Escalas y Protocolos Clínicos de Enfermería

Fichas de vocabulario clínico para enfermería que abarcan acciones de seguridad, escalas de evaluación (dolor, caídas, LPP, sedación), constantes hemodinámicas y reflejos del recién nacido.

Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente

Conjunto de 8 acciones prioritarias: 1. Identificación del Paciente, 2. Comunicación efectiva, 3. Seguridad en el proceso de medicación, 4. Seguridad en los procedimientos, 5. Reducir el riesgo de IAAS, 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas, 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas, y 8. Cultura de seguridad del paciente.

Escala Downton

Escala de valoración del riesgo de caída que evalúa caídas previas, medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación. Un puntaje de $\ge 3$ puntos se clasifica como riesgo alto de caídas.

Escala Humpty Dumpty

Escala para la valoración del riesgo de caída en el paciente pediátrico hospitalizado. Evalúa edad, sexo, diagnóstico, trastornos cognitivos, factores del entorno, respuesta ante cirugías/sedantes/anestesias y administración de medicación.

Escala CRIES

Escala para el control del dolor postoperatorio del recién nacido que evalúa 5 parámetros: llanto, $\text{FiO}_2$ para saturación de $\text{O}_2 < 95\%$, frecuencia cardíaca y tensión arterial, expresión y periodo de sueño.

Escala Braden

Herramienta de valoración del riesgo de desarrollar lesiones por presión (LPP). Evalúa percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce/peligro de lesiones. Resultados: $\le 12$ pts (Riesgo Alto), 13-14 pts (Riesgo Moderado) y $> 14$ pts (Riesgo Bajo).

Escala Norton

Escala utilizada para valorar el riesgo de desarrollar lesiones por presión (LPP) evaluando 5 aspectos: estado físico general, incontinencia, actividad, movilidad y estado mental. Un resultado de $\le 14$ puntos indica riesgo.

Escala de Ramsay

Escala de valoración del estado de sedación del paciente graduada del nivel 1 al 6, siendo el Nivel 1 despierto/ansioso/agitado y el Nivel 6 profundamente dormido sin respuesta a estímulos.

Test de APGAR

Evaluación neonatal rápida que mide 5 criterios (Apariencia, Pulso/FC, Gesticulación, Actividad y Respiración). Clasifica la puntuación en: 7-10 puntos (Óptimo), 4-6 puntos (Depresión moderada) y $< 3$ puntos (Depresión severa).

Test de Silverman - Anderson

Escala para evaluar la dificultad respiratoria neonatal midiendo 5 signos: aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje intercostal, retracción esternal y disociación toracoabdominal. Un puntaje de 0 representa sin disnea, 1-3 disnea leve, 4-6 disnea moderada y 7-10 disnea severa.

Escala Visual Maddox

Escala de valoración de flebitis en el sitio de inserción del catéter, graduada del 0 al 5. A partir de la puntuación 2 (inicio de flebitis) se debe retirar el catéter.

Pupilas Isocóricas

Pupilas de tamaño igual en ambos ojos que reaccionan de manera semejante ante el estímulo de la luz.

Pupilas Mióticas

Pupilas que se caracterizan por ser de tamaño menor de lo normal, típicamente en condiciones de iluminación normal.

Pupilas Anisocóricas

Pupilas que presentan tamaños diferentes entre ambos ojos (una pupila más grande y la otra más pequeña).

Pupilas Midriáticas

Pupilas que están significativamente dilatadas en relación al tamaño normal.

Maniobras de Leopold

Procedimiento de palpación abdominal en 4 pasos realizado a partir de la semana 20-22 de embarazo para determinar la altura del fondo uterino (1ra), posición fetal (2da), presentación fetal (3ra) y grado de encajamiento (4ta).

Regla de 3 para Cálculo de Medicamentos

Fórmula empleada para determinar la dosis exacta de un medicamento a administrar: $\text{Total a administrar} = \frac{d \times d}{p}$, donde $d$ es la dosis indicada, la otra $d$ es la dilución del medicamento y $p$ es la presentación del medicamento.

Presión Arterial Media (PAM)

Indicador clave de la perfusión tisular y del estado hemodinámico, calculado como $\text{PAM} = \frac{\text{P.S} + (\text{P.D} \times 2)}{3}$. Su valor normal oscila entre $70\text{ y }105\,\text{mmHg}$.

Índice de Masa Corporal (IMC)

Medida de tamizaje para evaluar el estado nutricional según la relación peso-talla: $\text{IMC} = \frac{\text{peso (kg)}}{\text{altura (m)} \times \text{altura (m)}}$. Clasifica desde Bajo peso ($< 18.5\,\text{kg/m}^2$) hasta Obesidad grado III ($\ge 40.0\,\text{kg/m}^2$).

Reflejo de Moro (Sobresalto)

Reflejo primitivo en el recién nacido donde, ante un ruido fuerte o cambio brusco de posición, el bebé extiende los brazos, abre las manos y luego las cierra. Desaparece entre los 4 y 6 meses.

Reflejo de Babinski

Reflejo involuntario en el recién nacido en el que, al trazar una línea en el borde externo de la planta del pie, el dedo gordo se extiende hacia arriba y los demás dedos se abren en abanico. Desaparece entre los 12 y 24 meses.