Vocabulario para Examen de Certificación de Seguros de Salud y Vida

Fichas de vocabulario con términos clave, definiciones exactas y regulaciones para los exámenes de certificación de seguros de salud y de vida basándose en las Unidades 1 a 24.

Riesgo puro

Incertidumbre que implica únicamente la posibilidad de sufrir una pérdida o ninguna pérdida, sin oportunidad de ganancia; es el único tipo de riesgo asegurable.

Ley de los grandes números

Principio estadístico que establece que cuanto mayor sea el número de individuos o exposiciones analizadas en un grupo, más precisa será la predicción de las pérdidas esperadas.

Selección adversa

Tendencia de las personas que enfrentan un riesgo de pérdida superior al promedio a buscar o mantener la cobertura de seguro en mayor proporción que las de menor riesgo.

Reaseguro

Acuerdo mediante el cual una compañía de seguros (cedente) transfiere parte de su riesgo de pérdidas a otra aseguradora (reaseguradora) para protegerse de pérdidas catastróficas.

Contrato de adhesión

Contrato de seguro redactado exclusivamente por la compañía aseguradora, en el cual cualquier ambigüedad legal se interpreta en favor del asegurado.

Planes con derechos adquiridos (Grandfathered)

Planes de salud individuales o colectivos que ya existían antes de la promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) en 2010 y están exentos de cumplir con ciertos mandatos de la ley.

Reducción de costes compartidos (CSR)

Subsidio de la ACA disponible exclusivamente para individuos inscritos en un plan de nivel Plata que ayuda a reducir sus deducibles, copagos y coseguros.

Orientadores (Navigators)

Personal financiado por subsidios federales bajo la ACA para ayudar a los consumidores con la elegibilidad en los mercados de salud; tienen prohibido por ley vender seguros o brindar asesoramiento legal.

Contrato completo

Disposición obligatoria que establece que la póliza, la solicitud original firmada y cualquier cláusula o enmienda adjunta constituyen el acuerdo legal total entre las partes.

Período de revisión (Free Look)

Plazo (generalmente de 10 días para pólizas estándar y de 30 días para Medigap o cuidados a largo plazo) que permite al asegurado examinar la póliza y devolverla para un reembolso total de la prima.

Cláusula de Incontestabilidad

Disposición contractual que prohíbe a la aseguradora impugnar o anular la póliza por errores o declaraciones falsas en la solicitud tras haber estado en vigor durante dos años.

Póliza no cancelable

Cláusula de renovación que obliga a la aseguradora a mantener vigente la póliza y le prohíbe incrementar las primas fijadas en el contrato.

Oficio propio (Own Occ)

Definición de incapacidad más liberal y favorable al asegurado que exige únicamente que la persona no pueda realizar los deberes principales de su ocupación habitual.

Período de eliminación

Lapso continuo de tiempo o deducible de tiempo que el asegurado debe permanecer incapacitado antes de comenzar a recibir el pago de beneficios.

Incapacidad residual

Beneficio de seguro que paga una compensación basada en la proporción de ingresos perdidos cuando el asegurado regresa a trabajar a tiempo parcial o con funciones reducidas.

Presunción de incapacidad

Cláusula que otorga la calificación automática de incapacidad total por pérdidas catastróficas definitivas, como la ceguera total, la pérdida de audición, del habla o de dos extremidades.

Límite de pérdidas (Stop-Loss)

Monto máximo anual de gastos de bolsillo tras el cual el asegurado deja de abonar coseguro y la aseguradora asume el 100% de los gastos médicos cubiertos.

Tarifas UCR

Criterio de pago de gastos médicos basado en el costo habitual, usual y razonable cargado por proveedores en una zona geográfica determinada.

Guardián (Gatekeeper)

Médico de atención primaria dentro de una HMO responsable de gestionar la atención integral del paciente y autorizar todas las derivaciones hacia médicos especialistas.

Revisión concurrente

Proceso de gestión de utilización en el que la compañía evalúa la necesidad y duración de los servicios de salud mientras el asegurado se encuentra hospitalizado.

Plan no contributivo

Plan de seguro colectivo en el que el patrono financia el 100% del costo de las primas y exige la participación obligatoria del 100% de los empleados elegibles.

COBRA

Ley federal que exige a patronos con 20 o más empleados permitir la continuación de la cobertura médica colectiva por 18 a 36 meses tras eventos cualificados, cobrando hasta el 102% de la prima.

Regla del cumpleaños

Norma de coordinación de beneficios que determina el plan primario de un hijo dependiente primando la póliza del padre cuyo cumpleaños ocurra primero en el año natural.

Endodoncia

Especialidad odontológica dedicada al tratamiento de la pulpa dental y los tejidos blandos internos del diente.

Periodoncia

Tratamiento dental especializado en las encías y las estructuras de soporte del diente.

Medicare Parte A

Programa federal de seguro hospitalario financiado con impuestos de nómina que cubre hospitalización, centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y atención a domicilio.

Medicare Parte B

Programa gubernamental opcional con prima mensual que financia honorarios médicos, pruebas ambulatorias y suministros médicos con coseguro del 80/20 tras el deducible.

Medigap

Pólizas privadas de seguro suplementario comercializadas para cubrir los copagos, coseguros y deducibles que no paga Medicare original.

Medicaid

Programa de asistencia médica administrado y financiado conjuntamente entre el gobierno federal y los estados para personas y familias de bajos ingresos.

Actividades de la Vida Diaria (ADLs)

Criterios funcionales de evaluación (Comer, Vestirse, Ir al baño, Continencia, Bañarse y Traslado) utilizados para activar los beneficios de una póliza de cuidados a largo plazo (LTC).

Cuidados de relevo (Respite care)

Cobertura dentro del seguro LTC destinada a proporcionar reposo temporal al cuidador principal no remunerado del asegurado.

Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA)

Cuenta individual con ventajas fiscales cuyos aportes son deducibles y los retiros para gastos cualificados no tributan; requiere estar vinculado a un plan con deducible elevado (HDHP).

Acuerdo de Gastos Flexibles (FSA)

Plan de beneficios financiado con reducciones salariales antes de impuestos del empleado que está sujeto a la regla de caducidad anual 'gastarlo o perderlo'.

Torsión (Twisting)

Práctica de comercio desleal e ilegal consistente en realizar declaraciones engañosas o comparaciones incompletas de pólizas para inducir la cancelación de un contrato existente y vender uno nuevo.

Rebaja (Rebating)

Práctica ilegal que consiste en ofrecer al comprador un incentivo, descuento de prima o beneficio de valor no expresado en el contrato para inducir la compra del seguro.

Interés asegurable

Requisito financiero y legal en el que el solicitante debe demostrar un riesgo de pérdida económica real por la muerte o enfermedad de la persona asegurada al momento de la solicitud.

Seguro de vida entera (Whole Life)

Póliza de vida permanente con primas niveladas, beneficio de muerte garantizado y una cuenta de ahorro en efectivo que dota al cumplir el asegurado la edad de 100 años.

Seguro de vida universal

Póliza permanente de prima y beneficio flexibles que combina seguro de vida temporal con una cuenta acumulativa de efectivo que devenga intereses.

Exención del pago de primas

Cláusula adicional que exonera al asegurado de abonar las primas futuras de la póliza mientras permanezca en estado de incapacidad total y permanente.

Seguro prorrogado

Opción de no caducidad seleccionada por defecto que utiliza el valor en efectivo acumulado para adquirir una póliza temporal del mismo valor nominal por el mayor plazo posible.

Contrato de Dotación Modificado (MEC)

Clasificación fiscal dada a las pólizas de vida que no superan la prueba de los 7 pagos; los retiros quedan sujetos al principio LIFO y a penalizaciones por retiro anticipado.

Anualidad

Producto financiero emitido por aseguradoras diseñado para acumular fondos o pagar un flujo de ingresos garantizado durante la vida del rentista.

Intercambio de la Sección 1035

Disposición del código fiscal que permite la transferencia libre de impuestos de los fondos de un contrato de vida o anualidad a otro contrato calificado equivalente.