Romano - Ischemia cardiaca

Ischemia cardiaca? definizione&classificazione

Inadeguato apporto di sangue al cuore (e quindi di ossigeno) causato più comunemente da malattia cardiaca coronarica.

Classificazione

• ischemia legata alla presenza di lesione aterosclerotica (90%)

• ischemia non legata alla presenza di lesione aterosclerotica (10%)

  • disfunzione endoteliale;

  • ↓ perfusione coronarica a causa di ipotensione (es. shock ipovolemico, shock settico);

  • ↓ ossigeno es. anemia o malattie polmonari;

  • ↑↑ richiesta di ossigeno es. tachicardie sostenute, grave stenosi aortica, ipertrofie (non sarò ben irrorata perchè non c’è consensuale aumento del microcircolo);

  • anomalie coronariche o delle arterie coronariche (es. dissezione spontanea coronarica);

  • traumi.

Tutte determinano cmq squilibrio tra apporto di ossigeno e domanda da parte del miocardio.

Circolazione coronarica?

Aorta ascendente a livello dei seni delle valvole semilunari dx e sn → arteria coronaria dx e sn.

• coronaria dx → decorre lungo solco coronarico lungo faccia diaframmatica del cuore → pareti atrio e ventricolo dx;

• coronaria sn → breve tronco comune → 2 rami terminali: discendente anteroriore (faccia anteriore Vsn) e circonflessa (solco coronarico → faccia posteriore Vsn)

Breve sunto dell’aterosclerosi?

Patologia vascolare arteriosa che interessa arterie di medio e grosso calibro con base infiammatoria.

A causa di disfunzione endoteliale, LDL passa tra le cellule endoteliali e si deposita nel sottoendotelio → arrivo dei leucociti (endotelio esprime recettori come ICAM) → richiamo monociti/macrofagi che fagocitano depositi di colesterolo diventano cellule schiumose → rilascio IL8 che richiama altri macrofagi e linfociti → migrazione CML nell’endotelio con assunzione fenotipo di cellula schiumosa o fibroblasto → deposizione collagene con formazione di cappuccio fibroso → se sottile, possibile fissurazione (*placca instabile*) con adesione di fattori procoagulanti fa aderire le piastrine e porta ad emostasi primaria e poi secondaria → ostruzione completa del vaso

Sedi privilegiate per la formazione di placche aterosclerotiche?

• coroniarie

• carotidi (++ biforcazioni; flusso turbolento, ↓ NO)

• vasi arti inferiori

• arteria renale (→ alla base dell’ipertensione nefrovascolare)

• arterie mesenteriche

Fattori di rischio per malattia cardiovascolare ischemica?

1) Fattori di rischio maggiori:

• dislipidemie (↑ LDL e/o ↓ HDL)

• ipertensione arteriosa (>130/80)

• diabete mellito
  [primi 3 sono la triade determinante]

• fumo

• obesità e sindrome metabolica (obesità spesso collegata a quadro metabolico non ottimale con dislipidemia, ipertensione e diabete)

• familiarità

• età e sesso maschile

2) Fattori di rischio minori:

• iperomocisteinemia

• ipertrigliceridemia (se isolata, non costituisce un fattore di rischio)

Differenza tra ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia?

• TGL sono introdotti con la dieta → correggo lo stile di vita;

• colesterolo è ++ di origine endogena → non basta talvolta correggere lo stile di vita, ma servono farmaci.

Quindi non è detto che un obeso abbia ipertrigliceridemia o che un magro abbia per forza ipocolesterolemia.

Sindrome metabolica?

Necessaria presenza 3/5 criteri:

• incremento circonferenza vita (associato ad obesità);

• riduzione colesterolo HDL;

• PA normale/alta o ipertensione arteriosa;

• intolleranza glucidica o aumentata glicemia a digiuno;

• ipertrigliceridemia.

Quali fattori influiscono sullo sviluppo di ischemia in presenza di una placca aterosclerotica?

1. % restringimento del lume → > grado di stenosi, più flusso diventa turbolento → danno meccanico all’endotelio → > probabilità di rottura di placca (placca estesa ma sottile è meglio di placca corta ma spessa);

2. meccanismi di compenso → es. mediante vasodilatazione compensatora a valle della stenosi (compenso acuto) e formazione di circoli collaterali (ipossia indotta da condizioni croniche determina neoangiogenesi mediante rilascio di VEGF);

3. richiesta di ossigeno del miocardio → se aumenta richiesta, es. esercizio fisico o ipertiroidismo, pz può manifestare sintomi ischemici come angina (che invece non proverebbe a riposo).

Evoluzioni della placca aterosclerotica?

Può subire 2 evoluzioni:

1. placca stabile → core centrale si riduce fino a scomparire; cappuccio fibroso molto spesso (< probabilità di rottura ma cmq può crescere);
   - condizione cronica

2. placca instabile → cappuccio sottile, core centrale grande; possibile fissurazione con innesco coagulazione → trombo → occlusione parziale o totale del vaso.
   - condizione acuta di potenziale infarto del miocardio

Disfunzione endoteliale?

1. Vasocostrizione dovuta a sostanze che causano una forte stimolazione del sistema adrenergico:
   - caffeina
   - anfetamine
   - cocaina
   - forte stress

2. Vasocostrizione inappropriata delle coronarie
   - mancato rilascio di vasodilatatori endoteliali (NO, PGI2 e EET) non constrasta l’effetto dei vasocostrittori (catecolamine, AT-II ed endoteline) sulla muscolatura liscia arteriosa durante esercizio fisico;

3. Perdita normali proprietà anti-trombotiche come NO e PGI2.

Quali sono le conseguenze dell’ischemia sul miocardio? E da cosa dipende il danno?

1) ossigenazione inadeguata;

2) accumulo locale di scorie metaboliche

Il danno dipenderà naturally da gravità e durata dello squilibrio:

• danno di durata limitata → pieno recupero funzionale dei miociti;

• danno prolungato → disfunzione contrattile senza necrosi dei miociti (miocardio stordito e ibernato);

• oltre > 20 min di ischemia → necrosi miocardica irreversibile (sostituzione con tessuto fibrotico)

Miocardio stordito?

In seguito a mancato flusso, nonostante il successivo ripristino (es. applicando uno stent), alcune zone del miocardio rimangono stordite → funzione non viene ripresa totalmente; questo perchè durante l’ischemia vengono accumulati metaboliti come ROS e calcio e bisogna prima smaltire queste sostanze.

Miocardio ibernato?

Ischemia cronica e persistente, ma non abbastanza da causare necrosi. Il miocardiocita “abbassa i consumi” per mantenersi vitale, ma c’è contrattilità ridotta. Se però il flusso viene ripristinato, si può recuperare la funzionalità.

• visibile con ecocardiografia che mostra una porzione di miocardio che non si contrae bene.

Ischemia miocardio? Definizione&indicigravità

E’ definibile come una necrosi dei miociti come conseguenza di una prolungata ischemia miocardica.

• la quantità di tessuto necrotico dipende da:

  • massa miocardio perfusa da quel vaso;

  • entità e durata del flusso compromesso;

  • domanda di ossigeno dela regione colpita (es. pz tachicardia);

  • adeguatezza dei vasi collaterali che forniscono apporto sanguigno;

  • grado di risposta del tessuto all’ischemia.

Sindromi ischemiche? sololista

• angina stabile

• angina instabile

• infarto acuto del miocardio (IMA)

angina stabile?

Ischemia transitoria che si verifica solo in corso di sforzo o esercizio. E’ caratterizzata da dolore transitorio e prevedibile (tipo retrosternale gravativo/oppressivo; meglio peso sul petto senza dolore).

• gravità dei sintomi dipendono dal grado di stenosi e dalla capacità di vasodilatazione del vaso di resistenza distali;

• generalmente causata da placca aterosclerotica stabile in una o più arterie coronariche, ma anche da una placca aterosclerotica instabile, ma che in quel momento non è fissurata.

• placca emodinamicamente significativa con almeno 60% di ostruzione (50-60% è zona grigia, < 50% non possiamo ricondurre alla placca la sintomatologia del paziente).

• 5% possibilità di incorrere in infarto se non trattato entro anno successivo.

angina instabile?

Angina dovuta a placca instabile, con rottura del cappuccio fibroso → innesco coagulazione → trombo, che tuttavia non occlude completamente il vaso, ma permette quel poco di flusso da non causare necrosi cellulare.

• pz lamenta dolore improvviso a riposo (notturno o al risveglio, quando abbiamo massimo stimolo adrenergico)

• la placca potrebbe essere anche non emodinamicamente significativa, ma cmq almeno con occlusione > 45-50% (più piccole non causano nemmeno moto turbolento, che è il primo fattore che induce rottura della placca)

• 30% probabilità di incorrere in infarto se non trattato entro anno successivo.

angina variante di Prinzmetal?

detta anche vasospastica.

Angina dovuta a spasmo improvviso che causa dolore improvviso anche a riposo. Il meccanismo è ignoto; probabilmente c’è una placca anche emodinamicamente non significativa e a valle si verifica uno spasmo dovuto a fattori di rischio come caffeina, stress, freddo o cocaina (forse rientra all’interno delle disfunzioni endoteliali).

• come la diagnostico? test del vasospasmo (induco vasospasmo in pz con sospetto Prinzmetal iniettando sostanze varie) oppure dx clinica (remissione della sintomatologia mediante somministrazione di Ca2++ antagonisti)

sindrome X?

Ischemia a coronarie indenni (non c’è oppure la placca è veramente piccola). E’ dovuta a problemi del microcircolo che in condizioni di riposo è okey, ma sotto sforzo non risponde correttamente.

• pz hanno fattori di rischio es. vasculopatie, placche carotidee, oppure diabete, fumatore, obeso

• dx clinica mediante corretta anamnesi + coronari indenni alla coronarografia.

• somministrazione di beta-bloccanti (scopo di ridurre il lavoro cardiaco) + statine e aspirina per supportare il microcircolo

ischemia silente?

Ischemia in assenza di dolore, tipica della neuropatia diabetica.

• utile per diagnosticare in tempo l’ischemia è la presenza di dispnea, che di solito si manifesta insieme al dolore anginoso (qui non percepito).

sindromi coronariche acute (SCA)? qualisono&meccanismi

Condizioni di ischemia miocardica con immediato pericolo di vita.

1. angina instabile

2. infarto non ST elevato

3. infarto con ST elevato

Meccanismi che causano SCA:

• rottura della placca, di solito associata a infiammazione locale/sistemica → emostasi primaria/secondaria → trombo occludente completamente il vaso → necrosi cellulare

  • rottura complica ateromi che non hanno grandi quantità di macrofagi intimali → formazione di trombi rossi ricchi di fibrina

• erosione della placca (sembra essere responsabile di una porzione crescente di SCA spesso provocandone rottura del miocardio senza sovraslivellamento del tratto ST)

• vasospasmo della microcircolazione coronarica.

Cause principali di infarto?

1) 90-95% rottura di placca aterosclerotica

2) resto: spasmo coronarico (da assunzione di stimolanti SNS come anfetamine e cocaina; danno angina, ma se non risolte, sfociano in infarto); dissezione coronarica (alterazione della parete vasale, senza placca; talvolta congenita); embolo (si stacca da trombo e occlude vaso a valle; di solito origine è endocardio infiammato → flogosi → coagulazione → trombo → embolo → ostio coronarico)

tipi di infarto secondo la AHA?

2 tipi:

1. tipo 1 → da ostruzione dei vasi coronarici a causa di rottura di placca;

2. tipo 2 → infarti non associati alla presenza di placche:

   1. aterosclerosi;

   2. vasospasmo coronarico;

   3. dissezione coronarica;

   4. sbilancio tra offerta e richiesta di O2 dal miocardio.

confronto tra le SCA?

1. angina instabile → trombo parzialmente occlusivo; No necrosi; marcatori sierici assenti (troponina e CKMB);

2. infarto NSTEMI → trombo parzialmente occlusivo; necrosi limitata (riduzione del flusso); rilevabile a ECG sottoslivellamento del tratto ST; marcatori sierici presenti;

3. infarto STEMI → trombo completamente occlusivo → necrosi miocardica; presenti marcatori sierici (ECG presenta sopraslivellamento del tratto ST).

“fronte d’onda di un infarto”?

è l’area necrotica che inizia dal subendocardio (20’) → progressivamente si porta a miocardio (60’) → 3h necrosi transmurale; se non si interviene; comporta il passaggio da un infarto non ST elevato a infarto ST elevato.

Fattori che predispongono alla rottura della placca?

• debolezza intrinseca della placca, che può compromettersi per processi chimici interni o per presenza di cappuccio fibroso sottile;

• stress fisico sulla lesione, causato ad es. da ipertensione o attivazione del simpatico che causa vasocostrizione (esercizio, emozioni, cocaina).

Modifiche del miocardio in seguito ad ischemia?

1) Effetti rapidi:

• metabolismo aerobico → anaerobico →

  • ↓ produzione di ATP → disfunzione proteine contrattili → disfunzione sistolica (può essere però mantenuta FdE) + disfunzione diastolica da perdita della compliance;

  • accumulo acido lattico → ↓ pH

  • perdita potenziale transmembrana per alterazione pompa Na+/K+ → edema da accumulo Na+ IC, aritmie da accumulo K+ EC, ↑ Ca2++ che attiva proteasi → necrosi miocardica;

  • invasione di cellule infiammatorie che producono ROS.

2) Effetti tardivi o rimodellamento post-infartuale;

• riassorbimento tessuto necrotico da parte dei MP → parete indebolita → > suscettibilità a rottura → assottigliamento e formazione di aneurismi;

• deposizione tessuto fibroso e formazione di cicatrici → < compliance + alterazione della funzione sisto-diastolica, che predispone allo scompenso;

• aumento dello stress di parete vascolare;

• dilatazione compensatria del ventricolo sn.

complicanze dell’infarto acuto del miocardio?

1) Precoci:

• derivano dalla necrosi miocardica;

2) Tardive:

• riflettono infiammazione e guarigione del tessuto e derivano dai rimodellamenti del miocardio.

Sono:

• aritmie: alterazioni della genesi o conduzione dell’impulso contrattile da:

  • instabilità elettrica causata da iperkaliemia;

  • danno a tessuto di conduzione (es. occlusione coronaria dx causa ischemia nodo SA.

• insufficienza cardiaca congestizia, sia a breve che lungo termine:

  • sistolica → alterazione dei meccanismi contrattili;

  • diastolica → alterazione della complicance;

  • valvolare → necrosi muscoli papillari che causa sovraccarico ventricolare da rigurgito mitralico.

• aneurisma ventricolare → dilatazione della parete indebolita dalla necrosi;

• tromboembolismo → formazione di trombi su parete aneurismatica e disfunzionante a causa della stasi emaica → emboli;

• pericardite → estensione del processo infiamamtorio al pericardio;

• tamponamento cardiaco → emorragia nello spazio pericardico post-rottura ventricolare (sangue si accumula dando compressione e blocco della funzione di pompa);

• shock cardiogeno (nel cuore compromesso con perdita > 40% della massa ventricolare che impedisce ogni tipo di azione contrattile.

Sintomi dell’infarto?

1) dolore/sensazione di oppressione retrosternale

• accumulo metaboliti come lattato e adenosina che attivano nocicettori da C7 a T4;

2) tachicardia

• alterazioni del trasporto ionico con accumulo metaboliti locali e aumento tono simpatico;

3) dispnea

• alterazione pompaggio cardiaco induce aumento P diastolica nel Vsn → trasmissione retrograda ai capillari polmonari → congestione polmonare

4) diaforesi

• da aumento tono simpatico

5) nausea/vomito

• da aumento parasimpatico

Cenni di trattamento delle SCA?

• dissezione coronarica? non prevenzione;

• aterosclerosi? beta-bloccanti (↓ lavoro cardiaco), statine, anti-aggreganti (impediscono formazione di trombi se flusso turbolento), anti-ipertensivi (per ridurre lo stress meccanico che potrebbe portare a rottura della placca)

• mai anticoagulanti, eccetto presenza di trombo nel ventricolo