Antibiotiques et bactéries

Décrire les 2 formes possible des bactéries

De quelle couleur est le Gram+ vs Gram -

Gram +

• Le 1er colorant ne détériore pas la barrière, donc a sa couleur = mauve

  • Positif =Purple

• La paroi cellulaire épaisse des Gram positifs, leurs confère de la
  résistance et une survie plus facile dans l’environnement

Gram -

• Ont une paroi + mince

• Le 1er colorant détruit la paroi cellulaire, puis un 2e colorant est appliqué = couleur rouge

Donner 4 exemples de cocci gram+

Donner 7 exemples de bâtonnets Gram +

Donner 4 exemples de cocci gram -

• Cocci gram - (ce sont des diplocoques → en paires)

  • Neisseria meningitidis

  • Neisseria gonorrhoeae

  • Neisseria spp.

    • Plusieurs espèces non pathogènes, flore muqueuse

  • Moraxella catarrhalis

Donner quelques exemples de bâtonnets gram -

Donner 2 limites de la coloration de Gram

• L’absence de bactérie à la coloration de Gram d’un échantillon
  clinique ne signifie pas que l’échantillon ne contient aucune bactérie.

  • En faible quantité, la coloration de Gram pourrait être négative (absence de bactéries vues à l’examen microscopique) et la culture bactérienne pourrait montrer la présence de bactéries.

• Certaines bactéries ne sont pas visibles à la coloration de Gram

  • Mycoplasma pneumoniae

  • Chlamydia trachomatis

  • Treponema palidum

Quelle est la différence entre les anaérobies strictes et facultatives + nommer des bactéries de chaque catégorie

• anaérobies strictes: tuées par l’oxygène

  • on doit les mettre dans un lieu où l’oxygène est remplacé par de l’azote pour leur croissance

• Anaérobies facultatives: peuvent croître en présence OU absence d’oxygène

  

  
  

Quels sont les 4 principaux mécanismes d’action des ATB

1. Interférence avec la synthèse de la paroi cellulaire

2. Interférence avec la synthèse de protéines

3. Interférence avec la synthèse d’ADN

4. Inhibition de la synthèse de métabolites essentiels

Quels ATB utilisent le mécanisme d’interférence avec la synthèse de la paroi cellulaire

• b-lactamines

  • Pénicillines

  • céphalosporines

  • monobactam

  • Carbapénems

  • +/- inhibiteurs

• Glycopeptides et autres

  • Vancomycine

  • Daptomycine

  • Fosfomycine

Comment les bêta-lactamines attaquent la paroi des bactéries

Inhibe la synthèse de la paroi cellulaire

• Les b-lactamines s’attachement par lien covalent avec les PBP (penicillin binding protein)

• Cela empêche attachement des chaînes de peptigoglycans entre-elles

• La paroi ne peut plus être solide, ce qui a un effet bactéricide →Ultimement cause la lyse de la cellule.

expliquer le fonctionnement des inhibiteurs de la beta-lactamase et des exemples

• la b-lactamase est une enzyme de la bactérie qui va rendre l’ATB inefficace

• Solution: On donne un inhibiteur de la beta-lactamase

  • inhibition de la b-lactamase → ne détruit pas la b-lactamine → ATB fonctionnel!!

• Exemples d’inhibiteurs de b-lactamase

  • Acide clavulanique

  • Tazobactam

décrire comment le SARM empêche les bêta-lactamines régulières de fonctionner

• les bêtalactamines sont l’ATB de 1ère ligne, mais parfois des bactéries comme le SARM créent des mutations qui modifient la conformation du récepteur où se fixent les bêta-lactamines.

  • mutation codée par mecA

Décrire le mécanisme d’interférence avec la synthèse de protéines (ribosomes) et quels ATB utilisent ce mécanisme

Mécanisme:

• Les ATB vont inhiber la synthèse des protéines

  • Empêchent la traduction et/ou la transcription de l’ARN messager à
    divers endroits

  • Peu d’interférence avec ribosomes eucaryotes

ATB avec ce mécanisme

• Aminoglycosides

  • Amikacine, gentamicine, tobramycine

    • Micromonospora vs Streptomyces

• Macrolides

  • Érythromycine, azithromycine, clarithromycine

• Tétracyclines

  • Tétracycline, minocycline, doxycycline

• Lincosamides (Clindamycine)

• Oxazolidinones (Linezolide)

Décrire le mécanisme d’interférence avec la synthèse de l’ADN et quels ATB utilisent ce mécanisme

Mécanismes

• Synthèse des acides nucléiques

• Réplication de l’ADN

  • Inhibiteur de la réplication d’ADN à ces niveaux:

    • DNAgyrase: structure hélicoïdiale de l’ADN nécessaire dans sa
      réplication

    • Topoisomérase IV: ségrégation de l’ADN

  • Quinolones: inhibent ces deux enzymes

• Génération de radicaux libres

ATB avec ce mécanisme

• Fluoroquinolones

  • Ciprofloxacine

  • Lévofloxacine

  • Moxifloxacine

  • Norfloxacine

  • Ofloxaxine

• Métronidazole

Décrire le mécanisme d’interférence avec la synthèse des métabolites essentiels et quels ATB utilisent ce mécanisme

Les sulfonamides et le triméthoprime (TMP-SMX) inhibent les voies métaboliques impliquées dans la construction des purines et donc des acides nucléiques

définir ce qu’est le spectre des ATB

Spectre des ATB: Étendu des types de bactéries différentes tués/inhibés par l’antibiotique ou pas

• N’a rien à voir avec la « force » de l’antibiotique

• Spectre étroit vs large (+ de dommages collatéraux)

V ou F les beta-lactamines sont un ATB de choix pour traiter le SARM

FAUX: Les Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline i.e. les SARM (R méthi = R oxacilline) sont résistants à (presque) TOUTES les ß-lactamines.

Nommer des types de:

• pénicilline naturelles (3)

• Pénicillines résistantes aux pénicillinases (2)

• Aminopénicillines (1)

• Uréidopénicillines (1)

Nommer quelques pathogènes qui sont traitables avec de la pénicilline

• SBH

• S. Pneumoniae

• Neisseria Meningitidis

• Anaérobies (ORL)

• T. Pallidum

Nommer quelques pathogènes qui sont traitables avec de la cloxacilline

Staphylococcus aureus sensibles à l’oxacilline (non SARM)

Nommer quelques pathogènes qui sont traitables avec de l’ampi/amoxicilline

Idem que pénicilline:

• SBH

• S. Pneumoniae

• Neisseria Meningitidis

• Anaérobies (ORL)

• T. Pallidum

ET

• Entérocoques

• H. Influenzae (70%)

• Quelques E.Coli et P.mirabilis

• Salmonella spp.

• Shigella spp.

PAS S.AUREUS

Si j’ai ces pathologies quel est l’ATB de choix:

• chancre syphilitique

• Pharyngite à streptocoque b-hémolytique

• Abcès à S. Aureus (non SARM)

• Otite moyenne aigue

• chancre syphilitique → Pénicilline benzathine (I.M.)

• Pharyngite à streptocoque b-hémolytique → pénicilline

• Abcès à S. Aureus (non SARM)→ cloxacilline

• Otite moyenne aigue → amoxicilline

Nommer 2 pénicillines avec inhibiteur de bêta-lactamase

• amoxicilline-acide clavulanique

• Pipéracilline-tazobactam

Décrire la couverture de l’amoxicilline-acide clavulanique

• Couverture de la pénicilline

• Couverture de la cloxacilline

• Couverture de l’amoxicilline

  • +Moraxella catarrhalis

  • Haemophilus influenzae (> 95%)

  • +bactéries anaérobies

• PAS DE COUVERTURE DE P. AERUGINOSA

• Un des antibiotiques oraux avec le plus large spectre

Décrire la couverture de pipéracilline-tazobactam

• Idem à amoxicilline-acide clavulanique

ET

• La plupart des entérobactéries

• Beaucoup d’autres BGN tel que P. aeruginosa

• Beaucoup de bactéries anaérobies

• Large spectre

Nommer les céphalosporines de 1ère génération (3) et leurs utilités

ATB: céfazoline, cefadroxil, cephalexin

Utilité

• Streptocoques ß-hémolytiques/SASO

  • Souvent utilisée pour les infections de la peau et des tissus mous

  • Souvent utilisée pour les prophylaxies chirurgicales (cefazolin)

• Quelques entérobactéries: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis

• Peut être utiliser pour les infections urinaires basses (cystites) quand
  on a l’id et l’antibiogramme

La ceftriaxone et la céfotaxime sont des ATB de quelle classe, quelle est leur utilité et leur couverture

Ceftriaxone et céfotaxime

• Traverse la barrière hématoméningée

• Couverture

  • Couverture large qui inclut plusieurs cocci Gram+ et plusieurs entérobactéries.

  • Couverture aussi de H. influenzae et N. meningitidis

• Utilité:

  • Utilisées pour le traitement des méningites et des pneumonies acquises en communauté (hospitalisés)

  • Céfotaxime chez nouveau né

  • Ceftriaxone chez l’adulte

quelle est la seule bêta-lactamine qui a une activité anti-SARM

Le ceftobiprole (céphalosporine de 5e génération), nouvellement disponible au Canada, mais +++ cher

Décrire la couverture des carbapénèmes

• Couverture de pipéracilline-tazobactam

  • 
    

  • certaines entérobactéries résistantes

  • 
    

  • certains P. aeruginosa

• Perte de certains P. aeruginosa

V ou F l’ertapénem (carbapénème) couvre l’enterococcus faecalis et P aeruginos

FAUX

également, le méropénem ne couvre pas l’enterococcus faecalis

Décrire les effets secondaires des bêta-lactamines

• Gastro-intestinaux → Diarrhée (surtout acide clavulanique)

• Néphrite interstitielle (rare)

• Neutropénie, thrombopénie (pipéracilline-tazobactam) (rare)

• Allergie

  • Anaphylaxie (0.05%)

  • Toujours questionner le type de réaction

• Risque de CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Si je donne une céphalosporine de structure différente à quelqu’un qui est allergique (de type choc anaphylactique) à la pénicilline, est-ce sécuritaire?

OUI car la structure est différente

• <3% d’allergie croisée

• Ne pas administrer de céphalosporine à structure similaire aux
  pénicillines si l’allergie à la pénicilline est de type anaphylactique

• Ok si structure différente

Décrire la couverture des macrolides

Pneumonie atypique : causée par soit Legionnella, Mycoplasma ou Chlamydophila pneumoniae

À quelle catégorie d’ATB appartient ces effets secondaires:

• Gastro-intestinaux → No, Vo, diarrhée

• Allongement du QTc → risque de torsades de pointe

• Risque de CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Macrolides!

• Érythromycine

• Clarithromycine

• Azithromycine

Quel est le spectre des aminoglycosides

• Bâtonnets Gram négatif aérobies

  • Entérobactéries

  • Pseudomonas aeruginosa

• PAS DE COUVERTURE DE GRAM POSITIF NI ANAÉROBIE

Pour quelle classe d’ATB, les effets secondaires sont les suivants

• Néphrotoxicité = réversible

• Ototoxicité = irréversible!

  • Surdité

  • Troubles d’équilibre

• Problème de jonction neuro-musculaire (rare)

Aminoglycosides

quelle précaution doit-on avoir avec les aminoglycosides lors de l’administration

• Élimination rénale

• Ajustement de la dose en fonction de la clearance de créatinine

• Dosage pré-dose (parfois post) → pour éviter accumulation dans le sang

Décrire le spectre de la ciprofloxacine (quinolone)

• Plusieurs entérobactéries

  • P. aeruginosa (seul classe ATB po pour cette bactérie)

V ou F les quinolones ont une mauvaise biodisponibilité

F ils ont une excellente biodisponibilité (IV =PO)

Décrire le spectre de la lévofloxacine et moxifoxacine (quinolones)

• Plus de couverture Gram positif (S. pneumoniae, SBH, S. aureus).

• Particularités

  • Levofloxacine: couverture P. aeruginosa

  • Moxifloxacine: pas de couverture P. aeruginosa et pas d’excrétion dans
    l’urine, Meilleure couverture anaérobie

Quels sont les effets secondaires des quinolones

• Effets SNC (délirium?)

• Tendinopathies → dont rupture tendon d’Achille

• Attention au calcium/magnésium/aluminium (chélation) → l’ATB ne sera pas absorbé et devient inefficace

• Risque de CLOSTRIDIUM DIFFICILE

quelles sont les voies d’administration de la vancomycines, laquelle est prévilégiée quand?

• se donne en oral ou IV

• MAIS aucune absorption de la forme orale → reste dans le tractus GI donc bon pour infections comme C.diff

• Quand donner la forme IV?

  • Utiliser lorsqu’on n’a pas le choix i.e. :

    • Germe résistant

    • Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)

    • Staphylococcus coagagulase négative résistant à la
      méthicilline

    • Entérocoque résistant à l’ampicilline

  • Patient avec allergie majeure à la pénicilline

  • Sinon moins bon et plus toxique que β-lactamines

quel ATB doit-on doser régulièrement, et faire une dose de charge?

Vancomycine

• Besoin d’une dose de charge → dose initiale élevée pour atteindre efficacité

• Besoin de dosage (car fenêtre thérapeutique étroite)

  • Pré 4e dose

  • Visons entre 10-15 mg/L pour les infections à SARM

Quel est le spectre de la vancomycine

• Bactéries Gram positif

  • Staphylocoques (incluant SARM)

  • Entérocoques (autres que entérocoques résistants à la vancomycine)

  • Pneumocoques

  • Streptocoques

  • Clostridium difficile (po seulement)

Quels sont les effets secondaires de la vancomycine

• Réaction liée à la vitesse de perfusion (Red man syndrome)

  • Dégranulation non immune des mastocytes → relâche histamine → réaction anaphylactoïde

• Néphrotoxicité

Décrire la couverture de TMP-SMX

• Staphylococcus aureus dont plupart SARM

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pyogenes

• Plusieurs entérobactéries

• Stenotrophomonas maltophilia

• Certains fungi (P. jirovecii) et parasites (Cyclospora spp.)

Décrire les effets secondaires de TMP-SMX

• Gastro-intestinal: no, vo

• Rash

• Atteinte moelle osseuse (GB, PLT)

• Néphrotoxicité (hyperkaliémie)

  • Attention à la « fausse »’augmentation de la créatinine (10%)

Nommer 3 ATB inefficace dans l’urine

• Clindamycine

• Macrolides

• Moxifloxacine

Nommer des ATB efficaces contre le SARM

• Vancomycine IV

• Daptomycine

• Linezolide

• Très souvent

  • TMP-SMX

  • Doxycycline

• Parfois

  • clindamycine

Nommer des ATB efficaces contre P aeruginosa

• Piperacilline-tazobactam

• Ceftazidime

• Cefepime

• Méropénem

• Imipénem

• Aminoglycosides

• Ciprofloxacine

• Levofloxacine

Nommer des ATB contre les anaérobies

• Amoxicilline-clavulanate,

• Piperacilline-tazobactam,

• Carbapénèmes,

• Métronidazole

• Clindamycine (parfois),

• moxifloxacin

PAS les céphalosporines (sauf cefoxitine) ni aminosides

nommer les 3 éléments à considérer lors du choix d’ATB

nommer 3 méthodes pour diagnostiquer la présence de bactérie

• Recherche d’Ac

  • ex: EIA syphilis

  • Attention: pls Ac sont positif “à vie”

• Détection directe

  • Gram

  • Recherche d’antigènes (ex: Legionella urinaire)

  • PCR (gono, chlam)

• Culture avec identification et ATBgramme

décrire les éléments d’un bilan septique

• FSC, créatinine, E+

• Bilan hépatique PRN

• Imagerie PRN

• Culture en fonction du site présumé / selon évaluation clinique

  • i.e. ne devrait PAS être le même pour tous les patients

  • Si possible à faire avant de débuter les antibiotiques

• Sérologie PRN

pourquoi faut-il éviter de faire systématiquement la pan-culture/le bilan septique complet

• Cultiver les sites non stériles SEULEMENT si infection reliée est suspectée

• La culture est utilisée pour guider le choix d’ATB, et pas pour déterminé si infecté ou pas

• Culture + ne permet pas de différencier si infecté vs colonisé

décrire 4 moment de la prise de décision sur les ATB (antibiogouvernance) → à lire

Antibiogouvernance: Concepts à intégrer par les cliniciens pour optimiser la prescription des ATB

4 moments de la prise de décision sur les antibiotiques

1. Faire le bon diagnostic:

   • Est-ce vraiment une infection bactérienne? i.e. besoin d’antibiotique?

2. Culture & Traitement empirique:

   • Ai-je prescrit les cultures appropriées avant le début du traitement?

   • Quelle thérapie empirique dois-je débuter?

     • Utilisation de lignes directrices locales, en plus de se baser sur la source de l’infection, le risque de résistance aux ATB, la sévérité, la présence d’allergie ou d’autre contre-indication à certains ATB

3. Traitement dirigé: Évaluation de la réponse et des résultats de culture

   • Stop ATB si pas d’évidence d’infection finalement

   • Réduire le spectre ATB selon les résultats des cultures

     • Certaines classes d’ATB privilégiées p/r d’autres (toxicité, risque C. difficile, etc.)

   • Passer de la voie IV à la voix orale dès que possible

4. Durée ATB: la plus courte possible, dès que le diagnostic est clair

   • Shorter is better → mouvement vers des tx plus courts qui sont souvent aussi efficaces, mais avec moins d’effets indésirables

décrire la définition d’une infection urinaire compliquée vs non compliquée

• Non compliquée: infection confinée à la vessie chez un homme ou une femme afébrile (cystite)

• Compliquée: infection au delà de la vessie chez un homme ou une femme

  • pyélonéphrite

  • infection urinaire bactériémique ou avec fièvre

  • Associé à un cathéter

  • prostatite

Lors du délirium, doit-on traiter les bactériuries asx?

NON

• Chez les personnes âgées → aucun bénéfice à traiter les bactériuries asymptomatique

• Danger de passer à côté du mauvais dx (fermeture précoce du dx)

  • tant pour la cause du délirium que de l’infection

Quand demander une culture d’urine en gériatrie

• sans sonde

• avec sonde

quel est le microorganisme le + impliqué lors des UTI

• E. coli

• Klebsiella pneumoniae

• Enterococcus spp.

• Streptococcus agalactiae (groupe B)

• Proteus mirabilis

• Staphylococcus saprophyticus

• Autres

quels sont les tests à demander lors d’une suspicion d’infection urinaire et quand les demander

quelles sont les 2 seules indications de traiter une bactériurie asx?

1. Femme enceinte

   • 4-7 jours de traitement

   • Recommandation faible d’effectuer culture d’urine de dépistage à la première
     visite prénatale (idéalement 1er trimestre) et de traiter la présence de bactériurie
     asymptomatique

     • i.e. Certaines femme à faible risque pourraient choisir de ne pas être dépisté ou
       traité si elles sont inquiètes des inconvénients potentiels des antibiotiques

2. Procédure urologique invasive (avec bris de la barrière muqueuse)

   • débuter la veille de la procédure

   • ne pas poursuivre sauf si cathéter demeure en place

décrire les ATB recommandés pour la cystite

À lire:

Nitrofurantoïne

• ATB oral efficace seulement contre cystite (car se concentre dans les urines)

• peu d’impact sur microbiote digestif (donc peu de risque de C.diff)

• À ÉVITER SI

  • PNA

  • insuffisance rénale (DFG < 45 ml/min)

    • moins efficace et + toxique

Fosfomycine

• Rappel: Antibiotique qui s’attaque à la paroi bactérienne → Empêche la synthèse des peptidoglycans qui forment la paroi

• Actif contre

  • la plupart des Staphylococcus spp.

  • des Enterococcus spp.

  • la plupart des entérobactéries

• Pas d’activité contre le Pseudomonas aeruginosa

• Très bons pourcentages de sensibilité pour la plupart des
  uropathogènes

• Résistance existe et peut se développer sous traitement

• Peu d’interactions/probablement pas d’ajustement en IR

• OK en grossesse

décrire les ATB recommandés pour la cystite

Rappel: PAS de nitrofurantoïne ou de fosfomycine d’emblée → ne se concentrent pas a/n des reins

décrire les sx de la cellulite

• Généralement UNILATÉRALE

• Apparition AIGUE → durée moyenne des sx: 2,8 jours

  • autres dx: 5,5 jours

• Érythème en CONTINU sans peau saine à l’intérieur

  • Traînée lymphangitique évoque fortement une cellulite

    
    

• Œdème, chaleur, douleur, induration

  • une différence de température est possible entre les deux jambes

• Possibilité de manifestations systémiques:

  • Fièvre, frissons, leucocytose (dans 55% des cellulites), malaise, inappétence, nausées,
    vomissements, parfois avant l’apparition des signes cutanés

nommer des ddx de la cellulite et comment les différencier de celle-ci

• Dermite de stase

  • souvent chronique

  • classiquement bilatéral

  • mieux le matin

  • peut blanchir à l’élévation des jambres

• Dermite de contact

  • souvent aspect géométrique

  • composante de prurit

• Thrombophlébite superficielle ou profonde

• autres dermites

• inflammation post-trauma/hématome

• herpès/zona

À quels moment doit-on consulter en milieu hospitalier pour une cellulite

lors suspicion de fasciite nécrosante

quelle bactérie cause le + souvent la cellulite

SBH (aucune résistance aux ß-lactamines).

quels ATB donne-t-on pour une cellulite avec forte suspicion de streptocoques ou s. aureus

Dans quelles circonstances de cellulites doit-on changer utiliser un spectre plus large d’ATB

par quelle bactérie sont le plus souvent causés les abcès

• souvent causé par S. aureus, dont SARM

  • tant en communautaire, que nosocomial (ex: infection de site opératoire)

• Flores polymicrobiennes si péri-rectal ou vulvo-vaginal

RÉSUMÉ

décrire le traitement d’une cellulite non purulente vs purulente et les bactéries impliquées

Quelles sont les causes de pharyngites (et laquelle est la + commune)

Cause

• Majorité des pharyngites sont de cause virale

  • note: on ne peut pas différencier une pharyngite bactérienne de virale à l’EP

• Peut aussi être une manifestation d’infection systémique

  • ex: primoinfection VIH, mononucléose

• Bactérienne

  • MAJORITÉ: S. Pyogenes (groupe A)

  • SBH du groupe C et G

  • Arcanobacterium haemolyticum

  • Neisseria gonorrhoeae

  • Corynebacterium diphteriae

  • Mycoplasma pneumonia

  • Chlamydophila pneumoniae

Décrire les manifestations cliniques de la pharyngite (sx et EP)

Signes et sx

• mal de gorge

• Fièvre

• Parfois céphalées ou sx GI

Examen physique

• érythème du pharynx

• Augmentation taille des amygdales

• exsudat

• adénopathies cervicales

• possible rash

Quelle est la complication d’une pharyngite qui comporte

• rash en papier sablé

• langue fambroisée

Scarlatine (S.pyogenes)

à quoi sert le score de Centor modifié

permet de déterminer si une pharyngite est d’origine bactérienne ou non

quels sont les 2 tests pour dx la pharyngite, décrire ces 2 tests

décrire le traitement ATB de la pharyngite bactérienne

• pénicilline

• Céphalosporine de 1ère génération si allergie

• Azithromycine si sensible → inscrire allergie sur la requête

Nommer les complications suppuratives et non suppuratives de la pharyngite

Complications suppuratives	Complications non-suppuratives
• abcès péri-amygdalien • Otites • sinusites • infections systémiques ◦ fasciite ◦ choc toxique	• Rhumatisme articulaire aigu (prévenu par ATB) ◦ Polyarthrite ◦ Myocardite ◦ Nodules sous-cutanés ◦ Erythema marginatum ◦ Chorée (mvts involontaires) • Glomérulonéphrite post-streptococcique (non prévenu par les ATB)

quelle est la différence entre une otite moyenne aigue et otite moyenne avec effusion?

Otite moyenne aigue: présence de liquide dans l’oreille moyenne avec signes d’inflammation de la muqueuse

• surtout dans les 3 premières années de vie

Otite moyenne avec effusion (OME): liquide dans l’oreille moyenne SANS signe d’inflammation

• surtout une complication de l’OMA