HCG

• Échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale (recherche des complications = pyosalpinx, épanchement de Douglas)

Qu'est-ce que le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ?

Périhépatite à Chlamydia ou gonocoque mimant une cholécystite aiguë ;

• diagnostic sur coelioscopie : adhérences inter-hépato-diaphragmatiques « en corde de violon »

Quelles sont les 2 complications tardives majeures de la salpingite ?

Stérilité tubaire (infertilité, 1re cause) et GEU (principal facteur de risque)

Quel est le traitement antibiotique probabiliste d'une salpingite non compliquée ?

Bi-antibiothérapie prolongée :

• Ofloxacine (ou Doxycycline) PO x 2 sem

• Métronidazole PO x 2 sem

• ± Ceftriaxone 500mg IM si gonocoque

Quel est le meilleur critère de guérison après traitement d'une salpingite ?

Une grossesse intra-utérine évolutive

À quel âge survient typiquement le fibro-adénome mammaire, et son aspect clinique ?

Femme jeune 20-30 ans ; nodule bien limité, mobile, élastique

Quels sont les principaux facteurs de risque du cancer du sein ?

• Hyperoestrogénie:

  • Puberté précoce, ménopause tardive,

  • nulliparité/pauciparité, 1re grossesse tardive > 30 ans, absence d'allaitement,

  • THS/THM mal conduit, obésité

• ATCDs personnels/ familiaux de Kc de sein: mutation BRCA

• Mastopathies à risque histologique: hyperplasie canalaire atypique, dysplasie lobulaire

• Autres: Âge, tabac, alcool, nv socio-économique

Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer du sein ?

Adénocarcinome canalaire infiltrant

Quels sont les signes cliniques évocateurs de malignité à la palpation d'un nodule mammaire ?

Nodule fixé/adhérent, dur, irrégulier, indolore

Quels sont les signes mammographiques évocateurs de malignité ?

• Opacité spiculée, irrégulière, dense, hétérogène

• Rétraction cutanée en regard

• Microcalcifications en foyer punctiformes

Que signifie la classification ACR et ses catégories principales ?

Classification radiologique du sein posée par mammographie et échographie mammaire:

• ACR 1-3 = abstention/surveillance ;

• ACR 4-5 = biopsies nécessaires (microbiopsie si masse, macrobiopsie si calcifications)

Quel bilan d'extension est réalisé pour un cancer du sein à un stade avancé ?

TDM thoraco-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse (ou TEP scan) + CA 15-3

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic du cancer du sein ?

• TNM élevé

• grade histopronostique élevé (Scarff-Bloom-Richardson) III

• présence d'emboles

• absence de récepteurs hormonaux

• Hyperexpression de l’oncogène HER2, marqueur Ki67 ↑

• Âge jeune < 35 ans, mutation BRCA

Quelle est la surveillance recommandée en cas de mutation BRCA ?

IRM + mammographie annuelle entre 30 et 65 ans

Quelle est l'indication à une chimiothérapie première (néoadjuvante) dans le cancer du sein ?

• Tumeur classée T4 (dont les tumeurs inflammatoires), pour réduire la taille tumorale avant chirurgie

Quand réalise-t-on l’exérèse chirurgicale par ganglion sentinelle plutôt qu'un curage axillaire ?

Pour les petites tumeurs < 3 cm, en l'absence d'envahissement ganglionnaire clinique

Quelles sont les autres options thérapeutiques et leurs indications?

• Polychimiothérapie: si facteurs de mauvais pronostic

• Hormonothérapie: Tamoxifène (anti-oestrogène) si non ménopausée, ou anti-aromatases pour les autres, x 5 ans

• Biothérapie: Trastuzumab (Herceptin), anticorps monoclonal anti-HER2 — surveillance cardiaque nécessaire (toxicité)

Quelle est la surveillance à vie après traitement d'un cancer du sein ?

Clinique bilatérale tous les 6 mois + mammographie et échographie annuelles à vie

Quel virus est responsable de la dysplasie du col utérin et quels sont les sérotypes principaux ?

HPV (Human Papillomavirus), notamment les sérotypes 16 (++) et 18

Quelles sont les modalités du dépistage par frottis cervico-vaginal (FCV) ?

1er FCV à 25 ans, puis à 1 an, puis tous les 3 ans jusqu'à 65 ans (analysé selon la classification de Bethesda)

Que faire devant un frottis ASC-US ou une atypie glandulaire (ACG) ?

Test HPV (typage) par PCR sur le frottis

• si négatif: poursuite de surveillance

• si positive: Colposcopie + biopsies

  • Test à l'acide acétique (repère la zone de jonction pavimento-cylindrique) et test au Lugol (repère les lésions dysplasiques)

Quelle est la prise en charge selon les résultats de biospie ?

• Lésion bas grade (CIN I) : Surveillance (FCV + colposcopie) ou électrorésection/cryothérapie si persistance, disparition spontanée dans 2/3 des cas

  • conisation si Jonction pavimento-cylindrique non visible

• Lésion haut grade (CIN II-III): Conisation, avec examen anatomopathologique

Quelle est la prévention primaire du cancer du col utérin ?

Vaccination anti-HPV entre 11 et 14 ans, avec rattrapage possible de 15 à 19 ans révolus

Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer du col utérin ?

Carcinome épidermoïde (85%), à la jonction pavimento-cylindrique

Quel est le signe d'appel clinique classique du cancer du col utérin ?

Métrorragies provoquées (lors des rapports sexuels)

Quel est l'élément pronostique majeur du cancer du col utérin selon la classification FIGO ?

L'extension aux paramètres et aux adénopathies inguinales

Quelle est la stratégie thérapeutique selon le stade FIGO du cancer du col ?

• Stade < IIB : chirurgie ± radio-chimiothérapie et curiethérapie ;

• Stade ≥ IIB : radio-chimiothérapie concomitante + curiethérapie

Qu'est-ce que la nécrobiose aseptique du fibrome et son tableau clinique ?

Complication favorisée par la grossesse ou la pré-ménopause : douleur intense + fièvre + augmentation du volume du fibrome ; écho : image « en cocarde »

Quel traitement de la nécrobiose aseptique du fibrome est contre-indiqué pendant la grossesse ?

Les AINS sont contre-indiqués pendant la grossesse (utiliser antipyrétiques/paracétamol et antibioprophylaxie)

Quel traitement chirurgical radical est proposé chez la femme ménopausée ou ne désirant plus de grossesse ?

Hystérectomie totale

Quelle est la triade clinique évocatrice d'endométriose externe ?

• Dysménorrhée secondaire tardive

• Dyspareunie profonde, avec algies pelviennes chroniques

• Infertilité

Quel examen est l'examen de référence pour la cartographie de l'endométriose ?

L'IRM pelvienne

Quel est l'examen de référence à visée diagnostique de certitude de l'endométriose externe ?

La coelioscopie, retrouvant des nodules bleuâtres-violacés ectopiques

Chez quelle patiente survient typiquement l'adénomyose (endométriose interne) ?

Femme en pré-ménopause, multipare, avec antécédent de traumatisme endo-utérin

Quel est le principe thérapeutique médical de l'endométriose ?

Bloquer le cycle menstruel par progestatifs en continu, DIU au Lévonorgestrel, ou agonistes de la LHRH

• Promégestone (Surgestone 0,5 mg): 1cp/j pdt 3-6mois

Chez quelle patiente survient typiquement le cancer de l'endomètre ?

Femme ménopausée (50-60 ans) sur un terrain d'hyperoestrogénie (Métrorragies post-ménopausiques)

Quel bilan est systématique en association au bilan gynécologique du cancer de l'endomètre ?

Recherche d'un cancer du sein associé (examen des seins bilatéral + mammographie), car même terrain d'hyperoestrogénie

Quel examen permet le diagnostic histologique de certitude du cancer de l'endomètre ?

Hystéroscopie + curetage biopsique étagé

Quel est l'élément pronostique principal du cancer de l'endomètre ?

Le degré d'envahissement du myomètre (sur l'anatomopathologie post-chirurgicale)

Quel est le traitement de base du cancer de l'endomètre ?

1. chirurgie : Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ± curage ganglionnaire si stade avancé

2. RTE pelvienne / Curithérapie: si stade avancée (II,III,IV)

Le THS/THM est-il autorisé après un cancer de l'endomètre ?

Non — contre-indication formelle

Quels signes échographiques distinguent un kyste bénin d'une tumeur ovarienne maligne ?

• Bénin : parois fines, contenu anéchogène homogène, < 6 cm ;

• Malin : parois épaisses, cloisons, végétations, néovascularisation au Doppler, > 6 cm

Que faire devant un kyste ovarien simple chez une femme jeune en activité génitale ?

Blocage ovarien par pilule progestatif de 2e génération (Lévonorgestrel) x 3 cycles [pdt 21j puis arrêt 7j] + échographie de contrôle à 3 mois

• Si le kyste disparaît sous blocage → c'était un kyste fonctionnel (bénin, pas d'inquiétude)

• Si le kyste persiste malgré le blocage → c'est un kyste organique, qui nécessite une exploration plus poussée (coelioscopie diagnostique/thérapeutique)

Quel type histologique est le plus fréquent parmi les cancers de l'ovaire ?

Le cystadénocarcinome séreux (tumeur épithéliale)

Quels sont les facteurs de risque du cancer de l'ovaire ?

Accumulation d'ovulations (nulliparité, 1re grossesse tardive, inducteurs d'ovulation), facteurs héréditaires (BRCA1/2, syndrome de Lynch)

Quel marqueur tumoral est utilisé pour le suivi du cancer de l'ovaire ?

CA 125

Quel est le principe chirurgical du traitement du cancer de l'ovaire résécable ?

Chirurgie de « debulking » = chirurgie de réduction tumorale maximale, avec exérèse complète de toute tumeur visible

Comment définit-on l'aménorrhée primaire ?

Absence de ménarche (apparition des 1res règles) chez la jeune fille de plus de 16 ans

Quel est le bilan de 1re intention devant une aménorrhée primaire ?

• Bêta-HCG (test de grossesse)

• Échographie pelvienne

• Courbe de température, âge osseux

• Dosages hormonaux (FSH, LH, PRL, progestérone, oestradiol)

Comment définit-on l'aménorrhée secondaire ?

Absence de règles > 3 mois chez une femme antérieurement réglée

Quelle est la 1re cause à éliminer devant une aménorrhée secondaire ?

La grossesse — dosage systématique de bêta-HCG quantitatifs

Quel est le principe du test aux progestatifs et son interprétation ?

Après 10 jours de Duphaston :

• hémorragie de privation = imprégnation oestrogénique normale ;

• absence de saignement = carence en oestrogènes ou anomalie de l'endomètre ;

Que traduit une aménorrhée secondaire avec FSH/LH élevées ?

Une cause ovarienne (hypergonadotrope), ex. insuffisance ovarienne prématurée

Qu'est-ce que le syndrome de Sheehan ?

Insuffisance hypophysaire globale par nécrose hypophysaire secondaire à un choc hémorragique de la délivrance

Quels sont les 2 critères diagnostiques principaux du syndrome des ovaires polykystiques (Rotterdam) ?

• Signes d'hyperandrogénie clinique ou biologique: Hirsutisme, Acné, alopécie andorgénique + testostérone totale ↑

• oligo-anovulation : (oligoaménorrhée ou < 8 cycles/an)

• échographie évocatrice (>12 follicules/ovaire, volume ovarien >10 mL)

Quel est le traitement du syndrome pré-menstruel de la pré-ménopause ?

Progestatifs du 15e au 25e jour du cycle

• Levo 1.5mg ou Norlevo 1.5mg 1 cp/j