bệnh gout

dịch tễ bệnh gout

với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới thường gặp ở lứa tuổi 60-70.

tăng AU khi nào?

Nam > 7,0 mg/l (> 420 µmol/L),
Nữ > 6,0 mg/l (> 360 µmol/L).

nguyên nhân gây tăng AU

-thiếu ez HPRT hoặc tăng ez PRPP dẫn đến tăng tổng hợp purin.

-Tăng dị hóa acid nhân nội sinh (tiêu tế bào).

-Giảm thải trừ AU (suy thận).

cơ chế bệnh sinh của gout

b1 sự tích lũy tinh thể urat ở các mô=>tạo các microtophus

b2 Microtophus ở khớp bị vỡ ra=>tinh thể urat sẽ tiếp xúc với mạch máu màng hoạt dịch=>khởi động viêm gây cơn gút cấp.

b3 Sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp/trong màng hoạt dịch/mô sụn/xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính

b4 sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm bao gân=>tạo nên hạt tophi; và cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận.

b5 AU niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu=>sỏi tiết niệu

phân loại gout

-gout nguyên phát: nguyên nhân chưa rõ. Thường có tính chất gia đình khởi phát do ăn uống. (trên 95%).

-gout thứ phát: do suy thận mạn, do dùng thuốc (lợi tiểu thiazid, furosemid; aspirin liều thấp, ethanol, heparin đường TM; corticoid), do tiêu tb quá mức

-do bất thg ez (hiếm): Là bệnh di truyền thiếu enzym HGPRT (ở nam giới), hoặc tăng hoạt tính enzym PRPP

trong bệnh gout thì khớp nào thường tổn thương đầu tiên

các khớp ở chi dưới thường tổn thương đầu tiên

hoàn cảnh xuất hiện gout cấp

cơn xuất hiện tự phát hoặc: sau một

- bữa ăn nhiều chất đạm

-uống rượu quá mức

-chấn thương một can thiệp phẫu thuật

-một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid, ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào, penicillin...).

thời điểm khởi phát của gout cấp

cơn khởi phát đột ngột vào nửa đêm.

tính chất của đợt gout cấp

-Đau chủ yếu về đêm, khớp đau ghê gớm, bỏng rát, cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da.

-ban ngày có giảm đau+mệt mỏi

-. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó. Ban ngày đau giảm dần, có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.

khám đợt gout cấp

-khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ.

-Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề.

-Nếu có tràn dịch, có thể chọc dò để lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán.

đặc điểm đáp ứng điều trị của cơn gout cấp

nhạy cảm với colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ=>dấu hiệu tốt cho phép cđxđ từ những cơn gout cấp đầu tiên.

lâm sàng cơn gout cấp không điển hình (thể thường gặp)

– Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.

– Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.

– Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi viêm tại chỗ không đáng kể.

– Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển bệnh.

-Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille (nối giữa bắp chân và gân gót), viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch.

CLS cơn gout cấp gồm

-xét nghiệm AU máu

-xét nghiệm AU niệu trong 24h

-xét nghiệm dịch khớp

-xét nghiệm chức năng thận

-các xét nghiệm thông thường

-xquang khớp: thường bình thường

-tìm các bệnh lý kết hợp

xét nghiệm AU máu cao (+) trong gout cấp

-AU máu tăng cao: nam trên 70 mg hay 420 micromol/L, nữ trên 60 mg hay 360 micromol/L

-Nếu AU máu bthg, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và ko nên dùng thuốc hạ AU.

mục đích xét nghiệm AU niệu trong 24h

mục đích điều trị: nhằm xđ tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết AU niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ AU có cơ chế tăng đào thải. (vì sẽ gây AU đến điểm bão hoà tạo thành sỏi)

Trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch.

-Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1mm^3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hoá.

– Nếu thấy được tinh thể AU, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút. Đó là các tinh thể nhọn 2 đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu.

thăm dò chức năng thận là gồm những gì?

ure, creatinin máu, protein niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, công thức máu, siêu âm thận. Nếu nghi có sỏi thận, có chỉ định làm UIV (chụp hệ niệu có thuốc)

các xét no khác thông thường trong gout

– Tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất).

– Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng không thoái hoá.

trong thăm dò những chỉ số gì trong gout để tìm các bệnh lý kết hợp?

-Cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu

-đường máu, đường niệu

+Tăng acid uric máu liên quan đến tình trạng kháng insulin
+Tăng HA gặp trong 1/4 đến một nửa bệnh nhân gút

tại sao có hạt tophi là gout mạn

vì do sự tích luỹ urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính.

gout mạn tính có các biểu hiện gì?

-hạt tôphi

-bệnh khớp mạn tính do muối urat (tổn thg xương)

-bệnh thận do gút.

Nguồn gốc của hạt tophi do tích luỹ muối urat sodium kết tủa tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dưới da, mang các đặc điểm gì?

– Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi.

– Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân, bàn tay, cổ tay. Hạt có thể ở trong các gân, nhất là gân Achille.

– Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc dò ra chất nhão và trắng như phấn.

– Hgây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.

biểu hiện lâm sàng của bệnh khớp mạn tính do muối Urat

Nếu không được điều trị, cơn gout có thể diễn biến như sau:

-Cơn thưa: hoặc là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn.

-Hoặc cơn liên tiếp: cơn càng mau, mức độ cơn càng trầm trọng.

-Vị trí tổn thương: tổn thương có thể ở khớp ban đầu bị viêm trong cơn gút cấp nhưng thường gặp là tổn thương thêm các khớp khác:

+ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối.

+Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn; các khớp ở bàn tay càng hiếm.

+Không gặp khớp vai, háng, cột sống.

-Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp.

*khớp sưng+biến dạng+cứng khớp

biểu hiện tại thận trong gout mạn

-sỏi Urat (10-20% BN gout tiên phát): đau quặn thận/ đái máu (NT hiếm gặp)/ tắc nghẽn, sỏi Urat ko cản quang=>chỉ thấy trên UIV hoặc SA

-Bệnh thận do gout (ít gặp): protein niệu ko thg xuyên, đái máu, BC niệu vi thể, mô bệnh học điển hình là lắng đọng ở kẽ thận bao quanh bởi thâm nhiễm tb khổng lồ

-Suy thận cấp: do lắng dọng AU ống góp/ống thận xa và niệu quản (thg gặp ở BN leucimi, Ulympho, đc điều trị hoá chất) =>xét no: tăng AU máu, toan lactic, tăng K máu, tăng photphat máu, giảm Ca máu

các CLS trong chẩn đoán gout mạn

– Phân tích dịch khớp/hạt tophi bằng kính hiển vi phân cực=>thấy tinh thể

– Siêu âm qui ước: thấy hình ảnh đường đôi, khuyết xương, hạt tôphi, dịch khớp, dày màng hoạt dịch.

– Siêu âm Doppler năng lượng: đánh giá mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch.

– CT năng lượng kép: giúp phát hiện sự lắng đọng tinh thể urat sớm tại khớp cũng như phần mềm quanh khớp.

– MRI: có thể phát hiện sớm sự lắng đọng tinh thể urat trong mô, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2.

– Nội soi khớp: quan sát trực màng hoạt dịch, sụn khớp. cũng là phương pháp điều trị bằng cách rửa sạch, loại bỏ muối urat và fibrin trong ổ khớp.

MRI: T1, T2 là gì?

1. T1 và T2 là gì?

MRI tạo ảnh dựa trên tín hiệu từ proton của nước trong mô.

• T1-weighted (T1): mỡ sáng, nước tối.

• T2-weighted (T2): nước và dịch sáng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968

a. Hoặc thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.

b. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

– Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp cấp tính và khỏi hoàn toàn trong 2 tuần.

– Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

– Có hạt tôphi.

– Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

dấu hiệu gì, có ý nghĩa gì?

Bình thường trên siêu âm:

• Sụn khớp là một lớp giảm âm (màu đen).

• Chỉ có một đường tăng âm sáng ở ranh giới giữa sụn và xương dưới sụn.

Ở người bị gout:

• Các tinh thể urat (monosodium urate – MSU) lắng đọng trên bề mặt sụn khớp.

• Các tinh thể này phản xạ sóng siêu âm mạnh nên tạo thêm một đường tăng âm sáng thứ hai nằm phía trên bề mặt sụn.

• Vì vậy, trên siêu âm thấy hai đường sáng song song, gọi là dấu hiệu đường đôi (Double Contour Sign

đây là ảnh gì, có ý nghĩa gì?

DECT (CT năng lượng kép)

• Phát hiện tinh thể urat ngay cả khi chưa sờ thấy hạt tophi.

• Định lượng thể tích hạt tophi, giúp theo dõi đáp ứng điều trị hạ acid uric.

• Phân biệt urat với calci=>pb gout với giả gout (CPPD) hoặc vôi hóa mô mềm.

• Hữu ích khi không chọc hút được dịch khớp hoặc kết quả soi tinh thể không rõ.

Hạn chế

• Các ổ lắng đọng urat rất nhỏ (khoảng <2–3 mm) có thể chưa được phát hiện.

• Có thể có dương tính giả ở vùng móng tay, da dày, gân hoặc do nhiễu ảnh nếu không được đọc bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

• Chi phí cao hơn siêu âm và CT thông thường.

đây là hình ảnh gì?

Khuyết xương trên X-quang trong gout là một dấu hiệu điển hình của gout mạn tính, xuất hiện do hạt tophi ăn mòn xương.

Cơ chế hình thành

1. Acid uric tăng kéo dài.

2. Tinh thể monosodium urate (MSU) lắng đọng tạo hạt tophi.

3. Tophi gây phản ứng viêm mạn tính.

4. Các tế bào hủy xương (osteoclast) hoạt hóa → ăn mòn vỏ xương.

5. Hình thành các ổ khuyết xương có bờ rõ trên X-quang.

cđ pb gout với viêm khớp NK, viêm khớp dạng thấp và viêm khớp vẩy nến

-viêm khớp NK=>xét nghiệm dịch khớp=>thấy tinh thể Urat

-viêm khớp dạng thấp=>sưng đau nóng ít khi đỏ, chỉ phụ nữ trung niên, có đủ 4/7 tiêu chuẩn VKDT

-VK vẩy nến=>tổn thg khớp trên nền bệnh vẩy nến

nguyên tắc điều trị trong gout (không bao giờ điều trị khỏi được)

– Cđ và điều trị bệnh sớm và chính xác.

– Điều trị nguyên nhân gút thứ phát

– Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp →(khi sưng đau)

– Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính

– Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc

– Phòng cơn gút cấp tái phát.