niewydolność serca, glikozydy naparstnicy, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, dławica piersiowa

leczenie przewlekłej niewydolności serca jakie leki

-działające inotropowo + (dopamina, dobutamina)

-inhibitory PDE3 (milrynon, enoksymon)

-lewozymendan (uczulacz wapniowy)

-glikozydy naparstnicy (np. digoksyna)

-nezyrytyd

-waptany

-omekamtyw mekarbilu

filary leczenia niewydolności serca

1. inhibitory konwertazy angiotensyny lub inhibitor rec. dla angiotensyny

2. antagonista aldosteronu

3. rozważenie podania b-blokera

4. następnie flozyny

5. niepowodzenie terapii krok po kroku

   1. diuretyk

   2. iwabradyna

   3. glikozydy naparstnicy

   4. nitraty

   5. werycyguat

przewlekła niewydolność serca: ACEI i inhibitory rec. dla angiotensyny

• leki pierwszego rzutu jeśli nie ma przeciwskazań

• hamują wpływ angiotensyny II na remodeling mięśnia sercowego, bo ona troficzna dla fibroblastów i tworzenia kolagenu [niewydolność serca=zwiększenie katecholaminemii→uruchomienie osi RAS]

• alternatywnie do ACEI→walsartan + sakubitryl [ARNI]

  • zmniejszone ryzyko hospitalizacji i śmierci u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, w porównaniu z tymi co otrzymują ACEI

ARNI, wytlumacz

walsartan+sakubitryl czyli antagonista rec. dla AT II i inhibitorem dla neprylizyny

• neprylizyna (NEP, obojętna endopeptydaza)

  • rozkłada peptydy natriuretyczne i angiotensynę II

  • w niewydolności serca rośnie aktywność neprylizyny więc zmniejsza się działanie ANP, BNP, CNP

• sakubitryl jako inhibitor neprylizyny sprawia, że:

  • zwiększa się st. peptydów natriuretycznych=wazodylatacja, ↑diureza, ↑sód z moczem, zahamowanie wydz. reniny, poprawa funkcji śródbłonka

• walsartan blokuje niekorzystne działanie angiotensyny II

• jest to alternatywa dla stosowania ACEI w leczeniu niewydolności serca

  • zwłaszczatej z obniżoną frakcją wyrzutową

przewlekła niewydolność serca: antagoniści aldosteronu

najlepiej eplerenon, bo jest selektywnym blokerem rec. aldosteronu

• ↓remodeling mięśnia sercowego przez działający lokalnie aldosteron

przewlekła niewydolność serca: beta blokery (jakie, po co)

metoprolol, karwedylol, nebiwolol - jeśli pacjent jest stabiilny hemodynamicznie

• ochrona przed nadmiernym pobudzeniem katecholaminergicznym

niepowodzenie terapii przewlekłej niewyd. serca: iwabradyna kiedy

• pacjent w rytmie zatokowym przy zastosowaniu b-blokerów

• pacjent nietoleruje b-blokerów

• częstość akcji serca >70/min

niepowodzenie terapii przewlekłej niewyd. serca: glikozydy naparstnicy kiedy

digoksyna→kontrola częstości rytmu komór w migotaniu przedsionków

zalecane stężenia niższe niż kiedyś (były to leki z wyboru)

docelowy poziom: 0,5-0,8 ng/ml

patyromer

• polimer kationowymienny

• wiąże potas, wymienia go na wapń

w terapii niewydolności serca:

• zapobieganie hiperkaliemii razem z antagonistami aldosteronu

• wspomaganie korzystnej dla organizmu blokady aldosteronu, co zapobiega działaniom niepożądanym tej gr. leków

wercyguat w przewlekłej niewydolności serca

bezpośredni stymulator sGC (rozp. cyklazy guanylowej)

zmniejsza ryzyko śmierci w przewlekłej niewydolności serca

co jeśli po 3 miesiącach leczenia chory ma nadal objawy niewydolności serca w klasie NYHA II i/lub ma frakcję wyrzutową <35% i w EKG ma poszerzony QRS

implantacja układu resynchronizującego

nadciśnienie oporne

mimo stosowania w odp. dawkach i we właściwym skojarzeniu co najmniej 3 leków hipotensyjnych ( z wykorzystaniem diuretyku) nie udaje się obniżyć ciśnienia tętniczego do wartości docelowych, nawet z dostosowaniem stylu życia

wtedy używa się 1. beta-blokerów, potem jeśli nieskuteczne

2. spironolakton/eplerenon jako leki przełamujące oporność

3. a-adrenolityk

4. lek ośrodkowy

leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym

1. ACEI

2. blokery receptora dla angiotensyny typu 1 (ARB)

3. inhibitory reniny -aliskiren

4. beta-adrenolityki

5. alfa-adrenolityki

6. blokery kanałów wapniowych

7. diuretyki tiazydowe

8. antagoniści aldosteronu-spironolakton, eplerenon

9. a2-agoniści - klonidyna, metyldopa

10. moksonidyna, rylmenidyna

11. minoksydyl

12. dihydralazyna

leczenie skojarzone w nadciśnieniu tętniczym

diuretyk tiazydowy + ACEI

diuretyk tiazydowy + ARB

bloker kanału wapniowego + ACEI

bloker kanału wapniowego + ARB

3 leki: ACEI/ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy

diuretyki pętlowe w leczeniu nadciśnienia niepowikłanego

nie są lekami 1 rzutu w nadciśnieniu niepowikłanym

używa się w współistnieniu niewydolności serca lub nerek

albo jako kolejny krok przy leczeniu skojarzonym w nadciśnieniu opornym

leczenie nadciśnienia w ciąży

ogólnie: metyldopa i labetalol (ew. metoprolol) i nifedypina

w stanach nagłych:

labetalol i.v., metyldopa, nifedypina

dihydralazyna kontrowersyjna

w obrzęku płuc w ciąży-nitrogliceryna

leki stosowane podjęzykowo w przełomie nadciśnieniowym

kaptopryl (ACEI)

klonidyna

nifedypina

szybko wchłaniają się do krwiobiegu i obniżają ciśnienie krwi

leczenie nadciśnienia płucnego

• antagonista wit. K/heparyny drobnocząsteczkowe

• tlenoterapia

• diuretyki (gdy niewyd. prawokomorowa)

• blokery kanału wapniowego

leczenie celowane:

• inhibitory PDE5-syldenafil, tadalafil

• riocyguat (bezp. stymulator sGC)

• blokery rec. endotelinowego (bozentan, sytaksentan, ambryzentan, daruzentan, macytentan)

• prostanoidy np. epoprostenol, treprostynil, iloprost

• seleksipag-agonista rec. prostacyklinowego

nifedypina i diltiazem u jakich chorych w nadciśnieniu płucnym

blokery kanału wapniowego tylko u chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych

zasady leczenia nadciśnienia płucnego

nie powinno się leczyć nadciśnienia trzema lekami bez diuretyku!

leczenie rozpocząć od monoterapii lub skojarzenia dwóch leków (jeśli wyższe są wyjściowe ciśnienia lub wyższe ryzyko jakieś globalne)

ACEI stosuje się u wszystkich pacjentów z cukrzycą/z. metabolicznym/niewydolnością serca/nerek

ewentualnie w skojarzeniu z blokerami kanału wapniowego lub diuretykami tiazydopodobnymi np. w jednej tabletce

jeśli to nie działa to

ACEI+bloker kanału wapniowego+diuretyk najchętniej tiazydopodobny, ewentualnie w max dawkach te leki

najlepsze efekty po polipigułkach:

ramipryl+amlodypina

bisoprolol+peryndopryl

atorwastatyna+peryndopryl+amlodypina

peryndopryl+indapamid+amlodypina

peryndopryl+amlodypina

ramipryl + amlodypina

Ramizlek Combi

bisoprolol + peryndopryl

Prestilol

atorwastatyna + peryndopryl + amlodypina

Triveram

peryndopryl + indapamid + amlodypina

Triplixam

peryndopryl + amlodypina

Co-Prestatrium

moksonidyna

rylmenidyna

selektywny agonista rec. imidazolinowych I1 w OUN

oddziałuje na komórki ośrodka regulacji ciśnienia w rdzeniu przedłużonym→zmniejszenie impulsacji sympatyczne, spadek oporu obwodowego→obniżenie ciśnienia

brak wpływu na czynność serca

nadciśnienie tętnicze

senność

suchość w jamie ustnej

zmęczenie

bóle i zawroty głowy

zaparcia

bóle żołądka

wyjątkowo stany depresyjne, lęk

ortostatyczne spadki ciśnienia

alergiczne zmiany skórne

świąd

minoksydyl

aktywuje kanały potasowe zależne od ATP w m. gładkich naczyń krwionośnych→rozkurcz

rzadko w leczeniu nadciśnienia

pobudzenie wzrostu włosów→stosowany miejscowo w łysieniu androgenowym

dihydralazyna #

hydralazyna

lek hipotensyjny

wpływ na małe tętnice i tętniczki→obniża obwodowy opór naczyniowy, obniża ciśnienie krwi, aktywacja ukł. współczulnego, osi RAAS

działa bezpośrednio na m. gładkie naczyń→rozkurcz

nadciśnienie tętnicze

przełom nadciśnieniowy→hydralazyna

rzucawka okołoporodowa

tachykardia, zwiększenie pojemności minutowej serca, retencji jonów sodu i wody z tworzeniem się miejscowych obrzęków

nasilenie dławicy piersiowej

zaczerwienie twarzy

bóle i zawroty głowy

osłabienie

nudności, wymioty

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

biegunka

dłuższe stosowanie→toczeń rumieniowaty polekowy

urapidyl

wybiórczo blokuje postsynaptyczne receptory a1-adrenergiczne

wpływa na ośrodkową regulację ukł. krążenia przez pobudzenie mózgowych rec. serotoninowych 5-HT1a

w przełomie nadciśnieniowym

zawroty, bóle głowy, nudności, wymioty

duszność, uczucie ucisku za mostkiem

kołatanie serca, tachy lub bradykardia, arytmia

nitroprusydek sodu

bezpośredni donor tlenku azotu, rozkłada się na świetle

rozkurcza żyły i tętnice

stosowany w przełomie nadciśnieniowym

nudności i wymioty

kurcze mięśni

zatrucie cyjankami i tiocyjankami (rodankami)

fenoldopam

wybiórczy agonista rec. dopaminowych D1

słaby antagonista rec. a2

stosowany w przełomie nadciśnieniowym

ostrożnie w jaskrze

nitrogliceryna

stosowana w przełomie nadciśnieniowym, szczególnie wskazana w niedokrwieniu m. sercowego

do zażycia w przypadku zaostrzenia się objawów dławicy

można stosować podjęzykowo (ból wieńcowy), wziewnie, plastry przezskórne

ból głowy

wymioty

methemoglobinemia

rozwój tolerancji przy dłuższym stosowaniu

labetalol w leczeniu nadciśnienia

podawany w większości stanów naglących (z wyj. ostrej niewydolności serca)

wymioty

cierpnięcie skóry głowy

uczucie pieczenia w gardle

zawroty głowy

blok przedsionkowo-komorowy

esmolol w leczeniu nadciśnienia

krótko działający

wskazany szczególnie w rozwarstwieniu aorty i okresie okołooperacyjnym

nudności

blok przedsionkowo-komorowy

dopamina

amina katecholowa, lek sympatykomimetyczny, prekursor noradrenaliny

słaby agonista b1, silny agonista rec. D1, D2

aktywuje rec. dopaminowe w nerkach powodując zwiększenie diurezy

aktywuje rec.β1 w sercu → inotropowo (+)

aktywuje rec. . α1 powodując skurcz naczyń krwionośnych

działa na OUN i przewód pokarmowy

dawki nerkowe stosowane w leczeniu ostrej niewydolności nerek i stanach zagrożenia rozwoju niewydolności nerek

zaawansowana, zdekompensowana niewydolność serca z hipotonią

wstrząs kardiogenny w zawale serca

ostra dysfunkcja m. sercowego po zabiegach kardiochirurgicznych

dopamina w dawce 0,5-5 µg/kg mc./min

aktywacja rec. D w nerkach→rozkurcz naczyń nerkowych, zwiększenie diurezy

dawki nerkowe/diuretyczne stosowane w leczeniu ostrej niewydolności nerek i w stanach zagrożenia rozwoju niewydolności nerek [2-3 µg/kg mc./min]

dopamina w dawce 5-10 µg/kg mc./min

stymulacja rec. β1 w sercu

działanie inotropowo (+) w ostrej niewydolności serca, ciężkim zaostrzeniu przewlekłej niewydolności serca, we wstrząsie septycznym tu powyżej 10

dopamina w dawce >10 µg/kg mc./min

aktywacja rec. α1→ uogólniony skurcz naczyń krwionośnych

wstrząs septyczny

dobutamina

syntetyczny analog dopaminy

stymuluje rec. β1-adrenergiczne

(bardzo ) krótki okres półtrwania→ciągła infuzja

po 72 h zmniejszenie ilości receptorów, więc siła działania maleje mniej więcej o 1/3-tachyfilaksja

wstrząs kardiogenny

ciężka przewlekła niewydolność serca z małą poj. minutową

diagnostyka kardiologicznej choroby niedokrwiennej serca (próba dobutaminowa obciążeniowa)

ostra/przewlekła dekompensacja niewydolności serca

ostra lewokomorowa niewydolność serca

dopamina a dobutamina

dopamina w niskiej dawce poprawia przepływ nerkowy i ma efekty diuretyczny

dopamina ma mniej arytmogenna

milrynon

enoksymon

inhibitory fosfodiesterazy 3 (PDE3)

inotropowo i lusitropowo(+) czyli naczyniorozszerzająco

hamuje rozkładanie cAMP→5’AMP więc kumuluje się cAMP→aktywacja PKA→więcej wapnia dla kardiomiocytów i troponiny C

wymagana stała kontrola kliniczna i ekg

można łączyć z glikozydami naparstnicy

leki kolejnego wyboru→ niewydolność serca:

ostra zastoinowa niewydolność serca, ciężkie zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca

pojedyncze komorowe pobudzenia przedwczesne

arytmia komorowa/nadkomorowa

objawowa hipotonia

małopłytkowość

hipokaliemia

zawroty, biegunki, wymioty

lewozymendan

uczulacz wapniowy

powoduje wzrost stężenia związanej z wapniem TnC, bez wpływu na stężenia wapnia w kardiomiocycie

stabilizacja TnC w konformacji przyjmowanej po związaniu się z wapniem→zmniejszenie kosztu tlenowego zwiększania kurczliwości serca

otwiera ATP-zależne kanały wapniowe w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych→rozszerzenie tętniczych naczyń oporowych (wieńcowych też) i żylnych naczyń oporowych+ kardioprotekcja

hamuje PDE3

pobudza serce u chorych po przezskórnej angioplastyce

zaostrzenie niewydolności krążenia

skurczowa niewydolność krążenia szczególnie gdy niska EF i brak hipotensji

hipotonia

zaburzenia rytmu

niedokrwienie m. sercowego

hipokaliemia

efekty działania lewozymendanu

leczenie ostrej lewokomorowej niewydolności serca skutkującego obrzękiem płuc

• tlen

• morfina

• furosemid

• nitraty dożylnie (przy normalnym lub podwyższonym ciśnieniu t. krwi)

• dobutamina

leki w reanimacji

asystolia:

• adrenalina 1-5 mg i.v lub 3mg + 10 ml soli fizjologicznej do rurki intubacyjnej

  • co każde 3-5 minut jeszcze raz adrenalina 1-5 mg i.v. ¾ razy

• jeśli trwa dalej to→atropina 3 mg i.v

migotanie komór:

• adrenalina 1 mg i.v.

• jeśli trwa dalej to→amiodaron 300 mg bolus i.v.

glikozydy naparstnicy nazwy

strofantyna G

digoksyna

beta-metylodigoksyna

acetyldigoksyna

digitoksyna

działanie sercowe glikozydów naparstnicy

glikozydy naparstnicy

działanie inotropowe (+) ale raczej słabo

blokowanie zależnej od sodu i potasu pompy (ATP-azy) w błonie kardiomiocytów

pośrednio dromotropowo ujemnie (na poz. węzła przedsionkowo-komorowego)

korekta dawki u os. z niewydolnością wątroby

niewydolność krążenia pochodzenia sercowego

migotanie/trzepotanie przedsionków z szybką akcją komór

tachykardia napadowa nadkomorowa

migotanie przedsionków bez preekscytacji

może być zatrucie digoksyna

glikozydy naparstnicy a zespół preekscytacji

glikozydy naparstnicy działają inotropowo + i dromotropowo - na poz. węzła p-k, skracają okres refrakcji dla dodatkowej drogi przewodzenia

jeśli poda się je w napadzie migotania/trzepotania przedsionków, które spowodował zespół preekscytacji to przyspieszy to rytm komór i spowoduje migotanie komór

ale jeśli poda się w migotaniu przedsionków bez preekscytacji to dojdzie do spowolnienia częstości rytmu komór i wydłużenia fazy rozkurczu, co usprawni napełnianie lewej komory

wskazania do stosowania glikozydów naparstnicy

niewydolność krążenia pochodzenia sercowego

migotanie/trzepotanie przedsionków z szybką akcją komór

tachykardia napadowa nadkomorowa

migotanie przedsionków bez preekscytacji

przeciwskazania glikozydy naparstnicy

hipokaliemia

hiperkalcemia

kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu

zespoły preekscytacji

groźne komorowe zaburzenia rytmu

ostre zespoły wieńcowe

skrobawica serca (zapalenie osierdzia)

wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa

przed planowaną kardiowersją elektryczną

przewlekła niewydolność serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory

bradykardia

bloki przedsionkowo-komorowe II i III st

zespół chorego węzła zatokowo-przedsionkowego

zespół zatoki tętnicy szyjnej (jeśli chory nie ma rozrusznika)

zatrucie (digoksyna)

zmiany w EKG przez glikozydy naparstnicy

leczenie zatrucia glikozydami

-odstawienie leku

-jony potasu, magnezu

-usunięcie jonów wapnia

-leki antyarytmiczne

-fragm. Fab wiążace digoksynę

digoksyna

glikozyd naparstnicy, lek antyarytmiczny

zwiększa napięcie ukł. przywspółczulnego przez co blokuje wybiórczo węzły z-p i p-k

tachykardia nadkomorowa

migotanie i trzepotanie przedsionków z szybkim przewodzeniem przedsionkowo-komorowym w celu zmniejszenia częstości komór

przeciwskazana: arytmie komorowe (ryzyko migotania komór)

Wydala się przez nerki w 80%, a z kałem — w 20%

dawkę zmniejszyć u os. z niewydolnością nerek (proporcjonalnie do klirensu kreatyniny)

strofantyna G

glikozyd naparstnicy

podawana tylko dożylnie, w stanach nagłych

wydalana przez nerki w 100%

beta-metylodigoksyna

glikozyd naparstnicy

lepsze parametry farmakokinetyczne od digoksyny

doustnie działa po 5-20 min, dożylnie po 1-4 min

okres półtrwania 40 h

nerki wydalanie 60%, częściowo demetylowana do digoksyny

acetylodigoksyna

glikozyd naparstnicy

wydalana głównie przez nerki 80 %, z kałem 20%

ulega deacetylacji w ścianie jelita lub w wątrobie

potem transformacja jak digoksyna

digitoksyna

glikozyd naparstnicy

wydala się nerki 60%, kał 40%

w porównaniu z digoksyną, jest w małym st. wydalana przez nerki (ok. przy niewydolności nerek, bez modyfikacji dawki)

korekta dawki przy niewydolności wątroby i u os. >80 r.z.

monitorowanie st. digoksyny

ERYTROMYCYNA może zwiększać wchłanianie DIGOKSYNY z przewodu pokarmowego.

digoksyna z tematu o antyarytmicznych

objawy zatrucia digoksyna

zaburzenia rytmu/przewodzenia

nudności, wymioty, biegunka

zaburzenia widzenia

żółte/zielone obwódki podczas patrzenia na źródło światła (żółtozielone halo)

omekatyw mekarbilu

aktywator sercowej miozyny

aktywuje ATP-azę, zwiększa szybkość rozkładu ATP i częstotliwości tworzenia silnych mostków między miozyna a aktyna

poprawia funkcję skurczową serca (wzrost siły skurczu)

niewydolność serca

niewielki wzrost st. troponin

mawakamten

allosteryczny, odwracalny inhibitor selektywny sercowej miozyny

lek dla dorosłych z II-III NYHA (niewydolność serca) u pacjentów z zawężającą postacią kardiomiopatii przerostowej

ma poprawiać wydolność funkcjonalną i symptomy choroby

nezyrytyd

rekombinowany ludzki peptyd natriuretyczny hBNP

hBNP→(moczopędny, natriuretyczne i rozkurczające naczynia)

zależnie od dawki: obniża ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych i ciśnienia tętniczego krwi, zwiększa frakcję wyrzutową serca u pacjentów z niewydolnością serca
zaostrzenie zastoinowej niewydolności serca z objawami duszności spoczynkowej lub podczas niewielkiej akywności (NYHA III/IV)

zależnie od dawki obniża ciśnienie tętnicze

bóle i zawroty głowy

napady dławicy piersiowej

bradykardia

bezsenność, niepokój, nudności i wymioty

waptany w leczeniu niewydolności serca

• niepeptydowi antagoniści rec. wazopresyny/akwaretyki

  • w rec. w kanalikach zbiorczych

• zwiększają wydalanie wolnej wody (akwareza=diureza+wolna woda)

• wzrastaja jony sodu w surowicy, zmniejsza się wydalanie sodu z moczem i obniża się osmolalność moczu

• hiponateriamia skojrzona z przewlekłą niewydolnością serca, marskością wątroby, SIADH

• tolwaptan i koniwaptan redukuja masę ciała przez indukcję akwarezy, zwiększają natremię, poprawiają parametry hemodynamiczne u chorych z ostrymi zespołami niewydolności serca i obj. retencji płynów

• koniwaptan-zmniejsza płucne ciśnienie zaklinowania i ciśnienie w prawym przedsionków serca

• nie powodują tak jak diuretyki: zaburzeń elektrolitowych, arytmii, aktywacji ujł. neurohormonalnego, nie wpływają istotnie na ciśnienie tętnicze krwi i czynność serca

iwabradyna

zmniejsza częstość rytmu serca przez wybiórcze i swoiste blokowanie prądu If węzła zatokowo-przedsionkowego

obniża częstotliwość o 10 uderzeń na minutę

zmniejsza obciążenie serca i ogranicza zapotrzebowanie na tlen

stabilna dławica piersiowa

nie wpływa na siłę skurczu serca, krążenie obwodowe, napięcie m. gładkich oskrzeli, metabolizm glukozy i triglicerydów

azotany (nitraty)

proleki, źródła tlenku azotu

w ich metabolizmie niezbędny glutation, w proc. biotransformacji powstaje S-nitrozotiol będący donorem, do jego wytworzenia właśnie ten glutation

powodują przyrost przepływu krwi do obszaru niedokrwionego, nie powodują zjawiska podkradania

dławica piersiowa (rozszerzanie naczyń żylnych, spadek obciążenia wstępnego, nieznaczne zmniejszenie obciążenia następczego)

bóle głowy, zawroty głowy

zaczerwienienie twarzy

hipotonia

tachykardia

zawał prawej komory serca

hipotonia

kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu

zaciskające zapalenie osierdzia

jaskra z wąskim kątem przesączania

nie stosować z nimi sildenafilu

może wystąpić tolerancja na nitraty (8h przerwy), tolerancja z utratą skuteczności rozwija się 12-24h po nieprzerwanej ekspozycji na długo działające nitraty

nitrogliceryna→podjęzykowo, wziewnie, plastry, nagłe zażycie w zaostrzeniu objawów

mechanizm tolerancji na nitraty

brak gr. tiolowych, wzmożone powst. ROS, dużo AT II i endoteliny

hamowanie mitochondrialnej dehydrogenazy aldehydowej

stosować minimalne skuteczne dawki nitratów z conajmniej 8h przerwą w ciągu dnia

nitraty nazwy leków

nitrogliceryna

diazotan izosorbidu-szybki metabolizm wątrobowy I przejscie, do krążenia tylko 20%

monoazotan izosorbidu-powst. w wyniku metabolizmu wątrobowego diazotanu izosorbidu, na dławicę piersiową

tetraazotan pentaerytrytylu-działa dłużej niż nitrogliceryna, szybko wchłania się z bł. śluzowej jamy ustnej, wolniej doustnie

molsydomina

bezpośredni donor NO, prolek

dochodzi do enzymatycznego odszczepienia r. etoksykarbonylowej i powstaje SIN-1→SIN-1A postać z otwartym pierścieniem od której odczepia się właściwa subst. czynna-tlenek azotu

do jej metabolizmu nie są potrzebne enzymy np. reduktazy ani kofaktory *unlike u nitratów

zapobieganie bólom w okresie wieczornej przerwy w podawaniu azotanów (zapobieganie powst. tolerancji na nitraty)

nikorandyl

lek otwierający kanały potasowe (LOKP) zalezne od atp

pochodna amidu kw. nikotynowego i kw. azotowego, wzrasta st. cGMP

działanie wazodylatacyjne (żyły i tętnice),kardioprotekcyjne, rozszerza prawidłowe i zwężone t. wieńcowe

nie działa inotropowo -, nie przyspiesza akcji serca, obniża systemowe ciśnienie tętnicze krwi i ciśnienie w t. płucnej

zwiększa przepływ wieńcowy

redukuje preload i afterload

zawał m. sercowego

dławica piersiowa

(nie działa inotropowo (-) ani nie przyspiesza rytmu serca)

inne to kromakalin, pinacydyl

trymetazydyna

lek o działaniu metabolicznym, częściowy inhibitor beta-oksydacji

przeciwniedokrwiennie (zmienia substrat z KT→glukoza) spada zuzycie tlenu, zmiejsza się kwasica wewnątrzkomórkowa i przeładowanie wapniem

blokuje w mitochondriach aktywność ostatniego enzymu b-oksydacji: tiolazy 3-ketoacylo-koenzymu A

pobudza proces tlenowej glikolizy, zmniejsza zapotrzebowanie mitochondriów na tlen

optymalizuje wydajność hydrolizy ATP, utrzymuje st. ATP

zmniejsza powst. ROS, regulacja inflitracji granulocytów obojętnochłonnych co zmniejsza obszar martwicy

[ochrona miocytu, szybsza regeneracja po ustąpieniu niedokrwienia, ograniczenie obszaru martwicy]

terapia skojarzona w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej z współistniejącą cukrzycą, u których stosowanie 1 preparatu wieńcowego było niewystarczające

ranolazyna

lek o działaniu metabolicznym, częściowy inhibitor beta-oksydacji + pobudza dehydrogenazę pirogronianową

moduluje metabolizm beztlenowy glukozy, chroni niedokrwioną komórkę

poprawia przemiany energetyczne, hamuje utlenianie KT, zwiększa tlenowe spalanie glukozy

hamuje wolny prąd dokomórkowy Na+

opóźnia proces destrukcji komórki , normalizuje poniedokrwienne zaburzenia elektrofizjologiczne

terapia skojarzona w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej z współistniejącą cukrzycą?

leczenie zawału STEMI

• tlen

• 2 leki przeciwpłytkowe

  • kwas acetylosalicylowy

  • klopidogrel/tykagrelor/prasugrel

• morfina lub inny przeciwbólowy

• gdy ciśnienie skurczowe >100 mm Hg

  • b-blokery dożylnie

  • ACEI

  • nitrogliceryna dożylnie

• heparyna niefrakcjonowana/drobnocząsteczkowa (używane czasowo)

• leczenie powikłań i leczenie reperfuzyjne

• jak nie można PCI to leczenie fibrynolityczne

leczenie reperfuzjne po zawale STEMI

przezskórna interwencja wieńcowa-PCI→założenie stentu

w gr. zwiększonego ryzyka np. cukrzyca/skrzeplina z podaniem abcyksymabu (bloker gp IIb/IIIa)

• restenozy

  • stenty powklekane syrolimusem (rapamycyna) lub paklitakselem ale ogólnie mid więc długotrwale stosuje się terapię przeciwpłytkową

• pacjent z wysokim ryzykiem krwawienia

  • stenty metalowe podczas angioplastyki wieńcowej-co skraca terapię przeciwpłytkową do miesiąca

  • stent bez osłonki polimerowej z umirolimusem -wysoce lipofilnym analogiem syrolimusu (stosowany przez miesiąc do naczynia)

paklitaksel

blokuje proliferację komórek przez wiązanie i stabilizację spolimeryzowanych mikrotubul

powleka się nim stenty jako leczenie reperfuzyjne

syrolimus (rapamycyna)

wiąże się z cytozolową immunofiliną FKBP12

ich kompleks hamuje kinazę, będącą punktem uchwytu dla leku (mTOR)→blokowanie cyklu komórkowego (dot, to kinazy treoninowo-serynowej ktora reguluje wzrost i proliferację komórek

jakie leki w stentach nowej generacji

zotarolimus

ewerolimus

stop kobaltowo-chromowy zamist stali nierdzewnej

biozgodne polimery

umirolimus-wysoce lipofilny analog syrolimusu (stosowany przez miesiąc do naczynia)

terapia podwójna po OZW/PCI ze stentowaniem

klopidogrel/tykagrelor/prasugrel (tyka i prasu lepiej w OZW) + kw. acetylosalicylowy

zwykle 12 miesięcy, a ASA do końca życia

jeśli jest współistniejące migotanie przedsionków lub stan po zakrzepicy żylnej/zatorowości płucnej →leczenie potrójne

ASA+klopidogrel+antagonista wit K lub doustny lek przeciwkrzepliwy w zredukowanych dawkach

nie łączyć: tykagrelor lub prasugrel z nowymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran)

od czego zależy czas trwania terapii podwójnej

typ zabiegu (planowany czy nie)

rodzaj stentu (DES nowej/starej generacji, czy stenty niepowlekane lekiem)

indywidualne ryzyko pacjenta (ryzyko krwawień i powikłań zakrzepowych)

tafamadis*

na amyloidozę transtyretynową

transtyretynowa polineuropatia amyloidowa stopnia 1 może prowadzić do kardiomiopatii