TEMA 2: MALALTIA CEREBROVASCULAR

Valoració i Maneig Metabòlic/Nutricional en l'Ingrés (Fase I i II):

Cribratges Crítics (Primeres 24-48 hores)

• Desnutrició:

  • En les primeres 24-48 h i setmanalment si no hi ha risc.

  • Si hi ha risc, determinar: albúmina, prealbúmina, PCR i perímetre de la pantorrilla.

• Sarcopènia:

  • En les primeres 24-48 h.

• Disfàgia Orofaríngia:

  • En les primeres 24-48 h sempre abans de començar la ingesta oral.

Control Glucèmic i Tractament

• Objectiu de glucèmia:

  • Mantenir estrictament entre 140 i 180 mg/dl.

  • La hiperglucemia (fins i tot la reactiva a l'estrès en no diabètics) augmenta la mortalitat i el risc de transformació hemorràgica.

• Fàrmac d'elecció:

  • Insulina subcutània (pauta basal/correctora si està en dieta enteral contínua; basal/acció ràpida abans d'ingerir si fa dieta oral o enteral en bolus).

Terapia Nutricional i Terminis de Dieta Absoluta

• Sonda Nasogàstrica (SNG):

  • Per a nutrició enteral en disfàgia greu o alteració de la consciència.

  • Exigeix comprovació radiològica en cambra gàstrica.

• Límits de temps en dieta absoluta (Pregunta típica d'examen):

  • Evitar > 48 hores de dejuni en pacients amb desnutrició.

  • Evitar > 5 dies en pacients amb estat nutricional previ adequat.

Estratègia en Ictus del SNS i Objectius Europeus (2018-2030)

L'estratègia s'alinea amb el Pla d'Acció Europeu per a l'Ictus amb 4 objectius principals:

1. Reduir el nombre absolut d'ictus a Europa en un 10%.

2. Tractar al 90% o més dels pacients en una Unitat d'Ictus (UI) com a primer nivell d'atenció.

3. Disposar de plans nacionals d'ictus que abarquin tota la cadena assistencial.

4. Implementar estratègies de salut pública multisectorials per a estils de vida saludables.

Compta amb 6 línies estratègiques: 1) Promoció i prevenció primària, 2) Prevenció secundària, 3) Fase Hiperaguda, 4) Unitat d'Ictus, 5) Neurorrehabilitació, 6) Investigació/Formació.

Estratègia en Ictus del SNS i Objectius Europeus (2018-2030): Línies estratègiques

1. Promoció i prevenció primària

2. Prevenció secundària

3. Fase Hiperaguda

4. Unitat d'Ictus

5. Neurorrehabilitació

6. Investigació/Formació.

Factors de Risc (Classificació OMS): NO modificables

L'ictus és evitable en un 80-90% dels casos actuant sobre els factors modificables.

• Edat (>55 anys, tot i que hi ha un augment del 40% en joves)

• Sexe (més en homes; en dones augmenta postmenopausa. Homes fan més aterotrombòtics, dones més cardioembòlics)

• Genètica.

Factors de Risc (Classificació OMS): Modificables

• Tabac

• Alcohol (efecte protector exclusivament a dosis < 20g/dia)

• Estrès psicosocial (més impacte en dones)

• Sedentarisme

• Dieta DASH (associada a la reducció del risc).

Factors de Risc (Classificació OMS): Intermedis o Metabòlics

• Hipertensió Arterial (HTA):

  • El factor de risc individual més important. Multiplica per 4 el risc d'ictus isquèmic/hemorràgic.

• Diabetes Mellitus (DM):

  • El més important en malaltia de petit vas.

• Hipercolesterolèmia:

  • Especialment l'asociació amb el colesterol LDL.

• Cardiopaties embolígenes:

  • La Fibril·lació Auricular (FA) és la causa més freqüent.

L'escala d'elecció en la fase hiperaguda és l'Escala de Rankin Modificada. PART I

Ordre Crític de la Cadena Assistencial

1. Detecció precoç: Reconeixement de símptomes (pacient/entorn o sanitaris).

2. Activació Codi Ictus-Prealerta: Activació immediata del 112/061 —> avís prehospitalari al centre receptor.

3. Trasllat: Maneig prehospitalari (estabilització, mesures neuroprotectores).

L'escala d'elecció en la fase hiperaguda és l'Escala de Rankin Modificada. PART II

4) Evaluació Equip Ictus-Neuroimatge: Recepció, triatge prioritari i neuroimatge urgent (AngioTC si hi ha criteris de tractament endovascular).

5) Tractament específic en fase aguda:

• Alteplasa o Tenecteplasa en ictus isquèmics de < 4,5 hores.

• Alteplasa en ictus del despertar amb criteris radiològics fins a 9 hores.

• Tractament endovascular (Trombectomia) en oclusió de gran vas: primeres 6 hores (o seleccionats de 6 a 24 h).

• Doble antiagregació en primers 21 dies per a ictus minor / AIT d'alt risc.

• Nimodipí oral i tancament de l'aneurisma (primeres 24 h) en Hemorràgia Subaracnoidal (HSA).

6) Unitat d'Ictus / Ingres a UCI.

Característiques de la UI: Unitat d’Ictus

• Estructura delimitada geogràficament, dependent de Neurologia.

• Disposa de llits amb monitorització contínua no invasiva.

• Equip interdisciplinar coordinat per un neuròleg i personal d'infermeria especialitzat, disponible 24/7/365.

Mesures Generals de Maneig (Prioritat Infermera)

• Via Aèria: Mantenir la permeabilitat per sobre de tot.

• Posició: Col·locar el pacient en Fowler o Semifowler.

• Control Tèrmic: Evitar la hipertèrmia. L'increment de la mortalitat augmenta exponencialment per sobre de 37,5 ºC.

• Complicacions a prevenir: Pneumònia aspirativa (per disfàgia), Trombosi Venosa Profunda (TVP) i Infecció del Tracte Urinari (ITU).

Neurorrehabilitació (Fase de recuperació)

• Inici: S'ha d'iniciar de manera precoç, tan bon punt el pacient estigui mèdicament estable.

• Intensitat: Es recomanen actualment almenys 45-60 minuts al dia de cada modalitat específica que necessiti (logopèdia, fisioteràpia, teràpia ocupacional, etc.). Això sol traduir-se en unes 3 hores al dia, amb una freqüència de 5 dies per setmana, fins a arribar a l'estabilització.

Criteris de Derivació a Consultes Externes d'Endocrinologia i Nutrició (Post-Alta)

Motius pels quals el pacient amb ictus requerirà seguiment especialitzat en l'àmbit metabòlic:

• Inadequat control glucèmic amb > o = 3 fàrmacs diferents de la insulina.

• Hipoglucèmies de repetició amb insulina, sulfonilurees o repaglinida.

• Taxa de Filtració Glomerular (TFG) estimada < 30 ml/min.

• Presència de desnutrició, sarcopènia o disfàgia residual.

• Pacients que necessitin suport nutricional amb SNG o per gastrostomia (PEG).